anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes
Introducción
Introducción a la anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos cálidos La anemia hemolítica autoinmune de tipo de anticuerpo tibio, el autoanticuerpo con una temperatura de reacción óptima de 35 a 40 ° C con glóbulos rojos se llama anticuerpo tibio, y se puede dividir en un anticuerpo de temperatura incompleta y una autolisina tibia. Los anticuerpos calientes se pueden clasificar en IgG, IgM e IgA3 de acuerdo con sus estructuras químicas; los anticuerpos calientes IgG se pueden dividir en subtipos IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. Según las estadísticas, los autoanticuerpos termogénicos simples incompletos representan aproximadamente el 68.9% de todos los autoanticuerpos. Los anticuerpos termoestables IgG son principalmente IgG1 e IgG3, e IgG2 e IgG4 son raros. [ Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.004% - 0.009% Personas susceptibles: más comunes en mujeres Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: trastornos mentales asociados con hipertiroidismo Síndrome mielodisplásico Hematoporfiria Cáncer de pulmón Hepatitis Niños con hemoglobinuria paroxística nocturna Enfermedad de Gaucher
Patógeno
La causa de la anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos cálidos
Auto-factor (50%):
La anemia hemolítica tipo anticuerpo caliente se puede dividir en dos categorías de acuerdo con su etiología: inexplicable (primaria) y secundaria. Las enfermedades proliferativas linfáticas son la causa más común de AIHA de termo-anticuerpos secundarios, que representan la mitad. Izquierda y derecha
Factores inmunológicos (40%):
Seguido de enfermedades autoinmunes, las enfermedades primarias de los anticuerpos de temperatura secundaria tipo AIHA incluyen todos los tumores hematopoyéticos (como leucemia, linfoma, mieloma y macroglobulinemia inexplicada), enfermedades del tejido conectivo (como el sistema) Lupus eritematoso, esclerodermia, artritis reumatoide),
Factor de infección (10%):
Enfermedades infecciosas, especialmente niños con infecciones virales, enfermedades inmunes (como hipogammaglobulinemia, globulinemia anormal, síndrome de inmunodeficiencia), enfermedades gastrointestinales (como colitis ulcerosa) y tumores benignos (como ovarios) Quiste dermoide),
Petz recolectó 656 casos de anticuerpos calientes tipo AIHA de 1956 a 1973, de los cuales solo 292 casos (45%) fueron primarios y 364 (55%) secundarios. En los últimos años, ha habido informes de hipertiroidismo y mielodisplasia anormal. Síndrome, hematoporfiria, cáncer de pulmón, hepatitis aguda grave, hemoglobinuria paroxística nocturna y enfermedad de Gaucher con AIHA.
Patogenia
1. El mecanismo de producción de autoanticuerpos anti-eritrocitos no se ha dilucidado, y los posibles factores son los siguientes.
(1) La infección viral puede activar células B policlonales o productos químicos para unirse a las membranas de los eritrocitos: alterar su antigenicidad y similares puede dar lugar a la producción de autoanticuerpos.
(2) El tejido linfoide puede hacer que el cuerpo pierda su función de vigilancia inmunitaria debido a infección, tumor e inmunodeficiencia: no puede reconocer sus propias células, lo que conduce a la producción de autoanticuerpos.
(3) Trastorno del equilibrio de las células T auxiliares (Th): la hiperfunción Th2, produce principalmente IL-4, IL-6 e IL-10, activa los linfocitos B para hacer que su función sea anormalmente hiperactiva, produciendo sus propios anticuerpos contra los glóbulos rojos.
