เนื้องอก Wilms ในเด็ก
บทนำ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคไตอักเสบในเด็ก เนื้องอกใน Wilms ไม่เหมือนกับปัสสาวะในเนื้องอกของตัวอ่อนในไตในผู้ใหญ่สิ่งแรกที่ดึงดูดความสนใจคือมีก้อนเนื้อในช่องท้อง เนื้องอกของตัวอ่อนในไตสามารถเกิดขึ้นได้ทุกที่ในไตและกระดูกเชิงกรานของไตมักจะมีรูปร่างผิดปกติจากการบีบอัด อาการทางคลินิกของ nephroblastoma ไม่ซับซ้อน แต่ค่อนข้างสอดคล้องกัน โดยทั่วไปฝ่ายเดียวเนื้องอกในระดับทวิภาคีจะหายาก พื้นผิวของเนื้องอกเรียบตึงปานกลางและไม่มีความอ่อนโยนในซี่โครงของช่องท้องส่วนบนอวัยวะภายในช่องท้องสามารถผลักไปที่ด้านใดด้านหนึ่งเกินกึ่งกลาง ในบางกรณีอาจมีภาวะโลหิตจางและปัสสาวะผิดปกติ บางครั้งคนที่มีปัสสาวะมักจะมีความดันโลหิตสูง ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.001% คนที่อ่อนไหว: เด็ก ๆ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: โรคโลหิตจาง, ปัสสาวะ, ความดันโลหิตสูง
เชื้อโรค
สาเหตุของโรคไตอักเสบในเด็ก
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
เนื้องอก Wilms อาจเกิดจากการเพิ่มจำนวนอย่างผิดปกติของจมูกไตหลังซึ่งไม่ได้ก่อตัวเป็น tubules และกลม คอมเพล็กซ์ nephroblastomatosis อาจเป็นรอยโรคก่อนวัยอันควรของ Wilms ในปีที่ผ่านมาได้รับการยืนยันว่าการลบของยีนต้านมะเร็ง WT1 และ WT2 มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดขึ้นของ nephroblastoma บางส่วน
สาเหตุของการเกิดไตยังไม่ชัดเจนและมีแนวโน้มครอบครัวบางอย่างอัตราอุบัติการณ์คือ 1% ถึง 2% บางคนคิดว่ามีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมเด็กบางคนสามารถเติบโตเนื้องอกอย่างต่อเนื่อง Schweisguth รายงานว่าในบรรดา 600 กรณี 5 คู่เป็นพี่น้องกัน โรงพยาบาลซินหัวยังพบพี่น้องสองคู่ที่โตเป็นเนื้องอกและได้พบกับพ่อที่อายุน้อยที่ได้รับการผ่าตัดไตข้างเดียวตอนที่ยังเด็กเขาอายุ 3 ปีด้วยเช่นกัน มีรายงานว่าพี่น้องฝาแฝด 3 คู่ป่วย บราวน์และคณะพบโรคที่ต่อเนื่องสามรุ่นที่หายากมาก
(สอง) การเกิดโรค
เนื้องอก Wilms มีต้นกำเนิดมาจากตัวอ่อนและพัฒนาในเนื้อเยื่อไตในระหว่างกระบวนการเจริญเติบโตมันจะบิดเบี้ยวและบุกรุกเนื้อเยื่อไตรอบ ๆ เนื้องอกในไตในเด็กเกือบทั้งหมดของประเภทนี้ จากใบ mesenchymal ดั้งเดิมเนื้อเยื่อต่าง ๆ สามารถมองเห็นได้ในส่วนพยาธิวิทยา บางครั้งเนื้องอกจะทะลุผ่านพังผืดบุกรุกกะบังลมต่อมหมวกไตและลำไส้ใหญ่ พบเนื้องอกเนื้อเยื่อในเส้นเลือดไตใน 10% ถึง 45% ของตัวอย่างการผ่าตัด
การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา
มะเร็งเซลล์ต้นกำเนิดมาจากเซลล์เยื่อบุผิวไตท่อไตพบว่า 88.5% ของเซลล์มะเร็งที่ชัดเจนแสดงท่อที่ใกล้เคียงที่ซับซ้อนแอนติเจน tubule, ในขณะที่ 87.5% ของเซลล์ granulosa ด่วนเซลล์มะเร็งที่เกิดจากปลายที่ชัดเจน เซลล์มะเร็ง Granulosa อาจมาจาก tubules ที่ซับซ้อนส่วนปลาย เนื้องอกที่มีลักษณะทางพยาธิวิทยาต่างกันมีรูปร่างต่างกัน โดยทั่วไปเซลล์มะเร็งที่ชัดเจนคือสีเหลืองขอบเขตที่ชัดเจนกับเนื้อเยื่อปกติมีการห่อหุ้มที่ดูเหมือนการเติบโตช้าและการพยากรณ์โรคที่ดี เซลล์มะเร็ง Granulosa เซลล์มะเร็งเป็นแบบลูกบาศก์หรือรูปหลายเหลี่ยมพลาสซึมของเซลล์มะเร็งนั้นอุดมไปด้วยออร์แกเนลล์โดยเฉพาะไมโตคอนเดรียดังนั้นไซโตพลาสซึมจึงมีสีแดงเป็นเม็ดโครงสร้างต่อมมีความชัดเจน ประเภทเซลล์ที่ชัดเจนของเซลล์ที่ชัดเจนแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญการจัดเรียงเซลล์ไม่เป็นระเบียบมะเร็งมีค่าสูงและการพยากรณ์โรคไม่ดี เซลล์มะเร็งที่ไม่แตกต่างนั้นมีลักษณะเป็นกระสวยหรือผิดปกติคล้ายเนื้องอก
การให้คะแนนทางพยาธิวิทยาของเนื้องอกเป็นปัจจัยที่เชื่อถือได้ในการประเมินการพยากรณ์โรคและยังเป็นพื้นฐานที่สำคัญสำหรับการพัฒนาทางเลือกการรักษา มาตรฐานการให้คะแนนนิวเคลียร์ Fuhrman (1992):
ระดับ 1: เซลล์มะเร็งมีนิวเคลียสเล็ก ๆ สีแดงเข้มมีโครมาตินที่ไม่ชัดเจนและไม่มีนิวเคลียส
