โรคต่อมน้ำเหลืองหลังปลูกถ่าย
บทนำ
โรคต่อมน้ำเหลืองเบื้องต้นหลังการปลูกถ่าย Posttransplantly mphoproliferative disorder (PTLD) ซึ่งเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดหลังจากการปลูกถ่ายอวัยวะและเซลล์ได้รับการยอมรับมานานกว่า 30 ปีที่แล้ว แต่คำถามที่เกี่ยวข้องในเวลานั้นยังไม่ได้รับคำตอบอย่างเต็มที่ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.001% คนที่อ่อนแอง่าย: ไม่มีคนพิเศษ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: มะเร็งต่อมน้ำเหลือง
เชื้อโรค
สาเหตุของโรคต่อมน้ำเหลืองภายหลังการปลูกถ่าย
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
เหตุผลหลักสำหรับสาเหตุพื้นฐานของ PTL คือการติดเชื้อภูมิคุ้มกันและการติดเชื้อ EBV
แม้ว่าบทบาทเฉพาะของตัวแทนภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันในการเกิดโรคยังไม่ชัดเจนระดับโดยรวมของ immunosuppression เป็นปัจจัยหลักในการพิจารณาการเกิดโรคนี้ความเสียหายของฟังก์ชั่นภูมิคุ้มกันภูมิคุ้มกันเฉพาะเซลล์ EBV เฉพาะ T มีบทบาทสำคัญในการเกิดโรค ภายใต้สถานการณ์ปกติเซลล์ B ที่ติดเชื้อ EBV จะถูกควบคุมโดย cytotoxic T cells และการเติบโตและการตายของเซลล์ B นั้นอยู่ในภาวะสมดุลเมื่อการทำงานของ T cell ผิดปกติความสมดุลนี้จะแตกสลายซึ่งนำไปสู่การเกิด PTL
ประมาณ 1 ใน 1 ล้านเซลล์ B ในผู้บริจาคไขกระดูกที่ติดเชื้อด้วย EBV จะเปลี่ยนเซลล์ B ที่มีไวรัสซึ่งอยู่ในภาวะสมดุลในผู้บริจาคสุขภาพตามที่อธิบายไว้ข้างต้น แต่เพื่อลดการต่อกิ่งกับโฮสต์ เมื่อ graft-versus-host disease (GVHD) ถูกใช้สำหรับการปลูกถ่าย T-cell เซลล์ B ที่ถูกเปลี่ยนรูปที่ถูกเก็บไว้ในกราฟต์จะเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วโดยการหลบหนีจากการตรวจสอบของเซลล์ cytotoxic T แสดงให้เห็นว่า และเซลล์ B (เช่นการกำจัดถั่วเหลืองเลตินถั่วเหลือง) สามารถลดอุบัติการณ์ของ PTLD ที่เกี่ยวข้องกับ EBV หลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูก allogeneic ในทางกลับกันการทำลายฟังก์ชัน autoimmune ของผู้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกก่อนการปลูกถ่ายยังนำโอกาสการแพร่กระจายสำหรับเซลล์ B ที่ถูกเปลี่ยน ระยะแรกหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงในการพัฒนา PTLD
สาเหตุที่พบบ่อยของ PTLD ในเด็กก็มีความสัมพันธ์กับสัดส่วนที่สูงขึ้นของ EBV เชิงลบในเชิงลบในประชากรก่อนที่จะทำการปลูกถ่าย
(สอง) การเกิดโรค
