หัวตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น

Pancreaticoduodenectomy เกี่ยวข้องกับสามขั้นตอนสำคัญ: การสำรวจการผ่าตัดและการสร้างระบบย่อยอาหาร การสำรวจเป็นขั้นตอนที่จำเป็นในการพิจารณาว่าจะเอาออกหรือไม่การผ่าตัดคือการเอาหัวของตับอ่อน, ไซนัส pyloric ของกระเพาะอาหาร, ลำไส้เล็กส่วนต้นและท่อน้ำดีที่พบบ่อยและต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาคการฟื้นฟูเพื่อให้ตรงกับท่อน้ำดีร่วมกัน การรักษาโรค: มะเร็งตับอ่อน carcinoid ลำไส้เล็กส่วนต้น ตัวชี้วัด 1. มะเร็งหัวตับอ่อน, ampullary ampullary carcinoma, มะเร็งท่อน้ำดีที่พบบ่อย, มะเร็งลำไส้เล็กส่วนต้นรอบ ampulla ในหมู่พวกเขาผลกระทบของโรคมะเร็งตับอ่อนหัวไม่ดีและผลการรักษาโรคมะเร็ง periampullary จะดีกว่า 2. โรคอื่น ๆ เช่น leiomyosarcoma ลำไส้เล็กส่วนต้น, carcinoid, cystadenocarcinoma ตับอ่อน ฯลฯ หากจำเป็นเทคนิคนี้สามารถนำมาใช้ 3. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการตัวเหลืองที่รุนแรงในระยะยาวและสภาพที่ไม่ดีการสิ้นสุดของถุงน้ำดี jejunum อาจจะเป็น anastomosed หรืออาจจะดำเนินการ ptcd และ ercp ก่อนแล้วจึงทำการผ่าตัดที่สองหรือทางเลือกหลังจากที่อาการดีขึ้น โดยทั่วไปแล้วการดำเนินงานขั้นที่สองจะดำเนินการประมาณ 10 วันหลังจากการผ่าตัดครั้งแรกและไม่เกิน 2 สัปดาห์ในช่วงล่าสุด การผ่าตัดระยะที่สองมักทำให้เกิดปัญหาเนื่องจากการยึดเกาะดังนั้นโดยหลักการแล้วการผ่าตัดหัวรุนแรงแบบขั้นตอนเดียวควรมุ่งมั่น ข้อห้าม 1. สถานการณ์ที่รู้สึกไม่สบายคือตับมีการแพร่กระจายของท่อน้ำดีและการแพร่กระจายของท่อตับตับท่อน้ำดีที่พบบ่อยและต่อมน้ำเหลืองข้างบนตับอ่อนมีการแพร่กระจายอย่างกว้างขวางเนื้องอกได้บุกเข้าหลอดเลือดดำพอร์ทัลและเส้นเลือด mesenteric ที่เหนือกว่า พื้นที่ได้รับการปฏิบัติตามอย่างแน่นหนากับ Vena Cava หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ต่ำ การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. แก้ไขสภาพทั่วไปให้ป้อนอาหารแคลอรี่สูงโปรตีนสูงเสริมเกลือน้ำดีและทริปซินเพื่อช่วยในการย่อยและดูดซึม การถ่ายเลือดขนาดเล็กซ้ำ ๆ ก่อนการผ่าตัดจะช่วยให้ฮีโมโกลบินและความดันโลหิตดีขึ้น 2. การรักษาโรคดีซ่านส่วนใหญ่เพื่อปกป้องและปรับปรุงการทำงานของตับและไต ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 10% กลูโคส 1,000 มล. ทุกวันเป็นเวลาหลายวันก่อนการผ่าตัด มันมีประโยชน์มากในการใช้ยาสมุนไพรจีนเช่น Yinchen, Atractylodes, แมงป่อง, Muxiang, Yujin และ Artemisia annua เมื่อมีเงื่อนไขการระบายน้ำ ptcd หรือ ercp แรกคือมาตรการสีเหลืองที่ดีที่สุด 3. ปรับปรุงฟังก์ชั่นการแข็งตัวนอกเหนือไปจากเลือดสดซ้ำควรให้แคลเซียมและวิตามิน K1, k3, c เพียงพอ การฉีดเข้ากล้ามเนื้อของสารห้ามเลือด 