pericarditis aguda
Introducción
Introducción a la pericarditis aguda. La pericarditis aguda (pericarditis aguda) es un síndrome causado por la inflamación aguda de las capas visceral y parietal del pericardio. Las características clínicas incluyen dolor torácico, fricción pericárdica y una serie de cambios anormales en el electrocardiograma. Las manifestaciones clínicas de la pericarditis aguda son insidiosas y se pasan por alto fácilmente. La pericarditis aguda tiene muchas causas, que pueden ser del propio pericardio, o pueden ser parte de enfermedades sistémicas. Es clínicamente tuberculosa, inespecífica y neoplásica. Enfermedades sistémicas como lupus eritematoso sistémico y uremia Tales lesiones son fáciles de involucrar en el pericardio causado por pericarditis. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0002% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arritmia, isquemia miocárdica, pericarditis constrictiva crónica
Patógeno
Causa de pericarditis aguda.
Factor de infección (30%):
Bacteriana: (1) pericarditis supurativa; (2) pericarditis tuberculosa.
Viral: pericarditis causada por Coxsackie, Echo, Influenza y Citomegalovirus.
Fúngico: como histoplasma, actinomicetos, nocardia, auricularia, micobacterias y similares.
Otros: como rickettsia, espiroqueta, micoplasma, paragonimiasis, ameba y cisticercosis.
Factores de enfermedad (20%):
Enfermedades autoinmunes: como fiebre reumática, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, esclerodermia, poliartritis, síndrome de incisión post-cardíaca, síndrome de infarto post-miocardio, tratamiento de diálisis, riñón Trasplante y SIDA.
Enfermedades alérgicas: como enfermedades del suero, granuloma alérgico y neumonía alérgica.
Enfermedades en órganos adyacentes: como infarto de miocardio, aneurismas de disección, embolia pulmonar, pleura, enfermedades pulmonares y esofágicas.
Enfermedades endocrinas y metabólicas: como uremia, edema mucinoso, diabetes, gota, enfermedad de Axon, pericarditis por colesterol, etc.
Otros: como pancreatitis, talasemia, trastornos del metabolismo de las grasas intestinales, artritis no gonocócica, conjuntiva, síndrome de uretritis, etc.
Factores físicos (5%):
Trauma como heridas penetrantes, cuerpos extraños, catéteres cardíacos, marcapasos artificiales y masaje cardíaco.
Factor de droga (5%):
Tales como hidralazina, procainamida, fenitoína, penicilina, isoniazida, fenilbutazona y metiltiouracilo.
Otros factores (20%):
La pericarditis aguda no específica es una pericarditis fibrosa serosa. Se desconoce la causa. Puede estar relacionada con infecciones virales o alergias y reacciones autoinmunes. Es más común en hombres y adultos jóvenes. Mesotelioma primario, sarcoma, etc. Las metástasis de cáncer secundario de pulmón o de mama, mieloma múltiple, leucemia y linfoma pueden conducir a pericarditis aguda.
Patogenia
1. Anatomía patológica: cambios patológicos de la pericarditis aguda. Las manifestaciones tempranas son la reacción inflamatoria de las capas visceral y parietal del pericardio. Un líquido viscoso que contiene deposición de fibrina y agregación de leucocitos polinucleares se llama pericarditis fibrinosa o seca. Debido a las diferentes causas o el progreso de la enfermedad, el líquido en el exudado aumenta, la cantidad de líquido puede ser de hasta 2 ~ 3L, llamada pericarditis exudativa o húmeda, el exudado de pericarditis puede ser fibrina, sangre serosa o Supurativo, etc.
La reacción inflamatoria a menudo involucra el miocardio en la parte inferior del pericardio. Algunos casos severos pueden involucrar el miocardio profundo, que se llama pericarditis miocárdica. Después de que la pericarditis se cura, pueden permanecer pequeñas placas o pueden permanecer diferentes grados de adhesión. Si la inflamación involucra la superficie externa de la capa de la pared pericárdica, Produce adherencia entre el corazón y la pleura del tejido adyacente, el mediastino y el diafragma, exudado de pericarditis fibrinosa aguda, a menudo completamente disuelta y absorbida, o existencia a largo plazo; también puede mecanizarse, reemplazar cicatrices para el tejido conectivo e incluso causar pericardio La calcificación eventualmente se convierte en una pericarditis constrictiva.