ระดับ 2: เซลล์มะเร็งมีขนาดใหญ่กว่าเล็กน้อยและ chromatin ชัดเจนขึ้นนิวเคลียสสามารถมองเห็นได้ในบางเซลล์ภายใต้กำลังขยายสูง แต่ก็ไม่มีนัยสำคัญ
ระดับ 3: เซลล์มะเร็งมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีลักษณะเป็นนิวเคลียส
ระดับ 4: คล้ายกับระดับ 3 แต่นิวเคลียสเป็นเพลโอมอร์ฟิคนิวคลีโอลีพูและหลายนิวเคลียส
2. การจัดเตรียม
มะเร็งไตสามารถเกิดขึ้นได้ในส่วนใด ๆ ของเนื้อเยื่อไตอุบัติการณ์ของมะเร็งไตซ้ายและขวาเท่ากันและส่วนใหญ่เป็นรอยโรคเดียวข้างเดียว
การตรวจสอบยักษ์: การปรากฏตัวของเนื้องอกเป็นก้อนกลมหรือรูปไข่ที่ผิดปกติด้วยแคปซูลหลอกหลอกที่เกิดขึ้นจากการบีบอัดเนื้อเยื่อไตของไตและเนื้อเยื่อเส้นใย
มันเป็นสีขาวอมเทาหนาแน่นไม่มีแคปซูลชัดเจนและการพยากรณ์โรคไม่ดี ส่วนสีแดงเข้มและสีแดงมักจะมีเลือดออกบริเวณบางครั้งมาพร้อมการเปลี่ยนแปลงเรื้อรังเนื้อร้ายและกลายเป็นปูนผิดปกติ
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์: เซลล์มะเร็งที่ไม่แตกต่างคือฟิวชั่นซึ่งมีนิวเคลียสใหญ่หรือแตกต่างกันมีจำนวนไมโทซิสมากขึ้นและมีความร้ายกาจมากขึ้น
การแสดงละครของเนื้องอกของตัวอ่อนในไต:
Stage I: จำกัด เฉพาะไต
Stage II: จำกัด อยู่ที่รอบนอกของไต
Stage III: จำกัด เฉพาะอวัยวะที่อยู่ติดกันในช่องท้อง
ขั้นตอนที่ 4: มีการถ่ายโอนระยะไกล
ระยะเวลา V: ทวิภาคี
3. การถ่ายโอนการกระจาย
ในระยะแรกของ nephroblastoma มีซองจดหมายที่สมบูรณ์ซึ่งอาจทำให้เกิดการแตกเมื่อเนื้องอกขยายทำให้เซลล์มะเร็งต้องบุกเข้าสู่ชั้นไขมันหรือเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกันโดยตรงเช่นต่อมหมวกไตเยื่อหุ้มปอดและตับส่วนที่สัมผัสกับมัน การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองของ nephroblastoma นั้นหายากและส่วนใหญ่จะถูก จำกัด เฉพาะที่ต่อมน้ำเหลืองในท้องถิ่น แต่การแพร่กระจายของเลือดเป็นเรื่องธรรมดามากครั้งแรกผ่านทางหลอดเลือดดำของไตซึ่งมักจะมี emboli เนื้องอกสามารถแพร่กระจายไปยังด้อย Vena Cava Atrial, hematogenous แพร่กระจายไปยังปอด 80%, บางครั้งไปที่ตับ, และบางครั้งก็ถึงกระดูก.
4. กล้องจุลทรรศน์
ประเภททางพยาธิวิทยาที่สำคัญของมะเร็งเซลล์ไต ได้แก่ : เซลล์มะเร็งที่ชัดเจนเซลล์มะเร็ง granulosa และมะเร็งเซลล์ที่แตกต่าง Clear Cell carcinoma เป็นเซลล์ที่พบได้บ่อยที่สุดเซลล์โปร่งใสมีปริมาตรชัดเจนขอบรูปหลายเหลี่ยมมีรูปร่างเหมือนกันในนิวเคลียสและลึกลงไปในการย้อมสีและมวลเซลล์ส่วนใหญ่โปร่งใสเซลล์มักจะจัดเรียงเป็นแผ่น เซลล์ granulosa เป็นทรงกลมเหลี่ยมหรือรูปร่างผิดปกติสีเข้มและไซโตพลาสซึมเป็นกระจกฝ้า cytoplasm เต็มไปด้วยอนุภาคละเอียดมวลเซลล์มีขนาดเล็กและนิวเคลียสมีสีเล็กน้อย เซลล์มะเร็งสองประเภทอาจมีอยู่เพียงลำพังหรือในก้อนเดียวหากเนื้องอกส่วนใหญ่เป็นเซลล์โปร่งใสมันจะเรียกว่ามะเร็งเซลล์ที่ชัดเจนของไตและในทางกลับกันคือมะเร็งเซลล์ของไต granulosa 60% ถึง 70% ของเนื้องอกนี้เป็นมะเร็งไตชนิดผสมที่ประกอบด้วยเซลล์มะเร็งสองชนิด เซลล์มะเร็งที่ไม่แตกต่างคือฟิวชั่นซึ่งมีนิวเคลียสใหญ่หรือแตกต่างกันมีจำนวนไมโทซิสมากขึ้นและมีความร้ายกาจมากขึ้น
ประสบการณ์ของสมาคมระหว่างประเทศเพื่อการรักษาและมะเร็งวิทยาของเด็ก (SIOP) และองค์การวิจัยโรคมะเร็งแห่งสหรัฐอเมริกา Wilms (NWTS) ได้แสดงให้เห็นว่าเซลล์เนื้อเยื่อวิทยามีบทบาทสำคัญในการประมาณการพยากรณ์โรค เนื้องอกนี้แบ่งออกเป็น 2 ประเภท:
(1) มิญชวิทยาที่ชื่นชอบ (FH): polycystic, fibroid-like
(2) มิญชวิทยาที่ไม่เอื้ออำนวย (UH): คั่นระหว่างเซลล์เนื้องอกใส, ซิเซลล์มะเร็งเซลล์ ปัจจุบันทั้ง SIOP และ NWTS พัฒนาตัวเลือกการรักษาตามชนิดเนื้อเยื่อที่กล่าวถึงข้างต้นรวมกับการจัดเตรียม
นอกจากนี้ยังมี nephroblastomas ตัวแปรในเนื้อเยื่อวิทยาเช่นทารกในครรภ์ rhabdomyomatous nephroblastoma, osteocartilagino-us nephroblastoma และ lipomatous nephroblastoma (lipomatous) Nephroblastoma) และอื่น ๆ
