Infección por el virus de la hepatitis C y glomerulonefritis
Introducción
Introducción a la infección por el virus de la hepatitis C y la glomerulonefritis. El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus de ARN monocatenario descubierto por primera vez en 1989. Se estima que hay alrededor de 100 × 106 personas infectadas en el mundo, principalmente a través de productos sanguíneos y el uso de drogas intravenosas. En los últimos 10 años, la relación entre la infección por VHC y las enfermedades glomerulares ha aumentado gradualmente y se cree que el daño renal relacionado con el VHC incluye principalmente: glomerulonefritis proliferativa inducida por crioglobulina (crioglobulinemicMPGN), sangre de globulina no fría. Glomerulonefritis proliferativa sinovial (no crioglobulinemicMPGN) y nefropatía membranosa (MN). Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la tasa de incidencia es 0.0002% - 0.0005% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de transmisión: transmisión de productos sanguíneos. Complicaciones: glomerulonefritis, hepatitis crónica
Patógeno
Infección por el virus de la hepatitis C y la causa de la glomerulonefritis
(1) Causas de la enfermedad
La asociación entre el VHC y la crioglobulinemia se informó por primera vez en 1990. Estudios recientes han encontrado evidencia de infección por VHC en el 95% de los pacientes con crioglobulinemia tipo II y en el 50% de los pacientes con crioglobulinemia tipo III, que incluyen: suero Hay anticuerpos anti-VHC circulantes, el crioprecipitado que contiene anticuerpos anti-VHC IgG policlonales, ARN-VHC en plasma y crioprecipitado, la crioglobulinemia asociada al VHC se informó por primera vez en 1994, y luego se usó para Los anticuerpos monoclonales contra el antígeno del VHC detectaron la proteína asociada al VHC en las secciones de tejido renal de pacientes con MPGN crioglobulínico, y 8 de 12 pacientes con MPGN crioglobulinemia con VHC positivo estaban en la pared capilar glomerular Y el área mesangial y la deposición de antígeno del VHC, y en los pacientes con MPGN con crioglobulinemia con VHC negativo no detectaron el antígeno del VHC, se cree que la crioglobulinemia con VHC MPGN está mediada por el complejo inmunitario del VHC Por lo tanto, los complejos inmunes antígeno-anticuerpo del VHC se depositan debajo del endotelio y el mesangio, lo que activa la proliferación celular complementaria y secundaria y la infiltración inflamatoria celular, pero si el antígeno del VHC es independiente de la crioglobulina y media el daño glomerular aún no está claro, la infección por el VHC Glomerulonefritis En la siguiente manera:
1. Crioglobulinemia glomerulonefritis proliferativa La crioglobulinemia se refiere a la presencia de precipitación reversible de -globulina en suero a 4 ° C, dividida en 3 tipos debido a diferentes componentes: tipo I frío La globulina es una inmunoglobulina monoclonal secundaria a lesiones monoclonales de gamma globulina como el mieloma múltiple; la globulina fría tipo II es una crioglobulina mixta, una IgG policlonal y una única contra el segmento Fc de IgG Composición clonada de IgM, en la que la IgM tiene actividad del factor reumatoide; la globulina fría tipo III es una inmunoglobulina policlonal mixta, más común en inflamación y enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, etc., aproximadamente 50% de sangre de globulina fría tipo II La enfermedad renal ocurre en pacientes con síntomas, pero rara vez ocurre en pacientes con crioglobulinemia tipo III.
2. Globulinemia no fría hiperplasia membranosa glomerulonefritis globulinemia no fría patología MPGN, clínica similar a la crioglobulinemia MPGN, la patogénesis del VHC en la globulinemia no fría MPGN El papel de lo anterior sigue siendo controvertido.
3. Nefropatía de membrana Un pequeño número de pacientes con VHC con daño renal es MN, las manifestaciones clínicas del paciente del síndrome nefrótico, el complemento sérico normal, la globulina fría y el factor reumatoide negativo, también se detectó proteína relacionada con el VHC en las secciones de tejido renal del paciente.