2. La forma y mecanismo de destrucción de los glóbulos rojos AIHA
(1) Destrucción de glóbulos rojos extravasculares: se encuentra principalmente en los anticuerpos cálidos tipo AIHA, la membrana eritrocitaria se sensibiliza mediante la adsorción de IgG, los glóbulos rojos sensibilizados con anticuerpos incompletos no son suficientes para destruir los vasos sanguíneos y hemolizar de inmediato, pero los macrófagos pueden repetirlos Fagocitosis y hemólisis, puede haber 1 × 106 receptor de IgG Fc (FcR) en la membrana de macrófagos, que aumenta o disminuye con la actividad de los macrófagos. Hay tres tipos de receptores: FcRI, FcRII y FcRIII, y FcRI es casi todo Ocupación de IgG monomérica en plasma, FcRII se une a IgG dimérica, solo FcRIII juega un papel importante en IgG3 e IgG1 (IgG3> IgG1), pero no responde a IgG2 e IgG4. La reacción principal después de la unión de IgG1 a FcRIII es la fagocitosis. Sin embargo, la IgG3 se une al FcRIII y es citotóxica y finalmente destruye el bazo. Los pacientes con IgG3 tienen signos de hemólisis, mientras que solo el 65% de IgG1 solo tiene reacción hemolítica, por lo que la IgG3 es mucho más dañina para los glóbulos rojos sensibilizados. Otros subtipos son graves, mientras que la IgG4 casi no responde, y la tasa de destrucción de glóbulos rojos no es necesariamente proporcional a la cantidad de IgG adsorbida en los glóbulos rojos. Diferentes casos tienen glóbulos rojos sensibilizados por la misma cantidad de IgG, y sus períodos de supervivencia son diferentes.
Cuando los glóbulos rojos adsorbidos con IgG3 o IgG1 se encuentran con macrófagos, la parte de contacto se deforma y finalmente se traga; a veces solo se arrastra y digiere una parte de la membrana, y la membrana es defectuosa, aunque puede repararse a sí misma, la proteína de la membrana y el fosfolípido Después de la pérdida repetida de la sustancia, los glóbulos rojos tienden a ser esféricos, y finalmente se bloquean principalmente en el bazo y el receptor C3b también está en la membrana de los macrófagos.Si la membrana eritrocitaria está sensibilizada por IgG y C3, el bazo puede acelerarse para destruir los glóbulos rojos. .
El proceso de fagocitosis de los macrófagos incluye tres etapas de "reconocimiento", "apego" e "ingestión", en donde el "reconocimiento" está mediado por IgG FcR y C3bR en la superficie de los macrófagos, pero el "apego" depende principalmente de C3bR, y La "ingesta" depende principalmente de IgG FcR. La "unión" de C3b y la "ingesta" de IgG promueven el efecto de macrófagos y causan hemólisis severa, y el sitio de destrucción se encuentra principalmente en el bazo.
Glóbulos rojos sensibilizados por separado, excepto que el complemento es activado por el complejo inmune lejos de los glóbulos rojos y se une a la membrana eritrocitaria para causar hemólisis intravascular. También puede causar la destrucción de los glóbulos rojos sensibilizados en el hígado debido al gran volumen del hígado, el flujo sanguíneo abundante y los macrófagos. El número de células es relativamente mayor que el del bazo, pero la hemólisis extravascular C3 es generalmente leve, porque solo se "une" sin ingestión y no se puede tragar.
Las células fagocíticas mononucleares también tienen IgA FcR, por lo que los glóbulos rojos sensibilizados por IgA se destruyen principalmente en el bazo; para los anticuerpos incompletos con IgM termofílica, las células fagocíticas mononucleares no tienen receptores correspondientes, la IgM tiene un complemento activador, pero la IgM caliente no puede La activación de todo el complemento solo puede alcanzar la etapa C3, combinada con el receptor de macrófagos C3, y finalmente destruida en el hígado.
