Hipertiroidismo con embarazo
Introducción
Introducción al hipertiroidismo combinado con embarazo. La glándula tiroides es uno de los órganos endocrinos más importantes del cuerpo humano y la hormona tiroidea desempeña un papel importante en la reproducción, el crecimiento, el desarrollo y el metabolismo de varios órganos del sistema. El hipertiroidismo es la enfermedad endocrina más común, que es más común en pacientes de sexo femenino. La proporción de hombres a mujeres es de 1: 4-6. Entre ellas, las mujeres en edad fértil de 20 a 40 años son más comunes. Entre las enfermedades endocrinas de las mujeres embarazadas, la enfermedad de la tiroides ocupa el segundo lugar después de la diabetes. Los datos muestran que la incidencia de hipertiroidismo combinado con el embarazo es del 0,5% al 2%. La tasa de embarazo de hipertiroidismo es tan alta como 26% y la tasa prematura es de 15%. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Población susceptible: las mujeres en edad fértil entre 20 y 40 son más comunes Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: aborto, parto prematuro, anemia, hipertensión inducida por el embarazo, desprendimiento placentario, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, lactancia prematura, sufrimiento fetal, asfixia neonatal
Patógeno
Hipertiroidismo combinado con etiología del embarazo.
(1) Causas de la enfermedad
La enfermedad de Graves (conocida como GD), también conocida como bocio difuso tóxico o enfermedad de Basedow, es una enfermedad autoinmune específica de un órgano con mayor secreción de hormona tiroidea (TH). Las manifestaciones clínicas no se limitan a la glándula tiroides, sino a un multisistema Síndrome, que incluye: síndrome metabólico alto, bocio difuso, signos oculares, lesiones cutáneas y extremidad tiroidea.
La tiroiditis subaguda, también conocida como tiroiditis viral, tiroiditis por DeQuervain, tiroiditis granulomatosa, anatomía tiroidea o tiroiditis de células gigantes, fue informada por primera vez por DeQuervain en 1904. La enfermedad ha aumentado gradualmente en los últimos años, los cambios clínicos son complejos, puede haber diagnósticos erróneos y diagnósticos fallidos, y es fácil de recaer, lo que lleva a una disminución de la salud, pero la mayoría de los pacientes pueden curarse. La enfermedad puede caracterizarse por el inicio de la población debido a epidemias estacionales o virales.
El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna de tiroides más común, representa aproximadamente el 1% de las neoplasias malignas sistémicas. A excepción del carcinoma medular, la mayoría de los cánceres de tiroides se originan en las células epiteliales foliculares.
1. La causa más común de hipertiroidismo durante el embarazo es
(1) Bocio tóxico difuso.
(2) Tiroiditis linfática crónica (enfermedad de Hashimotos, enfermedad de Hashimoto).
(3) Bocio nodular tóxico.
(4) Toxicidad del adenoma tiroideo único.
2. Las causas del hipertiroidismo raro son
(1) Enfermedad trofoblástica.
(2) el teratoma ovárico contiene componentes tiroideos.
(3) Iodometilhidrazina y similares.
(4) hiperemesis en el embarazo.
(5) hipertiroidismo iatrogénico.
Enfermedad de Graves, que representa más del 85% de todos los pacientes con hipertiroidismo; el bocio nodular tóxico múltiple representó el 10% del informe; el adenoma tiroideo único tóxico representó 1/181 del paciente; tiroiditis subaguda 2/182; El hipertiroidismo de origen se refiere al uso excesivo de la hormona tiroidea en la terapia de reemplazo, solo se reduce la TSH, FT4I y FT4 son normales y la mayoría de los casos no tienen síntomas clínicos. Mientras la cantidad de hormona tiroidea se reduzca, el índice de función tiroidea puede volver a la normalidad después de 4 a 6 semanas.