2, fisiopatología: la pericarditis fibrinosa aguda no afecta la hemodinámica, y el derrame pericárdico es la causa principal de una serie de cambios fisiopatológicos causados por la pericarditis aguda, si el exudado progresa lentamente, debido a la extensión pericárdica excesiva, la cavidad pericárdica Aunque puede acomodar 1 ~ 2L de líquido sin aumentar la presión dentro del pericardio, este tipo de derrame pericárdico sin taponamiento cardíaco o taponamiento pericárdico no puede tener síntomas clínicos. Si el exudado se acumula rápida o masivamente, la presión en la cavidad pericárdica aumentará. Cuando se alcanza un cierto grado, el corazón se dilata, se reduce el llenado diastólico ventricular y se reduce el volumen sistólico. En este momento, el mecanismo compensatorio del cuerpo aumenta el llenado ventricular al aumentar la presión venosa, aumentar la contractilidad miocárdica para aumentar la fracción de eyección y acelerar la frecuencia cardíaca. Aumente el gasto cardíaco; aumente la resistencia arteriolar periférica para mantener la presión arterial, como el derrame pericárdico continúa aumentando, la presión pericárdica aumenta aún más hasta el nivel de presión arterial diastólica del ventrículo derecho auricular derecho, cuando la diferencia de presión es igual a cero, taponamiento cardíaco o taponamiento pericárdico Puede suceder que una vez que la presión pericárdica y la presión ventricular derecha se elevan al nivel de presión diastólica ventricular izquierda, el mecanismo compensatorio anterior se agota y aparece un corazón distinto. El rendimiento del taponamiento, es decir, la presión venosa elevada no puede aumentar el llenado del ventrículo y, por lo tanto, la fracción de eyección se reduce; la frecuencia cardíaca de la sobrevelocidad acorta la fase diastólica ventricular y reduce el llenado, y el gasto cardíaco disminuye; la contracción arteriolar alcanza el límite, la arteria La presión cae a insuficiencia circulatoria, lo que produce un shock cardiogénico.
Prevención
Prevención de pericarditis aguda.
El control activo de la tuberculosis y las epidemias de VIH pueden reducir significativamente la incidencia de tuberculosis y pericarditis asociada al VIH.La terapia temprana de reperfusión coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio puede reducir la incidencia del tamaño del infarto y la pericarditis, tratar activamente diversas enfermedades renales y prevenir el desarrollo. La enfermedad renal en etapa terminal es la medida más rentable para reducir la pericarditis urémica. Una vez que se produce la pericarditis aguda en diversas enfermedades, no existe una medida efectiva para evitar que se convierta en derrame pericárdico o taponamiento pericárdico.
Complicación
Complicaciones de pericarditis aguda Complicaciones arritmia isquemia miocárdica pericarditis constrictiva crónica
1, taponamiento cardíaco: es una complicación crítica de la enfermedad pericárdica. Pericarditis aguda alrededor del 15% puede ocurrir taponamiento cardíaco.
2, cirrosis cardiogénica: se refiere al hígado debido a congestión a largo plazo, hipoxia, atrofia de las células hepáticas, desaparición, cirrosis causada por hiperplasia del tejido conectivo, pericarditis constrictiva crónica más común, que explica el origen cardíaco 16.6% de cirrosis.
3, arritmia: la arritmia es una de las complicaciones comunes de la enfermedad pericárdica, su producción y excitación simpática, agrandamiento auricular, inflamación epicárdica, isquemia miocárdica y compresión mecánica.
4. Isquemia miocárdica: hay informes ocasionales de isquemia miocárdica en la pericarditis, que pueden estar relacionados con espasmo de la arteria coronaria, engrosamiento del pericardio calcificado, compresión de la arteria coronaria y reducción del flujo sanguíneo coronario durante el taponamiento cardíaco.