(dos) patogénesis
La asociación entre el VHC y la crioglobulinemia se informó por primera vez en 1990. Estudios recientes han encontrado evidencia de infección por VHC en el 95% de los pacientes con crioglobulinemia tipo II y en el 50% de los pacientes con crioglobulinemia tipo III, que incluyen: suero Hay anticuerpos anti-VHC circulantes, el crioprecipitado que contiene anticuerpos anti-VHC IgG policlonales, ARN-VHC en plasma y crioprecipitado, la crioglobulinemia asociada al VHC se informó por primera vez en 1994, y luego se usó para Los anticuerpos monoclonales contra el antígeno del VHC detectaron la proteína asociada al VHC en las secciones de tejido renal de pacientes con MPGN crioglobulínico, y 8 de 12 pacientes con MPGN crioglobulinemia con VHC positivo estaban en la pared capilar glomerular Y el área mesangial y la deposición de antígeno del VHC, y en los pacientes con MPGN con crioglobulinemia con VHC negativo no detectaron el antígeno del VHC, se cree que la crioglobulinemia con VHC MPGN está mediada por el complejo inmunitario del VHC Por lo tanto, los complejos inmunes antígeno-anticuerpo del VHC se depositan debajo del endotelio y el mesangio, lo que activa la proliferación celular complementaria y secundaria y la infiltración inflamatoria celular, pero si el antígeno del VHC es independiente de la crioglobulina y media el daño glomerular aún no está claro, la infección por el VHC Glomerulonefritis En la siguiente manera:
1. Crioglobulinemia glomerulonefritis proliferativa La crioglobulinemia se refiere a la presencia de precipitación reversible de -globulina en suero a 4 ° C, dividida en 3 tipos debido a diferentes componentes: tipo I frío La globulina es una inmunoglobulina monoclonal secundaria a lesiones monoclonales de gamma globulina como el mieloma múltiple; la globulina fría tipo II es una crioglobulina mixta, una IgG policlonal y una única contra el segmento Fc de IgG Composición de IgM clonada, en la que la IgM tiene actividad del factor reumatoide; la globulina fría tipo III es una inmunoglobulina policlonal mixta, más común en inflamación y enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, etc., aproximadamente 50% de sangre de globulina fría tipo II La enfermedad renal ocurre en pacientes con síntomas, pero rara vez ocurre en pacientes con crioglobulinemia tipo III.
2. Globulinemia no fría hiperplasia membranosa glomerulonefritis globulinemia no fría patología MPGN, clínica similar a la crioglobulinemia MPGN, la patogénesis del VHC en la globulinemia no fría MPGN El papel de lo anterior sigue siendo controvertido.
3. Nefropatía de membrana Un pequeño número de pacientes con VHC con daño renal es MN, las manifestaciones clínicas del paciente del síndrome nefrótico, el complemento sérico normal, la globulina fría y el factor reumatoide negativo, también se detectó proteína relacionada con el VHC en las secciones de tejido renal del paciente.
Prevención
Infección por el virus de la hepatitis C y prevención de la glomerulonefritis
La principal fuente de infección por VHC es la transfusión de sangre y la aplicación de productos sanguíneos. Por lo tanto, la detección de donantes de sangre contra el VHC es actualmente la medida principal para prevenir la infección por VHC. La contaminación por VHC en productos sanguíneos también es una fuente importante de infección por VHC, reduciendo la contaminación sanguínea. Se debe realizar un examen estricto de los donantes de sangre. En el proceso de producción de productos sanguíneos, la forma de inactivar eficazmente el VHC y mantener la actividad de los productos biológicos queda por estudiar.
Complicación
Infección por el virus de la hepatitis C y complicaciones de la glomerulonefritis Complicaciones glomerulonefritis hepatitis crónica
La infección por el virus de la hepatitis C y las complicaciones de la glomerulonefritis incluyen insuficiencia renal, hepatitis crónica e insuficiencia hepática.
1. Insuficiencia renal: causada por una variedad de causas, el daño glomerular, que hace que el cuerpo excrete desechos metabólicos y regule el agua y los electrolitos, el equilibrio ácido-base y otros aspectos del síndrome clínico después del trastorno. Dividido en insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica. Un pronóstico grave es una de las principales afecciones potencialmente mortales. La disfunción renal se puede dividir en cuatro etapas: período de compensación de reserva de función renal, etapa de disfunción renal, etapa de insuficiencia renal y etapa de uremia.
2, hepatitis crónica: hepatitis B aguda, tratamiento de hepatitis C aguda durante mucho tiempo, el curso de la enfermedad durante más de medio año, y se convirtió en hepatitis crónica. Los síntomas comunes incluyen falta de apetito, fatiga, distensión abdominal, dolor abdominal y dolor hipocondríaco.