(dos) patogénesis
Se desconoce el mecanismo exacto. La glándula tiroides durante el embarazo puede tener los siguientes cambios: el aumento del volumen de sangre materna durante el embarazo puede causar la expansión del grupo de hormonas tiroideas y la dilución del yodo sérico. Al mismo tiempo, debido al aumento del flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular aumenta el suero yodado. La disminución de la concentración de yodo inorgánico, el llamado estado de "inanición de yodo", hace que la glándula tiroides sea compensatoria. La función tiroidea materna durante el embarazo se ve afectada por algunas hormonas en la placenta y el hipotálamo-hipófisis. El cambio más temprano y obvio es la unión de la hormona tiroidea en suero. El aumento del nivel de globulina, seguido de TT3, TT4 aumentó; T3 libre de suero, T4 es mayormente normal, temprano puede aumentar ligeramente, disminuir levemente al final del embarazo; la hormona estimulante de la tiroides (TSH) aumenta al comienzo del embarazo, cuando la placenta produce Cuando la gonadotropina coriónica humana (hCG) está elevada, la TSH se inhibe y disminuye a un nivel más bajo. Una pequeña proporción de mujeres embarazadas puede tener TSH por debajo del nivel normal, y aproximadamente el 20% de las mujeres embarazadas pueden detectar autoanticuerpos antitiroideos.
Prevención
Hipertiroidismo combinado con prevención del embarazo.
1. Prohibido el yodo durante el embarazo en áreas sin deficiencia de yodo, excepto antes de la cirugía de tiroides o durante la crisis de la tiroides.
2. Las mujeres que amamantan y los recién nacidos también deben evitar el contacto con el yodo, como el uso de un tratamiento desinfectante con yodo, que también puede provocar hipotiroidismo neonatal.
Complicación
Hipertiroidismo combinado con complicaciones del embarazo. Complicaciones, aborto, anemia prematura, hipertensión inducida por el embarazo, desprendimiento de placenta, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, lactancia prematura, sufrimiento fetal, asfixia neonatal
El pronóstico de la madre y el feto está directamente relacionado con el grado de control del hipertiroidismo.Si la paciente tiene antecedentes de hipertiroidismo en el pasado, hipertiroidismo previo al embarazo y ha sido bien controlada, o la detección temprana de hipertiroidismo para un tratamiento razonable, la madre general y el recién nacido tienen un buen pronóstico. Si la madre todavía está en hipertiroidismo hasta el segundo trimestre, las complicaciones de la madre y el feto o el recién nacido aumentan significativamente. Las complicaciones de la madre, el feto y el recién nacido son las siguientes:
Complicaciones de la madre: aborto espontáneo, parto prematuro, anemia, hipertensión inducida por el embarazo, desprendimiento de placenta, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertiroidismo, infección intermitente, diabetes tipo I.
Complicaciones fetales y neonatales: bebés prematuros, muerte fetal, muerte fetal, malformación, FGR, pequeño para la edad de gestación (SGA), sufrimiento fetal, asfixia neonatal, hipotiroidismo fetal y / o neonatal, Feto y / o hipertiroidismo neonatal.
Síntoma
Hipertiroidismo combinado con síntomas de embarazo Síntomas comunes Falta de aliento adelgazamiento taquicardia úlcera corneal Alopecia dolorosa Aumento de peso Temblorosa diferencia de presión del pulso Función tiroidea grande
1. Las mujeres embarazadas tienen un agrandamiento fisiológico de la glándula tiroides, y también se confunden fácilmente con el hipertiroidismo temprano. La fisiología de la tiroides es generalmente inferior al 20%. La glándula tiroides está agrandada de manera difusa en la enfermedad de Graves. Puede ser de 2 a 4 veces normal. Simetría, una hoja puede ser un poco más grande, la textura de la glándula puede ser suave a dura, ocasionalmente sensible, la superficie de la glándula es lisa, puede tocar el temblor y escuchar el ruido vascular que continúa yendo y viniendo, las mujeres embarazadas tienen miedo al calor, la sudoración y la física. El examen reveló que la piel estaba enrojecida, la temperatura de la piel estaba elevada, la piel estaba húmeda y sudorosa, la piel de las manos y la cara era brillante y brillante, y ocasionalmente se manifestaba el anturio y la telangiectasia. La paciente tiene edema de moco en el esputo o enfermedad invasiva de la piel, y hay edema cóncavo cuando se combina con el síndrome de hipertensión inducida por el embarazo.