การป้องกัน
การป้องกันไตอักเสบในเด็ก
การเกิดขึ้นของโรคนี้มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมบางอย่าง อ้างถึงวิธีการป้องกันเนื้องอกทั่วไปทำความเข้าใจปัจจัยเสี่ยงของเนื้องอกและพัฒนากลยุทธ์การป้องกันที่เหมาะสมเพื่อลดความเสี่ยงของโรคมะเร็ง มีเงื่อนงำพื้นฐานสองประการเพื่อป้องกันไม่ให้เนื้องอกแม้ว่าเนื้องอกจะเริ่มก่อตัวในร่างกายพวกเขาสามารถช่วยให้ร่างกายเพิ่มความต้านทานกลยุทธ์เหล่านี้มีดังนี้:
1. หลีกเลี่ยงสารอันตราย (ปัจจัยส่งเสริม) ที่สามารถช่วยเราหลีกเลี่ยงหรือลดการสัมผัสกับสารอันตราย
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องบางอย่างของการเกิดเนื้องอกจะถูกป้องกันก่อนเริ่มมีอาการ มะเร็งหลายชนิดสามารถป้องกันได้ก่อนที่จะเกิดขึ้น รายงานของสหรัฐในปี 1988 เปรียบเทียบเนื้องอกมะเร็งระดับโลกในรายละเอียดแสดงให้เห็นว่าโรคมะเร็งที่รู้จักจำนวนมากสามารถป้องกันได้ในหลักการนั่นคือประมาณ 80% ของเนื้องอกมะเร็งสามารถเปลี่ยนแปลงได้ผ่านวิถีชีวิตที่เรียบง่าย การป้องกัน การศึกษาย้อนหลังโดยดร. ฮิกกินสันในปี 1969 สรุปว่า 90% ของเนื้องอกมะเร็งมีสาเหตุมาจากปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม “ ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม” และ“ วิถีชีวิต” หมายถึงอากาศที่เราหายใจน้ำที่เราดื่มอาหารที่เราเลือกทำนิสัยของกิจกรรมและความสัมพันธ์ทางสังคม
2. ปรับปรุงภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อต้านเนื้องอกสามารถช่วยปรับปรุงและเสริมสร้างระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายและโรคมะเร็ง ความสำคัญของความพยายามในการป้องกันโรคมะเร็งในปัจจุบันของเราควรมุ่งเน้นและปรับปรุงปัจจัยเหล่านั้นที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับชีวิตของเราเช่นการเลิกสูบบุหรี่อาหารที่เหมาะสมการออกกำลังกายเป็นประจำและการลดน้ำหนัก ใครก็ตามที่ทำตามวิถีชีวิตที่เรียบง่ายและสมเหตุสมผลสามารถลดโอกาสในการเกิดโรคมะเร็งได้
สิ่งที่สำคัญที่สุดในการปรับปรุงการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันคือปัญหาเรื่องอาหารการออกกำลังกายและการควบคุมปัญหาการเลือกวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดีสามารถช่วยให้เราอยู่ห่างจากโรคมะเร็ง การรักษาสภาพอารมณ์ที่ดีและการออกกำลังกายที่เหมาะสมสามารถรักษาระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายให้ดีที่สุดและยังดีสำหรับการป้องกันเนื้องอกและป้องกันโรคอื่น ๆ นอกจากนี้การศึกษาได้แสดงให้เห็นว่ากิจกรรมที่เหมาะสมไม่เพียง แต่เพิ่มระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย แต่ยังช่วยลดการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่โดยการเพิ่ม peristalsis ของระบบลำไส้ของมนุษย์ ที่นี่เราส่วนใหญ่เข้าใจปัญหาของอาหารในการป้องกันการเกิดเนื้องอก
ระบาดวิทยาของมนุษย์และสัตว์ทดลองแสดงให้เห็นว่าวิตามินเอมีบทบาทสำคัญในการลดความเสี่ยงของโรคมะเร็งวิตามิน A สนับสนุนเยื่อบุและสายตาปกติและมันมีส่วนร่วมโดยตรงหรือโดยอ้อมในการทำงานของเนื้อเยื่อส่วนใหญ่ของร่างกาย วิตามินเอพบได้ในเนื้อเยื่อของสัตว์เช่นตับไข่ทั้งหมดและนมทั้งหมดพืชอยู่ในรูปของเบต้าแคโรทีนและแคโรทีนอยด์ซึ่งสามารถแปลงเป็นวิตามินเอในร่างกายมนุษย์ได้ การได้รับวิตามินเอมากเกินไปอาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ในร่างกายได้ในขณะที่ car-carotene และ carotenoids ไม่มีเนื้อหาของวิตามินเอในเลือดที่ต่ำจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกมะเร็งการศึกษาแสดงให้เห็นว่าผู้ที่มีวิตามินเอในเลือดต่ำ ผู้ที่เข้ามามีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งปอดและผู้ที่มีวิตามินเอในกระแสเลือดต่ำอาจมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะเป็นมะเร็งปอด วิตามินเอและส่วนผสมสามารถช่วยกำจัดอนุมูลอิสระในร่างกาย (อนุมูลอิสระสามารถทำให้เกิดความเสียหายต่อสารพันธุกรรม) และกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายและช่วยแยกเซลล์ในร่างกายเพื่อพัฒนาเป็นเนื้อเยื่อที่สั่ง (และเนื้องอกมีลักษณะผิดปกติ) . ทฤษฎีบางข้อแนะนำว่าวิตามินเอสามารถช่วยเซลล์ที่ถูกก่อกลายพันธุ์โดยสารก่อมะเร็งก่อนหน้าเพื่อย้อนกลับและกลายเป็นเซลล์ที่เจริญเติบโตตามปกติ
