osteomielitis hematógena aguda
Introducción
Introducción a la osteomielitis aguda transmitida por la sangre. La osteomielitis hematógena aguda (osteomielitis hematógena aguda) también se llama osteomielitis aguda, porque en la mayoría de los casos, las bacterias purulentas invaden la inflamación causada por el tejido conectivo en la médula ósea. Una pequeña cantidad de infecciones por diseminación adyacente de tejidos blandos o secundarias a fracturas abiertas, si no se trata a tiempo, causará daños en la estructura ósea, discapacidad e incluso diseminación y potencialmente mortal. Algunos casos pueden convertirse en lesiones crónicas y el curso de la enfermedad es largo, ya que es más común en los niños, puede afectar la nutrición y el crecimiento de los niños. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: más comunes en niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: artritis séptica, fractura, sepsis, osteomielitis supurativa.
Patógeno
Causa de osteomielitis aguda transmitida por la sangre
La enfermedad ocurre principalmente en niños y adolescentes. Comienza en la metáfisis de los huesos largos. Las bacterias en los racimos se estancan aquí. Después de que se forma la lesión, el absceso está rodeado de hueso. El drenaje no es bueno y hay muchas toxemias graves. Después de eso, el absceso se expande en diferentes direcciones según la resistencia local.
(1) Causas de la enfermedad
El patógeno a menudo es Staphylococcus aureus hemolítico. En los últimos años, también tiene Staphylococcus aureus hemolítico tóxico. En ocasiones, se encuentran Salmonella, neumococo u otras bacterias piógenas. La mayoría de ellas son resistentes al azul y la estreptomicina. Las lesiones primarias fueron pústulas, abscesos gingivales e infecciones del tracto respiratorio superior.
(dos) patogénesis
La aparición de osteomielitis, el tamaño de la virulencia bacteriana es un factor externo, la resistencia ósea sistémica o local es un factor intrínseco, hay muchas arterias pequeñas terminales al final del hueso largo, la circulación es rica, el flujo sanguíneo es lento, las bacterias son fáciles de reproducir y algunas bacterias Por ejemplo, los estafilococos a menudo se agregan en grupos, formando embolia en arterias pequeñas, bloqueando el extremo de los vasos sanguíneos, lo que conduce a una necrosis tisular local, que conduce al crecimiento bacteriano y la infección. Clínicamente, el daño tisular local causado por esguinces y contusiones a menudo es osteomielitis. La causa indirecta de la ocurrencia.
48 horas después del comienzo de la infección, la toxina bacteriana puede dañar la circulación capilar de la metáfisis y generar pus en la metáfisis.Después de ingresar al periostio a través del sistema Harvard y el tubo Volkman, el periostio se despega, lo que resulta en la destrucción ósea, necrosis y, por lo tanto, La respuesta de reparación inducida (hiperplasia ósea) coexiste al mismo tiempo. La etapa inicial es principalmente destrucción y necrosis. La capa interna del hueso cortical recibe el suministro de sangre de la metáfisis. Después de que se daña el suministro de sangre, el hueso es necrótico. El tejido de granulación lo separa del hueso superviviente. Al formar una pieza de hueso muerto, el periostio reacciona para formar un nuevo hueso llamado involucrum, que infecta el hueso infectado y el hueso necrótico. Después de que aparece la cápsula, el defecto forma cloaca y seno, drena el pus y luego acumula hueso. Señor
Después de la formación de infección intraósea, el área circundante es ósea, el drenaje no es liso y hay muchas manifestaciones graves de toxemia. Más tarde, a medida que el absceso se expande, la infección se propaga en la dirección de menor resistencia local.
Absceso diseminado
(1) El absceso se extiende al extremo del hueso largo, debido a que la capacidad de la placa epifisaria para resistir la infección es fuerte, el pus no penetra fácilmente en la placa tarsal en la cavidad articular y se difunde en la cavidad medular, lo que hace que la cavidad de la médula ósea se vea afectada, y aumenta la presión del pus en la cavidad medular. Luego se extiende a lo largo del tubo central hasta la capa subperióstica para formar un absceso subperióstico.