2. Los signos oculares son los más comunes, y las enfermedades oculares invasivas representan del 30% al 50%, lo cual es exclusivo de la enfermedad de Graves. Los globos oculares son brillantes y prominentes, también llamados hipertiroidismo ". El ojo se retrae, especialmente cuando el paciente mira hacia abajo. El párpado superior se retrae y se retrasa. Cuando el ojo se cierra hacia abajo, se puede ver un borde escleral claro entre los márgenes del párpado. La enfermedad invasiva del ojo de la enfermedad de Graves es muy especial. Incluso si el hipertiroidismo ha sido tratado por un período de tiempo, el ojo puede continuar existiendo, y el hipertiroidismo severo no es mucho. Vea, los síntomas del ojo incluyen: irritación ocular, fotofobia, lagrimeo y molestias en los ojos, especialmente después de mirar televisión y leer. Cuando la enfermedad es grave, no está clara, la visión doble, el examen puede revelar la mirada del paciente, edema periorbital La congestión conjuntival y el edema, los párpados no se pueden cerrar y se producirán algunas úlceras corneales. En algunos casos, se produce insuficiencia del globo ocular, edema del disco óptico.
3. Los músculos de las extremidades están fatigados y débiles. Al cambiar la posición, necesita el apoyo de sus manos. La mujer embarazada se siente nerviosa y corta en las escaleras.
4. Los cambios en el sistema cardiovascular son características destacadas de la tirotoxicosis, la resistencia periférica disminuye, el gasto cardíaco aumenta, la taquicardia, la frecuencia cardíaca excede los 90 latidos / min en reposo, la diferencia de presión del pulso es grande, la diferencia de presión del pulso es> 6.7kPa (> 50 mmHg ), el examen físico muestra que el corazón late difuso y potente, el corazón puede expandirse, el ápice puede oler el ruido sistólico similar al vello, el corazón suena brillante, el 10% de los pacientes con tirotoxicosis tienen fibrilación auricular, puede ocurrir en mujeres que no tuvieron enfermedad cardíaca en el pasado, 1991 Easterling et al., Estudiaron 6 casos de hipertiroidismo con embarazo. Los cambios hemodinámicos se observaron en el período gestacional desde la semana 12 del embarazo. El gasto cardíaco aumentó en un 65%, la resistencia periférica total se redujo en un 35% y la frecuencia cardíaca se incrementó en un 21%. %, por lo que propusieron que los grandes cambios en la hemodinámica de las mujeres embarazadas con hipertiroidismo no se pueden ignorar, incluso si la función tiroidea se corrige y se mantiene normal, los cambios hemodinámicos continuarán por algún tiempo.
5. Sistema digestivo y cambios metabólicos, los pacientes se quejan de calor, pérdida de peso, buen apetito, comen muchos casos, controlan que el peso de las mujeres embarazadas no puede aumentar con las semanas de gestación, el peso severo individual no crece o incluso disminuye, el peristaltismo intestinal aumenta, las heces son blandas, El número de veces ha aumentado.
6. El funcionamiento anormal del sistema nervioso incluye irritabilidad, irritabilidad, dificultad para llevarse bien con los demás, llanto y risa; el tiempo de concentración se acorta, aunque se siente cansado y débil, aún no puede controlar la acción, actividad excesiva; temblor de la lengua de la mano; similar a la debilidad muscular, Si está parado desde una posición sentada o sentado en una posición acostada, debe apoyar su mano.
7. Síntomas tempranos del síndrome de hipertensión inducida por el embarazo, como edema, presión arterial alta y proteinuria.
