insuficiencia mitral reumática
Introducción
Introducción a la regurgitación mitral reumática La insuficiencia mitral reumática es una fiebre reumática que invade la válvula mitral. La lesión más común es el engrosamiento de la fibrosis valvular, la fusión de la unión, la boca estrecha y la formación de estenosis mitral simple. Aproximadamente 1/3 de los casos de estenosis mitral están asociados con insuficiencia. La insuficiencia mitral simple es rara, y representa solo alrededor del 5% de la valvulopatía mitral reumática. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arritmia, insuficiencia cardíaca aguda
Patógeno
Regurgitación mitral reumática
La fiebre reumática es un factor principal en la patogénesis de esta enfermedad, y hay dos situaciones:
(1) Estenosis mitral reumática con regurgitación, debido a fiebre reumática causada por cambios inflamatorios repetidos a largo plazo de la válvula mitral, fibrosis de la válvula mitral, engrosamiento, rigidez, fusión de la unión, lo que resulta en estenosis de la válvula, al mismo tiempo Las valvas de la válvula están deformadas por la fibrosis, y el borde libre de la válvula está engrosado debido a fibrosis o depósitos de calcio. El rizo no es plano, de modo que las valvas anterior y posterior no pueden cerrarse juntas cuando el ventrículo se contrae. El músculo papilar de las cuerdas también es fibrótico debido a la fibrosis. La hoja de la válvula se tira hacia la cavidad ventricular, de modo que la movilidad de la hoja de la válvula es limitada, lo que dificulta la función de apertura y cierre de la válvula, y la válvula mitral tiene estenosis e insuficiencia.
(2) En el caso de la insuficiencia mitral simple, aunque la válvula tiene un cierto grado de fibrosis y engrosamiento, pero la unión de la valva no está fusionada, el flujo sanguíneo a través de la boca de la válvula mitral y no está obstruido, la lesión principal es el anillo mitral La razón del agrandamiento del anillo es que la miocarditis reumática aguda hace que el ventrículo izquierdo se agrande, el anillo mitral aumenta con el agrandamiento del ventrículo izquierdo y el anillo del prospecto posterior es más pronunciado, lo que resulta en una relativa falta de área de la valva. La válvula sistólica no se puede cerrar, como cuando la fase aguda de la fiebre reumática se trata adecuadamente, mejor es la miocarditis, el ventrículo izquierdo y el anillo encogerse, y volver a la normalidad, entonces la insuficiencia puede desaparecer, si no hay tratamiento médico o tratamiento en la fase de miocarditis, entonces El ventrículo izquierdo y el anillo continúan aumentando. Después de varios años, el ventrículo izquierdo y el anillo se agrandan aún más debido a la insuficiencia mitral. El grado de insuficiencia también se agrava. Cuando el corazón se contrae, las valvas de la válvula mitral no se pueden cerrar. La tensión que se somete a un aumento puede romperse y la herida causada por el impacto del flujo sanguíneo sistólico ventricular izquierdo puede presentar una lesión degenerativa similar a la fibrina.
Prevención
Prevención de regurgitación mitral reumática
Esta enfermedad es una enfermedad que ocurre debido a una infección de reumatismo y afecta el corazón, por lo tanto, es una medida efectiva para prevenir y tratar el reumatismo, y también es necesario tratar la endocarditis bacteriana a tiempo.
Complicación
Complicaciones de la insuficiencia mitral reumática Complicaciones arritmia insuficiencia cardíaca aguda
Las complicaciones comunes de esta enfermedad son las siguientes:
(1) Bajo gasto cardíaco: esta es la causa principal de muerte prematura en la cirugía valvular. Debido al uso de una buena protección miocárdica y una mejor operación, se ha reducido el bajo gasto cardíaco postoperatorio, que sigue siendo una complicación grave común. Se debe tener cuidado, como se describió anteriormente, usando medicamentos inotrópicos fuertes, cardíacos y positivos.
(2) arritmia: después del reemplazo de la válvula bajo paro cardíaco, puede producirse bradicardia o bloqueo de la conducción en el lugar, y el isoproterenol puede instilarse por vía intravenosa. Si el electrodo epicárdico se coloca al final de la operación de rutina, el electrodo epicárdico puede colocarse temporalmente. Transición de estimulación a pedido, hasta la recuperación de la función cardíaca, la arritmia común postoperatoria es ritmo de nudo, latidos prematuros ventriculares auriculares, taquicardia ventricular e incluso la fibrilación ventricular más grave, etc., a menudo con edema miocárdico, válvula Estimulación, aumento del estrés, etc., hipocalemia, especialmente latidos prematuros ventriculares, la causa de la taquicardia ventricular, necesidad más frecuente de solución de lidocaína intravenosa 50-100mg corregida y luego infundida con solución de lidocaína ( 400mg / 500m1) de mantenimiento, mientras que la suplementación oportuna de cloruro de potasio, también se puede usar para el ritmo cardíaco, la amiodarona, el verapamilo y otros medicamentos contra la arritmia, e incluso el tratamiento de descarga eléctrica.