(2) El pus atraviesa el hueso metastásico de la metáfisis y penetra en el periostio para formar un absceso subperióstico; cuando la presión aumenta aún más, el periostio se rompe en el tejido blando y también puede invadir la cavidad de la médula ósea a lo largo del tubo de Harvard.
(3) penetrar las articulaciones, causar artritis séptica, la placa epifisaria pediátrica es una barrera natural contra la infección, el absceso no es fácil de ingresar a la cavidad articular, pero la placa tarsal del adulto no es resistente, es fácil tener artritis, como la metáfisis se encuentra en la cápsula articular En el interior (como el cuello femoral en la cápsula de la cadera), el absceso también puede penetrar la corteza metafisaria en la articulación para formar artritis séptica.
2. Nutrición ósea
La parte de la cavidad de la médula ósea es suministrada por el vaso sanguíneo nutritivo, y la parte cortical cercana al periostio es suministrada por la red de vasos sanguíneos pequeños subperiósticos.Cuando el absceso levanta el periostio, el hueso cortical pierde el suministro de sangre del periostio, lo que afecta gravemente la circulación del hueso y causa osteonecrosis. Después de que el pus ingresa en la médula ósea y el canal central, los nutritivos vasos sanguíneos que pasan a través de la luz forman trombos y pústulas debido a la inflamación, y el suministro de sangre en el hueso se bloquea, causando osteonecrosis, distribución y tamaño del área necrótica, dependiendo del rango isquémico. En casos severos, puede ocurrir la necrosis ósea completa. Debido a la disección perióstica, las células periósticas profundas del periostio se estimulan inflamatoriamente para generar una gran cantidad de hueso nuevo, que se envuelve alrededor del hueso muerto para formar un revestimiento, que puede reemplazar el hueso enfermo para soportar el pus. A partir de esto, pequeños trozos de hueso muerto se pueden absorber o descargar a través del seno, los trozos grandes de hueso muerto no se pueden descargar ni absorber, el espacio muerto no se puede cerrar, la herida no se cura durante mucho tiempo, convirtiéndose en osteomielitis crónica.
Prevención
Prevención aguda de osteomielitis transmitida por sangre
Principalmente causada por una infección diseminada transmitida por la sangre, debe prevenirse activamente para tratar la sepsis; prevenir y tratar activamente diversas enfermedades infecciosas de la piel y las membranas mucosas; prevenir activamente las infecciones del tracto respiratorio superior, etc., centrándose en la atención al paciente, incluida la atención preoperatoria y postoperatoria:
Primero, cuidado preoperatorio
1, la osteomielitis aguda con fiebre alta, escalofríos, anorexia, irritabilidad y otros síntomas, dolor, hinchazón, movilidad limitada es un síntoma local, debe tratarse de acuerdo con los cuidados críticos, la aplicación a alta temperatura de enfriamiento físico y enfriamiento de drogas, baño de alcohol, etc. .
2, la terapia de apoyo sistémico no puede ser ignorada, como la fiebre, la rehidratación, el cálculo de la ingesta, con el fin de mantener el equilibrio de agua y electrolitos, puede perder sangre fresca cuando la anemia, dar una dieta alta en proteínas y agregar una variedad de vitaminas.
3, la piel debe limpiarse antes de la cirugía para eliminar la suciedad de la piel, la piel debe evitar daños en la piel.
4, manejo de la dieta: generalmente 8 horas antes de la cirugía en ayunas, 4 horas de agua.
5, examen preoperatorio y coordinación: el examen preoperatorio es extremadamente importante para el diagnóstico y el desarrollo de planes de tratamiento, el personal de enfermería debe cooperar estrechamente, como instar a los padres a dejar muestras de orina, escoltar a los niños para hacer una película de rayos X, preparación especial de inspección y hacer Buena prueba de piel, etc.
6. Atención psicológica: después de que el niño llega al hospital, la enfermera debe tener un alto grado de compasión y responsabilidad por el niño, cuidarlo cuidadosamente, establecer una relación amistosa con el niño y hablar con los padres para informarles sobre el conocimiento general de la enfermedad y El método de enfermería permite a los padres y a los niños tener un sentido de confianza en el personal médico, mejorando así el estado de ánimo del niño, mejorando la confianza y promoviendo la recuperación física y mental del niño.