นอกจากนี้งานวิจัยบางชิ้นชี้ให้เห็นว่าการเสริมด้วยβ-carotene เพียงอย่างเดียวไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงของโรคมะเร็ง แต่เพิ่มอัตราการเกิดมะเร็งปอด อย่างไรก็ตามเมื่อเบต้าแคโรทีนจับกับวิตามิน C, E และสารต่อต้านพิษอื่น ๆ จะมีการเปิดเผยผลการป้องกัน เหตุผลก็คือเมื่อมันบริโภคตัวมันเองก็สามารถเพิ่มอนุมูลอิสระในร่างกายนอกจากนี้ยังมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างวิตามินที่แตกต่างกันทั้งการศึกษาของมนุษย์และเมาส์ได้แสดงให้เห็นว่าการใช้β-carotene สามารถลดระดับวิตามินอีได้ 40% ในร่างกาย กลยุทธ์คือการกินอาหารต่าง ๆ เพื่อรักษาสมดุลของวิตามินเพื่อต่อสู้กับโรคมะเร็งเพราะปัจจัยป้องกันบางอย่างยังไม่ได้รับการค้นพบ
วิตามิน C และ E เป็นสารต่อต้านเนื้องอกอีกชนิดหนึ่งที่สามารถป้องกันอันตรายของสารก่อมะเร็งเช่นไนโตรซามีนในอาหารวิตามินซีปกป้องสเปิร์มจากความเสียหายทางพันธุกรรมและลดความเสี่ยงของมะเร็งเม็ดเลือดขาวมะเร็งไตและเนื้องอกในสมอง . วิตามินอีสามารถลดความเสี่ยงของโรคมะเร็งผิวหนังได้วิตามินอีมีฤทธิ์ต่อต้านเนื้องอกเช่นเดียวกับวิตามินซีมันเป็นสารต่อต้านพิษและสัตว์กินของเน่าที่ช่วยกำจัดอนุมูลอิสระ การรวมกันของวิตามิน A, C, และ E ก่อให้เกิดผลป้องกันสารพิษที่ดีกว่าการใช้เพียงครั้งเดียว
ในปัจจุบันการวิจัยเกี่ยวกับไฟโตเคมีได้ดึงดูดความสนใจอย่างกว้างขวางไฟโตเคมิคอลเป็นสารเคมีที่พบในพืชรวมถึงวิตามินและสารอื่น ๆ ที่พบในพืช พบองค์ประกอบทางเคมีของพืชหลายพันชนิดซึ่งส่วนใหญ่มีฤทธิ์ต้านมะเร็ง กลไกการป้องกันของสารเคมีเหล่านี้ไม่เพียง แต่ช่วยลดการทำงานของสารก่อมะเร็ง แต่ยังช่วยเพิ่มภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อสารก่อมะเร็ง พืชส่วนใหญ่มีฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระที่เกินกว่าการป้องกันของวิตามิน A, C และ E ตัวอย่างเช่นถ้วยกะหล่ำปลีมีวิตามินซีเพียง 50 mg และวิตามินอี 13 U แต่กิจกรรมต้านอนุมูลอิสระนั้นเทียบเท่ากับวิตามินซี 800 mg และ กิจกรรมต้านอนุมูลอิสระของ 1100 E ของวิตามินอีสามารถสรุปได้ว่าผลกระทบสารต้านอนุมูลอิสระในผักและผลไม้มีประสิทธิภาพมากกว่าวิตามินที่เรารู้จัก ผลิตภัณฑ์จากพืชธรรมชาติไม่ต้องสงสัยจะช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งในอนาคต
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนไตอักเสบในเด็ก ภาวะแทรกซ้อน, โรคโลหิตจาง, ปัสสาวะ, ความดันโลหิตสูง
โรคนี้สามารถมีอาการของช่องท้องเฉียบพลัน, โรคโลหิตจาง, ปัสสาวะและความดันโลหิตสูง 12% ถึง 15% ของ nephroblastoma อาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติ แต่กำเนิดอื่น ๆ รวมถึงยั่วยวนครึ่งร่างกาย, hypospadias, ลูกอัณฑะ undescending, ท่อไตทวิภาคีไตไต, เกือกม้าไตและ anuridia ควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของโรค คนทั่วไปคือ:
1. การขาดของม่านตา: เนื้องอกนี้มีความเกี่ยวข้องกับ dysplasia ม่านตาทวิภาคีที่ไม่ใช่ครอบครัวหรือขาดหายไปอย่างสมบูรณ์ไม่ใช่เรื่องแปลกประมาณ 1 ในประมาณ 70 กรณี บางครั้งมีต้อกระจก แต่กำเนิด แต่ยังมีความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางเช่น microcephaly, ความผิดปกติของหัว, ความผิดปกติของหู, ผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะและปัญญาอ่อนในปีที่ผ่านมา cytogenetics ของเด็กที่มีม่านตาและ การศึกษาแสดงให้เห็นว่ามันมีปรากฏการณ์ของการกำจัดแขนสั้นหรือขาดบางส่วนของโครโมโซม 11