(3) Ruptura ventricular izquierda: esta es una complicación grave que solo se observa en el reemplazo de la válvula mitral, la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.5% - 2%, según la ubicación de la ruptura se puede dividir en dos categorías: el primer tipo de perforación en el surco atrioventricular posterior La mayoría de ellos son causados por la resección excesiva de válvulas pequeñas, especialmente la calcificación extensa de la válvula tiene bloques de calcio incrustados en el anillo auriculoventricular; el segundo tipo de perforación se encuentra en el medio del lado posterior del ventrículo izquierdo adyacente a los músculos papilares, principalmente debido a la extracción excesiva de los músculos papilares, o la selección El colgajo artificial con un gran número, la presión de la pared ventricular por el marco de la válvula o la pared ventricular después de que se apuñala el pie, además, la arteria circunfleja izquierda se puede ligar, causando infarto de miocardio, que conduce a la ruptura del ventrículo. La manifestación clínica es poco después de la reanimación cardíaca. Hay una gran cantidad de sangre que se desborda de la cavidad pericárdica, o una gran cantidad de sangre emerge repentinamente del tubo de drenaje torácico unas pocas horas después de la cirugía. Si se encuentra el cofre antes de cerrar el cofre, la circulación extracorpórea se reconstruye inmediatamente, y el sangrado se encuentra debajo de la circulación, y el espacio se cose con una junta. , o vuelva a bloquear la aorta, abra la aurícula izquierda para extraer el colgajo artificial, encuentre el espacio para suturar y luego suture el colgajo artificial, aproximadamente el 30% de los pacientes reciben tratamiento para salvar, detección postoperatoria y luego rescatar, sin preparación, morir La tasa es casi del 100%, por lo que es necesario prestar atención a las medidas preventivas de esta complicación, como evitar la resección excesiva de los colgajos pequeños, solo cortar los músculos papilares en la parte superior, usar colgajos artificiales con el anillo auriculoventricular o la cámara cardíaca izquierda, cuando el asiento no está lleno Pared de la cámara de presión, etc.
(4) Endocarditis: desde que se utilizó la terapia antibiótica de amplio espectro preoperatoria y en dosis altas, la incidencia de endocarditis postoperatoria ha disminuido del 10% al 2% al 4%. Las personas infectadas son raras, pero las infecciones por hongos aumentan, la endocarditis temprana ocurre dentro de los 2 casos posteriores a la cirugía, principalmente relacionada con factores intraoperatorios como contaminación intraoperatoria, infección por incisión torácica, inflamación mediastínica, neumonía, etc. La endocarditis tardía ocurre con más frecuencia que las infecciones del tracto urinario, la gingivitis, la extracción de dientes u otros procedimientos quirúrgicos menores.En las primeras etapas, las infecciones bacterianas fueron principalmente estafilococos y bacilos gramnegativos, y aquellos con infección avanzada fueron estreptococos, hierba. Streptococcus mutans es común, la mayoría de las personas con infecciones fúngicas se ven en la etapa temprana, y la mayoría de ellas son Candida y Aspergillus. Las manifestaciones clínicas de endocarditis son fiebre alta persistente, soplo cardíaco, esplenomegalia, estasis cutánea, hematuria, etc. La embolia arterial periférica, pero también puede ser el inicio de endocarditis fúngica, análisis de sangre para leucocitosis, anemia y velocidad de sedimentación globular, etc., el hemocultivo es un diagnóstico más positivo, hongos Válvulas teñidas, a menudo cultivadas en colgajos artificiales en neoplasias enormes, actividad valvular de obstáculos, la ecocardiografía es un método de diagnóstico valioso, la mortalidad por endocarditis es alta, hasta más del 70%, la principal causa de muerte Es la insuficiencia cardíaca, la sepsis, la embolia cerebral, la insuficiencia renal, etc., en el tratamiento de la endocarditis infecciosa bacteriana, la primera opción de antibióticos sensibles a los medicamentos, un curso de tratamiento durante 4 a 6 semanas; infección micótica, luego elija la anfotericina B, en los últimos años. Para cambiar a fluconazol, el medicamento interno no es efectivo, la infección no se controla, la insuficiencia cardíaca empeora progresivamente o hay una gran embolia, entonces se debe considerar el reemplazo de la válvula. Las medidas preventivas son el cumplimiento estricto de la operación aséptica durante la cirugía. Se deben usar antibióticos de amplio espectro en dosis altas antes y después de la cirugía. Para el uso a largo plazo de antibióticos, se debe agregar nistatina o clotrimazol y fluconazol.
