Kronisk myeloid leukæmi hos ældre
Introduktion
Introduktion til kronisk myeloide leukæmi hos ældre Kronisk myelocytisk leukæmi (CML) er en ondartet klonal sygdom hos erhvervede hæmatopoietiske stamceller, der forekommer i middelalderen.Det involverer hovedsageligt den myeloide afstamning, der er kendetegnet ved vedvarende progressiv perifert blod leukocytantal og splenomegali. Sygdomsforløbet er langsomt, og de fleste af dem dør af akutte ændringer. Grundlæggende viden Sandsynlighedsforhold: 0,05% af den specifikke population Modtagelige mennesker: ældre Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: akut luftvejssyndrom hos ældre
Patogen
Årsagen til kronisk myeloide leukæmi hos ældre
(1) Årsager til sygdommen
Årsagen er ikke godt forstået og kan være relateret til stråling.
(to) patogenese
Resultaterne af celleproliferationskinetik demonstrerede, at in vitro-kolonidannende evne for CML knoglemarvs hematopoietiske precursorceller ikke overskred normal, men perifert blod havde mere hæmatopoietiske precursorceller i aktiv proliferativ fase, mens kun en lille mængde stationær fase i normalt perifert blod. Ifølge ovenstående resultater mener nogle lærde, at CML er resultatet af inkonsekvent spredning og differentiering.I de senere år mener nogle lærde, at myeloide celler i knoglemarv og perifert blod stiger i CML, og de forskellige stadier af granulocytter i perifert blod. Årsagen kan tilskrives det faktum, at selve bcr / abl-genet er et anti-programmeringsdødsgen, der får CML-celler til ikke at dø i tiden. Cellerne i forskellige stadier i forskellige stadier af akkumulering akkumuleres i hæmatopoietisk væv og blod eller betragtes som defekter i vedhæftningsfunktionen af CML-stamceller. Stamceller undslipper for tidligt knoglemarvsstromlaget og forårsager spredning og differentiering inkonsekvens, og gør umodne celler let at krydse knoglemarvsbarrieren ind i blodcirkulationen. Den terapeutiske mekanisme for interferon alfa er, at den kan korrigere denne vedhæftningsdefekt af hæmatopoietiske stamceller.
I henhold til cytogenetik, herunder karyototypeanalyse, bånddannende teknikker og fluorescein-kromosom in situ-hybridisering (FISH) og molekylære teknikker såsom Southern blotting eller revers transkriptasekædereaktion (RT-PCR) og andre følsomme detektionsmetoder Klinisk diagnosticeret som knoglemarv eller perifere blodlegemer hos CML-patienter, kan CML opdeles i tre kategorier:
Mere end 190% af CML-patienter er Ph (+) CML.
Mere end 25% af CML er Ph-negativ, bcr-genarrangering eller RT-PCR bcr / abl mRNA-positiv, derefter Ph (-) bcr / abl (+) CML, dvs. karyotypen er normal, men der er et fusionsgen.
3 meget få patienter var Ph (-) RT-PCR (-) CML, hvoraf 1 og 2 var typisk CML, de kliniske manifestationer, det samme sygdomsforløb, ingen signifikant forskel i overlevelse og 3 og kronisk monocytisk leukæmi. Tilsvarende er CML-rutinebehandlingsresponset ringe, og overlevelsesperioden er kortere.
Ph-kromosom findes i myeloide, erythroid, megakaryocytiske og T, B-lymfocytter, men ikke i knoglemarvsfibroblaster eller andre vævsceller. I den kroniske fase er granulocytinddragelse fremtrædende, ofte ledsaget af megakaryocytter, blodplader. Over eller endda det perifere blod øges tre linjer markant, mere fremtrædende i de hurtige ændringer, eller ved akut granulering eller akut udvaskning eller akut megakaryocyt leukæmi, dets blod, knoglemarv og akut leukæmi svarende til CML Det er en hæmatopoietisk stamcelle sygdom.
Forebyggelse
Ældre patienter med kronisk forebyggelse af myeloide leukæmi
Risikofaktor
(1) Ioniserende stråling: Ionbestråling er en vigtig faktor, der forårsager kronisk myelogen leukæmi. Ionbestråling inkluderer generelt: røntgendiagnosticering og -behandling, radioaktivt medikamentindtag og strålebehandling.
