hipertensión gestacional
Introducción
Introducción a la hipertensión inducida por el embarazo. Los trastornos hipertensivos del embarazo son enfermedades específicas del embarazo, que incluyen hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, hipertensión crónica complicada por preeclampsia e hipertensión crónica. La tasa de incidencia en China es del 9,4%, y los informes extranjeros son del 7% al 12%. La enfermedad afecta gravemente la salud materna e infantil y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 30% Personas susceptibles: mujeres embarazadas. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: desprendimiento de placenta, edema pulmonar, insuficiencia renal, sufrimiento fetal, insuficiencia cardíaca aguda, parálisis cerebral
Patógeno
Causas de la hipertensión inducida por el embarazo.
Vasospasmo (35%):
El embarazo múltiple isquémico de placenta cervical, líquido amniótico excesivo, primipara, agrandamiento uterino excesivo, tensión de la pared abdominal, etc., aumentará la presión de la cavidad uterina, reducirá o disminuirá el flujo sanguíneo del útero, causando isquemia e hipoxia, vasoespasmo y presión arterial. Levantar También se ha sugerido que después de la isquemia o la hipoxia de la placenta o el tejido de la decidua, se puede producir una sustancia presurizada que causa vasoespasmo y eleva la presión arterial.
Deficiencia de prostaglandinas (30%):
Las prostaglandinas pueden hacer que los vasos sanguíneos se dilaten. En general, las sustancias presurizadas y las sustancias antihipertensivas del cuerpo están en equilibrio, manteniendo la presión arterial en un cierto nivel. La prostaglandina vasodilatadora se reduce y aumenta la reactividad de la pared de los vasos sanguíneos a la sustancia presurizada, de modo que aumenta la presión arterial.
Inmunidad y herencia (15%):
Clínicamente, la hipertensión inducida por el embarazo materno es menos común. Las mujeres con hipertensión inducida por el embarazo tienen más hipertensión inducida por el embarazo. Algunas personas piensan que está relacionado con el gen recesivo o el gen de respuesta inmune recesiva en mujeres embarazadas.
Patogenia
Patogenia
(1) Teoría inmunológica: el embarazo tiene éxito con el trasplante alogénico. El mantenimiento del embarazo depende del equilibrio inmunitario entre la madre y el niño. Una vez que el equilibrio inmunitario está desequilibrado, puede causar un rechazo inmunitario y conducir a la preeclampsia.
1 Correlación entre preeclampsia y antígeno leucocitario humano (HLA): algunos estudios han encontrado que la frecuencia del antígeno HLA-DR4 en pacientes con preeclampsia, la tasa de intercambio de antígeno HLA-DR4 materno-fetal es mayor que la del embarazo normal, lo que resulta en la región materna versus HLA-D La respuesta inmune del antígeno, es decir, el anticuerpo de bloqueo, la acción de una subclase IgG de anticuerpo HLA se ve alterada, el equilibrio inmunitario se desregula y, finalmente, conduce a la preeclampsia.
2 Cambios en la inmunidad celular durante la preeclampsia: Th disminuyó y Ts aumentó significativamente durante el embarazo, lo que redujo la proporción de Th / Ts para mantener la relación inmune materno-fetal normal y proteger al feto del rechazo. TS en pacientes con preeclampsia severa disminuyó a mujeres no embarazadas El nivel, mientras se reduce la función, y la relación Th / Ts aumenta, lo que indica que la respuesta de protección del desequilibrio inmune materno-fetal se debilita en la preeclampsia.
3 Cambios en el complejo inmunitario (IC) en la preeclampsia: durante el cebado, los trofoblastos en la vena uterina ingresan a la circulación materna en grandes cantidades, y la formación de IC con el anticuerpo original aumenta significativamente y los depósitos en el riñón y la placenta del paciente, IC hace que la placenta Alteración de los vasos sanguíneos en el archivo adjunto, que causa un trastorno del flujo sanguíneo en la placenta, depósito de IC en la membrana basal glomerular, aumento de su permeabilidad, gran cantidad de pérdida de proteínas, depósito de IC en los vasos sanguíneos de varios órganos, activación de la coagulación y sistema de fibrinólisis. DIC
(2) Isquemia de la placenta: en el embarazo normal, los trofoblastos de vellosidades fijas se infiltran retrógradamente a lo largo de la arteria espiral, reemplazando gradualmente las células endoteliales vasculares y reemplazando la capa elástica del músculo liso vascular con una sustancia fibrosa para agrandar la luz del vaso sanguíneo. Aumento del flujo sanguíneo para nutrir mejor al feto. Este proceso se llama remould de vascular. La profundidad de la invasión puede alcanzar 1/3 del miometrio. Cuando la preeclampsia, la invasión del trofoblasto solo alcanza el vaso sanguíneo decidual. Una pequeña cantidad de vasos sanguíneos no se remodelan, este fenómeno se llama implantación superficial de placenta, lo que lleva a la hipoxia en las células tempranas del trofoblasto, que afecta el desarrollo fetal.
