Enfermedad de cadenas ligeras y enfermedad por depósito de cadenas ligeras
Introducción
Introducción a la enfermedad de la cadena ligera y la enfermedad por deposición de la cadena ligera La enfermedad de la cadena ligera (LCD) y la enfermedad de deposición de la cadena ligera (LCDD) son un tipo de enfermedad proliferativa anormal de las células plasmáticas. La enfermedad de la cadena ligera es causada por células plasmáticas anormales que producen cadenas ligeras excesivas, y la síntesis de cadenas pesadas es correspondiente. Reducido Los fragmentos excesivos de la cadena ligera libre aparecen en grandes cantidades en el suero o la orina, llamada enfermedad de la cadena ligera; una vez que la cadena ligera de inmunoglobulina se deposita en los tejidos de todo el cuerpo, causa una manifestación clínica correspondiente, a saber, la enfermedad por deposición de la cadena ligera. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: mieloma múltiple, síndrome nefrótico, nefritis intersticial
Patógeno
Enfermedad de la cadena ligera y enfermedad de deposición de la cadena ligera
(1) Causas de la enfermedad
La etiología aún no está clara.El 80% de los pacientes con LCDD tienen una cadena ligera patógena como cadena , mientras que la amiloidosis está dominada por la cadena . ¿Cuál es la razón? Alert et al analizaron la cadena ligera de 6 pacientes con LCDD y descubrieron que hay personas comunes. La rara región variable VIV, que utiliza la tecnología de ingeniería genética para unir la región variable de la cadena ligera humana V IV con la cadena ligera del ratón, puede detectar la deposición de la cadena ligera en el tejido, lo que sugiere que la región variable VIV participa en el inicio de LCDD. Se cree que la región variable VIV está involucrada en la patogénesis de la amiloidosis, lo que puede explicar en parte por qué la LCDD y la amiloidosis causan que las cadenas ligeras patógenas sean diferentes. Y / o el aminoácido 31 es leucina, isoleucina o tirosina, el significado exacto aún no está claro, presumiblemente relacionado con la cadena ligera es fácil de formar electrones granulares densos, similar a la amiloidosis Los pacientes con epítopos de proteínas de la cadena ligera a menudo tienen grupos ácidos especiales, que se cree que están relacionados con la deposición de fibrina de la cadena ligera. 15% a 30% de los pacientes con LCDD tienen concentraciones bajas de cadena ligera en sangre y orina, pero todavía hay tejidos ligeros. Cadena Deposición de proteínas, otros estudios encontraron que estas cadenas ligeras se modifican por glucosilación, se especula que la glucosilación puede promover el depósito de proteínas de la cadena ligera en los tejidos.
(dos) patogénesis
Su patogénesis es similar a la de la amiloidosis primaria, excepto que el fragmento de cadena ligera depositado es principalmente cadena kappa, y está compuesto principalmente por la región constante de la cadena ligera, y no tiene las características bioquímicas necesarias para la formación de fibra amiloide. El mecanismo de la esclerosis glomerular no se comprende completamente. Se ha encontrado que las células mesangiales de pacientes con LCDD producen TGF- a través de un mecanismo autocrino, que a su vez promueve la producción excesiva de proteínas de la matriz como el colágeno IV, la adhesión de la capa. Proteínas y fibronectina, etc.
Prevención
Prevención de la enfermedad de la cadena ligera y de la deposición de la cadena ligera
Se desconoce la causa de la enfermedad. Cuando la enfermedad renal es causada por insuficiencia renal obvia, el tratamiento a menudo es ineficaz. El propósito de la prevención es retrasar el desarrollo de la enfermedad y prolongar la supervivencia del paciente. Las medidas principales son el tratamiento antiinfeccioso activo, el fortalecimiento de la enfermedad primaria y el tratamiento sintomático. En pacientes con insuficiencia renal aguda, además de la diálisis, la plasmaféresis debe realizarse simultáneamente.
