polyarteritis nodosa
Úvod
Úvod do nodulární polyarteritidy Nodulární polyarteritida, známá také jako polyarteritida nebo nodulární arteritida, je nekrotizující vaskulární zánětlivé onemocnění postihující malé a střední tepny. Nodulární polyarteritida může ovlivnit jakýkoli orgán lidského těla, ale Nejčastěji se vyskytuje v kůži, kloubech, periferních nervech, gastrointestinálním traktu a ledvinách. Závažnost léze se velmi liší od osoby k člověku: Nodulární polyarteritida může být také kombinována s dalšími chorobami, jako je revmatoidní artritida, Sjogrenův syndrom atd. Podle velikosti postižených cév se dělí na klasickou nodulární polyarteritidu a Minimální polyarteritida, první napadá střední tepny a jejich větve, druhá zahrnuje malé tepny a venuly, charakterizované malou a střední arteriální nekrotizující, negranulomatózní vaskulitidou, protože vaskulární poškození nezahrnuje pouze vnější vrstvu arteriální stěny Spíše to může zahrnovat nekrotizující arteritidu ve všech vrstvách arteriální stěny, což nakonec vede k mnohočetným aneuryzmatům, trombóze nebo infarktu. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace:
Patogen
Příčina nodulární polyarteritidy
Virová infekce (30%):
Část nodulární polyarteritidy (asi 1/3) je spojena s infekcí virem hepatitidy B. Při aplikaci vakcíny proti hepatitidě B se u pacientů s nodulární polyarteritidou spojenou s infekcí hepatitidou B postupně snižuje, což způsobuje uzly. Jiné příčiny polyarteritidy mohou být infekce virem lidské imunodeficience, cytomegalovirové infekce, paravirus B19 atd., Ale neexistuje žádný přímý důkaz, že tyto faktory mohou způsobit nodulární polyarteritidu, stěnu krevních cév experimentálních zvířat. Různé antigeny jsou senzibilizovány na subendoteliální sklovitou nekrózu Mechanismus spočívá v tom, že imunitní komplex (IC) se usazuje na stěně krevních cév, která aktivuje komplement způsobující zánět, aktivuje komplementovou složku, aby přitahovala polymorfonukleární leukocyty, aby uvolnila imunitní komplex ve fagocytární depozici. Enzymy poškozují arteriální stěnu. Vývoj IC arteritidy souvisí s přetrváváním IC, velikosti a genetické kvality. Virus roste ve vnitřních cévách. Lokalizace může také způsobit arteritidu, jako je například cytomegalovirus a virus zarděnek. Nemoc může být také způsobena vysokým krevním tlakem způsobeným léky a vysokým krevním tlakem způsobeným jednostrannou nefrektomií.
Cévní poranění (25%):
1. Mechanismus vaskulárního poškození u nodulární polyarteritidy není dobře znám. Některé z nodulární polyarteritidy spojené s infekcí virem hepatitidy B, imunitní komplexy vyvolané antigenem viru hepatitidy B mohou aktivovat komplement, indukci a aktivaci. Granulocyty způsobují místní vaskulární zánětlivé poškození.
(1) Cytokiny hrají důležitou roli v patogenezi nodulární polyarteritidy. Periferní sérum u pacientů s nodulární polyarteritidou, interferonem-a, interleukinem-2, a-tumorovým nekrotickým faktorem, interleukinem Hladiny -1 a tak dále byly významně zvýšeny a indukovaly expresi adhezních molekul (LFA-1, ICAM-1 a ELAM-1), díky nimž byly neutrofily snadno kontaktovány s vaskulárními endoteliálními buňkami a indukovaly vaskulární endoteliální buňky. V séru pacientů s nodulární polyarteritidou jsou navíc často detekovány protilátky proti vaskulárním endoteliálním buňkám: Protilátky proti endoteliálním buňkám mohou přímo působit na povrch vaskulárních endoteliálních buněk a zprostředkovat poškození cévních endotelu prostřednictvím protilátkově závislé cytotoxicity.