3, insuficiencia hepática: las células hepáticas están dañadas de forma extensa y grave, la función metabólica del cuerpo está gravemente desordenada y el síndrome clínico, denominado insuficiencia hepática. La insuficiencia hepática ocurre en muchas enfermedades hepáticas graves, con síntomas siniestros y mal pronóstico. Los pacientes generalmente presentan síntomas como ictericia, encefalopatía hepática, hemorragia, edema cerebral, buceo pulmonar y ascitis.
Síntoma
Infección por el virus de la hepatitis C y síntomas de nefritis glomerular síntomas comunes proteinuria hematuria síndrome nefrótico anti-HCVAg hipocomplementemia positiva púrpura de la piel crioglobulinemia hipertensión elevación ALT única
1. Manifestaciones clínicas de la hepatitis C El período de incubación de esta enfermedad es de 2 a 26 semanas, con un promedio de 7.4 semanas. El período de incubación de la hepatitis C causada por productos sanguíneos es corto, generalmente de 7 a 33 días, con un promedio de 19 días. El rendimiento clínico es generalmente mejor que el de la hepatitis B. Ligero, en su mayoría subclínico sin ictericia, aumento de ALT único común, disminución continua a largo plazo o fluctuaciones repetidas, el promedio de ALT y bilirrubina sérica del paciente es menor, la duración de la ictericia es más corta, pero también la enfermedad es más grave, clínicamente difícil Es diferente de la hepatitis B.
La infección por el virus de la hepatitis C es más probable que sea crónica que la infección por el virus de la hepatitis B. Se observa que entre el 40% y el 50% desarrollan hepatitis crónica, el 25% desarrolla cirrosis y el resto es autolimitado. La hepatitis C aguda se convierte en crónica. En ausencia de ictericia, las fluctuaciones de ALT a largo plazo no disminuyen, el anti-VHC en suero continúa siendo de alto título positivo, por lo tanto, se debe prestar atención clínica para observar los cambios en ALT y anti-VHC, aunque las manifestaciones clínicas de la hepatitis C son relativamente leves, pero pesadas La hepatitis ocurre, y la hepatitis severa inducida por el VHC está asociada con la infección crónica por hepatitis B y VHC.
2. Las manifestaciones de la crioglobulinemia por crioglobulinemia por VHC es una lesión de vasculitis sistémica, los pacientes con crioglobulinemia por VHC con MPGN pueden tener una variedad de manifestaciones clínicas no específicas, como púrpura, dolor en las articulaciones, nervio periférico Las lesiones, hipocomplementemia, etc., manifestaciones renales incluyen: hematuria, proteinuria (más en el rango del síndrome nefrótico), hipertensión significativa y diversos grados de insuficiencia renal, aproximadamente el 25% de los pacientes con síndrome nefrótico como el rendimiento inicial, a menudo Hay una elevación leve de la transaminasa, algunos pacientes con transaminasa normal y sin antecedentes de hepatitis aguda.
Las pruebas serológicas para la hepatitis C han mejorado recientemente, pero la hepatitis C está asociada con la glomerulonefritis por crioglobulinemia. Además de la hepatitis activa autoinmune, se pueden usar globulina fría y complejos inmunes circulantes en cada uno Se produce una enfermedad hepática crónica aguda, además de púrpura común, debilidad, dolor en las articulaciones, hepatitis, nefritis y vasculitis pueden ocurrir en la crioglobulinemia mixta, la antigenemia por hepatitis C también es común, en la mezcla Sin embargo, en el tipo de crioglobulinemia, los pacientes con insuficiencia renal son positivos para el ARN del virus de la hepatitis C en suero (ARN del VHC), positivo para el anti-HCVAg, positivo para el crioprecipitado y el crioprecipitado incluye el antígeno del núcleo viral del ARN del VHC y el anticuerpo anti-VHC IgG, sin embargo, El ARN-VHC no se encuentra en el glomérulo, una mujer positiva para anticuerpos contra la hepatitis C de 39 años de edad con antecedentes de abuso de drogas, que muestra debilidad, púrpura, dolor en las articulaciones, edema facial y de las extremidades inferiores, el paciente tiene riñón Proteinuria, pérdida de la función renal, crioglobulinemia mixta, por lo tanto, las manifestaciones clínicas de esta enfermedad no son específicas.