(2) hemólisis intravascular: común en la hemoglobinuria paroxística por frío, menos común en el síndrome de aglutinina en frío, pero muy raro en los anticuerpos cálidos, destrucción intravascular de glóbulos rojos principalmente debido a la activación del complemento por anticuerpos, causada por los métodos tradicionales de hemólisis El anticuerpo (principalmente IgM, IgG rara, IgG3 más activo en IgG, seguido de IgG1 e IgG2) se une al antígeno en la membrana eritrocitaria y la estructura del anticuerpo muta, causando la región CH2 originalmente enmascarada ubicada en el segmento Fc. La unión del complemento está expuesta a C1q (C1 consiste en C1q, C1r, C1s). Cuando se une C1q, la estructura muta, revelando la parte activa de la enzima, actuando sobre C1s y finalmente provocando que la molécula C1 se active (C1), seguido de C3. La activación, la escisión en C3b, C5b y C6-9 se combinan en un complejo a través de una serie de activación y escisión, sumergida en la membrana lipídica de la bicapa de eritrocitos, se produce una fuga de iones, especialmente los iones de potasio pierden iones de sodio en las células, los glóbulos rojos se hinchan Para que la hemólisis en los vasos sanguíneos.
Prevención
Prevención de la anemia hemolítica autoinmune tipo anticuerpo caliente
Preste atención a la combinación razonable de dieta, como comer algunas frutas después de una comida, la fruta es rica en vitamina C y ácido de la fruta, lo que puede promover la absorción de hierro. Beber té fuerte después de una comida, debido a la combinación de hierro y ácido tánico en el té para formar un precipitado, que afecta la absorción de hierro. Cocinar alimentos en un wok es bueno para prevenir la anemia.
Complicación
Complicaciones de la anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos cálidos Complicaciones Hipertiroidismo asociado con trastornos mentales Síndrome mielodisplásico Hematoporfiria Cáncer de pulmón Hepatitis Hemoglobinuria paroxística pediátrica nocturna Enfermedad de Gaucher
Anticuerpo caliente tipo anemia hemolítica autoinmune complicada por hipertiroidismo, síndrome mielodisplásico, hematoporfiria, cáncer de pulmón, hepatitis aguda grave, hemoglobinuria paroxística nocturna y enfermedad de Gaucher.
Síntoma
Anticuerpos cálidos tipo anemia hemolítica autoinmune síntomas síntomas comunes diarrea fiebre alta mareos choque guerra fría coma dolor de espalda hemólisis inmune
La incidencia es más común en mujeres, especialmente en la primaria, desde bebés hasta ancianos pueden estar involucrados, se ha informado que el 73% tiene más de 40 años, las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son diversas, diferentes en severidad, más crónicas, de inicio agudo Ocurrió en niños, especialmente con personas infectadas, ocasionalmente en la edad adulta, inicio rápido, escalofríos, fiebre alta, dolor lumbar, vómitos y diarrea, síntomas muy graves, pueden tener shock y el rendimiento del sistema nervioso, como dolor de cabeza, irritabilidad e incluso Coma, el inicio crónico puede tener mareos y debilidad general, solo unos meses después del descubrimiento de la anemia, el grado varía.
Examinar
Examen de la anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos cálidos
1. Anemia pigmentada normal en sangre periférica, se puede ver una gran cantidad de células esféricas en la película de sangre, 1/3 de los pacientes tienen una cantidad de glóbulos rojos jóvenes, ocasionalmente se fagocitan los glóbulos rojos, aumentan los reticulocitos y muy pocos pueden alcanzar el 50%, más de la mitad El número de glóbulos blancos es normal, la leucocitosis aumenta en la etapa de hemólisis aguda e incluso se producen reacciones similares a la leucemia. El número de plaquetas está en el rango normal, pero la trombocitosis es la primera.
2. La imagen de la médula ósea es hiperplasia, la proliferación de glóbulos rojos jóvenes es la principal, la relación grano / rojo se invierte y los glóbulos rojos en el curso de la enfermedad pueden ser gigantes y jóvenes, pero el ácido fólico sérico y la vitamina B12 se miden en el rango normal.