Complicación
Enfermedades de la cadena ligera y complicaciones de la deposición de la cadena ligera Complicaciones mieloma múltiple síndrome nefrótico nefritis intersticial
Aproximadamente 2/3 de los pacientes con LCDD con mieloma múltiple, el tipo de cadena ligera depositado en el tejido es consistente con la producción anormal de células plasmáticas en la médula ósea. Las complicaciones del daño renal son principalmente síndrome nefrótico, nefritis intersticial crónica y función renal aguda y crónica. No completo
Síntoma
Síntomas de la enfermedad de la cadena ligera y de la deposición de la cadena ligera Síntomas comunes Tendencia al sangrado Destrucción ósea Hipertensión dolor óseo debilidad Insuficiencia renal crónica Compromiso renal Daño renal Insuficiencia renal Síndrome nefrótico
El inicio de esta enfermedad es lento, manifestaciones clínicas de anemia inexplicada, fiebre, debilidad, tendencia a sangrado, ganglios linfáticos superficiales e hígado, esplenomegalia, seguido de dolor óseo localizado o múltiple, fractura patológica o tumor local. Examen de rayos X: destrucción o defecto óseo localizado en el hueso, fácil de combinar respiración recurrente e infección del sistema digestivo, muchos pacientes con LCDD desarrollarán mieloma obvio; algunos pacientes con LCDD tienen lesiones claras de células B de linfoplasmacia como el linfoma O macroglobulinemia primaria, incluso si tales pacientes no tienen anormalidades obvias en las células plasmáticas, puede observarse una producción anormal de cadenas ligeras monoclonales anormales. Al igual que la amiloidosis primaria, las manifestaciones clínicas de LCDD seguirán La ubicación y extensión de las proteínas clonadas varían de un órgano a otro. La mayoría de los casos típicos tienen afectación del corazón, los nervios, el hígado y los riñones, y también pueden verse afectados por la piel, el bazo, la tiroides, las glándulas suprarrenales y el tracto gastrointestinal. Existen lesiones glomerulares obvias cuando se ven afectadas, más de la mitad de los pacientes presentan síndrome nefrótico, acompañado de hipertensión e insuficiencia renal, con o sin Hay hematuria microscópica, que se caracteriza por disfunción renal y apariencia temprana, y muestra un progreso rápido. Algunos pacientes pueden tener lesiones tubulointersticiales severas, acompañadas de insuficiencia renal, pero menos proteína urinaria, tarde puede deberse a luz libre Las cadenas se depositan en la nefrona y causan degeneración tubular renal, atrofia e insuficiencia renal crónica.
En los últimos 20 años, un pequeño número de casos en China han informado que la LCDD causa daño renal, que incluye principalmente el síndrome nefrótico, la nefritis intersticial crónica y la insuficiencia renal aguda y crónica, y el mal pronóstico.
Examinar
Examen de la enfermedad de la cadena ligera y de la deposición de la cadena ligera.
Inspección de rutina
1. El examen de sangre se puede observar en diversos grados de anemia, anemia severa en la etapa tardía, el recuento de glóbulos blancos puede ser normal, aumentar o disminuir, el recuento de plaquetas se reduce principalmente y los pacientes con mieloma pueden tener una pequeña cantidad de células de mieloma, los pacientes pueden aparecer macroglobulina Hemorragia, la mayoría de los pacientes con mieloma pueden ser positivos para esta proteína periférica.
2. Puede producirse otra hipercalcemia debido a la destrucción extensa del hueso. El fósforo sanguíneo se excreta principalmente por los riñones. Por lo tanto, el fósforo sanguíneo es normal cuando la función renal es normal, pero el fósforo sanguíneo puede estar significativamente elevado en pacientes con insuficiencia renal avanzada, debido a la médula ósea. Los tumores son principalmente destrucción ósea, y sin formación de hueso nuevo, la fosfatasa alcalina sérica es mayormente normal o ligeramente aumentada, lo que es significativamente diferente de las metástasis óseas.
3. La disfunción renal puede ocurrir cuando ocurre insuficiencia renal crónica, BUN> 10.71 mmol / L (30mg / dl), Cr en suero> 176.8mol / L (2mg / dl).
4. Examen de orina con o sin hematuria microscópica, pero con menos proteína de orina, pero el paciente puede excretar proteína de cadena ligera monoclonal en la orina, la electroforesis de proteína de orina en la albúmina es menor y la globulina aumenta significativamente.