2. ยั่วยวนบางส่วน: โดยทั่วไปทางด้านซ้ายหรือขวาของร่างกายคือการเจริญเติบโตมากเกินไปหรือเพียงปลายสุดคือยั่วยวน วัยทารกส่วนใหญ่ไม่ถูกตรวจพบและสังเกตว่าแม้เมื่อมีการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอก อุบัติการณ์ของการเจริญเติบโตมากเกินไปบางส่วนคือ 1: 14300 ในประชากรและ 1 ใน 32 เด็กที่มี nephroblastoma ส่วนใหญ่ในเด็กผู้หญิง
3. ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์: อัตราการเกิดคือ 4.5% เช่นการทำซ้ำของไต, เกือกม้าไต, ไต polycystic, ไตนอกมดลูกและอื่น ๆ นอกจากนี้ยังไม่ใช่เรื่องแปลกสำหรับผู้ป่วยที่มี hypospadias และ cryptorchidism นอกจากนี้ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเด็กที่มี hermablastoma และ hermaphroditism ซึ่งเป็นเรื่องยากที่จะแยกแยะความแตกต่างระหว่างอวัยวะเพศชายและเพศหญิงพบว่า RaIFer รายงานผู้ป่วย 10 รายรวม 7 รายของผู้ป่วยนอก
4. กลุ่มอาการ Beckwith-Wiedemann: กลุ่มอาการส่วนใหญ่รวมถึงการเจริญเติบโตมากเกินไปเกี่ยวกับอวัยวะภายใน (ไต, ตับอ่อน, ต่อมหมวกไต, อวัยวะสืบพันธุ์, ตับ, ฯลฯ ), กระพุ้งสะดือลิ้นยักษ์และการพัฒนาขนาดใหญ่หรือยั่วยวนบางส่วน ไตเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไตและตับของผู้ป่วยที่มีอาการนี้มีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งมะเร็ง Reddy et al รายงาน 34 กรณีของกลุ่มอาการ Beckwith-Wiedemann, 3 รายของการเติบโตของไต nephroblastoma, 3 กรณีของมะเร็งต่อมหมวกไต, hepatoblastoma และเนื้องอกในอวัยวะสืบพันธุ์ 1 ราย
อาการ
อาการไตอักเสบในเด็กอาการที่พบบ่อย ความอยากอาหารสูงความร้อนลดลงไอเป็นเลือดในช่องท้องความดันโลหิตสูงซีดซีดโรคโลหิตจางซีดหน้าท้องเฉียบพลันอาการปวดอย่างรุนแรงอาการคลื่นไส้
เนื้องอกใน Wilms ไม่เหมือนกับปัสสาวะในเนื้องอกของตัวอ่อนในไตในผู้ใหญ่สิ่งแรกที่ดึงดูดความสนใจคือมีก้อนเนื้อในช่องท้อง เนื้องอกของตัวอ่อนในไตสามารถเกิดขึ้นได้ทุกที่ในไตและกระดูกเชิงกรานของไตมักจะมีรูปร่างผิดปกติจากการบีบอัด อาการทางคลินิกของ nephroblastoma ไม่ซับซ้อน แต่ค่อนข้างสอดคล้องกัน โดยทั่วไปฝ่ายเดียวเนื้องอกในระดับทวิภาคีจะหายาก พื้นผิวของเนื้องอกเรียบตึงปานกลางและไม่มีความอ่อนโยนในซี่โครงของช่องท้องส่วนบนอวัยวะภายในช่องท้องสามารถผลักไปที่ด้านใดด้านหนึ่งเกินกึ่งกลาง ในบางกรณีอาจมีภาวะโลหิตจางและปัสสาวะผิดปกติ บางครั้งคนที่มีปัสสาวะมักจะมีความดันโลหิตสูง
1. มวลท้อง: 80% ถึง 90% ของผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยมวลท้องซึ่งส่วนใหญ่พบโดยไม่ได้ตั้งใจอาจไม่มีอาการโดยปกติเมื่อแม่กำลังอาบน้ำหรือแต่งตัวให้กับเด็กหรือเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์พบช่องท้องด้วยเหตุผลอื่น ๆ มีชิ้นส่วน ก้อนตั้งอยู่ที่ด้านข้างของช่องท้องและมีรูปร่างรูปไข่พื้นผิวเรียบและแบนพื้นผิวมีความมั่นคงไม่มีความอ่อนโยนขอบด้านในและด้านล่างของขอบมีความชัดเจนและขอบด้านบนถูกปกคลุมด้วยกระดูกซี่โครง เต็มไปด้วย เนื้องอกค่อนข้างคงที่และไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ ขนาดของมวลแตกต่างกันไปและขนาดที่ใหญ่กว่าสามารถคิดเป็น 1/3 ถึง 1/2 ของช่องท้องรวมในกรณีต่อมามวลมักจะเกินกึ่งกลางของช่องท้องผลักดันอวัยวะภายในช่องท้องไปทางด้านตรงข้าม มันควรจะชี้ให้เห็นว่าการบีบอัดซ้ำของเนื้องอกอาจทำให้เซลล์มะเร็งเข้าสู่กระแสเลือดและได้รับการแพร่กระจายที่ห่างไกลดังนั้นจึงควรให้ความสนใจเป็นพิเศษ
2. อาการปวดและอาการทางเดินอาหาร: มีรายงานว่าอาการแรกของ 25% ของโรคไตอักเสบที่มีอาการปวดหลัง ในความเป็นจริงความเจ็บปวดส่วนใหญ่นั้นไม่ร้ายแรงและเด็ก ๆ ก็ไม่ค่อยดีดังนั้นคนส่วนใหญ่จึงไม่ได้ตระหนัก เด็กที่มีอาการท้องเฉียบพลันเมื่อตก, ตกหรือแผลในช่องท้อง บางครั้งเด็ก ๆ อาจมีอาการปวดอย่างกะทันหันซึ่งเกิดจากการมีเลือดออกอย่างฉับพลันในเนื้องอกการขยายตัวของแคปซูลไตมากเกินไปหรือการอุดตันชั่วคราวของท่อไต เด็กมักมีอาการทางเดินอาหารที่ไม่ชัดเจนเช่นคลื่นไส้อาเจียนและเบื่ออาหาร