3. Prueba de globulina antihumana (Coombs) (abreviada como AT) La prueba de globulina antihumana directa (DAT) es un método para determinar la insensibilidad de anticuerpos incompletos y / o complementos unidos a los eritrocitos, y es un laboratorio más específico para diagnosticar AIHA. Índice, el potencial Q de la membrana de los eritrocitos mantiene una cierta distancia entre los dos glóbulos rojos, la molécula de anticuerpo incompleto (IgG) es pequeña, no se puede injertar en dos glóbulos rojos adyacentes, pero solo se puede combinar con un antígeno de glóbulos rojos, con personas normales Los conejos inmunizados con suero, el suero de globulina antihumana obtenido, el anticuerpo de globulina antihumana es un anticuerpo completo, se pueden combinar con el segmento Fc de múltiples anticuerpos incompletos, desempeñan un papel puente para causar aglutinación de glóbulos rojos sensibilizados, debido al suero inmune De acuerdo con los resultados de la prueba de Coombs, el tipo de anticuerpo tibio AIHA puede dividirse en tres subtipos: tipo IgG (20% a 66%), tipo IgG + C3. (24% a 63%) y C3 (7% a 14%).
Aunque un pequeño número de pacientes con AIHA tienen manifestaciones clínicas típicas y tienen un buen efecto sobre los glucocorticoides, la prueba de Coombs es negativa, lo que puede ser falso negativo, y se observan falsos negativos en:
1 El número de moléculas de IgG unidas a la membrana eritrocitaria es inferior a 500;
2 Los glóbulos rojos no se lavan lo suficiente y la suspensión se mezcla con suero globulina de anticuerpo no warre (globulina antihumana neutralizada);
3 Algunos anticuerpos cálidos tienen baja afinidad con los glóbulos rojos y caen en el plasma. Los falsos positivos se encuentran en:
1 personas normales hacen que los glóbulos rojos sean sensibilizados por C3 debido a una infección;
2 ciertas enfermedades (como la nefritis, la HPN, etc.) aumentan el nivel de C3 en el cuerpo;
3 receptores de eritrocitos C3 se unen a complejos inmunes circulantes;
4 Ciertos antibióticos (como las cefalosporinas) hacen que los glóbulos rojos adsorban no específicamente la globulina plasmática.
A veces se pueden encontrar anticuerpos libres en la sangre AIHA y se pueden identificar mediante una prueba indirecta de globulina antihumana (TAI) o glóbulos rojos tratados con tripsina, que a menudo tienen hemólisis severa.
4. Otras pruebas de suero pueden ser positivas para Fahrenheit, aumento de la gammaglobulina sérica, anticuerpos antinucleares positivos y disminución de C3.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos cálidos
El diagnóstico del anticuerpo caliente tipo AIHA se basa principalmente en: 1 si hay evidencia de anemia hemolítica extravascular; 2 La prueba de Coombs es positiva; 3 si hay evidencia de otras enfermedades hemolíticas; 4 si la terapia inmunosupresora de la hormona cortical suprarrenal es efectiva, si los primeros 2 Todos son "sí", se puede diagnosticar el tipo de anticuerpo tibio AIHA. Si el segundo elemento es "no", entonces se requiere el tercer elemento "no", y los elementos primero y cuarto son "sí" para confirmar la llamada "prueba negativa de Coombs". El tipo de anticuerpo tibio AIHA "ha sido probado por muchas personas. Este tipo de AIHA se debe principalmente a la insensibilidad del método de prueba tradicional de Coombs. Si se cambia a un método más sensible como el radioinmunoensayo o el inmunomarcaje, habrá aproximadamente la mitad. El paciente con "prueba negativa de Coombs" es examinado y tiene un anticuerpo de tipo cálido. Además, el anticuerpo de tipo cálido AIHA puede hacer que los glóbulos rojos sean esféricos debido a la adhesión del anticuerpo a la superficie de los glóbulos rojos, por lo que se debe prestar atención a la esferocitosis hereditaria (HS). Identificación; HS puede tener un historial familiar positivo, pero no hay un tipo cálido de anticuerpo auto-eritrocito, AIHA es viceversa; también puede hacer una prueba de solubilización en frío hipertónica de sacarosa, la prueba es HS positiva, AIHA negativa.
Cuando se diagnostica la AIHA de tipo de anticuerpo caliente, se deben buscar otras posibles causas, especialmente enfermedades linfocitarias, enfermedades del sistema de macrófagos mononucleares y enfermedades del tejido conectivo y enfermedades infecciosas.