8. Restricción del crecimiento fetal (FGR) El aumento de peso de la madre es lento o no aumenta, el útero es alto, la circunferencia abdominal aumenta lentamente y menos que la edad gestacional, y el ultrasonido B se usa para calcular el peso fetal menos que la edad gestacional. Percentil 10
Examinar
Hipertiroidismo combinado con examen de embarazo
1. Las mujeres embarazadas con sospecha de hipertiroidismo, deben realizar inmediatamente la prueba de función tiroidea, la mayoría de los pacientes con hipertiroidismo FT4, FT4I aumentó y TSH disminuyó, los pacientes con hipertiroidismo subclínico individual con FT4 en el rango normal o el límite superior del rango normal, necesitan determinar TSH, Una reducción en TSH también puede confirmar el diagnóstico.
2. La determinación de TSHRAb (consulte TSI) tiene un significado de referencia importante para las mujeres con enfermedad de Graves, como:
(1) Fetos o recién nacidos que han dado a luz hipertiroidismo en el embarazo anterior;
(2) hipertiroidismo activo, siendo tratado con ATD;
(3) Hay hipertiroidismo que se ha aliviado o se está aliviando. En la actualidad, la función tiroidea es normal, pero la taquicardia fetal;
(4) restricción del crecimiento fetal;
(5) El examen de ultrasonido determina el bocio fetal, si el aumento en TSHRAb predice el hipertiroidismo fetal o neonatal.
3. El hipertiroidismo causado por diversas causas, en el examen de laboratorio y las características clínicas, tales como pacientes con enfermedad de Graves, ojos clínicamente prominentes, el examen serológico se puede encontrar TSI.
En pacientes con tiroiditis subaguda, además de las características comunes del hipertiroidismo, hay fiebre, fatiga, sudoración, escalofríos y otros síntomas, el recuento normal de células sanguíneas es normal, la tasa de sedimentación globular se acelera significativamente, esta enfermedad ocurre principalmente en primavera y otoño, la tiroiditis a menudo se acompaña de Faringitis, paperas e infecciones del tracto respiratorio, leve agrandamiento de la tiroides, sensibilidad local, tiroiditis subaguda con hipertiroidismo temporal y sin necesidad de medicamentos antitiroideos.
4. Hipertiroidismo causado por tiroiditis linfática crónica, visto en la etapa temprana de la enfermedad, la función tiroidea se reduce en la etapa tardía de la enfermedad, la textura de la tiroides es dura y se encuentra que los niveles séricos aumentan los niveles de anticuerpos antitiroideos, incluidos los anticuerpos de globulina y los peróxidos. Ensayo de anticuerpos enzimáticos.
5. La enfermedad trofoblástica tiene las características principales de la enfermedad, la elevación de HCG en sangre es un marcador importante y el hipertiroidismo se acompaña de síntomas.
6. El calcio sérico y la fosfatasa alcalina están elevados, y alrededor del 10% al 27% de los pacientes con hipertiroidismo tienen calcio sérico elevado, que es causado por la pérdida ósea y ocasionalmente por el hipertiroidismo combinado con hiperparatiroidismo.