(5) tromboembolismo: después del reemplazo de una válvula mecánica, como una bola de jaula o un disco giratorio, en pacientes con terapia anticoagulante continua, la incidencia de tromboembolismo sigue siendo de 4% a 5% por año, 30% durante el período de 5 años, 80 %, la mayor parte de la embolización ocurre dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía, pero es menos común en 2 a 4 años después de la cirugía. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen manifestaciones clínicas leves de episodios embólicos, que pueden recuperarse por completo en un corto período de tiempo sin síntomas neurológicos residuales, pero 5% a 10% tienen secuelas neurológicas no fatales pero severas, y otro 25% puede causar la muerte Además, después de la trombosis, puede extenderse al orificio de la válvula artificial o involucrar la columna de la válvula, lo que resulta en estenosis o reflujo. Las actividades de apertura y cierre, la tasa de tromboembolismo en el reemplazo bioprotésico es menor, menos del 2% por año, y la aurícula izquierda grande con fibrilación auricular es más común. La incidencia de seguimiento durante 5 años es inferior al 10%.
(6) Hemólisis: después de reemplazar el colgajo artificial, puede ir acompañado de la destrucción mecánica de los glóbulos rojos. Desde la curva de supervivencia de los glóbulos rojos, la válvula biológica es ligeramente más pequeña que la válvula mecánica, y el gradiente de presión de la válvula artificial a través de la válvula también afecta la hemólisis, y el gradiente de presión es Cuanto mayor es la hemólisis, mayor es la hemorragia y la falla de la válvula artificial, mayor es la hemólisis, clínicamente debido a la hemólisis persistente, aproximadamente el 50% de los pacientes pueden tener anemia leve o moderada, incluso hemoglobinuria, anemia severa Puede estar asociado con hemoglobina libre y proteína de células sanguíneas, aumento de la lactato deshidrogenasa, etc., la mayoría de los pacientes pueden tomar hierro por vía oral; como sulfato ferroso 300 mg al día, control de anemia progresiva, anemia severa o refractaria, necesitan terapia de transfusión de sangre, colgajo La hemólisis severa causada por una fuga circunferencial o una falla de la válvula puede requerir cirugía para reparar la fuga o reemplazar el colgajo artificial para corregir.
(7) Fuga periférica: actualmente rara, que está relacionada con la técnica de sutura del colgajo artificial, como la sutura del anillo auriculoventricular no es lo suficientemente apretada, el nudo de la sutura no está apretado o la sutura está rota, y también se debe a endocarditis. La ulceración secundaria del tejido anular parcial causa fuga paravalvular, soplo sistólico clínico, pero a veces difícil de escuchar, debe confirmarse mediante ecocardiografía o angiografía ventricular izquierda, los casos graves pueden causar insuficiencia cardíaca aguda y corazón La inflamación de la membrana, la anemia, etc., el tabique valvular leve no se puede tratar, los pacientes severos necesitan diagnosticar rápidamente, volver a operar, agregar suturas en la fuga paravalvular, reparar agujeros o eliminar colgajos artificiales, reemplazar la nueva válvula.
Síntoma
Síntomas de regurgitación mitral reumática Síntomas comunes Después del parto, soplo sistólico, palpitaciones, aumento de la frecuencia de estimulación, perforación de la válvula cardíaca, hemoptisis, insuficiencia cardíaca derecha, fatiga
Las lesiones leves, la buena compensación de la función cardíaca pueden no tener síntomas obvios, pueden aparecer lesiones graves o de mayor duración fatiga, palpitaciones, fatiga y fatiga después del agotamiento, la incidencia de edema pulmonar agudo y hemoptisis es mucho menor que la estenosis mitral Después de los síntomas clínicos, la condición puede deteriorarse rápidamente en un corto período de tiempo. Examen físico: los principales signos son latidos apicales y desplazamiento hacia la izquierda. El área apical puede escuchar el soplo sistólico completo, a menudo hacia el lado izquierdo de la línea media. Conducción, el segundo sonido del hipertiroidismo del área de la válvula pulmonar, el primer sonido debilitado o desaparecido, los casos avanzados pueden presentar insuficiencia cardíaca derecha y hepatomegalia, ascitis y otros signos.