Segundo, cuidado postoperatorio
1. Observación de signos vitales: la mayoría de los niños se someten a anestesia general durante la cirugía pediátrica. Después de regresar a la sala, generalmente deben ir a la posición supina y dirigirse hacia un lado para evitar el vómito por aspiración, mantener abiertas las vías respiratorias y medir los signos vitales cada 30 minutos. Una vez, hasta que la anestesia general esté despierta.
2, después de la operación de alimentos nutritivos fáciles de digerir, debido a los frenos en las actividades de la cama, fácil de causar estreñimiento, dar más alimentos de fibra cruda, beber más agua, comer más frutas y verduras para prevenir el estreñimiento.
3, la extremidad afectada se fija con yeso, que es beneficioso para aliviar el dolor y prevenir la fractura, pero toca la protuberancia ósea.Si el dolor es obvio, indica que hay compresión de yeso, debe tratarse a tiempo, y mantener la cama limpia y seca, prestar atención para masajear la piel del sitio de compresión. Para evitar la aparición de hemorroides, observe la circulación sanguínea en el extremo distal de la extremidad, preste atención al color de la piel, la temperatura, la sensación, el dolor y la hinchazón.
4, la cavidad de la médula ósea en los dos tubos de silicona de irrigación continua y drenaje del exudado, se puede lavar con gentamicina en solución salina normal, la solución de lavado de 24 horas se debe gotear uniformemente, la cantidad de infusión y la cantidad de líquido que se registrará en detalle, Si la diferencia es grande, puede haber un bloqueo del tubo de salida, use solución salina fisiológica para suavizarlo, observe los cambios de drenaje, olor, color, cambie la botella de drenaje estéril a diario y observe si la apariencia del apósito para heridas es limpia, extubación Indicaciones: 1 líquido de drenaje transparente; 2 hinchazón de las extremidades disminuyó; 3 niños con temperatura corporal normal pueden extubarse según el estado general del niño.
5, ejercicio funcional: lesiones tempranas y actividades de relajación y contracción muscular de las extremidades, para prevenir la atrofia muscular y las adherencias articulares, además del ejercicio continuo de relajación y contracción muscular en la etapa tardía, la gama de actividades se puede extender a todos los ejercicios funcionales integrales principales basados en las articulaciones.
Complicación
Complicaciones de osteomielitis hematógena aguda Complicaciones artritis séptica fractura sepsis osteomielitis supurativa
La osteomielitis aguda transmitida por la sangre tiene una alta tasa de mortalidad en el pasado (alrededor del 25%), pero debido a una mayor comprensión de la enfermedad en los últimos años, diagnóstico temprano y tratamiento activo, la aplicación de medicamentos antibacterianos apropiados y terapia integral, la tasa de mortalidad se ha reducido considerablemente (alrededor del 2%).
Debido al daño óseo causado por la infección ósea, la formación de hueso muerto, a menudo convertida en osteomielitis crónica supurativa, e incluso diversas complicaciones que afectan la función, las complicaciones comunes son:
(a) artritis séptica.
(B) fracturas patológicas.
(3) Trastornos del crecimiento de las extremidades, como la destrucción de osteofitos, la longitud de las extremidades afectadas, las extremidades afectadas se acortan; o debido a la inflamación cerca de la epífisis, el suministro de sangre es abundante, lo que hace que la epífisis crezca más rápido, y la extremidad afectada es ligeramente más larga, a veces debido a la afectación parcial de la epífisis. , la formación de crecimiento anormal, como varus de rodilla o eversión.
(4) Contractura articular y rigidez.
(5) La osteomielitis traumática a menudo ha retrasado la fractura y la desconexión debido a una infección y una actividad articular limitada.
(6) Si el tratamiento oportuno y efectivo no se lleva a cabo en la fase aguda, o la virulencia bacteriana es fuerte, la sepsis o la sepsis pueden ser complicadas y la gravedad puede poner en peligro la vida del paciente.