Síntoma
Síntomas de pericarditis aguda Síntomas comunes Fibras pericárdicas inflamadas pericárdicas dolor torácico engrosado con disnea dolor en los hombros dolor en el pecho soplo sistólico y diastólico opresión en el pecho opresión en el pecho pálido hernia dolor en el pecho con opresión en el pecho, palpitaciones del corazón
1, síntomas
(1) Dolor en el pecho: es la principal queja de pericarditis aguda. Es más común en la etapa de exudación de fibrina de pericarditis inespecífica aguda y cambios inflamatorios de pericarditis infecciosa. La naturaleza y la ubicación del dolor son variables, a menudo localizadas detrás del esternón o El área precordial puede irradiarse hacia el cuello y la espalda, con dolor agudo, incluso en la parte superior del abdomen, similar al "abdomen agudo", o similar al dolor isquémico de infarto de miocardio, dolor sordo o aplastante e irradiarse hacia la izquierda Las extremidades superiores, u hormigueo con cada latido cardíaco, pueden ser causadas por dos factores, incluida la inflamación pericárdica y pleural, o pueden estar relacionados con factores de distracción pericárdica en el derrame pericárdico, dolor en posición supina, tos, succión profunda Cuando el gas se agrava, se alivia al inclinarse hacia adelante.
(2) Dificultad para respirar: la disnea es el síntoma más prominente del exudado pericárdico pericárdico. Se trata principalmente de evitar el dolor pericárdico y pleural y producir un cambio de respiración superficial. La dificultad para respirar también puede ser causada por fiebre. Una gran cantidad de derrame pericárdico conduce a la presión cardíaca. Tapón, adyacente a los bronquios, el tejido pulmonar está estresado y agravado, mostrando palidez, irritabilidad, opresión en el pecho, sudoración, etc., los pacientes a menudo se sientan, el cuerpo se inclina hacia adelante, de modo que el derrame pericárdico hacia abajo, se desplaza hacia adelante Para aliviar la presión sobre el corazón y los órganos adyacentes, aliviando así los síntomas.
(3) síntomas sistémicos: pueden estar asociados con posibles enfermedades sistémicas como tuberculosis, cáncer, tos causada por uremia, tos, anemia, pérdida de peso y otros síntomas.
2, signos
(1) Sonido de fricción pericárdica: un signo específico de pericarditis fibrinosa aguda, que es causada por la fricción entre la capa de la pared y el pericardio visceral causada por la fricción entre el corazón y el corazón durante la actividad del corazón. Los sonidos de alta frecuencia a menudo abruman los sonidos del corazón y tienen un sonido similar al del corazón que está más cerca del oído. La descripción tradicional de los sonidos de fricción pericárdica se compone de tres componentes, contracción pericárdica auricular, contracción ventricular y llenado de sangre diastólica ventricular temprana. El más común, que representa más de la mitad, es el sonido de fricción de dos fases de ida y vuelta asociado con la contracción y relajación ventricular, y el sonido de fricción pericárdica sistólica monofásica se escucha más fácilmente durante o después de la pericarditis.
El sonido de fricción pericárdica se caracteriza por un cambio transitorio. Por lo general, se utiliza una pieza torácica en forma de diafragma entre los 3 a 4 intercostales del borde esternal izquierdo, el esternón inferior y la proximidad del xifoides. La intensidad se ve afectada por la respiración y la postura, y la inhalación profunda o inclinación hacia adelante. El tono de fricción de la posición de sentado mejora y puede durar varias horas, varios días, varias semanas. Cuando hay exudación en la bolsa del corazón, cuando las dos capas de pericardio están completamente separadas, el sonido de fricción pericárdica desaparece; si las dos capas de pericardio tienen adhesión parcial, aunque haya derrame pericárdico, A veces todavía es audible y el sonido de roce es fácil de confundir con el sonido de fricción pleural o el sonido chirriante producido por la piel sin tensión durante el uso del estetoscopio; el sonido de fricción pericárdica monofásico debe revertirse con la regurgitación tricúspide o mitral Identificación de ruido.