Examinar
Infección por el virus de la hepatitis C y glomerulonefritis
1. El examen de orina puede aparecer hematuria y proteinuria, orina tubular, la proteína de orina es principalmente albúmina, y principalmente proteinuria en el rango de síndrome nefrótico, pacientes con hepatitis aguda por ictericia antes de la aparición de ictericia bilirrubina urinaria y vejiga urinaria Puede ser positivo
2. Examen de sangre El número total de glóbulos blancos es normal o ligeramente inferior, los neutrófilos pueden reducirse por recuento diferencial y los linfocitos están relativamente aumentados. Cuando se acompaña de insuficiencia renal, se puede observar nitrógeno ureico, creatinina elevada e hipocomplementemia.
3. Prueba de función hepática Para aquellos con síntomas de hepatitis aguda, se pueden realizar las siguientes pruebas:
(1) Bilirrubina sérica: la bilirrubina sérica del paciente aumentó día a día en la etapa de ictericia y alcanzó un pico en 1 a 2 semanas.
(2) Ensayo de enzimas séricas: la alanina aminotransferasa sérica (ALT) comienza a aumentar antes del inicio de la ictericia, alcanzando su punto máximo en la etapa extrema de la enfermedad, la hepatitis aguda puede tener una actividad enzimática muy alta y el período de recuperación disminuye lentamente con la bilirrubina sérica, crónica En la hepatitis, la ALT puede fluctuar repetidamente. En la hepatitis severa, la ALT disminuye cuando la bilirrubina aumenta bruscamente. Se llama "separación de enzimas y esputo", que es un signo de enfermedad grave.
Aproximadamente 4/5 de la aspartato aminotransferasa (AST) está presente en las mitocondrias celulares (ASTm) y 1/5 en el citosol (AST). Cuando la mitocondria está dañada, la AST sérica aumenta significativamente, lo que refleja la gravedad de las lesiones de hepatocitos.
En el caso de la hepatitis viral aguda, el valor de ALT es más alto que el valor de AST, y la relación ALT / AST es cercana a 1 cuando la lesión de hepatitis viral crónica continúa activa. El aumento de AST en la cirrosis es a menudo más significativo que ALT.
ALT, AST puede aumentar en el período activo de hepatitis viral, otras enfermedades hepáticas (como cáncer de hígado, veneno, medicamentos o daño hepático alcohólico), enfermedad del tracto biliar, pancreatitis, enfermedad miocárdica, insuficiencia cardíaca y otras enfermedades Levantar, debe prestar atención a la identificación.
La lactato deshidrogenasa sérica (LDH), la colinesterasa (ChE) y la r-glutamiltranspeptidasa (rGT) pueden verse alteradas en el daño hepático agudo y crónico, pero la sensibilidad y el grado de cambio son mucho menores que la transaminasa sérica. La fosfatasa alcalina (ALP) se puede aumentar significativamente en la obstrucción de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas, las lesiones que ocupan el hígado, la tGT se puede aumentar en la colestasis y el daño a los hepatocitos, se puede utilizar para identificar si el aumento de ALP está asociado con enfermedad hepatobiliar, abuso de alcohol Puede causar un aumento en rGT. Después de excluir la enfermedad del tracto biliar de la hepatitis crónica, un aumento en rGT indica que la lesión aún está activa. En la insuficiencia hepática, los microsomas de hepatocitos están severamente dañados, la síntesis de rGT se reduce y la rGT en sangre también disminuye.
(3) Prueba del metabolismo de las proteínas: la proteína baja (A1b) es un indicador importante de enfermedad hepática. La A1bemia baja y la hiperglobulinemia son marcadores serológicos característicos para diagnosticar cirrosis. La A1b pre-suero se debe a su vida media. Solo 1.9 días, el cambio es más sensible en el daño del parénquima hepático, la extensión de la disminución es consistente con el grado de daño a los hepatocitos y el mecanismo de cambio es similar al de Alb.
1 Alfafetoproteína (AFP): en la hepatitis viral aguda, hepatitis crónica y cirrosis (actividad), puede haber un aumento a corto plazo, bajo y moderado de la AFP, que marca la regeneración de los hepatocitos y tiene una necrosis hepatocítica extensa. Entre los pacientes, la AFP puede tener un mejor pronóstico, y los pacientes con niveles séricos de AFP extremadamente altos tienen más probabilidades de tener carcinoma hepatocelular.