(2) Imunohistochemické studie zjistily, že velké množství makrofágů a T lymfocytů (hlavně CD4) infiltruje v místě zánětu pacientů s nodulární polyarteritidou. Tyto T buňky exprimují velké množství markerů pro aktivaci lymfocytů, jako je například IL-2. Antigeny HLA-DR atd. Naznačují, že imunitní mechanismy zprostředkované T buňkami hrají roli v patogenezi nodulární polyarteritidy.
Ani cytokiny, anti-endoteliální buňky ani imunitní mechanismy zprostředkované T-buňkami nejsou charakteristické pro nodulární polyarteritidu, ale také u jiných systémových vaskulitid, jako je Wegenerova granulomatóza, Churg-Straussův syndrom.
Necrotické poškození (25%):
(1) Patologie nodulární polyarteritidy je obecně charakterizována fokálními vaskulárními nekrotickými zánětlivými lézemi ve středních a malých svalových tepnách, zřídka se vyskytují malé arterie a venuly a lézemi vyskytující se při vaskulární bifurkaci V jakémkoli bodě mohou být postiženy tepny kterékoli části těla, ale obvykle jsou vzácně postiženy plíce a sleziny. Charakteristiky vaskulárního zánětu v akutní fázi jsou hlavně fibrinoidní nekróza a infiltrace různých buněk. Infiltrující buňky jsou hlavně polymorfní jádra. Bílé krvinky, lymfocyty a eozinofily, struktura normální stěny krevních cév je zcela zničena (obr. 1) a jsou také pozorovány aneuryzmy a trombóza.
(2) Další charakteristikou patologických změn nodulární polyarteritidy je to, že aktivní léze stejného pacienta a zahojené cévní poranění mohou existovat současně (obr. 2). V mnoha studiích je obtížné určit postižení různých orgánů. Zdroj pacientů se velmi liší: Ve zprávě o pitvě se podíl ledvin a srdce u pacientů s nodulární polyarteritidou podílel asi 70%, postižení jater a gastrointestinálního traktu asi 50% a postižení periferních nervů 50%. Mezenterické postižení představuje 30%, postižení kosterních svalů 30%, postižení centrálního nervového systému 10% a míra postižení kůže se velmi liší (od 2% do 50%) (obrázky 3, 4).
Prevence
Prevence nodulární polyarteritidy
Za prvé, primární prevence
1. Vyvarujte se přehřátí nebo přehřátí interiéru a teplota by měla být přiměřená.
2. Anti-infekce, zvýšení fyzické kondice, zlepšení autoimunitní funkce, pravidelný život a pohodlná nálada.
3. Silná výživa, vyhýbejte se alkoholu a kořeněným stimulačním látkám a vyhýbejte se tukům a pikantním produktům.
Za druhé, sekundární prevence
Diagnóza fáze 1, komplexní léčba fáze 2.
Prevence na třetí a třetí úrovni
V současné době neexistuje žádné specifické léčivo pro toto onemocnění: Tradiční čínská léčba může regulovat imunitu, odvádět teplo a detoxikovat, podporovat krevní oběh a odstranit krevní stázi a často funguje.
Komplikace
Komplikace nodulární polyarteritidy Komplikace
Časté komplikace tohoto onemocnění:
1. Arytmie.
2. Perforace střevního krvácení.
3. Akutní oligurické selhání ledvin.
Příznak
Nodulární příznaky polyarteritidy běžné příznaky dušnost vaskulární atrofická leukoplakie zraková porucha sítnice plak systémová vaskulitida rohovka vřed vředy žloutenka arytmie únava zrakové pole vada
Muži i ženy mohou být nemocní, častější u mužů, protože mohou být zapojeny různé tkáňové orgány, klinické projevy jsou komplexní a různorodé, častější je rané stádium nemoci s atypickými systémovými příznaky, může být také hlavním orgánem systém nebo orgán, Toto onemocnění se obecně dělí na typ pleti a typ systému.
a) typ pleti : kožní léze jsou omezeny na kůži, které jsou charakterizovány uzly a které jsou obvykle 0,5 až 1,0 cm velké, pevné, jednoduché nebo vícenásobné, uspořádané podél povrchové tepny nebo nepravidelně shromažďované v blízkosti krevních cév; Růže červené, jasně červené nebo téměř normální barvy kůže, lze volně tlačit nebo přilnout k pokožce, s něhou může nekróza tvořit vředy ve středu uzlů, okraje nejsou Liu, často se jedná o retikulární namodralé skvrny, plevele, puchýře a purpuru atd. Vyskytuje se v lýtku a předloktí, trupu, tváři, pokožce hlavy a ušním lalůčku. Vyskytuje se na obou stranách, ale je asymetrická. Kožní léze mohou být také pleomorfní. Obecně se nevyskytují žádné systémové příznaky, nebo mohou být doprovázeny nízkou horečkou, bolestmi kloubů a svalů. Bolest a další nepohodlí, benigní proces, záchvat.