(2) derrame pericárdico: la aparición de síntomas está relacionada con la cantidad y la velocidad del derrame, pero no tiene nada que ver con la naturaleza del derrame. Cuando el derrame pericárdico alcanza 200-300 ml o más o el derrame se acumula rápidamente, aparecen los siguientes signos:
1 signos cardíacos: latidos cardíacos debilitados o desaparecidos, el corazón emite el límite de sonido a los lados, los sonidos sonoros relativos desaparecieron, el corazón suena ligero y lejano, la frecuencia cardíaca es rápida, algunas personas pueden escuchar el tono extra diastólico temprano entre los 3 ~ 4 intercostales del borde esternal izquierdo ( Sonido de golpe pericárdico), este sonido es de 0.1 a 0.13 s después del segundo sonido cardíaco, el golpe de alto perfil, se debe a la limitación del derrame pericárdico durante la relajación ventricular, la terminación repentina de la sangre para formar un vórtice y el impacto en la pared ventricular para producir vibración.
2 signos de compresión pulmonar izquierda: una gran cantidad de derrame pericárdico, el corazón se desplaza hacia la izquierda, oprimiendo el pulmón izquierdo, causando atelectasia del lóbulo inferior izquierdo, consolidación pulmonar en la región escapular izquierda, llamado signo de Ewart.
3 signos de taponamiento cardíaco: una gran cantidad de derrame pericárdico o derrame se acumula rápidamente, incluso si el derrame solo 150 ~ 200 ml, causando que la presión pericárdica de más de 20 ~ 30 mmHg pueda producir taponamiento pericárdico agudo, manifestado como taquicardia, palpitaciones cardíacas Disminución de la cantidad, cianosis, dificultad para respirar, disminución de la presión arterial sistólica o incluso shock. Si el derrame es un proceso de acumulación lenta, también puede producir un taponamiento cardíaco crónico, que se caracteriza por un aumento significativo de la presión venosa, congestión de la vena yugular y dilatación de la vena yugular durante la inhalación. Se llama signo de Kussmaul, a menudo acompañado de hepatomegalia, ascitis y edema de las extremidades inferiores. A medida que la presión arterial sistólica disminuye, la presión arterial diastólica cambia poco, el pulso es débil, la presión del pulso se reduce y aparece un pulso extraño. Este último es causado principalmente por la cavidad torácica. El flujo sanguíneo obviamente cambia con el movimiento de respiración. La persona normal produce presión negativa en la cavidad torácica durante la inhalación, aumenta el retorno venoso del cuerpo, aumenta el volumen vascular en la cavidad torácica, aumenta la descarga del corazón derecho, el flujo sanguíneo venoso pulmonar y el llenado ventricular izquierdo Disminución, lo que hace que la presión arterial disminuya, pero la extensión de <10 mmHg, sin efecto significativo sobre la pulsación arterial periférica, y cuando un gran número de derrames pericárdicos o taponamiento cardíaco, la presión negativa del tórax durante la inhalación El volumen vascular pulmonar aumentó significativamente, y el derrame limitó el corazón, el llenado ventricular derecho y el gasto cardíaco no se pudieron aumentar significativamente, el retorno venoso pulmonar y el llenado ventricular izquierdo se redujeron significativamente, lo que resultó en una caída significativa de la presión arterial> 10 mmHg.
Examinar
Pericarditis aguda
La pericarditis aguda a menudo se acompaña de manifestaciones inflamatorias inespecíficas, como leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Aunque la enzimología miocárdica suele ser normal, la CK-MB elevada también puede ocurrir en pacientes con pericarditis aguda, es decir, no puede ser identificada por CK-MB. Pericarditis e infarto de miocardio, especialmente infarto de miocardio sin onda Q.