3 วันก่อนการผ่าตัด 4. การติดเชื้อในช่องอกมักเกิดขึ้นหลังจากการอุดตันทางเดินน้ำดี ขั้นตอนการผ่าตัด 1. แผล: แผลที่อยู่ตรงช่องท้องส่วนบนหรือแผลที่ช่องท้องด้านบนขวานั้นสะดวกสำหรับส่วนบน, ส่วนล่าง, และส่วนต่อขยาย 2. การสำรวจ: จุดประสงค์ของการตรวจสอบคือเพื่อทำความเข้าใจธรรมชาติของรอยโรคเพื่อตรวจสอบว่าจำเป็นต้องทำการลบออกหรือไม่เพื่อทำความเข้าใจกับเนื้อเยื่อรอบ ๆ เพื่อพิจารณาว่าสามารถลบออกได้หรือไม่ (1) การกำหนดลักษณะของรอยโรค: หลังจากเข้าสู่ช่องท้องควรตรวจสอบเงื่อนไขต่อไปนี้เพื่อตรวจสอบลักษณะของรอยโรค ขนาดถุงน้ำดี: ถุงน้ำดีอุดตันในช่องท้องหรือท่อน้ำดีอักเสบถุงน้ำดีไม่ใหญ่หรือขนาดกลาง cholelithiasis สามารถสัมผัสกับก้อนหินได้ในขณะที่มะเร็งตับอ่อนขยายใหญ่ขึ้นและไม่สามารถว่างเปล่าได้ มวลตับอ่อน: มวลของมะเร็งของหัวของตับอ่อนและมะเร็งที่อยู่รอบ ๆ แอมพูลลานั้นอยู่ในส่วนที่ลดลงของลำไส้เล็กส่วนต้นอดีตมักจะมีขนาดใหญ่และหนักขึ้นในหัวของตับอ่อนในขณะที่หลังมีขนาดเล็กและนุ่ม ในลำไส้เล็ก ในตับอ่อนอักเสบเรื้อรังตับอ่อนบวมและเนื้อสัมผัสค่อนข้างนุ่มกว่ามะเร็ง X-ray angiography: สำหรับแยกแยะความแตกต่างของ cholelithiasis ได้ยาก angiography ทางเดินน้ำดีระหว่างการผ่าตัดเป็นไปได้หรือการระบุอัลตราซาวนด์ระหว่างการผ่าตัด b-ultrasound การตรวจชิ้นเนื้อ: เมื่อการวินิจฉัยไม่สามารถระบุลักษณะของแผลได้การตรวจชิ้นเนื้อของตับอ่อนอาจได้รับการพิจารณา ก่อนเปิดถุง omental เปิดเผยแผลในหัวของตับอ่อนและตัดเยื่อบุช่องท้องด้านหลังของลำไส้เล็กส่วนต้นและแก้ไขหัวของตับอ่อนด้วยนิ้วมือซ้ายนิ้วถูกยกขึ้นจากด้านหลังของตับอ่อน เปิดตับอ่อนและตัดเนื้อเยื่อชิ้นเล็ก ๆ บนก้อนด้วยมีดที่คมสำหรับการตรวจชิ้นเนื้อ ระหว่างการตรวจชิ้นเนื้อระวังอย่าให้เส้นเลือดและท่อตับอ่อนเสียหาย เพื่อลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกที่เกิดจากการตรวจชิ้นเนื้อและเพิ่มการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งเข็มตรวจชิ้นเนื้อตับยังสามารถใช้สำหรับการตรวจชิ้นเนื้อของหัวของตับอ่อนสำหรับการตรวจชิ้นเนื้อ แต่ความถูกต้องไม่ดี การตรวจแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น: สามารถระบุมะเร็งตับอ่อนหรือมะเร็งเยื่อบุช่องท้องและเนื้องอกที่อ่อนโยนของลำไส้เล็กส่วนต้น แต่การดำเนินการนี้เป็นอันตรายและเป็นการง่ายที่จะแพร่กระจายของเนื้องอกหรือแบคทีเรียในลำไส้เข้าไปในช่องท้อง ควรหลีกเลี่ยงหากจำเป็น (2) ตัดสินใจว่าจะสามารถลบออกได้หรือไม่: เป็นไปได้หรือไม่ที่จะทำการผ่าตัดแบบรุนแรงจำเป็นต้องตรวจสอบเงื่อนไขต่อไปนี้ก่อนตัดสินใจ สภาพของโรคมะเร็งในท้องถิ่น: ตรวจสอบว่ามะเร็งตัวเองไปเกินต่อมและบุกรุกหลอดเลือดดำพอร์ทัล, mesenteric arteriovenous, เส้นเลือดใหญ่ในช่องท้อง, หลอดเลือดแดงในช่องท้อง, Vena