Examinar
Regurgitación mitral reumática
1. Examen de electrocardiograma: el electrocardiograma del caso más leve puede ser normal, y los más pesados a menudo muestran el eje izquierdo del eje eléctrico, la onda P de la válvula mitral, la hipertrofia ventricular izquierda y la tensión.
2. Examen de rayos X: la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo se agrandaron significativamente, y el examen de rayos X del esputo ingerido mostró que el esófago estaba desplazado hacia atrás.
3. Ecocardiografía: el examen de tipo M mostró que la curva de la válvula mitral era bimodal o unimodal, y la velocidad de ascenso y descenso aumentó rápidamente. El diámetro anteroposterior del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda aumentó significativamente, y la pared posterior de la aurícula izquierda era obvia. En el caso de la flacidez, la estenosis aún puede mostrar la onda cuadrada de la pared. El ecocardiograma bidimensional o tangencial puede mostrar directamente que la válvula mitral no está completamente cerrada cuando el corazón se contrae. La detección Doppler por ultrasonido muestra sangre diastólica. La turbulencia puede estimar la gravedad del cierre incompleto.
4. Cateterismo cardíaco: el cateterismo del corazón derecho puede mostrar presión pulmonar y capilar pulmonar elevada y un índice de gasto cardíaco disminuido.
5. Angiografía ventricular izquierda: al inyectar el agente de contraste en el ventrículo izquierdo, se puede ver que el agente de contraste regresa a la aurícula izquierda cuando el corazón se contrae, y el flujo de retorno angiográfico es mayor, pero la fracción de descarga ventricular izquierda disminuye.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de regurgitación mitral reumática
No es difícil hacer un diagnóstico basado en manifestaciones clínicas y datos de laboratorio.
El soplo de la insuficiencia mitral debe identificarse por soplo sistólico en la región apical de las siguientes condiciones:
(1) La insuficiencia mitral relativa puede ocurrir en la enfermedad cardíaca hipertensiva, insuficiencia aórtica o miocarditis causada por varias causas, miocardiopatía dilatada, anemia, etc. debido al ventrículo izquierdo o al ápice El anillo se agranda significativamente, lo que hace que la válvula mitral esté relativamente cerrada y el soplo sistólico apical.
(B) soplo sistólico apical funcional aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes normales pueden escuchar soplo sistólico en la región anterior, el volumen es de 1 ~ 2/6 nivel, corto, suave, no cubre el primer sonido cardíaco, sin aurícula Y el agrandamiento del ventrículo también se puede ver en el estado de circulación de alta potencia, como fiebre, anemia, hipertiroidismo, etc., y el ruido desaparece después de que se elimina la causa.
(C) la comunicación interventricular se puede escuchar en el tercer y cuarto espacio intercostal del borde esternal y el soplo sistólico completo áspero, a menudo acompañado de temblor sistólico, soplo en la región apical, se levantan los latidos apicales, ECG y examen de rayos X Los ventrículos izquierdo y derecho aumentaron, la ecocardiografía mostró interrupción continua del tabique ventricular, y la ecocardiografía confirmó la presencia de derivación de izquierda a derecha a nivel del ventrículo.
(4) Regurgitación tricuspídea El borde inferior izquierdo del esternón es un frotis y el chirrido chirriante localizado del chirrido chirriante localizado. Cuando se incrementa la inhalación, el soplo aumenta por el aumento del volumen sanguíneo. Cuando la arteria pulmonar es alta, la válvula cardíaca pulmonar es el segundo sonido cardíaco. El hipertiroidismo, la onda v de la vena yugular aumenta, puede haber pulsación hepática, hinchazón, puede verse hipertrofia ventricular derecha mediante un electrocardiograma y un examen de rayos X, y la ecocardiografía puede confirmar el diagnóstico.
(5) Estenosis de la válvula aórtica El área de la válvula aórtica o el área apical del corazón puede escuchar un soplo sistólico fuerte y áspero, que se transmite al cuello, acompañado de temblor sistólico, que puede tener contracción temprana y latido apical. El examen de ECG y rayos X mostró hipertrofia y agrandamiento del ventrículo izquierdo, y la ecocardiografía puede confirmar el diagnóstico.