1. Examen de electrocardiograma (ECG)
(1) En la pericarditis aguda, la afectación del miocardio subendocárdico es la base anatómica de los cambios en el ECG. La serie de exámenes de ECG es importante para el diagnóstico de pericarditis aguda. Alrededor del 90% de los pacientes con pericarditis aguda tienen cambios anormales en el ECG. Sin embargo, la serie típica de cambios en el ECG solo se encuentra en el 50% de los pacientes, que puede ser de varias horas a varios días después del inicio del dolor torácico. La evolución típica se puede dividir en cuatro fases:
1 Además de aVR y V1, todos los segmentos ST del cable se elevan hacia abajo, y la onda T es erecta, por lo general dura varios días, y desaparece rápidamente después de menos de 2 semanas.
2 Después de unos días de inicio, el segmento ST vuelve a la línea equipotencial y la onda T comienza a aplanarse.
3 Excepto por los cables aVR y Vl, todas las ondas T de plomo están invertidas simétricamente y alcanzan la profundidad máxima, pero sin la caída de voltaje de la onda R y la onda Q patológica, que puede durar varias semanas, varios meses o más.
Las ondas 4T se restauran a la erección, generalmente en semanas o meses, y se pueden mantener ciertas inversiones de onda T tuberculosa, urémica y neoplásica crónica.
(2) Otros cambios de ECG no específicos en la pericarditis aguda incluyen:
Desplazamiento del segmento 1PR: además de los cables aVR y V1, el segmento PR está deprimido, lo que sugiere que el músculo auricular subendocárdico está dañado, lo que se puede ver en aproximadamente el 80% de los pacientes.
Onda 2QRS de bajo voltaje: es causada por una gran cantidad de derrame pericárdico que causa la influencia de la corriente generada por el miocardio en el potencial superficial. El voltaje puede recuperarse después de la absorción del exudado. Si todavía hay un bajo voltaje después del derrame, debe considerarse con celulosa pericárdica. El aislamiento está relacionado con el edema tisular circundante.
3 alternancia eléctrica: generalmente solo se ve la alternancia eléctrica del grupo de ondas QRS, todo el cambio alterno eléctrico P-QRS-T es un rendimiento ECG característico de una gran cantidad de derrame pericárdico; cuando una gran cantidad de derrame pericárdico, el corazón parece estar suspendido en el líquido, por lo que la actividad del ritmo normal Obviamente, la amplitud de la oscilación miocárdica aumenta, lo que hace que el eje eléctrico alterno del corazón alterne con el ECG. Cuando se absorbe el derrame, el fenómeno alterno de la electricidad desaparecerá.
4 arritmia: la taquicardia sinusal es la más común, algunas pueden tener taquicardia auricular, aleteo auricular o fibrilación auricular, un pequeño número de inflamación o fibrosis miocárdica extensa puede tener bloqueo auriculoventricular.
2, ecocardiografía
Este es un método no invasivo simple, seguro, sensible y confiable para diagnosticar el derrame pericárdico. Se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica. Cuando se realiza una ecocardiografía en modo M, se puede ver una zona anecoica (área oscura líquida) para separar el eco miocárdico del eco pericárdico. Abierta, esta área es derrame pericárdico, la ecocardiografía bidimensional para tomar la vista del eje largo del corazón izquierdo y la vista apical de cuatro cámaras puede ver fácilmente que el área oscura líquida se distribuye de manera más uniforme en la periferia del corazón, se estima más que el tipo M La evolución del volumen del exudado pericárdico generalmente se considera> 8 mm en el área oscura y aproximadamente 500 ml de volumen; cuando el diámetro es> 25 mm, la cantidad de líquido es> 1000 ml. La ecocardiografía puede indicar la presencia o ausencia de adhesión pericárdica; el sitio de punción puede determinarse para guiar la punción pericárdica. Se puede consultar al lado de la cama.