B) typ systému : akutní nebo zákeřný nástup, často nepravidelná horečka, únava, bolest kloubů, myalgie, příznaky fyzických a jiných příznaků obecného nepohodlí.
1. Renální léze jsou nejčastější, mohou mít proteinurii, hematurii, malý počet projevů nefrotického syndromu, může dojít k vážnému poškození renálních funkcí, pokud jsou značně postiženy renální arterioly, může dojít k porušení intrarenální aneuryzmy nebo k závažnému poškození ledvin v důsledku infarktu. A velké množství hematurie, hypertenze je častější, někdy pouze klinické projevy, vysoký krevní tlak zvyšuje poškození ledvin, urémie je jednou z hlavních příčin úmrtí.
2. Trávicí systém: postižený různými částmi lézí, bolest břicha je nejčastější, zvracení, krev ve stolici atd., Jako je například malá aneuryzmatická ruptura může způsobit zažívací trakt nebo břišní krvácení, projevující se silnou bolestí břicha, projevy peritonitidy, postižení jater U pacientů s chronickou aktivní hepatitidou může dojít ke žloutence, bolesti v horní části břicha, zvýšené transamináze a infekci virem hepatitidy C. Pokud se jedná o žlučník a pankreas, mohou se projevit příznaky akutní cystitidy a akutní pankreatitidy.
3. Kardiovaskulární systém: Je také běžnější, s výjimkou renální hypertenze, která může ovlivnit srdce, zejména v důsledku onemocnění koronárních tepen, anginy pectoris, těžkého infarktu myokardu, srdečního selhání, různých arytmií, může dojít do místnosti. Sexuální tachykardie je běžná a srdeční selhání je jednou z hlavních příčin úmrtí při této nemoci.
4. Nervový systém: Tento systém je běžně zapojen: U progresivní PAN se příznaky nervového systému objevují dříve, zejména periferní neuropatie, která je způsobena vaskulitidou nutričního nervu. Incidence tohoto onemocnění může dosáhnout 50% až 70%. A může to být počáteční projev nemoci, nejtypičtější je polyneuritida, charakterizovaná bolestí nebo parestézií podél nervové dráhy, náhlým nástupem, mohou být zapojeny jak horní, tak i dolní končetiny, často asymetrie, mohou také ovlivnit motorickou funkci Léze centrálního nervového systému jsou vzácné, projevují se jako těžká bolest hlavy, epilepsie, hemiplegie, kóma, šílenství nebo subarachnoidální krvácení atd., Výše uvedené příznaky často naznačují špatnou prognózu, zvláštní příznaky periferních nervů jsou způsobeny postižením frenického nervu Zápěstí klesá, střední neuropatie nemůže zvednout palec a noha je poklesnutá způsobená zasažením frenického nervu.
5. Dýchací systém PAN má méně plic než jiná vaskulitida. Dýchacími příznaky jsou zejména bolest na hrudi, kašel, astma, dušnost a hemoptýza. Arteritida plic a / nebo průdušnice může způsobit obstrukci, infarkt a intrapulmonální krvácení. Nebo se může objevit hemoragický pleurální výpotek, pneumonie nebo pneumotorax, plicní hypertenze je vzácná.
6. Oční projevy Výskyt očních příznaků je 10% až 20%, včetně optické atrofie, odchlípení sítnice, otoku optického disku, okluze centrální sítnice, uveitidy, difúzní choroiditidy, iritidy, skleritidy, sklerotizace Nekróza a subkonjunktivální krvácení, vysoký krevní tlak může také způsobit onemocnění sítnice, příznaky zahrnují poškození zraku, náhlou ztrátu zraku (často jednostranný), diplopii a slepé skvrny, kromě hypertenzních arteriolarních změn, krvácení do fundusu A exsudace, defekty zorného pole, konjunktivitida, edém spojivky a vředy rohovky.