การเกิดโรคของ NHL หลังจากการปลูกถ่ายมากที่สุดคือผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในระยะยาว, EBV ที่ติดเชื้อทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนเซลล์ B และกลไกภายในของการแพร่กระจายของเซลล์ B-EB เหนี่ยวนำ EBV เป็นที่ชัดเจนในขณะนี้: สมาชิกบางคนของครอบครัวเนื้อร้ายเนื้องอกซึ่งนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงของเซลล์และการเจริญเติบโต
PTLD มีอาการทางจุลพยาธิวิทยาที่หลากหลายซึ่งอธิบายไว้ด้านล่าง:
1. คุณสมบัติทางพยาธิวิทยาทั่วไปของ plasmacytosis ปฏิกิริยาทางพยาธิวิทยาในช่วงต้นและแผลเหมือนเชื้อติดเชื้อ mononucleosis คือว่าเนื้อเยื่อได้รับผลกระทบยังคงรักษาระดับปกติของโครงสร้างปกติเช่นไซนัสต่อมน้ำเหลืองไซนัสต่อมทอนซิลและรูขุมปฏิกิริยาที่เหลือ อดีตมีลักษณะเป็นจำนวนมากของการแพร่กระจายของเซลล์พลาสมามีจำนวนน้อย immunoblasts ในขณะที่หลังมีลักษณะทางสัณฐานวิทยาของ mononucleosis ติดเชื้อทั่วไปประจักษ์โดยการขยายตัวของภูมิภาค paracortical ในเซลล์ T และเซลล์พลาสมา พื้นหลังมีอิมมูโนบลาสต์จำนวนมาก
2. Polymorphic PTL ยังเป็นที่รู้จักกันในนาม pleomorphic B cell hyperplasia และ pleomorphic B cell lymphoma, ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของพยาธิสภาพคือโครงสร้างปกติของเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบจะถูกทำลายอย่างสมบูรณ์และแทนที่ด้วยการแทรกซึมของเซลล์ในขั้นตอนต่าง ๆ ของเซลล์ B เหล่านี้รวมถึงอิมมูโนบลาสต์, พลาสมาเซลล์, เซลล์เม็ดเลือดขาวขนาดเล็กและขนาดกลาง, และเซลล์ที่มีลักษณะเหมือนส่วนกลางที่มีนิวเคลียสที่ผิดปกตินอกจากนี้ยังมีพื้นที่ necrotic และกระจายการแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกันผิดปรกติขนาดใหญ่
3. Monomorphic PTL
(1) PTL ของเซลล์ monomorphic B: โครงสร้างของต่อมน้ำเหลืองหรือเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบอื่น ๆ จะหายไปและเซลล์ที่ถูกเปลี่ยนเป็นจำนวนมากจะก่อตัวขึ้นในการเจริญเติบโตของเนื้องอกที่ไม่สม่ำเสมอเซลล์ร่างกายของเซลล์มะเร็งมีขนาดใหญ่นิวเคลียสชัดเจน Monomorphism นั้นไม่สมบูรณ์มันแค่หมายความว่าเซลล์ส่วนใหญ่เป็นเนื้อเดียวกันและอาจมีจำนวนเซลล์แปลกและหลายเซลล์รวมทั้งเซลล์ที่แตกต่างจากพลาสโมซีโตโตพลาสม่าหรือพลาสมาเซลล์
ส่วนใหญ่ของ monomorphic B เซลล์ PTLs เป็น DLBCL และส่วนใหญ่เป็นสายพันธุ์ immunoblastic ตามด้วยประเภทเซลล์ผู้ปกครองส่วนกลางและประเภทเซลล์ anaplastic และบางกรณีเป็น BL, myeloma เซลล์พลาสมาและพลาสม่าซีทีเหมือน PTL หายาก
(2) Monomorphic T เซลล์ PTL: พบน้อยกว่าคิดเป็น 4% ถึง 14% ของจำนวนทั้งหมดของกรณี PTL ชนิดทางจุลพยาธิวิทยาที่รายงานมีความหลากหลายครอบคลุมเกือบทุกสเปกตรัมเนื้องอกเซลล์ T รวมทั้งเซลล์ T เหมือน panniculitis ใต้ผิวหนัง มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, T-cell hepatosplenic Lymphoma, NK / T-cell lymphoma, T-cell ขนาดใหญ่เม็ดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocytic, และ T-cell lymphoma (ไม่ใช่ชนิดพิเศษ)