3, inspección por rayos X
El examen de rayos X tiene poco valor en el diagnóstico de pericarditis fibrinosa y tiene cierto valor para la pericarditis exudativa: cuando el derrame pericárdico excede los 250 ml, la sombra del corazón puede aumentar y el contorno normal del corazón desaparece. Tiene la forma de una gota o un matraz, y la sombra del corazón cambia con el cambio de posición del cuerpo. La perspectiva o la grabación de rayos X puede mostrar que el corazón late debilitado o desaparecido. Si la película de rayos X muestra un campo pulmonar claro en un corto período de tiempo, la sombra del corazón aumenta rápidamente. A menudo es una pista temprana y confiable para el diagnóstico de derrame pericárdico. Las radiografías también pueden proporcionar pistas de diagnóstico etiológico para pericarditis tuberculosa o neoplásica. Además, aproximadamente el 25% de los pacientes con pericarditis tienen derrame pleural, y más En el lado izquierdo, el derrame pleural en pacientes con insuficiencia cardíaca es diferente en el lado derecho.
4. Inspección por radionúclidos
Cuando se examina el derrame pericárdico mediante un escaneo intravenoso de la acumulación de sangre después de una inyección intravenosa de 99 m, hay un área en blanco alrededor de la cámara del corazón, la sombra del corazón se puede reducir o es normal, el borde exterior del corazón es irregular (especialmente el borde derecho es más común), escaneando el corazón La relación entre el diámetro transversal de la sombra y el diámetro transversal de la sombra del corazón de rayos X es inferior a 0,75.
5, resonancia magnética
Puede mostrar claramente el volumen y la distribución del derrame pericárdico, y puede distinguir la naturaleza del derrame. Por ejemplo, el exudado no hemorrágico es principalmente de baja intensidad de señal; el exudado urémico, traumático y tuberculoso contiene más proteínas y células , intensidad de señal visible media o alta.
6, punción pericárdica
Después de un derrame pericárdico claro, punción pericárdica factible para exudación, cultivo, citología, etc., para ayudar a determinar su naturaleza o patógeno, determinación del derrame pericárdico de la actividad de la adenosina desaminasa (ADA) 30U / L es altamente específico para el diagnóstico de pericarditis tuberculosa. Después del bombeo, se inyecta aire en el pericardio (100-150 ml) para obtener una película de rayos X. Se puede entender el grosor del pericardio. La superficie medular es regular (el tumor puede causar una protuberancia localizada) , el tamaño y la forma del corazón, cuando un gran número de derrames pericárdicos conduce al taponamiento cardíaco, es factible tratar la punción y descompresión pericárdica, o inyectar el medicamento en la cavidad pericárdica por la causa.
7, pericardoscopia de fibra
Cualquier persona que tenga derrame pericárdico que requiera drenaje quirúrgico puede tener un examen pericárdico de fibra. El espejo pericárdico observa las características de las lesiones pericárdicas bajo visión directa de la guía de luz y puede realizar una biopsia pericárdica bajo la condición de limpiar la lesión para mejorar la precisión del diagnóstico etiológico. .
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de pericarditis aguda.
Diagnóstico
El diagnóstico de pericarditis aguda puede diagnosticarse con base en síntomas, signos, rayos X y ecocardiografía. Deben considerarse los síntomas de dolor en el pecho y reacciones sistémicas como fiebre. Si escucha la fricción pericárdica, el diagnóstico es seguro. Sin embargo, los sonidos de fricción pericárdica varían en longitud, por lo que debe observarse repetidamente para evitar el diagnóstico omitido. Los pacientes con disnea, taquicardia, corazón dilatado y congestión venosa, deben pensar en derrame pericárdico, rayos X y ecocardiografía. El examen generalmente puede establecer un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
1, síndrome de repolarización precoz: pueden producirse cambios ST-T en el electrocardiograma y deben diferenciarse de los cambios ST-T en el electrocardiograma de pericarditis aguda.
2, isquemia miocárdica aguda: pericarditis aguda, dolor torácico debido a dolor torácico en la región esternal o anterior posterior, puede irradiarse al cuello y la espalda, dolor agudo; enfermedad cardíaca aterosclerótica coronaria fácil Las manifestaciones clínicas de la isquemia aguda de miocardio, como la angina de pecho y el infarto de miocardio, son confusas y se presta atención a la identificación.