Cava ด้อยคุณภาพและหลอดเลือดที่สำคัญอื่น ๆ หากมันถูกบุกรุกจะไม่สามารถทำการผ่าตัดได้โดยสิ้นเชิง วิธีการตรวจสอบสามารถทำได้ 3 ขั้นตอน: ขั้นตอนที่ 1 สำรวจด้านข้าง: แผลด้านหลังของเยื่อบุช่องท้องของลำไส้เล็กส่วนต้น, พลิกหัวลำไส้เล็กส่วนต้นและตับอ่อนโดยใช้มือซ้ายเพื่อสำรวจด้านหลังของหัวตับอ่อนและหน้าท้องด้านล่างของเส้นเลือดใหญ่ ถ้ามันง่ายที่จะวางนิ้วของคุณลงในช่องว่างนี้ก็หมายความว่ามะเร็งยังคงถูกคุมขังในตับอ่อน หากไม่สามารถแทรกแยกต่างหากก็หมายความว่ามะเร็งได้บุกเข้าเส้นเลือดใหญ่หรือหลอดเลือดแดงแข็งตัว ขั้นตอนที่ 2: สำรวจด้านล่าง: ยกกระเพาะอาหารลำไส้ใหญ่ขวางและ omentum ขึ้นไปเผยให้เห็นเยื่อขวาง mesenteric และตัดเปิดเท่าที่จะทำได้จากเอ็น suspensory ลำไส้เล็กส่วนต้นเผยให้เห็นหลอดเลือดแดง mesenteric ลำไส้ใหญ่และตับอ่อน 12 หมายถึงหลอดเลือดแดงในลำไส้ ใช้มือขวาขยายออกไปทางด้านหลังของตับอ่อนและแยกตับอ่อนออกจากหลอดเลือดแดง mesenteric และหลอดเลือดดำจากด้านตรงกลางออกไปด้านนอก หากได้รับการแก้ไขก็แสดงว่าเนื้องอกได้บุกเส้นเลือดและไม่ควรถูกบังคับให้แยกเพื่อป้องกันการตกเลือดที่สำคัญ ขั้นตอนนี้ยังสามารถดำเนินการได้โดยแผลของเอ็นหลักประกันกระเพาะอาหาร, แผลของเยื่อบุช่องท้องที่ขอบล่างของคอตับอ่อน, ก่อนที่หลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าและหลอดเลือดดำพอร์ทัลและระหว่างคอตับอ่อนและนิ้วเพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างตับอ่อนและหลอดเลือดดำพอร์ทัล ขั้นตอนที่ 3: สำรวจด้านบน: ตัดเอ็น gastroduodenal ระหว่างท่อน้ำดีทั่วไปและจุดกึ่งกลางของความโค้งเล็ก ๆ ของกระเพาะอาหารเผยให้เห็นหลอดเลือดแดงตับมัดและตัดหลอดเลือดแดงกระเพาะอาหารที่เหมาะสมและขยายมือซ้ายไปด้านหลังของขอบตับอ่อน แยกลงด้านล่างตามส่วนหน้าท้องของหลอดเลือดดำพอร์ทัล ถ้าเนื้องอกไม่บุกเส้นเลือดสำคัญนิ้วอาจพบนิ้วมือขวาที่ด้านล่างมิฉะนั้นเนื้องอกนั้นบุกเส้นเลือดสำคัญ หลังจากการตรวจสอบอย่างรอบคอบหากมีการตัดสินว่าเนื้องอกไม่สามารถลบออกได้การผ่าตัดควรยุติลง 3. การผ่าตัด: หากตรวจอย่างระมัดระวังสามารถถอดเนื้องอกออกและหัวตับอ่อน, กระเพาะอาหาร, ลำไส้เล็กส่วนต้น, jejunum และท่อน้ำดีทั่วไปสามารถลบออกได้ (1) แยกอวัยวะที่ต้องทำการผ่าตัดออก: ด้านหลังของช่องท้องด้านบนด้านล่างและด้านนอกของตับอ่อนในช่วงเวลาของการสำรวจนั้นเชื่อมต่อกันเพื่อเผยให้เห็นอวัยวะที่ถูกกำจัดอย่างสมบูรณ์ การแยกทางด้านข้าง: การแยกส่วนโค้งของลำไส้ใหญ่ส่วนตับและด้านในและลงไปจนถึงทางแยกของคอของตับอ่อนและจากนั้นลำไส้เล็กส่วนต้นลงมาและหัวตับอ่อนจะถูกแยกออกจากกันไปด้านใน ดำเนินการต่อเพื่อตัด omentum ตามขอบล่างของกระเพาะอาหารต่อไปเผยให้เห็น mesenteric