(2) Kemiske faktorer: Mange kemiske stoffer er induceret af leukæmi. Flerårig eksponering for benzenforbindelser er tæt forbundet med forekomsten af leukæmi. Risikoen for leukæmi hos patienter med aplastisk anæmi forårsaget af phenylbutazon og chloramphenicol øges også. Der er desuden stigende rapporter om overlappende kræftformer hos patienter med kræft efter brug af alkyleringsmidler, såsom busulfan og cyclophosphamid. Forekomsten af strålebehandling og kemoterapi øges mere markant.
(3) Virale faktorer: Dataene bekræftede, at tilstedeværelsen af RNA-afhængige DNA-polymerer (også kendt som omvendt transkriptase) i leukæmi-tumorceller yderligere bekræftede virologien for leukæmi, hvilket kan ændre den genetiske kode for intracellulært DNA. Når transkription sker, binder virusets DNA sig til det præ-transkriptionelle gen i værtens kerne og oversættes derefter til at producere et transformerende protein, der forårsager en ondartet transformation af de parasitiserede celler.
(4) Genetiske faktorer: Kliniske data fandt, at forekomsten af leukæmi i de samme tvillinger er omkring 5 gange højere end andre populationer. Det antages generelt, at påvirkningen af genetiske faktorer på leukæmi er positiv, men leukæmi er på ingen måde "familie-arvelig" sygdom.
2. Tertiær forebyggelse
Primær forebyggelse:
(1) Fremme miljøbeskyttelse og mindske forurening af naturressourcer (såsom vand, atmosfære, jord osv.).
(2) Spis mere friske frugter, grøntsager, rimelig diæt, ordentlig fysisk træning og øg kroppens modstand.
(3) Til anvendelse af radiofarmaceutiske præparater og kemiske præparater (især alkaner) er det nødvendigt nøje at kontrollere lægemidlets indikationer og doseringer, undgå misbrug og samtidig give tilsvarende beskyttende medikamenter for at reducere forekomsten af medikamentinducerede langsomme partikler.
(4) Tag nødvendige beskyttelsesforanstaltninger over for mennesker, der arbejder i det radioaktive miljø i lang tid, såsom at bære isoleringsdragter mod stråling, regelmæssig behandling, supplere med multivitaminer osv., Og opbevare og isolere radioaktive instrumenter eller genstande for at undgå omgivelser Menneskelig stråling.
(5) Gravide kvinder bør undgå ioniserende stråling og unødvendigt stofindtagelse under graviditet.
Sekundær forebyggelse: udfør folketælling, ældre bør opleve det regelmæssigt, give blod til mistanke om tilfælde og teste knoglemarvebilledet yderligere for at opnå tidlig påvisning, tidlig diagnose og tidlig behandling.
Tertiær forebyggelse: For patienter, der er diagnosticeret som kroniske granulater, afhænger af kroppens tilstand, sygdommens forløb og behandlingen af forskellige vigtige organfunktioner, kontrolleres sygdommen, patientens livskvalitet forbedres, og overlevelsestiden forlænges.
Komplikation
Kroniske komplikationer med myeloid leukæmi hos ældre Komplikationer, akut luftvejssyndrom hos ældre
Major blødning, miltinfarkt, luftvejssyndrom, systemisk svigt osv.
Symptom
Symptomer på kronisk myeloide leukæmi hos ældre Almindelige symptomer Svaghed, svimmelhed, leverforstørrelse, dyspnø, hudinfiltration, hypertermi, lymfadenopati, ledsmerter, svær smerte, splenomegaly
Fremskridt hos de fleste patienter er skjult.Symptomerne er direkte proportionale med antallet af hvide blodlegemer Antallet af hvide blodlegemer i perifert blod er asymptomatisk (30 ~ 50) × 109 / L (3 ~ 50.000 / mm3), ofte på grund af andre sygdomme eller helbred. På undersøgelsestidspunktet blev det konstateret, at antallet af hvide blodlegemer var højere end normalt eller splenomegali og blev diagnosticeret Antallet af hvide blodlegemer> (50-100) × 109 / L var svagt, vægten blev reduceret, den øverste del af maven var fuld, og nogle patienter havde ulcerative tilstande hovedsageligt forårsaget af basofile celler. Forøget eller selvinficeret venstre øvre del af maven med en masse.
