การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง transsphenoidal ส่องกล้อง

ส่องกล้องผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองไซนัส transsphenoidal จะขึ้นอยู่กับการผ่าตัด ความก้าวหน้าในการ neuroimaging (CT / MR) ได้เปิดใช้งานการตรวจหาเนื้องอกของต่อมใต้สมองขนาดกลางและเล็ก แม้ว่าระบบ neuroendoscopy ส่วนใหญ่จะใช้สำหรับการรักษารอยโรค intraventricular, การผ่าตัดส่องกล้อง (NE) หรือการช่วยด้วยกล้องจุลทรรศน์การส่องกล้อง (NAM) transnasal-sphenoid ไซนัสสามารถใช้หลังจากการปรับปรุงเครื่องมือและประสบการณ์ทางคลินิก การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง ข้อได้เปรียบหลักของขั้นตอนการผ่าตัดนี้คือการบาดเจ็บมีขนาดเล็กและกล้องเอนโดสโคปเข้าสู่โพรงจมูกโดยไม่จำเป็นต้องแยกเยื่อบุโพรงจมูก Jho et al (1997) รายงานการผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ 48 ครั้งด้วยความช่วยเหลือของการส่องกล้อง ในปัจจุบันการกำจัดเนื้องอกในต่อมใต้สมองด้วยกล้องเอ็นโดสโคปไม่ต้องการการกำจัดเชื้อเทอร์ไบน์ เมื่อเทียบกับการผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบง่ายการส่องกล้องหรือการส่องกล้องช่วยการส่องกล้องมีข้อดีดังต่อไปนี้: (1) การใช้โพรงจมูกเพื่อเปิดเผยก้นอานไม่จำเป็นต้องตัดเยื่อบุโพรงจมูกที่สั้นกว่า 2 วันหลังการผ่าตัดลดลง เมื่อความสว่างของกระจกดีและมุมมองกว้างมันเป็นเรื่องง่ายที่จะแยกแยะความแตกต่างระหว่างเนื้องอกและเนื้อเยื่อปกติระหว่างการผ่าตัด 4 เป็นวิธีการผ่าตัดที่มีการบาดเจ็บเล็ก ๆ ความปลอดภัยและประสิทธิผล การรักษาโรค: ความชั่วร้ายไซนัสกระดูกสันหลัง ตัวชี้วัด 1. เนื้องอกขนาดเล็กในปริมาตร 2. การเกิดซ้ำหลังจากการผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ transsphenoidal ข้อห้าม 1. A- ประเภท sphenoid ไซนัสเจาะกระดูกเพื่อลบด้านล่างไซนัส sphenoid 2. เนื้องอกต่อมใต้สมองขนาดใหญ่ที่มีความยากลำบากในการผ่าตัดส่องกล้อง การเตรียมก่อนการผ่าตัด การตรวจต่อมไร้ท่อ รวมถึงการพิจารณาที่ครอบคลุมของฮอร์โมนต่อมไร้ท่อหลายชนิดในต่อมใต้สมอง เช่นฮอร์โมนการเจริญเติบโต, prolactin, ฮอร์โมน adrenocorticotropic, ไทรอยด์ฮอร์โมนกระตุ้น, ฮอร์โมนกระตุ้นรูขุมขน, ฮอร์โมน luteinizing และฮอร์โมนต่อมไร้ท่อบางส่วน hypothalamic 2. การตรวจถ่ายภาพ นอกเหนือจากโทโมแกรมแบบปกติและแบบหลายจังหวะของเซลล่าแล้วการสแกน CT แบบ slice แบบบางและ MRI ของเซลล่าควรดำเนินการเท่าที่เป็นไปได้ 3. การเตรียมยา ผู้ป่วยที่มีภาวะ hypopituitarism ชัดเจนควรได้รับการบำบัดทดแทนที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัดโดยปกติจะได้รับ dexamethasone หรือ prednisone เป็นเวลา 2 ถึง 3 วัน adenoma ต่อมใต้สมองขนาดใหญ่ได้รับการวินิจฉัยในขั้นต้นเป็น prolactin สามารถได้รับ bromocriptine 2 ถึง 4 สัปดาห์ 7.5 มก. ต่อวันซึ่งสามารถลดเนื้องอกหรือปรับปรุงการมองเห็น อย่างไรก็ตามการเตรียมและการรักษาของ bromocriptine ไม่ควรนานเกินไปก่อนการผ่าตัด (ไม่เกิน 2 ถึง 3 เดือน) มิฉะนั้นเนื้อเยื่อเส้นใยในเนื้องอกสามารถแพร่กระจายได้และการดำเนินการเป็นเรื่องยาก 4. ทำซ้ำการล้าง intranasal ของผู้ป่วยหลายวันก่อนการผ่าตัดหรือเพิ่มสารละลายยาปฏิชีวนะเป็นระยะ ขนจมูกถูกตัดออก 1 วันก่อนการผ่าตัดล้างและแก้ปัญหาด้วยยาปฏิชีวนะ ขั้นตอนการผ่าตัด 1. ฆ่าเชื้อที่รูจมูกโพรงจมูกและริมฝีปากบนและใช้ผ้ากอซที่ผ่านการฆ่าเชื้อใน oropharynx 2. วางแผ่นสำลีที่แช่ด้วยฟีนิลฟีนอลไว้ในโพรงจมูกชั่วครู่หนึ่งเพื่อลดความแออัดของเยื่อบุจมูก 3. วางเอนโดสโคปแข็งขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 4 ถึง 6 มม. ลงในโพรงจมูกด้านขวาหรือซ้าย (ใหญ่กว่า) โดยปกติแล้วรูเปิดไซนัสของไซฟีนอยด์จะพบกับแก้วสายตา 0 °หรือ 30 ° 4. ที่ด้านข้างของเอนโดสโคปใช้ Kerrison rongeur เพื่อขยายไซนัส sphenoid ที่เปิดไปด้านหลังและไซนัส sphenoid contralateral เปิดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1.5 ถึง 2 ซม. หลังจากที่เปิดเผยไซนัส sphenoid รูนที่ใช้ในการลบไซนัส sphenoid ที่ด้านล่างของอานม้าผนังด้านหน้าของไซนัสสฟินอยด์จะถูกเปิดโดยการเจาะความเร็วสูงและส่องกล้องด้วยเส้นผ่านศูนย์กลาง 6 ถึง 8 มม. 5. Electrocoagulation ของ dura mater และจากนั้นแผล, การตรวจชิ้นเนื้อคีม, curettes และเครื่องมือกล้องจุลทรรศน์พิเศษอื่น ๆ สามารถนำมาใช้ผ่านช่องทางทำงานส่องกล้องทั้งหมดหรือส่วนใหญ่ของเนื้องอกต่อมใต้สมองจะถูกลบออกเช่นไม่มีการรั่วไหลของน้ำไขสันหลัง เช่นเดียวกับ "ชำแหละต่อมใต้สมอง transsphenoidal adenoma" โรคแทรกซ้อน ไขสันหลังรั่วของของไหล เนื่องจากการฉีกขาดของถุงแมงมุมบนอานในการดำเนินงาน ในขณะที่น้ำไขสันหลังไหลเข้าไปในเตียงเนื้องอกอานและด้านล่างของอานไม่ได้รับการซ่อมแซมอย่างดีบล็อกกล้ามเนื้อยัดไม่แน่นพอหรือตกลงมาและตกค้างไขสันหลังไขสันหลัง กุญแจสำคัญในการป้องกันคือบล็อกของกล้ามเนื้อที่บรรจุในอานควรจะเพียงพอชิ้นส่วนกระดูกสำหรับซ่อมด้านล่างของอานควรจะแน่นหรือติดด้วยกาวชีวภาพอย่างแน่นหนานอกจากนี้อาร์ครอยด์รอบต่อมใต้สมองไม่ควรฉีกขาดมากเกินไประหว่างการผ่าตัด ถ้าเป็นเช่นนั้นให้ใช้ Fascia อย่างระมัดระวัง บางครั้งการรั่วไหลของน้ำไขสันหลังอ่อนบางครั้งหลังการผ่าตัด exudation จำนวนเล็กน้อยของน้ำสลัดจมูกด้วยตนเองหลังจากกว่าสองสามวัน หากน้ำไขสันหลังรั่วมากขึ้นท่อซิลิโคนสามารถสอดเข้าไปในช่องกระดูกสันหลังส่วนเอวเพื่อการระบายน้ำอย่างต่อเนื่องและการรั่วไหลสามารถหายได้เองภายในไม่กี่วัน ในกรณีที่ร้ายแรงกว่านี้จำเป็นต้องซ่อมแซมส่วนล่างของอานอีกครั้ง เมื่อต้องรับมือกับการรั่วไหลของน้ำไขสันหลังพร้อมกันควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับการจับเวลาหลีกเลี่ยงการรอคอยการสังเกตที่มากเกินไปการขาดเวลาในการซ่อมแซมและทำให้เกิดการติดเชื้อในสมองอย่างรุนแรงส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต 2. เยื่อหุ้มสมองอักเสบ โดยทั่วไปจะเกิดจากการติดเชื้อในสมองของเยื่อแมงมุมในสระว่ายน้ำอานหรือการติดเชื้อในสมองหลังจากการรั่วไหลของน้ำไขสันหลัง นอกจากการใช้ยาปฏิชีวนะในการควบคุมการติดเชื้อแล้วการซ่อมแซมน้ำไขสันหลังก็ควรได้รับการซ่อมแซมในเวลาที่กำหนด 3. โรคเบาจืด เนื่องจากได้รับบาดเจ็บที่หลังต่อมใต้สมองหรือก้านต่อมใต้สมองในระหว่างการผ่าตัด ในหมู่พวกเขาอาการที่เกิดจากอาการบาดเจ็บที่ต่อมใต้สมองนั้นอ่อนและง่ายต่อการรักษาและการรักษาด้วย pituitrin จะค่อยๆดีขึ้นหลังจากนั้นประมาณ 