(7) El riesgo de recurrencia de la osteomielitis está relacionado con la ubicación de la infección y si se trata de manera rápida y efectiva. La tasa de recurrencia de la osteomielitis en la tibia puede ser tan alta como 50%, involucrando el fémur proximal, tibia proximal y distal. La tasa de recurrencia de la osteomielitis en la metáfisis es del 20% al 30%, mientras que el húmero distal, el hueso de la extremidad superior y la infección inflamatoria espinal tienen un mejor pronóstico y son fáciles de curar. La tasa de recurrencia de los niños con osteomielitis aguda después de un año de tratamiento es del 4%.
Síntoma
Síntomas agudos de mieloinflamación transmitidos por la sangre Síntomas comunes escalofríos fiebre alta hinchazón de los tejidos blandos irritabilidad, pérdida de apetito, irritación meníngea, destrucción ósea, dolor intenso, dolor intenso
1. Los síntomas sistémicos son agudos, y hay síntomas obvios de intoxicación sistémica al principio. Hay mucha relajación e hipertermia, hasta 39 ~ 40 ° C, a veces con escalofríos, pulso rápido, boca seca, pérdida de apetito, dolor de cabeza, vómitos, etc. La irritación meníngea, los niños con irritabilidad, los casos graves pueden tener esputo, coma y otros resultados de sepsis, antecedentes retrospectivos y algunos tienen infecciones.
La osteomielitis aguda causada por un trauma, además de complicaciones graves o una gran cantidad de lesiones e infecciones de tejidos blandos, generalmente los síntomas sistémicos son leves, la infección es limitada y se produce poca sepsis, pero debe estar alerta ante el riesgo de infección anaeróbica.
2. Los síntomas locales en la etapa inicial tienen dolor local intenso y dolor pulsante, los músculos tienen tendones protectores, miedo a mover las extremidades afectadas, los niños a menudo colocan sus extremidades en una postura protectora para aliviar el dolor, la temperatura de la piel de la parte afectada aumenta y hay una profunda sensibilidad, pero En la etapa inicial, no había hinchazón evidente. Después de unos días, el edema local y el enrojecimiento de la piel fueron las manifestaciones de un absceso subperióstico. Después de que el absceso penetró el periostio en el tejido blando, se alivió la presión y se alivió el dolor, pero los síntomas del compromiso del tejido blando fueron obvios, enrojecimiento local e hinchazón. , calor, sensibilidad y fluctuaciones, pus en la cavidad de la médula ósea después del hueso, dolor e hinchazón de toda la extremidad, osteoporosis debido a inflamación, a menudo acompañada de fracturas patológicas.
Examinar
Osteomielitis aguda transmitida por la sangre.
Los principales métodos de examen para esta enfermedad son los siguientes:
1, inspección de laboratorio
En pacientes con osteomielitis supurativa aguda, los glóbulos blancos y los neutrófilos aumentan significativamente en la etapa temprana, y el recuento de glóbulos blancos aumenta, generalmente por encima de 10 × 10 noveno poder / L, y los neutrófilos pueden representar más del 90%. La anemia y la tasa de sedimentación globular aumentan, la tasa positiva de cultivo bacteriano temprano de la sangre es del 50% al 75%. Por lo general, los resultados del cultivo sanguíneo positivo se pueden obtener 24 horas después de la infección. La punción ósea local puede extraer pus, el frotis puede encontrar bacterias para confirmar el diagnóstico, sangre y Si bien se cultivan las bacterias pus, se debe analizar su sensibilidad a los medicamentos bacterianos para seleccionar un tratamiento antibiótico efectivo.
2, examen bacteriológico
El hemocultivo puede obtener bacterias patógenas, pero no todos los cultivos pueden obtener resultados positivos, especialmente aquellos que han usado antibióticos tienen una tasa positiva de hemocultivo más baja y toman sangre cada 2 horas durante el período de fiebre alta y fría. Tres veces, se puede aumentar la tasa positiva de hemocultivo, y las bacterias patógenas obtenidas deben analizarse para determinar la sensibilidad a los medicamentos a fin de ajustar los antibióticos.
3, absceso local punción del viento
La aguja de punción del núcleo interno seleccionada se perfora en el extremo seco más obvio de la sensibilidad y penetra profundamente durante la inhalación. No penetre en el hueso una vez, para evitar introducir bacterias con un simple absceso de tejido blando en el hueso, y se puede extraer líquido turbio o líquido con sangre. El examen de frotis y el cultivo bacteriano, el frotis que se encuentra en la mayoría de las células de pus o las bacterias se pueden diagnosticar claramente, cualquier naturaleza del líquido de estímulo debe usarse para el cultivo bacteriano y la prueba de sensibilidad a los medicamentos.
4, inspección por rayos X
El examen de rayos X dentro de los 14 días posteriores al inicio a menudo se encuentra anormal. El tiempo de manifestación de rayos X en casos con antibióticos se puede retrasar a aproximadamente 1 mes. El examen de rayos X es difícil de mostrar un absceso óseo de menos de 1 cm de diámetro, por lo que X temprano La línea se manifiesta como una reacción perióstica lamelar y un hueso escaso en la metáfisis. Cuando el absceso óseo sonriente se fusiona en un absceso grande, el área del hueso seco se dispersará en la película de rayos X. El hueso muerto puede ser grande o pequeño. El hueso muerto pequeño se caracteriza por una mayor densidad y sombra. Está ubicado en la cavidad del absceso y completamente libre del tejido óseo circundante. El hueso muerto grande puede usarse para la osteonecrosis del segmento. La densidad aumenta y la estructura trabecular es visible. En algunos casos hay fracturas patológicas.
5, examen de CT
El absceso subperióstico se puede encontrar de antemano, y aún es difícil mostrar pequeños abscesos óseos.
6, el examen de resonancia magnética se puede encontrar antes en los huesos largos de la metáfisis y la columna vertebral de las señales anormales inflamatorias, también puede mostrar un absceso subperióstico, por lo tanto, la resonancia magnética es significativamente mejor que el examen de rayos X y TC.
7, imagen ósea radionúclido
La vasodilatación y el aumento del sitio de la lesión hacen que las lesiones se concentren al final del hueso seco en la etapa inicial del esputo de 99m generalmente tienen un resultado positivo 48 horas después del inicio de la enfermedad. La imagen ósea con radionúclidos solo puede mostrar la lesión, pero no se puede hacer. Diagnóstico cualitativo, por lo que esta prueba solo tiene el valor del diagnóstico de ayuda indirecta.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de osteomielitis aguda transmitida por la sangre.
Diagnóstico
En el diagnóstico, se deben resolver dos problemas, es decir, el diagnóstico de la enfermedad y el diagnóstico de la causa, el diagnóstico debe ser temprano, ya que la apariencia de los rayos X es muy tardía, por lo que los resultados del examen de rayos X no se pueden usar como base de diagnóstico. Para aquellos que tienen la afección, se puede obtener un examen de MRI. El diagnóstico de osteomielitis es un diagnóstico integral. Cualquier persona con las siguientes manifestaciones debe tener la posibilidad de osteomielitis aguda:
1. Rendimiento rápido de hipertermia y toxemia.
2. Los huesos largos son dolorosos y no quieren mover las extremidades.
3. Hay un área obvia de ternura allí.
4. El recuento de glóbulos blancos y la proporción de neutrófilos aumentan, y la punción estratificada local tiene valor diagnóstico.
5. La causa del diagnóstico radica en la adquisición de bacterias patógenas. El hemocultivo y el cultivo de líquido de punción estratificado tienen un gran valor. Para aumentar la tasa positiva, se debe repetir el hemocultivo.
6. La radiografía mostró escasez ósea local, reacción perióstica, destrucción ósea, porque los signos de destrucción ósea a menudo aparecieron después de 2 semanas de inicio, por lo que el examen de rayos X no es útil para el diagnóstico temprano de osteomielitis hematógena aguda, estudiosos extranjeros Se cree que la radiografía puede mostrar inflamación de los tejidos blandos, pero puede ocurrir al menos 10 a 14 días después de la destrucción ósea local o la reacción perióstica.