3. ปัสสาวะ: ปัสสาวะเกิดขึ้นใน 20% ของผู้ป่วยและประมาณ 10% ของผู้ป่วยที่มีปัสสาวะเป็นอาการแรกที่จะสังเกตเห็นเพื่อให้การวินิจฉัยโรคเนื้องอก โดยทั่วไปแล้วมันจะไม่เจ็บปวดและไม่หยุดยั้งทั้งปัสสาวะจำนวนไม่มากบางครั้งก็มาพร้อมกับเลือดอุดตัน เมื่อกุมารแพทย์เห็นอาการนี้แม้ว่าช่องท้องไม่ได้สัมผัสกับมวล, B-ultrasound, pyelography ทางหลอดเลือดดำหรือการตรวจ CT ควรจะดำเนินการ, และเนื้องอกขนาดเล็กในภาคกลางของไตอาจพบ. อย่างไรก็ตามในกรณีส่วนใหญ่ปัสสาวะเป็นอาการขั้นสูงมากขึ้นเนื้องอกมีขนาดค่อนข้างใหญ่แทรกซึมในกระดูกเชิงกรานของไตและเข้าสู่กระดูกเชิงกรานของไต กล้องจุลทรรศน์ปัสสาวะประมาณ 1/3 ของกรณีมีเซลล์เม็ดเลือดแดงหลาย
4. ไข้: เด็กที่เป็นโรคไตด้วยกระแสเลือดอาจมีไข้หลายระดับส่วนใหญ่เป็นระยะ ๆ และมีไข้สูง (39 ° C) เป็นของหายาก มีรายงานว่าเด็กที่มีอาการอาเจียนมักจะมีอุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้นเนื่องจากการขาดน้ำและการแพร่กระจายหรือเนื้อร้ายในเนื้องอก
5. ความดันโลหิตสูง: อาจมีเด็กจำนวนมากที่มีความดันโลหิตสูงไม่รุนแรงหรือรุนแรง แต่บ่อยครั้งที่มีการละเลยการวัดความดันโลหิตของทารกและเด็กเล็กจึงมีนักข่าวไม่มาก อย่างไรก็ตามยังมีอีกหลายกรณีที่มีความดันโลหิตสูงรุนแรงในวรรณคดีเมื่อเนื้องอกถูกแก้ไขความดันโลหิตจะลดลงปรากฏการณ์นี้ชี้ให้เห็นความเป็นไปได้สองประการเช่นกันเนื่องจากเนื้องอกนั้นบีบอัดหลอดเลือดแดงไตและทำให้เกิดความดันโลหิตเพิ่มขึ้น สารกระตุ้นบางชนิด เมื่อแผลในพื้นที่หรือการแพร่กระจายเกิดขึ้นอีกความดันโลหิตจะเพิ่มขึ้นอีกครั้งหลังจากการรักษาด้วยรังสีและเคมีบำบัดแผลจะหายไปและความดันโลหิตก็ลดลงเช่นกันสิ่งนี้บ่งชี้ว่าเนื้องอกอาจหลั่งสารกระตุ้นบางชนิด พลาสม่า renin หรือความดันโลหิตสูงโปรตีเอสเนื้อหาของเด็กที่มี nephroblastoma สูงกว่าเด็กปกติและเนื้องอกกลับสู่ปกติหลังจากการผ่าตัด ในปีที่ผ่านมามีคนที่ได้ทำการวิเคราะห์เชิงปริมาณของ renin จาก leukemic ของ nephroblastoma ซึ่งสูงกว่าเยื่อหุ้มสมองไตปกติมาก
6. เงื่อนไขทั่วไป: โดยทั่วไปได้รับผลกระทบจากผลกระทบบางอย่างการสูญเสียความอยากอาหารการสูญเสียน้ำหนักเล็กน้อยขาดวิญญาณไม่มีชีวิตชีวาและสนุกสนานเหมือนก่อนหน้าซีดและอึดอัด เมื่อปอดมีการแพร่กระจายสภาพทั่วไปจะจางหายไปมากขึ้น แต่มีอาการน้อยเช่นไอและไอเป็นเลือด
7. การแตกของเนื้องอกและการแพร่กระจายของอาการ: บางครั้งเนื้องอกจะแตกออกมาเองตามธรรมชาติหรือหลังจากได้รับบาดเจ็บโดยทั่วไปจะมีอาการปวดอย่างรุนแรงครั้งแรกเด็กมีภาวะโลหิตจางเฉียบพลันและการวินิจฉัยคือตับหรือม้ามแตก เนื้องอกอาจแตกร้าวในช่องท้องหรือในโพรงในโพรงหลังโพรงในช่องว่างของ retroperitoneal นอกจากนี้ยังมีเนื้องอกที่มีรอยแตกและมีเลือดอยู่ใต้แคปซูล เนื้องอกส่วนใหญ่แพร่กระจายโดยการไหลเวียนของเลือดดังนั้นการแพร่กระจายไปยังปอดเป็นเรื่องธรรมดามากที่สุดหลังจากการถ่ายโอนมีอาการไม่กี่อย่างเช่นไอและไอเป็นเลือดดังนั้นการตรวจ X-ray ปอดจึงมีความสำคัญมาก การแพร่กระจายของตับนั้นพบได้น้อย
ตรวจสอบ
การตรวจไตอักเสบในเด็ก
1. การตรวจเลือด: การตรวจเลือดประจำอาจเป็นปกติโดยทั่วไปแล้วโรคโลหิตจางไม่รุนแรง แต่ก็มีเซลล์เม็ดเลือดแดงจำนวนเล็กน้อยซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น มันสามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้ในการติดตามการมีหรือไม่มีการยับยั้งเม็ดเลือดเม็ดเลือดไขกระดูกในระหว่างการรักษา