Cirka 90% af patienterne har splenomegali, og milten kan nå milten og bækkenet. Graden er forskellig. De hårde og ofte indlysende nedskæringer, 50% af patienterne har mild til moderat leverforstørrelse, og nogle få patienter har mild overfladisk overfladisk Forstørrelse af lymfeknude og infiltration af huden.
Ekstern ømhed er mere almindelig, mest i brystbenet, men udbudet af ømhed er lille, hvilket er et vigtigt træk ved denne sygdom; graden af smerte er direkte proportional med infiltrationen af leukæmiceller.
Kronisk fase er sjældent feber, hvide blodlegemer er for høje (såsom> 200 × 109 / L), der er tilbøjelige til at opbevare leukocyt, kan have åndedrætsbesvær, svimmelhed, trombose, neuropsykiatriske symptomer, unormal erektion af penis, osv., Alvorlig smerte i milten er milten Infarkt-tegn, høj feber, alvorlig knoglesmerter og ledssmerter eller ekstramedullær infiltration.
Japanske lærde Kamada og Uchino tager CML som et eksempel på Hiroshima atombombeoverlevende.Det spekuleres i, at CML har en lang periode med genetisk ustabilitet før antallet af hvide blodlegemer> 10 × 109 / L og danner derefter et Ph-kromosom, som er mindst 4 til 5 år. Det kan være så længe som 20 til 30 år, det vil sige, at Ph-kromosomet vises først, derefter stiger antallet af hvide blodlegemer, og antallet af hvide blodlegemer når 100 × 109 / L. Symptomerne er mere indlysende. Den gennemsnitlige levealder for de patienter, der behandles efter den traditionelle metode efter diagnose, er 3 til 4 år.
Klinisk fase: Hele forløbet af kronisk myelogen leukæmi kan opdeles i tre stadier, kronisk fase (stabil fase), accelereret fase (proliferativ fase) og akut faseændring. Den kroniske fase kan vare i 1-3 år. Efter indtræden i den accelererede fase har patienter ofte Feber, svaghed, vægttab, hurtig hævelse af milten, smerter i brystben og knogler, anæmi og blødning gradvist, det oprindelige effektive lægemiddel bliver ugyldigt, og laboratorietest kan have følgende ændringer:
1 blod- eller knoglemarvsblastceller> 10%;
2 perifere blodbasofiler> 20%;
3 gradvis reduktion eller stigning i blodplader med ukendt oprindelse;
4 andre kromosomale abnormiteter forekommer ud over Ph-kromosomet;
I kulturen af 5-monoblast progenitorceller (CFU-GM) steg klyngerne, og kolonierne faldt. Den accelererede fase varede i flere måneder til flere år. Den akutte fase var slutstadiet af kronisk myelogen leukæmi. De kliniske manifestationer lignede dem med akut leukæmi. Laboratoriet kan have følgende ydelse:
1 De originale celler i knoglemarven eller den oprindelige udvaskning + ung single ≥ 20%, generelt 30% til 80%;
2 perifere blodgranuler + promyelocytter> 30%;
3 i knoglemarven af de originale partikler + promyelocytter> 50%;
4 ekstramedullær primordial celleinfiltration, det meste af den akutte reversering af akutte granuler udvikler sig, 20% til 30% af akut udvaskning, lejlighedsvis mononukleære celler, megakaryocytter og røde blodlegemer og andre typer akutte ændringer, akut prognose Dårlig, ofte døende inden for et par måneder.
I henhold til splenomegali, hæmatologiske ændringer, Ph-kromosom-positive kan stille en diagnose, for dem, der er klinisk konsistente med kronisk myeloide leukæmi, og hvis Ph-kromosom er negativt, bør bcr / abl-fusionsgenet testes yderligere.
Undersøge
Undersøgelse af kronisk myeloide leukæmi hos ældre
Blodbillede
Antallet af perifere blodleukocytter steg markant. De perifere blodleukocytter i den kroniske fase kan nå (20-300) × 109 / L. Der er forskellige modne stadier af granulocytter i klassificeringen. De originale granuler plus promyelocytter er <10%, mellemstore og unge. Størstedelen af granulocytter, procentdelen af acidofile og basofile steg, antallet af røde blodlegemer og hæmoglobin steg hos de fleste patienter, ca. en tredjedel af patienter med hæmoglobin mindre end 110 g / l, stigningen i blodpladetallet er mere almindelig, faldet i anæmi og blodpladetallet er et tegn på forværring af tilstanden .