7. Svaly kosterního svalstva, bolest kloubů je častá, bolest končetin je způsobena neuropatií, ischemií nebo cévním poškozením svalových vláken, bolest kloubů může být migrační, častější je bolest žaludeční, biopsie svalů může naznačovat toto onemocnění.
8. Pacienti s testikulárním mužem mohou mít orchitidu nebo epididymitidu, bolest varlat varlat je častým příznakem a dokonce může způsobit smrštění varlat, Dahl et al uvedli, že 86% pacientů s varlatami má patologické rysy nodulární polyarteritidy.
9. Omezený typ představuje asi 10% PAN, známé také jako kožní nodulární arteritida (CPN). Příčina není známa. Výskyt mužů a žen je stejný. Věk nástupu je 5 až 68 let starý. Tento typ postihuje pouze kůži, klouby, svaly a jednotlivce. Existuje periferní neuropatie, žádné viscerální postižení, klinicky mnoho chronických recidivujících benigních procesů, laboratorní testy kromě zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů, kožní biopsie může stanovit diagnózu, imunofluorescence kožní tkáně může být pozorována IgM a C3 srážení, jednotlivé případy HBV antigen pozitivní Souběžně s arteritidou existuje jen málo případů. Klinický obraz může být zmírněn spontánně nebo po hormonální terapii.Nehormonální antipyretická analgetika jsou účinná u některých pacientů a několik pacientů reaguje na léčbu sulfapyridinem.
10. Výkon ledvin: Ledviny jsou nejdůležitějším „cílovým“ orgánem nemoci, 80% až 90% má různé stupně poškození ledvin, většina pacientů má mírné klinické projevy, střední proteinurii, mikroskopickou nebo hrubou hematurii, tubulární moč červených krvinek, několik Vyznačuje se nefrotickým syndromem, ve vážných případech dochází k selhání ledvin. Pokud se rychle vyvíjí, vstoupí na urémii po dobu několika týdnů nebo několika měsíců. Více než polovina pacientů může na selhání ledvin zemřít.
Renální infarkt nebo ruptura hemangiomu způsobená renální arteritidou je také důležitým klinickým projevem nodulární polyarteritidy. Oblast renálního infarktu je velká, což může vést k ischemické nekróze renální kůry a způsobit hypertenzi. Pokud je velikost infarktu malá, klinická Kompletně asymptomatická hematurie nekrotizující glomerulonefritidy je většinou bezbolestná, je-li velké množství hrubé hematurie s hypochondriální bolestí a bolestí úhlů žeber, je třeba zvážit retroperitoneální a perirenální krvácení v důsledku infarktu ledvin nebo ruptury aneuryzmy. Renální angiografie je užitečná pro diagnostiku a pohotovostní chirurgický průzkum, je-li to nutné.
V případě PAN renální angiografie naznačuje, že přibližně 1/3 pacientů má intrarenální arteriální hemangiom a / nebo renální infarkt v kombinaci se systémovými příznaky a kožní nebo neuromuskulární biopsii pro stanovení diagnózy. Pacienti s podezřením a PAN mají ledviny. Poranění, ledvinová angiografie by měla být provedena před renální punkcí, v případě renálního mikroangiomu nelze provést renální punkci.
Když dojde k poškození ledvinového tubulu, může to ukázat dysfunkci koncentrace a ředění moči. Pacient má polyurii a nereaguje na diuretický hormon. Ureter může způsobit křeče, infarkt a zvětšit ledvinové pánve.
Průběh nemoci závisí na zapojených orgánech, závažnosti se liší, těžké se rychle vyvíjejí a dokonce i umírají. Existují také úlevy a záchvaty, které se střídají a zdá se, že jsou léčeny mnoho let.