2. การตรวจเลือด: ฟังก์ชั่นการทำงานของไตปกติ อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงโดยทั่วไปเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว 15 ~ 90 มม. / ชม. และอัตราการทรุดตัวของเนื้องอกขนาดใหญ่พิเศษเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญซึ่งถือว่าเป็นตัวบ่งชี้การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ยูเรียไนโตรเจนในเลือด creatinine และการทดสอบอื่น ๆ สะท้อนถึงความเสียหายของไต เมื่อไตได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง erythropoietin จะลดลง การทดสอบการทำงานของตับสามารถใช้เพื่อสังเกตความเป็นพิษของการรักษา
3. การตรวจปัสสาวะ: ปัสสาวะและโปรตีนในปัสสาวะมีปัสสาวะจำนวนมาก แต่เซลล์มะเร็งจำนวนมากไม่สามารถพบได้ในปัสสาวะ การทดสอบปัสสาวะและวัฒนธรรมสามารถตรวจปัสสาวะและการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
4. การตรวจไขกระดูก: โรคนี้หายากมากที่จะแพร่กระจายไปยังไขกระดูกและ neuroblastoma มักจะมีการแพร่กระจายของไขกระดูกดังนั้นการตรวจไขกระดูกจะเป็นประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคของทั้งสองโรค
5. การเจาะตรวจชิ้นเนื้อ: ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีรายงานว่าวิธีการวินิจฉัยการติดเชื้อด้วยเซลล์เข็มอย่างรวดเร็วสามารถวินิจฉัยได้ด้วยเข็มละเอียดวิธีนี้ง่ายและอัตราที่ถูกต้องคือ 90% การเจาะชิ้นเนื้อมีความสำคัญบางอย่างสำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่และคาดว่าจะไม่สามารถผ่าตัดได้เนื่องจากชนิดเนื้อเยื่อวิทยาสามารถกำหนดได้ก่อนการผ่าตัดและการพยากรณ์โรคของเด็กนั้นคาดว่าจะอำนวยความสะดวกในการพัฒนายาเคมีบำบัดก่อนและหลังผ่าตัด
อย่างไรก็ตามมีรายงานการฝังเนื้องอกในเส้นทางเจาะ
6. การตรวจ X-ray:
(1) แผ่นฟิล์มธรรมดาในช่องท้อง: สามารถแสดงตำแหน่งและขอบเขตของเนื้องอกและผลักหลอดลำไส้ไปทางด้านตรงข้าม ในกรณีส่วนใหญ่ด้านที่ได้รับผลกระทบจะพองตัวและลำไส้พองเป็นเงารอบความหนาแน่นเนื้อเยื่ออ่อนของเนื้องอกและถูกผลักโดยมวลไปยังกลางท้อง จุดที่ผ่านการแคลเซี่ยมนั้นหายากมากและถ้าเป็นเช่นนั้นส่วนใหญ่จะมีลักษณะโค้งที่ขอบ ภาพเอ็กซ์เรย์ด้านข้างแสดงเงาของบล็อกเนื้อเยื่ออ่อนที่ด้านหน้าของกระดูกสันหลังผลักดันระบบทางเดินอาหารพองตัวไปข้างหน้า
(2) ภาพรังสีทรวงอก: ภาพด้านหลังด้านข้างและด้านเฉียงของช่องอกทรวงอกด้านหลังถูกดำเนินการเพื่อค้นหารอยโรคระยะแพร่กระจายในปอด การแพร่กระจายของปอดมีสัดส่วนประมาณ 10%
7. pyelography ทางหลอดเลือดดำ:
มันเป็นวิธีการวินิจฉัยหลักและทุกกรณีควรได้รับการตรวจสอบเพื่อการวินิจฉัยโรคไต ประมาณ 2 ใน 3 ของเด็กพบว่ากระดูกเชิงกรานของไต, การเปลี่ยนรูปไตเชิงกราน, การกำจัดหรือข้อบกพร่องเมื่อเนื้องอกบีบกระดูกเชิงกรานของไต, มันยาวหรือสะสมอย่างมีนัยสำคัญรูปแบบข้างต้นทั้งหมดควรจะถ่ายอย่างระมัดระวังในตำแหน่งด้านขวาและด้านข้าง การสังเกต เนื้องอก suprarenal อาจไม่ค่อยเปลี่ยนแปลงรูปร่างของกระดูกเชิงกรานของไตหรือเพียงการขนย้ายและการลดลงของเนื้องอกเนื้องอก subrenal มักจะย้ายท่อไตไปยังเส้นแบ่งกลางเป็นรูปโค้งเว้าออกไปด้านนอก หนึ่งในสามของไตที่ได้รับผลกระทบของเด็กไม่ได้พัฒนาบนแท็บเล็ตทั่วไปเพราะส่วนใหญ่ถูกกดขี่ในเวลานี้พวกเขาควรล่าช้าถึง 6 ชั่วโมงหรือ 24 ชั่วโมงโดยทั่วไปมีการขับถ่ายของสารที่แตกต่างกันหากไตยังไม่พัฒนา ไตได้รับความเสียหายอย่างรุนแรงโดยมีรายงานภายในประเทศ 36% และในต่างประเทศประมาณ 10% เท่านั้น มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องใส่ใจกับรูปร่างปกติและฟังก์ชั่นของไต contralateral ผู้เขียนได้พบกรณีของการผิดปกติของไต contralateral (เช่นไตซ้ำ)
โดยทั่วไปจะไม่แสดง pyelography retrograde แองเจโอกราฟด้อยกว่า Vena Cava ผ่านเส้นเลือดเส้นเลือดสามารถนำมาใช้เพื่อดูว่าเนื้องอกเติบโตเป็น Vena Cava ด้อยกว่าหรือไม่ การเลือกไต angiography เป็นการทดสอบการบาดเจ็บที่ใช้เฉพาะกับ nephroblastoma ทวิภาคีขอบเขตของการผ่าตัดศัลยกรรมมุ่งมั่นที่จะเข้าใจการกระจายของหลอดเลือด แต่โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องวินิจฉัยเนื้องอกนี้ บางครั้งใช้เพื่อทำความเข้าใจการแพร่กระจายของตับและอวัยวะอื่น ๆ ในช่องท้อง ทั้ง CT และ MRI นั้นมีค่าสำหรับการวินิจฉัย