2. Knoglemarv
Spredning er kraftig eller ekstremt hyperplastisk, forholdet mellem granulater: rødt kan nå 15: 1 til 20: 1, andelen af hvert trin i granulaterne stiger, og granulater og promyelocytter i den kroniske fase ≤10%, basofiler og eosinofiler Antallet af megakaryocytter kan nå flere hundrede / stykke. Efterhånden som sygdommen skrider frem, øges procentdelen af protoplaster plus promyelocytiske celler. I det sene stadium eller akutte ændringer hæmmes naturligvis erythroid, de megakaryocytter reduceres, og blodpladerne reduceres tilsvarende. Se Gaucher-celler og Pelger-Hüet-abnormiteter, et lille antal patienter med Alder-Reilly-abnormiteter, hvilket antyder en dårlig prognose, CML ofte sekundær til forskellige grader af myelofibrosis, hvilket resulterer i tørmarpumpe i knoglemarv, og der skal udføres knoglemarvsbiopsi hos patienter med CML for at bestemme knoglemarv Graden af fibrose, reduktion eller forsvinden af alkalisk eller phosphatase i blod- eller knoglemarvsceller er et af egenskaberne ved CML.
3. Cytokemi og biokemi
(1) Aktiviteten af neutrofil alkalisk phosphatase (NAP) er markant reduceret hos 90% af patienterne, resultatet er reduceret eller negativt, men ældres NAP-aktivitet kan øges.
(2) Patientens plasma-folinsyreaktivitet blev signifikant reduceret, serum vitamin B12-niveau steget, forholdet mellem cyanocobalamin I og II ændret; perifer blodserumlysozymaktivitet steg, og lysozymurin, sidstnævnte patients generelle prognose Dårlige, perifere blodbasofiler steg, blodhistamin steg, serum urinsyre kan være moderat forhøjet, og gigt kan forekomme, men urinsyre nefropati er mindre almindelig, serumalbumin er normalt, gamma globulin er moderat forhøjet Imidlertid ses monoklonale immunoglobulin-toppe sjældent.
(3) I den kroniske fase af kronisk fase, accelereret fase og akut fase er serumlactatdehydrogenase (LDH) forhøjet, især stigningen af LDH-3-isoenzym, den positive rate er så høj som 75% til 100%, og lindringen Den positive rate var kun 13%. Dette eksperiment kan bruges som en indikator for sygdomsaktivitet og tumorbelastning hos CML-patienter.
4. Kromosomundersøgelse
85% til 94% af patienter med kronisk granulat har Ph-kromosomer. Nowell og Hungerford beskrev først denne abnormitet og kaldte den Ph-kromosom. Ph-kromosom er den lange armtranslokation af kromosom 22, og 90% er translokation til den første På den lange arm af kromosom 9 [t (9q +; 22q-)] kan de resterende 10% af patienterne translokere til ethvert andet kromosom, og mere er 2, 10, 13, 17, 19 og 21 kromosom.
Det kan ses, at nøglen til Ph-kromosomet er tabet eller forkortelsen af den lange arm af kromosom 22, og Ph-kromosomet findes ikke i somatiske celler, kun i de delende knoglemarvsceller. Dette fænomen indikerer, at CML udviklede sig fra pluripotent hæmatopoietisk stamcellemutation. I processen med hurtig leukæmi-leukæmi kan der være andre abnormiteter, såsom trisomien i kromosom 8 (+8), det ekstra Ph-kromosom eller det isobariske kromosom i den lange arm af kromosom 17.
5.bcr / abl fusionsgendetektion
Bcr / abl-fusionsgenet kan påvises hos Ph-positive patienter. Naturen af Ph-kromosomet er, at C-abl-prototoksogenet normalt lokaliseret på kromosom 9 bryder i den 5. ende af sin anden ekson og translocerer til På kromosomet 22 splittes et funktionelt udefineret gen bcr (breakpoint-klyngeregion) inden for 3. ende (M-bcr) af 2. eller 3. exon ved pausen C-abl og M-bcr til en Den nye kimære årsag, bcr / abl-genet, koder for et protein P210. P210 har stærkere tyrosinkinase (PTK) -aktivitet end C-abl-kodet P145 og kan transformere hæmatopoietiske celler in vitro og inducere CML. Derfor er dannelsen af bcr / abl kimære gener et nøglebånd i patogenesen af kroniske granuler.