4. HL และ HL-like PTL เนื่องจากเซลล์ที่คล้าย RS สามารถพบได้ในบางกรณีของ polymorphic PTL, EBV ควรจะเป็นบวกสำหรับ HL-like PTL ตามลักษณะทางสัณฐานวิทยาและอิมมูโนฟีโนไทป์ทั่วไปในการวินิจฉัยของ HL การวิเคราะห์อิมมูโนฟีโนไทป์ของ plasmacytosis ปฏิกิริยาและรอยโรคเหมือนเชื้อติดเชื้อ mononucleosis เผยให้เห็นการปรากฏตัวของเซลล์ B polyclonal, เซลล์ T, เซลล์พลาสมาพลาสมาภูมิคุ้มกัน immunoblasts โดยทั่วไป EBV-LMP +, polymorphic PTL เซลล์ B และ T มีอยู่ในรอยโรค sIg และ cIg เป็น polymorphic หรือ monotype ในกรณีส่วนใหญ่สามารถตรวจพบ EBV-LMP1 และ EBNA2 ในอิมมูโนบลาสต์และเซลล์เนื้องอกของเซลล์ Monomorphic B ของ PTL express CD19, CD20, CD79a 50% ของกรณีแสดง monoclonal IgH และกรณีส่วนใหญ่เป็นบวกสำหรับ EBNA2 และ LMP1 เซลล์มะเร็งบางชนิดก็แสดงแอนติเจนของเซลล์ T โดยเฉพาะ CD4 และ CD45RO แอนติเจนเหล่านี้ถูกควบคุมในเซลล์ B ที่ติดเชื้อ EBV ดังนั้นจึงไม่สามารถใช้คนเดียวได้ การแสดงออกของแอนติเจนเหล่านี้ถือเป็นที่มาของเส้นเซลล์ T นอกจากนี้ CD30 ยังแสดงในหลายกรณีโดยไม่คำนึงว่าเซลล์มะเร็งเป็นเซลล์ anaplastic หรือไม่ฟีโนไทป์ของ monomorphic T เซลล์ PTL นั้นเป็นผลบวกต่อแอนติเจน T ทั้งหมดและตาม ประเภทสามารถแสดง CD4 หรือ CD8, CD56 หรือ CD30, αβTCRหรือγδTCR, EBV บวกในบางกรณี CD15 และ CD30 ใน HL คลาสสิกฟีโนไทป์ของ HL- เหมือน PTL มักจะผิดปกติมักจะแสดงแอนติเจนเซลล์ B เกือบทุกกรณี EBV เป็นบวก
การป้องกัน
การป้องกันโรคต่อมน้ำเหลืองหลังการปลูกถ่าย
เนื่องจากการเกิดขึ้นของ PTL นั้นสัมพันธ์กับระดับของ immunosuppression, มาตรการป้องกันส่วนใหญ่เพื่อลดจำนวนของ immunosuppressive agent ที่ใช้ในผู้ป่วยกลุ่มผู้ป่วย 82 รายที่มีการปลูกถ่ายไตแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย 29 รายถูกใช้ใน FK506 ระหว่างปี 1989 ถึง 1992 หลังจากการรักษาด้วยระบบการป้องกันการปฏิเสธขั้นพื้นฐาน 5 คนพัฒนา PTL ด้วยอุบัติการณ์ 17% ผู้ป่วย 53 รายระหว่างปี 1993 ถึงปี 1996 ลดลงอย่างรวดเร็วในการใช้ FK506 และ glucocorticoid ในขณะที่มีเพียง 2 รายที่พัฒนา PTL นั่นคืออัตราการเกิดจะลดลงถึง 4%
ปัจจุบันเซลล์ T-cytotoxic T-cell ที่จำเพาะถูกใช้ในการป้องกันการปลูกถ่ายไขกระดูก allogeneic ที่มีความเสี่ยงสูงของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เกิดจาก EBV นอกจากนี้เนื่องจากเซลล์ B ของผู้บริจาคดูเหมือนจะเป็นที่มาของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่สัมพันธ์กับ EBV การลบเซลล์ผู้บริจาค B อาจเป็นการป้องกันได้ง่ายกว่า