7. La tasa positiva de diagnóstico temprano de la gammagrafía ósea es alta, lo que puede mostrar una tinción nuclear local gruesa. La gammagrafía con 99m Tc puede hacer que el 90% ~ 95% de los pacientes sean diagnosticados entre 24 y 48 horas después de la enfermedad. Se sugiere que los pacientes sospechosos de esta enfermedad no solo sean fotografiados. Película simple de rayos X, gammagrafía ósea, para la necesidad de drenaje quirúrgico (incluida la infección espinal o pélvica), las lesiones invadieron la columna vertebral de la infección, los antibióticos durante 48 horas no fueron efectivos, también es necesario realizar un examen de RM.
Se debe hacer un diagnóstico claro y un tratamiento adecuado al inicio de la enfermedad para evitar el desarrollo de osteomielitis crónica.Según la literatura, el diagnóstico y el tratamiento razonable se pueden realizar dentro de los 5 días posteriores al inicio de la enfermedad, lo que puede reducir la transición a osteomielitis aguda transmitida por la sangre. La oportunidad del escenario.
Diagnóstico diferencial
1. Inflamación de los tejidos blandos La osteomielitis aguda temprana y la celulitis temprana, la erisipela y otras inflamaciones de los tejidos blandos a menudo son difíciles de identificar, la inflamación de los tejidos blandos, los síntomas de intoxicación sistémica son leves, el enrojecimiento local es más obvio, la sensibilidad es superficial, la sensibilidad a la osteomielitis aguda temprana a menudo ocurre en forma prolongada Al final de la diáfisis, cuando se examina un solo dedo, hay signos de sensibilidad profunda en los cuatro planos de la parte afectada. Esta es la sensibilidad cilíndrica profunda de la extremidad. Cuando el tejido blando se inflama, la lesión se encuentra en un lado del hueso, por lo que la sensibilidad se limita a uno o dos. Plano, esto es importante para el diagnóstico diferencial temprano, además, los dos escáneres óseos no son lo mismo (Tabla 1).
2. La hinchazón y la sensibilidad de la artritis séptica aguda en el espacio de la articulación y no en el extremo del hueso, la movilidad articular desaparece casi por completo. En caso de duda, la prueba de drenaje por punción de la cavidad articular puede confirmar el diagnóstico.
La determinación del contenido de proteína C reactiva en la sangre es útil para determinar si la osteomielitis hematógena aguda es complicada por la artritis séptica: cuando se combina con artritis séptica, el valor de la proteína C reactiva es mayor que el de la osteomielitis simple, y después del inicio Esta diferencia ocurre de inmediato; el valor normal de la recuperación de la proteína C reactiva en pacientes con artritis séptica también es tardío, aunque la velocidad de sedimentación globular también tiene un diagnóstico diferencial significativo, pero la diferencia entre los dos grupos de pacientes aparece más tarde, y el retorno al valor normal es mucho más tarde. No es tan bueno como el cambio de la proteína C reactiva para reflejar con precisión el estado clínico.
3. La artritis reumatoide es parte del reumatismo, la aparición lenta, el estado general (como fiebre) y los síntomas locales (hinchazón y dolor en las articulaciones) son leves, a menudo migración de múltiples articulaciones, velocidad de sedimentación globular, anti-O y otros análisis de sangre. Positivo
4. Los tumores óseos malignos, especialmente el sarcoma de Ewing, a menudo acompañados de fiebre, leucocitosis, la radiografía muestra una nueva formación ósea subperióstica "similar a la piel de cebolla" y otros fenómenos, deben diferenciarse de la osteomielitis, los puntos principales son: el sarcoma de Ewing ocurre a menudo en la columna vertebral, El alcance es amplio, los síntomas sistémicos no son tan intensos como la osteomielitis aguda, pero hay un dolor nocturno evidente, la superficie puede tener vasos sanguíneos angulados y la punción local y la biopsia por succión pueden confirmar el diagnóstico.