Et lille antal patienter er negative for Ph-kromosom, og der er også et bcr / abl-fusionsgen. Det antages generelt, at patienter med CML kan klassificeres i Ph (+) CML-kategorien uanset tilstedeværelsen eller fraværet af Ph-kromosomet, så længe bcr / abl-fusionsgenet er til stede.
6. Røntgenundersøgelse: Røntgenundersøgelse af knogler er normal hos de fleste patienter, selv hos patienter med åbenlys knoglesmerter og ledsmerter, kan et lille antal patienter se en eller flere osteolytiske ændringer, som er invasiv ødelæggelse af leukæmi Relateret biopsi i det osteolytiske ændrede område kan konstateres, at granulocytter signifikant hyperplasi, store osteolytiske ændringer antyder, at patienter vil have en mulighed for hurtige ændringer.
Diagnose
Diagnose og diagnose af kronisk myeloide leukæmi hos ældre
Kronisk myeloid leukæmi skal differentieres fra følgende sygdomme.
1.Ph (+) akut leukæmi
Selvom Ph-kromosomet er et kronisk kromosomleukæmimarkørkromosom, kan det også forekomme i 2% akut leukæmi og 20% voksen akut leukæmi. Identifikationen er som følger:
1 Selvom meget få akutte pladeagtige leukæmier kan være forbundet med Ph-kromosom, øges milten og basofilerne, og yderligere kromosomale abnormiteter end Ph er karakteristiske for CML-eksplosion, er Ph (+) ALLE nødvendigt at skelne fra CML-akut phalanx: Ph (+) ALL er let at vende efter fuldstændig remission og vises igen ved gentagelse, mens Ph-kromosomet af CML er vanskeligt at reducere, og endnu vigtigere er der en forskel mellem de to på det genetiske niveau. Cirka halvdelen af bcr-omarrangementet i Ph (+) ALL Det samme CML forekommer i M-bcr, og den anden halvdel af bcr-brudspunktet er på m-bcr på ca. 40 kb opstrøms for M-bcr. Fusionsgenet er e102, og dets ekspressionsprodukter er henholdsvis 7,5 kb mRNA og P190-protein. Primerne og proberne kan skelne mellem fusionsgenet. Når CML først ændrer sig, er behandlingsresponsen meget dårlig. De akutte granulers levetid er sjældent mere end et halvt år. Den akutte udvaskning kan udvides til 1,5 eller 2 år, og Ph (+) ALL er bedre. Prognosen for Ph (-) ALL er dårlig, men responsen på stærk kemoterapi er stadig bedre end for CML.
2. Andre årsager til splenomegali
Schistosomiasis, kronisk malaria, kala-azar, levercirrose, hypersplenisme osv. Har splenomegali, men hver sygdom har kliniske træk ved primær sygdom, blod og knoglemarv uden kronisk leukæmi, Ph-kromosom negativ.
3. leukæmi-lignende reaktion
Leukæmilignende reaktioner forekommer ofte ved alvorlige infektioner, ondartede tumorer osv., Og antallet af hvide blodlegemer kan nå 50 × 109 / L. De leukæmilignende reaktioner har imidlertid deres egen etiologi og kliniske manifestationer. Efter den primære sygdomsbekæmpelse forsvinder den leukæmilignende reaktion. Derudover er splenomegali ikke så fremtrædende som kronisk myeloide leukæmi. Der er ofte toksiske granuler og vakuoler i cytoplasmatisk cytoplasma. Eosinofiler og basofiler øges ikke, NAP-respons er stærkt positivt, Ph-kromosom er negativt i celler, blodplader og hæmoglobin Mængden er for det meste normal.
4. Myelofibrosis
Primær medullær fibrose splenomegaly, leukocytose i blod og fremkomst af granulocytter kan forveksles med kronisk myelogen leukæmi, men antallet af perifere blodleukocytter i myelofibrosis er generelt mindre end ved kronisk myelogen leukæmi, ikke mere end 30 × 109 / L, og udsvingene er ikke store, NAP er positiv. Derudover fortsætter de unge røde blodlegemer med at vises i blodet, og morfologien til røde blodlegemer er unormal, især de røde blodceller med tårnene er lette at se, Ph-kromosomet er negativt, og sygdomsforløbet er langt.