Přezkoumat
Vyšetření nodulární polyarteritidy
Nodulární polyarteritida není při laboratorním vyšetření specifická: Při rutinním vyšetření krve dochází k pozitivní anemii pigmentace, často se zvyšuje celkový počet bílých krvinek a neutrofilů a počet krevních destiček se významně nemění. Při vyšetřování moči lze pozorovat protein moči. Mikroskopická hematurie nebo hrubá hematurie se mohou vyskytnout také v buněčných typech, granulárních a voskových tubusech, je-li funkce ledvin neobvyklá, lze kreatinin v séru zvýšit a rychlost clearance kreatininu lze snížit.
Kromě toho se často projevuje jako zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů, zvýšená koncentrace C-reaktivního proteinu, snížená hladina albuminu, zvýšená hladina globulinu, snížená hladina celkového komplementu a komplementu C3 atd. U pacientů se sekundární polyarteritidou, revmatoidním faktorem je běžně pozorována nízká komplementemie. Může být pozitivní a často doprovázen kryoglobulinémií Antinukleární protilátky nejsou tak časté jako revmatoidní faktory a často jsou pozitivní s nízkým titrem. Antineutrofilní cytoplazmatické protilátky jsou obecně negativní.
Přibližně 7% až 54% pacientů s nodulární polyarteritidou je pozitivních na povrchový antigen viru hepatitidy B, i když se zvýšením používání vakcíny proti hepatitidě B byli pacienti s nodulární polyarteritidou spojenou s infekcí hepatitidou B výrazně sníženi, ale všechny uzly U pacientů s polyarteritidou by měly být provedeny testy na antigen a protilátky proti hepatitidě B. Typická nodulární polyarteritida se obvykle vyskytuje během prvních 6 měsíců infekce hepatitidou B. Infekce hepatitidy C je také spojena s nodulární polyarteritidou, zejména Úzce souvisí s pacienty s kryoglobulinémií i hypokomplementemií.
Angiografie často nalézá malé aneuryzmy a segmentální stenózu ve středních a velkých tepnách ledvin, jater, mezentérie a dalších vnitřních orgánech, ačkoli tvorba malých aneuryzmat není charakteristickou změnou nodulární polyarteritidy, je velmi častá. Na rozdíl od toho se aneuryzma zřídka vyskytují u vaskulitidy spojené s ant neutrofily (Wegenerova granulomatóza, Churg-Straussův syndrom a mikroskopická polyangiitida) a angiografie je užitečná, pokud jiné nálezy nejsou neobvyklé. Diagnostický nástroj, viscerální angiografie nodulární polyarteritidy, ukazuje segmentální stenózu a tvorbu aneurysmatu.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciální diagnostika nodulární polyarteritidy
Diagnóza
1. Klinické projevy nodulární polyarteritidy jsou odlišné a časná diagnóza není snadná Většina pacientů má systémové projevy, jako je únava, horečka a úbytek hmotnosti, jako je poškození kůže, periferní neuropatie a onemocnění ledvin. Systémové postižení vysoce naznačuje diagnózu nodulární polyarteritidy. Syndrom reumatoidní polymyalgie nebo oligoartritida s velkými klouby může být také časným klinickým projevem nodulární polyarteritidy, což naznačuje nodulární polyarteritidu Některé z klíčových klinických projevů diagnózy jsou:
(1) Systémové projevy: horečka, zimnice, únava, úbytek na váze, všeobecné nepohodlí.
(2) bolest kloubů nebo myalgie.
(3) Zapojení více orgánů.
1 poškození kůže (purpura, retikulární epidermis, nekrotizující poškození, nekróza končetin).
2 periferní neuropatie (mnohočetná samostatná neuritida).
3 abnormální močový sediment, vysoký krevní tlak.
4 bolesti břicha.
Přestože diagnóza nodulární polyarteritidy je založena hlavně na klinických projevech, biopsie a angiografie jsou důležitými kritérii pro diagnostiku nodulární polyarteritidy:
1 biopsie: pokud patologie potvrdila, že existuje malá arteriální nekrotizující vaskulitida, naznačuje možnost onemocnění, ale žádná specifičnost, pozitivní poměr biopsie souvisí s místem materiálu, v orgánech a tkáních s odpovídajícími příznaky a příznaky, s pozitivním výskytem Relativně vysoká.