1 สัปดาห์ ยิ่งได้รับบาดเจ็บมากเท่าไรก็ยิ่งไปถึงก้านสมองและต่อมใต้สมองส่วนที่เบากว่าของโรคเบาหวานเบาจืดก็ยากที่จะฟื้นตัว 4. โพรงไซนัสโพรงโลหิตภายในและการบาดเจ็บของเส้นประสาทสมอง เนื่องจากวิธีการมีความซับซ้อนมากขึ้นและระบบประสาทไม่คุ้นเคยกับกายวิภาคไซนัสจมูกและกระดูกสันหลังหรือการผ่าตัดระหว่างการเบี่ยงเบนจากกึ่งกลางโครงสร้างที่สำคัญทั้งสองด้านของอานได้รับความเสียหาย อัตราอุบัติการณ์ทางสถิติทั่วไปอยู่ที่ประมาณ 0.5% ในแผนกศัลยกรรมโรงพยาบาลทั่วไปของ PLA, 550 รายของ adenoma ต่อมใต้สมองไซนัสสมองได้รับบาดเจ็บในหลอดเลือดแดง carotid ภายในสี่กรณีของการตกเลือด intracranial เกิดขึ้นในระหว่างการดำเนินงานการดำเนินการที่เกิดขึ้นหลังจากการบีบอัดของชิ้นส่วนกล้ามเนื้อ ผู้ป่วยรายหนึ่งได้รับ carotid angiography และผู้ป่วยรายอื่นได้รับ carotid angiography เป็นเวลา 3 สัปดาห์หลังการผ่าตัด 2 รายผู้ป่วยเหล่านี้เห็น pseudoaneurysm ของส่วนโพรงไซนัสของหลอดเลือดแดง carotid ภายในและได้รับการรักษาหลังจากบอลลูน embolization ในอีกกรณีหนึ่งอาการตกเลือดทางจมูกก็เกิดขึ้นทันที 20 วันหลังจากการผ่าตัดและเลือดหยุดลงหลังจากบีบหลอดเลือดแดงที่ถูกต้องด้านข้างของหลอดเลือดแดง carotid ทั่วไปได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดฉุกเฉิน นอกจากนี้ยังมีกรณีหนึ่งของการมีสติหลังการผ่าตัดปวดศีรษะอย่างฉับพลันและรุนแรงในวันถัดไปและเลือดออกขนาดใหญ่ของจมูกและปากไม่ได้รับการรักษาในเวลาและเสียชีวิตซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ carotid สถานการณ์ที่คล้ายกันไม่ค่อยเกิดขึ้นหลังจากปี 1991 5. จักขุประสาทหรือความเสียหายแก้วนำแสง chiasm ตามรายงานในวรรณคดี, ไซนัส sphenoid ระเหยสูง, คลองแก้วนำแสงสามารถสัมผัสกับไซนัส sphenoid บางส่วน, อาจทำให้เกิดความเสียหายของเส้นประสาทตาเมื่อฉีกเยื่อเมือกไซนัส sphenoid, นอกเหนือไปจากการดูกะบังอานที่จะทำลายประสาทตาหรือ ข้าม สำหรับการกำจัดเนื้องอกขนาดใหญ่หรือขยายบนอานการดำเนินการนั้นต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ 6. เยื่อบุโพรงจมูกทะลุ เยื่อบุโพรงจมูกถูกเอาออกจากทั้งสองด้านโดยวิธีไซนัสปากและ sphenoid และกระดูกอ่อนเยื่อบุโพรงจมูกถูกเอาออกบางส่วนการขัดผิวของเยื่อเมือกไม่สมบูรณ์และมีแนวโน้มที่จะทะลุเยื่อบุโพรงจมูก ภาวะแทรกซ้อนนี้สามารถป้องกันได้อย่างมากโดยการลอกเยื่อบุโพรงจมูกจากด้านหนึ่งและรักษากระดูกอ่อนผนัง คนอื่น ๆ รวมถึงไซนัสอักเสบและ ophthalmoplegia 7. การลดโซเดียมในเลือดยืดเยื้อ Kelly (1995), Olson (1997) และคนอื่น ๆ พบว่าประมาณ 25% ของผู้ป่วยเนื้องอกต่อมใต้สมองภายใน 2 ถึง 7 วันหลังการผ่าตัดลดโซเดียมในเลือด (<130mmol เป็นการลดโซเดียมในเลือด) สามารถใช้ร่วมกับความดันออสโมติกปัสสาวะ มันเปลี่ยนแปลง กลไกพยาธิสรีรวิทยามีความซับซ้อนนอกจากปัจจัยการผ่าตัดและการขาดอาหารมันอาจเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของ vasopressin และ vasopressin หลั่งในต่อมใต้สมองหลังและการบาดเจ็บก้านต่อมใต้สมองในระหว่างการผ่าตัด ควรใช้ความระมัดระวังในการตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงในการเผาผลาญน้ำและเกลือและเพื่อแก้ไขยาขับปัสสาวะได้ตลอดเวลา