8. ประเภท B ตรวจสอบอัลตราโซนิก:
มวลที่แตกต่างคือ parenchymal หรือเปาะ echocardiogram ของ nephroblastoma แสดงภาพผสมของระดับของเหลวขนาดเล็ก (ตกเลือด necrotic, hydronephrosis) ที่ด้านหน้าของผนังเอว เนื่องจากวิธีนี้ไม่รุกรานและไม่เจ็บปวดจึงควรระบุว่าเป็นวิธีการตรวจสอบครั้งแรก
การตรวจอัลตร้าซาวด์จะมีประโยชน์มากสำหรับการวินิจฉัยแยกโรคนี้พบว่าสัญญาณเรื้อรังควรให้ความสนใจกับความเป็นไปได้ของ hydronephrosis, โรคไต polycystic หรือการขยายท่อน้ำดีร่วมกัน อัลตร้าซาวด์เห็นว่าเนื้องอกมีความผิดปกติของความเข้มสูงซึ่งแสดงว่าเป็นเนื้องอกร้าย
9. Angiography:
ถอยหลังเข้าคลองหลอดเลือด angiography ช่องท้องและ Vena Cava angiography ด้อยกว่าสามารถทำได้ การไหลเวียนของเลือดในบริเวณการกระจายของหลอดเลือดแดงไตที่ได้รับผลกระทบมีมากและการเกิดเส้นเลือดผิดปกติสามารถเห็นได้ในช่วงเนื้องอกทั้งหมด จะเห็นได้ว่าหลอดเลือดเนื้องอกเพิ่มขึ้นตามการเพิ่มของเนื้องอกและความผิดปกติของหลอดเลือดมักจะชัดเจนมาก แองเจโอกราฟฟีสามารถช่วยตรวจหาเนื้องอกที่มีขนาดเล็กลงได้ แองเจโอกราฟฟีที่ด้อยกว่าสามารถตรวจจับความดันที่รุกรานของเนื้องอกในคาเวียร์ด้อยกว่า
10. CT, การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) และการสแกน radionuclide:
การสแกน CT, MRI และ radionuclide มีค่าการวินิจฉัยการถ่ายภาพสำหรับเนื้องอกและการแพร่กระจายเพื่อที่จะเข้าใจตำแหน่งและขอบเขตของเนื้องอกการทำลายเนื้อเยื่อรอบ ๆ และการแพร่กระจายที่ชัดเจน
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยโรคไตอักเสบในเด็ก
การวินิจฉัยโรค
nephroblastomas ส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยเนื่องจากมีมวลในช่องท้อง รังสีเอกซ์และการทดสอบพิเศษอื่น ๆ ช่วยในการวินิจฉัยและเข้าใจการแพร่กระจายอย่างสมบูรณ์ สำหรับการวินิจฉัยการแพร่กระจายของเนื้องอกและการแพร่กระจายอันดับแรกผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการถ่ายภาพด้วยรังสีเอกซ์และด้านข้างของปอดแผลขนาดเล็กระยะแพร่กระจายในระยะแรกจะต้องดูอย่างระมัดระวังซ้ำ ๆ ก่อนที่จะสามารถพบได้ จากสถิติของต่างประเทศพบว่าเด็กประมาณ 10% มีการแพร่กระจายของปอดในช่วงเวลาของการวินิจฉัย การวินิจฉัยการแพร่กระจายของตับเป็นเรื่องยากและการสแกน radionuclide สามารถแสดงได้เฉพาะเมื่อมวลตับมีขนาดค่อนข้างใหญ่ การแพร่กระจายของโครงกระดูกมีอาการทางคลินิกเช่นความเจ็บปวดในท้องถิ่นบวมและความอ่อนโยนและเฉพาะเมื่อมีอาการที่มีอยู่จะมีการถ่ายภาพรังสีในกระดูก
การวินิจฉัยแยกโรค
เนื้องอก Wilms ควรจะแตกต่างจาก neuroblastoma และแตกต่างจากปัสสาวะที่เกิดจากโรคไตอักเสบเฉียบพลันและวัณโรคไต เนื้องอก Wilms นั้นแตกต่างจาก neuroblastoma ซึ่งสามารถขยายเข้าไปในไตโดยตรงเนื้องอกมักจะมีก้อนบนพื้นผิวซึ่งอยู่ใกล้กับกึ่งกลางของช่องท้องการกำหนดเมตา catecholamine (VMA และ HVA) สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้ การทำงานของไตหลายถุงในสมองอาจเป็นโรคที่ยากที่สุดในการแยกความแตกต่างจาก nephroblastoma ถุงนี้สามารถขยายได้อย่างรวดเร็วและมีพื้นผิวที่เป็นของแข็งอาจมีกระดูกเชิงกรานไตคล้ายกับ nephroma ใน urography ทางหลอดเลือดดำ และกระดูกเชิงกรานของไตพิการจุดตรวจอัลตร้าซาวด์ก็เหมือนกันนอกจากนี้ยังเป็นช่วงเวลาเล็ก ๆ ของภาพ แต่อุบัติการณ์ของถุงน้ำดีหลายไตไตเพียง 1/100 ของ nephroblastoma การรักษาง่ายมากทำไต การผ่าตัดเปิดเนื้องอกดูขนาดของถุงเซล โรคมะเร็งเซลล์ไตมีการพบเห็นเป็นครั้งคราวในวัยเด็กและเป็นการยากที่จะแยกแยะความแตกต่างจาก nephroblastoma ก่อนการผ่าตัดการวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการตรวจทางพยาธิวิทยา Hydronephrosis และซีสต์ choledochal เป็นเรื้อรังและอัลตร้าซาวด์สามารถใช้ในการระบุ nephroblastoma