2 angiografie: také žádná specifičnost, ale může naznačovat přítomnost systémové vaskulitidy.
2. V roce 1990 navrhla American College of Rheumatology klasifikační kritéria pro nodulární polyarteritidu (tabulka 1). V roce 1994 navrhla Mezinárodní konference o vaskulitidě konaná v Chapel Hill v USA definiční kritéria pro nodulární polyarteritidu: , nekrotizující zánět malých tepen, žádné arterioly, postižení kapilár a žil, žádná glomerulonefritida, v současné době klinicky založené na těchto dvou kritériích pro diagnostiku nodulární polyarteritidy, mnoho vědců se domnívá, že setkání Chapel Hill Standard je relativně úzký a podle tohoto standardu je výskyt nodulární polyarteritidy velmi nízký, takže jeho klinická použitelnost vyžaduje další studium.
3. V roce 1990 byl americký klasifikační (diagnostický) standard ACR pro PAN potvrzen třemi nebo více z následujících kritérií:
(1) Hubnutí ≥ 4 kg, s výjimkou stravy nebo jiných faktorů.
2) retikulární namodralé skvrny: skvrny nebo retikulární skvrny na končetinách nebo trupu.
3) Bolest nebo citlivost varlat: s výjimkou infekce, traumatu nebo jiných příčin.
(4) Myalgie, slabost nebo citlivost dolních končetin, difúzní myalgie (kromě svalů ramen a svalů bederního pásu) a svalová slabost nebo citlivost svalů dolních končetin.
(5) Jedna neuropatie nebo polyneuropatie.
(6) Diastolický krevní tlak ≥ 12,0 kPa (90 mmHg).
(7) Kreatinin, zvýšený dusík močoviny: kreatinin v séru ≥ 132,7 μmol / l (1,5 mg / dl) nebo dusík v krvi močoviny ≥ 14,3 mmol / l (40 mg / dl).
(8) Virus hepatitidy B: V séru byl detekován HBsAg nebo HbsAb.
(9) Angiografické abnormality: včetně viscerálních aneuryzmat nebo obstrukce, s výjimkou arteriosklerózy.
(10) Malá a střední arteriální biopsie: patologie ukazuje infiltraci granulocytů a / nebo mononukleárních buněk v arteriální stěně.
Diferenciální diagnostika
1. Nodulární polyarteritida a mikroskopická polyangiitida, Wegenerova granulomatóza a další typy systémové vaskulitidy, jako je Churg-Straussův syndrom, mají mnoho podobných klinických projevů, které vyžadují diferenciální diagnostiku, mikroskopickou mikrovaskulární Hlavním rozdílem mezi zánětem a nodulární polyarteritidou je přítomnost nebo nepřítomnost arteriol, žil nebo postižení kapilár. Pokud se jedná o tyto malé krevní cévy, i když se jedná o středně velké arteriální poškození, diagnóza by měla být Vzhledem k mikroskopické vaskulitidě pod mikroskopem je mikroskopický vaskulární glomerulární postižení jedním z jeho charakteristických projevů, zatímco nodulární polyarteritida je obvykle bez glomerulárních lézí. Wegenerův granulom je druh Střední a malé vaskulární postižení nekrotizující vaskulitidy, ale může zahrnovat i drobné krevní cévy, patologické projevy charakteristických změn tvorby granulomů a nodulární polyarteritidu obecně žádná tvorba granulomů, navíc při Wegenerově granulaci Většina otoků je cytoplazmatická anti-neutrofilní cytoplazmatická protilátka pozitivní, zatímco nodulární polyarteritida je obecně negativní pro antilofilní cytoplazmatické protilátky, Churg-Straussův syndrom je malá krev Nekrotizující vaskulitida spojená s trubicemi, její patologické změny, mají také charakteristiky tvorby granulomů, charakterizované eozinofilií a astmatem na klinice a antideutrofilní cytoplazmatické protilátky jsou často pozitivní, tyto vlastnosti lze snadno Byla identifikována nodulární polyarteritida.
2. Kromě toho má mnoho nemocí, jako je například embolie cholesterolu, sepse, infekční endokarditida, myxom levé síně a nádor, podobné klinické projevy s nodulární polyarteritidou a musí být rozlišeny.