2 Determinación de amoníaco en sangre: el amoníaco no se puede sintetizar en la excreción de urea en la insuficiencia hepática grave de hepatitis; el sulfato de sangre se puede aumentar en pacientes con circulación colateral portal cirrótica, la intoxicación por amoníaco es una de las principales causas de coma hepático, pero el nivel de amoníaco en sangre y La aparición y la gravedad de la encefalopatía también pueden ser inconsistentes.
(4) Tiempo de protrombina (Pt) y actividad (PTA): la síntesis reducida de factores de coagulación relacionados en la enfermedad hepática, puede causar la prolongación de Pt, la prolongación de Pt marca el grado de necrosis de hepatocitos e insuficiencia hepática, y sus factores de coagulación relacionados La vida media es muy corta, como VII (4 ~ 6h), X (48 ~ 60h), II (72 ~ 96h), por lo que puede reflejar la insuficiencia hepática más rápidamente, la PTA grave de hepatitis es inferior al 40%, la PTA se reduce a 20 Por debajo del%, a menudo predice mal pronóstico, la prolongación de Pt también se puede ver en la deficiencia congénita del factor de coagulación, la coagulación intravascular difusa y la deficiencia de vitamina k, etc., debe tenerse en cuenta, (5) pruebas relacionadas con el metabolismo de los lípidos: colesterol total en suero (TC) se redujo significativamente en la hepatitis severa. Algunas personas piensan que el pronóstico es muy malo cuando TC <2.6 mmol / L. El triacilglicerol (TG) en suero puede aumentar en la lesión de hepatocitos y la ictericia obstructiva dentro y fuera del hígado.
4. Diagnóstico serológico de fibrosis hepática En la enfermedad hepática crónica, la formación de matriz extracelular (ECM) y la degradación de la matriz están desequilibradas, lo que resulta en un depósito excesivo de ECM para formar fibrosis, detección de componentes de la matriz en el suero, productos de degradación y enzimas involucradas en el metabolismo. Se puede usar como marcador sérico para diagnosticar la fibrosis hepática.
La patología de los pacientes con crioglobulinemia MPGN es similar a la de la MPGN primaria tipo I, pero se puede observar una infiltración densa de macrófagos. Se puede ver un trombo transparente en la luz capilar glomerular. Bajo el microscopio electrónico, los sedimentos densos son estructuras similares a huellas digitales. La patología del paciente puede ser un cambio primario tipo MPGN tipo III, y una biopsia renal ve infiltración de monocitos y deposición del complejo inmune de la masa glomerular.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de infección por el virus de la hepatitis C y glomerulonefritis.
Criterios diagnósticos
En la actualidad, no existe un estándar de diagnóstico unificado para la nefritis asociada con la hepatitis C. El diagnóstico de esta enfermedad, además del diagnóstico de hepatitis C, debe tener los siguientes cuatro diagnosticados clínicamente:
1. Hay proteinuria o hematuria.
2. ARN del virus de la hepatitis C en suero (ARN-VHC) positivo, anti-HCVAg positivo.
3. Debe haber presencia de crioglobulina y complejos inmunes, es decir, crioprecipitado positivo, con antígeno de núcleo viral de VHC-ARN y anticuerpos IgG anti-VHC en el crioprecipitado.
4. La biopsia renal mostró una infiltración severa de células mononucleares y un gran número de depósitos de complejos inmunes glomerulares, debido a que los depósitos inmunes de ARN-VHC no están necesariamente ubicados en el glomérulo, por lo que la biopsia renal también puede ser negativa, la biopsia renal confirmó que el riñón es pequeño Nefritis de bola, y puede excluir otras enfermedades glomerulares secundarias.
En vista de la alta prevalencia de enfermedad hepática en China, y el VHB y el VHC a menudo se superponen a la infección, ya que el VHC y el VHB tienen rutas de transmisión similares, existe la posibilidad de infección de ambos virus, pero se observa más en la persistencia del VHB. Sobre la base de la infección, se infecta el VHC. Para evitar el diagnóstico fallido, en pacientes con glomerulonefritis, los antígenos del VHB y el VHC deben examinarse de forma rutinaria.
Diagnóstico diferencial
La nefritis asociada al VHC debe diferenciarse de otras causas, como la nefritis asociada a la hepatitis B, la nefritis inducida por globulina fría y las enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico.