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนของความผิดปกติของต่อมน้ำเหลืองภายหลังการปลูกถ่าย โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง
โดยทั่วไปไม่มีภาวะแทรกซ้อน
อาการ
อาการของโรค lymphoproliferative หลังจากการปลูกถ่าย อาการที่ พบบ่อย การติดเชื้อในปอดการทำงานของลำไส้ไม่ดีความผิดปกติของตับ
มากกว่า 50% ของผู้ป่วย PTL พบกับฝูง extranodal ที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะรวมถึงระบบทางเดินอาหาร, ปอด, ผิวหนัง, ตับ, ตับ, ระบบประสาทส่วนกลางและการปลูกถ่ายอวัยวะเองโดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบประสาทส่วนกลางเห็นใน 20% ถึง 25% ของผู้ป่วยซึ่งหายากในประชากรทั่วไป ความน่าจะเป็นของการมีส่วนร่วมก็สูงเช่นเดียวกันกับระบบประสาทส่วนกลางการมีส่วนร่วมของการรับสินบนสามารถนำไปสู่การทำงานที่ผิดปกติของอวัยวะที่ปลูกถ่าย
ตรวจสอบ
การตรวจโรคต่อมน้ำเหลืองภายหลังการปลูกถ่าย
ตรวจสอบรายการต่าง ๆ ให้สอดคล้องกับสถานการณ์จริงของผู้ป่วย
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการแยกโรคของ lymphoproliferative หลังการปลูกถ่าย
การตรวจชิ้นเนื้อเนื้อเยื่อเป็นพื้นฐานสำคัญในการวินิจฉัยอย่างไรก็ตามมันได้รับการยอมรับว่าไม่เหมือนกับต่อมน้ำเหลืองชนิดอื่น ๆ การตรวจทางจุลพยาธิวิทยามักวินิจฉัยได้ยากในการวินิจฉัยของแฟชั่นให้พิจารณาสิ่งต่อไปนี้
1 โรคหมายถึงกระบวนการ polyclonal หรือ monoclonal
2 คุณสมบัติที่ไม่ใช่ทางเนื้อเยื่อวิทยาสำหรับการวินิจฉัยเช่นการจัดเรียงดีเอ็นเอใหม่การกำหนดรูปแบบของการกลายพันธุ์
3 EBV การประยุกต์ใช้ในเชิงบวกในเนื้อเยื่อเนื้องอก;
4 การระบุแหล่งที่มาของเซลล์เนื้องอก: ผู้บริจาคหรือโฮสต์แม้ว่าปัญหาเหล่านี้มักจะยากที่จะรักษาทางคลินิกผู้เชี่ยวชาญได้แนะนำเมื่อเร็ว ๆ นี้ว่าเกณฑ์การวินิจฉัยที่ดีที่สุดสำหรับ PTL EBV- บวกประเภทเนื้องอกมีดังนี้:
1 มีความเสียหายของโครงสร้างภายในที่เกิดจากความผิดปกติของ lymphoproliferative
2 การปรากฏตัวของประชากรเซลล์ monoclonal หรือ oligoclonal ตามที่กำหนดโดยเซลล์หรือเครื่องหมายไวรัส;
3 มีเซลล์ที่ติดเชื้อ EBV จำนวนมากซึ่งสามารถยืนยันได้จากเงื่อนไขสองสามข้อข้างต้น
PTL ส่วนใหญ่มีลักษณะเป็นรอยโรคจากเอ็กซ์ทราโนดอลในคลินิกและส่วนใหญ่เป็นแบบไม่เฉพาะเจาะจงดังนั้นจึงต้องมีการเฝ้าระวังอย่างสูงนอกจากนี้ลักษณะทางชีวภาพและลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของ PTL ชนิดต่างๆนั้นแตกต่างกัน วิธีการวินิจฉัยและระบุ