หลอดเลือดดำบนและล่างและสาขาและตัดสาขาเล็ก ๆ ของตับอ่อนของตับอ่อนและหลอดเลือดดำและลบต่อมน้ำเหลืองของราก mesenteric จากนั้นลำไส้เล็กส่วนต้นจะถูกเปิดขึ้นเพื่อเผยให้เห็นหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแดงรองลงมาจากด้านหลังและต่อมน้ำเหลืองรอบหัวตับอ่อนและรอบเส้นเลือดใหญ่จะถูกลบออก การแยกทางด้านบน: ligation ของหลอดเลือดแดงในทางเดินอาหารขนาดเล็กและบริเวณกระเพาะอาหารส่วนบนของสาขาเส้นเลือดเล็กและล้างตับและเอ็นในลำไส้เล็กส่วนต้นและต่อมน้ำเหลือง pyloric บนเผยให้เห็นท่อน้ำดีที่พบได้บ่อยและท่อเรื้อรัง ท่อน้ำดีทั่วไปถูกดึงขึ้นและออกไปด้านนอกและเนื้อเยื่อที่หลวมระหว่างส่วนหลังของหัวตับอ่อนและหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะถูกแยกด้วยนิ้วมือเพิ่มเติม ในขณะที่แยกหัวตับอ่อนจะถูกดึงลงด้านล่างและหลอดเลือดดำ Splenic และหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าของส่วนล่างของหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะถูกเปิดเผยและสิ่งสกปรกที่จะถูกแยกออกจากกันอย่างเพียงพอ (2) ตัดท่อน้ำดีทั่วไป: ท่อน้ำดีร่วมกันถูกตัดที่ขอบด้านบนของลำไส้เล็กส่วนต้นปลายปลายถูกหนีบชั่วคราวหรือยึดและปลาย proximal จะถูกจับยึดด้วย hemostat สำหรับ anastomosis ในภายหลัง ในเวลานี้ลำต้นหลอดเลือดตับที่พบบ่อยหลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารด้านซ้ายและต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดแดง celiac จะถูกกำจัดออกไปอีก (3) การตัดกระเพาะอาหาร: เพื่ออำนวยความสะดวกในการกำจัดที่สมบูรณ์ของหัวของตับอ่อนและเพื่อป้องกันแผล anastomotic หลังการผ่าตัด, antrum ของกระเพาะอาหารควรจะถูกลบออก ปลายทั้งสองด้านถูกตัดด้วยคีมหนีบแบบตรงและส่วนปลายส่วนปลายถูกเอาออกด้วยมะเร็งของตับอ่อนและส่วนปลายที่เหลือจะถูกใช้เพื่อซ่อมแซม การระเหยของเส้นประสาทเวกัสแบบเลือกยังสามารถนำมาใช้เพื่อป้องกันแผล anastomotic (4) การตัดตับอ่อน: แสดงที่ด้านซ้ายมือนิ้วกลางขยายเข้าไปในผนังด้านหลังของตับอ่อนเพื่อช่วยพยุงและจากนั้นใช้นิ้วโป้งเพื่อตรวจสอบขนาดของมะเร็งหัวอย่างระมัดระวังและตับอ่อนจะถูกผ่าตัดอย่างน้อย 3 ซม. จากเนื้องอก ก่อนที่จะตัดจะมีการเย็บเข็มที่ขอบบนและล่างของทั้งสองด้านของแทนเจนต์เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังการตัด หลังจากตัดปลายหัวจะถูกมัดด้วยด้ายหนาและปลายของร่างกายจะเย็บด้วยไหมที่มีขนาดกลางเพื่อเย็บเลือด เป็นการดีที่สุดที่จะหาท่อตับอ่อนถ้ามันหนากว่านั้นควรเก็บไว้ที่ 0.3 ซม. มันควรจะเย็บและยึดติดกับเนื้อเยื่อตับอ่อนหลังจากถูกตัดขึ้นและลงตรงกลางถ้ามันบางก็สามารถทิ้งไว้ไม่ได้รับการรักษา หลังจากตับอ่อนถูกตัดลำต้นของม้ามโตและต่อมน้ำเหลืองในม้ามจะถูกกำจัดออกไปอย่างต่อเนื่องตามขอบด้านบนของตับอ่อน