Biopsia de riñón
1. Los glomérulos de microscopía óptica pueden tener una variedad de manifestaciones, desde glomérulos normales hasta diversos grados de ensanchamiento mesangial y cambios mesangiales, pueden observarse en pacientes con LCDD, en los que los cambios nodulares mesangiales Más específico, similar a la esclerosis nodular mesentérica típica de Kimmelstiel-Wilson en pacientes con nefropatía diabética, la diferencia es que la tinción PAD de los nódulos mesentéricos de LCDD es más fuerte, mientras que la tinción plateada es más débil, la tinción roja del Congo es negativa y los últimos nódulos son desiguales. Hay antecedentes de diabetes y reacción negativa con el antisuero / de cadena ligera, así como la degeneración transparente de la pared de la arteria de la bola de la bola humana, y la diferencia con la nefropatía diabética es que la membrana basal glomerular de LCDD bajo un microscopio óptico no está engrosada. Otros glomérulos pueden ser completamente normales o solo esclerosis mesangial leve, los glomérulos pueden tener cambios en el microangioma capilar, algunos glomérulos pueden tener características proliferativas de membrana, los túbulos renales muestran un engrosamiento de la membrana basal. Los moldes de mieloma rara vez se ven cuando MM se combina con LCDD.
2. La tinción inmunohistoquímica por inmunofluorescencia del anticuerpo monoclonal de cadena ligera muestra que la cadena ligera / (cadena ligera al 80%) se deposita en el área mesangial (nódulos), membrana basal tubular y pared vascular, complemento La tinción de ingredientes de la cadena ligera / a menudo negativa difusamente a lo largo de la membrana basal tubular en forma punteada o granular es característica de LCDD).
3. Microscopía electrónica de la membrana basal glomerular en la capa escasa y el área mesangial con deposición de material granular, ensanchamiento de la matriz mesangial y engrosamiento de la membrana basal glomerular; membrana basal tubular renal y membrana basal vascular intersticial renal electrones de partículas densas visibles Compacto
4. Examen de rayos X de huesos comunes osteoporosis localizada, destrucción osteolítica y fracturas patológicas.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de la enfermedad de la cadena ligera y de la deposición de la cadena ligera.
De acuerdo con las manifestaciones clínicas anteriores y las características patológicas típicas de la biopsia renal con LCDD, la enfermedad puede diagnosticarse, pero debe diferenciarse de la amiloidosis primaria, la enfermedad de la cadena pesada y la nefropatía diabética.
Criterios diagnósticos
1. Las inmunoglobulinas normales no cambian o disminuyen.
2. La cadena ligera en la sangre o la orina parece supernormal después de la electroforesis.
3. Con síntomas clínicos de mieloma múltiple.
4. La proteína urinaria periférica es positiva y pertenece al tipo Kappa o Lamdba.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad de la cadena ligera y la deposición de la cadena ligera deben diferenciarse de la amiloidosis primaria, la enfermedad de la cadena pesada y la nefropatía diabética.
1. LCDD y puntos de identificación de amiloidosis primaria
(1) El LCDD tiene aproximadamente el 80% de su cadena ligera depositada como una cadena kappa, mientras que el último deposita aproximadamente el 75% de la cadena ligera es una cadena ligera lambda.
(2) El fragmento de cadena ligera en LCDD típico es la región constante de inmunoglobulina, y su inmunofluorescencia monoclonal típica de cadena ligera es fuertemente positiva; mientras que el fragmento de cadena ligera depositado por este último es la región variable de inmunoglobulina, por lo que su anti- La inmunofluorescencia del anticuerpo de cadena ligera mostró solo un positivo débil.
(3) La deposición de la cadena ligera de LCDD es granular en lugar de estructura fibrilar o de lámina , y no puede unirse al rojo Congo y a la tioflavina; la deposición de la cadena ligera de este último es similar a la fibra o bajo el microscopio electrónico. La estructura laminar, que se puede combinar con rojo Congo, exhibe una birrefringencia verde bajo un microscopio polarizador y se combina con tioflavina para producir fluorescencia amarillo-verde.
(4) La LCDD a menudo se complica por mieloma múltiple u otras enfermedades como el linfoma o la macroglobulinemia primaria, lo que resulta en una producción excesiva de cadenas ligeras monoclonales.
2. Identificación de LCDD y nefropatía diabética De acuerdo con el historial médico típico de la nefropatía diabética y las características patológicas de la biopsia renal anterior, no es difícil de identificar.