No es aconsejable realizar el examen 131I durante el período de gestación. En el pasado, se aplicaba la tasa metabólica basal (TMB) y la TMB de los pacientes con hipertiroidismo era elevada, pero la tasa de precisión era solo del 50%.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial de hipertiroidismo combinado con embarazo
El diagnóstico de hipertiroidismo debe incluir la evaluación de la función tiroidea y la determinación de la causa del hipertiroidismo. Al mismo tiempo, se debe evaluar la combinación. Debido a que existen solapamientos entre los síntomas y signos de embarazo e hipertiroidismo, se debe prestar atención al diagnóstico. El apetito no aumenta de peso y la acción de Valsalva no alivia a la madre. La taquicardia es útil para el diagnóstico de hipertiroidismo. Si la paciente ha sido diagnosticada con hipertiroidismo y todavía está siendo tratada, los datos del historial médico pueden diagnosticarse claramente. Si el hipertiroidismo en el embarazo es recurrente o se encuentra hipertiroidismo en el embarazo, entonces Las mujeres embarazadas con síntomas de hipertiroidismo pueden diagnosticarse mediante el examen de FT3, FT4 y TSH de alta sensibilidad. Si FT3, FT4 está elevado, TSH se reduce y se puede establecer hipertiroidismo. No es apropiado hacer hipertiroidismo subclínico cuando se reduce TSH. Las características de la TSH en sí durante el embarazo, debido al aumento de la tiroglobulina en la sangre durante el embarazo, TT3, TT4 aumentaron en consecuencia, por lo que TT3, TT4 es menos significativo para el diagnóstico de hipertiroidismo durante el embarazo, TT3, TT4 aumentó y la TSH es ligeramente inferior No es aconsejable hacer un diagnóstico de hipertiroidismo fácilmente.Si TRAb y / o el anticuerpo de peroxidasa tiroidea (TPOAb) es positivo, se diagnostica como tiroides autoinmune. La enfermedad tiene cierta importancia sugestiva. El método de introducción de radionúclidos en el cuerpo durante el embarazo está estrictamente prohibido. Con el fin de prevenir la destrucción del tejido tiroideo fetal, la función tiroidea es baja. Debido a que el feto tiene una función de yodo desde las 12 semanas de embarazo, hay dos Situación:
1. Embarazo con hipertiroidismo.
Los cambios fisiológicos durante el embarazo, como palpitaciones cardíacas, hiperhidrosis, resistencia al calor, aumento del apetito y otros síndromes metabólicos altos e incluso el bocio fisiológico son muy similares al hipertiroidismo; la pérdida de peso causada por el hipertiroidismo se oculta por el aumento de peso durante el embarazo; la mujer alta en mujeres embarazadas La hormona causa TBG elevada, y la sangre TT3 y TT4 aumentan en consecuencia; todo esto causa dificultades en el diagnóstico de hipertiroidismo, como el peso no aumenta con la cantidad de meses de embarazo, la pérdida muscular en las extremidades proximales o la frecuencia cardíaca en reposo a 100 Debe sospecharse más de / min e hipertiroidismo; como el aumento de FT3 en sangre, FT4, TSH <0.5mU / L puede diagnosticarse como hipertiroidismo, como acompañado de bocio difuso J, temblor tiroideo o soplo vascular, exclusión positiva de TSAb en sangre otros Después de la causa del hipertiroidismo, se puede diagnosticar como GD.
2. hipertiroidismo relacionado con hCG
hCG es idéntico a la subunidad de TSH, y las moléculas receptoras de los dos son muy similares. Por lo tanto, la unión de hCG y TSH al receptor de TSH tiene reacción cruzada y cuando la secreción de hCG aumenta significativamente (como coriocarcinoma, mola hidatidiforme o mola hidatidiforme invasiva, En embarazos múltiples, etc., puede producirse hipertiroidismo (también conocido como hipertémesis hipertiroidismo, HHG) debido a la estimulación del receptor de TSH por una gran cantidad de hCG (o análogos de hCG). El hipertiroidismo de la paciente varía en severidad, FT3 en sangre, FT4 es elevado, TSH Disminución, TSAb y otros autoanticuerpos tiroideos fueron negativos, pero la hCG en sangre fue significativamente elevada. El hipertiroidismo relacionado con hCG a menudo disminuyó con los cambios en la hCG en sangre y desapareció después de la interrupción del embarazo o parto.
A diferencia de la hiperemesis de la hiperemesis en el embarazo, de 8 a 14 semanas de gestación, debido a la estimulación hCG de la tiroides FT4, FT3 está elevado, la TSH puede inhibirse moderadamente, pero la TSH no es inferior a 0.1mU / L, la TSAb es negativa, lo que sugiere hiperemesis Escriba hipertiroidismo.