(3) anormalidad de los compuestos vasoactivos: existen factores reguladores que regulan los vasos sanguíneos en el plasma, como vasoconstrictor, endotelina (ET) y tromboxano (tromboxano A2, TXA2), juntos Vasoconstricción, factor vasodilatador óxido nítrico (NO), prostaglandina (PGI2), péptido natriurético auricular (ANP), etc., con progreso normal del embarazo, PGI2 y TXA2, vitamina E ( Hay una actividad anti-peróxido) y el peróxido de lípidos, aumenta la proporción de ET a ANP. En la preeclampsia, la proporción anterior disminuye, y el aumento de TXA2, peróxido, ET, etc. agrava la destrucción del endotelio vascular. Induce la agregación plaquetaria y es sensible a los factores de vasoconstricción, una mayor contracción de los vasos sanguíneos y una mayor destrucción del endotelio vascular, lo que lleva a trastornos de la coagulación y fibrinólisis. Por lo tanto, los pacientes con preeclampsia grave tienen manifestaciones subclínicas o clínicas de DIC.
(4) Predisposición genética: se sabe por observación clínica que las mujeres embarazadas con antecedentes familiares de preeclampsia tienen una mayor incidencia de preeclampsia que las mujeres embarazadas sin antecedentes familiares. De manera hereditaria, actualmente se considera la preeclampsia. Es una herencia recesiva de un solo gen, un solo gen puede provenir de la madre, el feto o puede combinarse por dos genes; pero la herencia de múltiples factores no puede excluirse.
(5) Teoría de la deficiencia nutricional: en los últimos años, se cree que la deficiencia de calcio puede estar relacionada con el inicio de la preeclampsia. Durante el embarazo, se agregan 2 g de calcio todos los días, y la prevalencia de la preeclampsia se puede reducir del 18% al 4%. El efecto puede ser la regulación suplementaria de la preeclampsia. En el caso de la epilepsia, el riñón absorbe calcio, pero algunos estudiosos han observado que incluso después de 2 g / d de suplementos de calcio para la preeclampsia leve, no puede evitar su progresión a preeclampsia severa.
2. Fisiopatología La condición patológica básica de la preeclampsia es un espasmo arterial pequeño sistémico, que conduce a un flujo sanguíneo deficiente en todo el cuerpo, suministro insuficiente de sangre a la microcirculación, daño a los tejidos y órganos debido a isquemia e hipoxia, y necrosis severa de varios órganos. Obstáculos
(1) Placenta: no hay cambio en la placenta en la preeclampsia, pero las arteriolas espirales en el miometrio y la aponeurosis son desiguales, el grosor es desigual, la luz es delgada y es aterosclerosis aguda. Isquemia sinusoidal, el volumen del seno placentario se reduce significativamente, lo que afecta el crecimiento y el desarrollo fetal, las manifestaciones clínicas de la disfunción placentaria y la restricción del crecimiento fetal (FGR), si hay embolia de la arteria espiral, necrosis decidual y sangrado post placentario Puede provocar desprendimiento de la placenta y parto prematuro, y si la placenta es infarto debido a isquemia, puede causar la muerte fetal.
(2) cerebro: espasmo arteriolar cerebral, isquemia del tejido cerebral, edema puede causar edema cerebral, parálisis cerebral severa, MAP 140 mmHg, pérdida de autorregulación vascular cerebral, trombosis microvascular cerebral, puede causar limitaciones O infarto cerebral difuso, cuando los vasos sanguíneos se rompen, puede haber hemorragia cerebral, la mitad de la autopsia de muerte por epilepsia con factor tiene edema cerebral y parálisis cerebral.
(3) Corazón: debido al vasoespasmo pequeño, mayor resistencia periférica, mayor poscarga cardíaca, mayor frecuencia cardíaca, circulación efectiva reducida, mayor concentración sanguínea y viscosidad sanguínea, mayor carga miocárdica, espasmo de las arterias coronarias, isquemia miocárdica e hipoxia, Se produce edema intersticial y necrosis hemorrágica, la preeclampsia grave es propensa a edema pulmonar agudo e insuficiencia cardíaca.
(4) Riñón: el espasmo arteriolar renal, que reduce el flujo sanguíneo renal, produce una gran cantidad de renina en la isquemia renal y la hipoxia, hace que Ang II aumente, la presión arterial aumente aún más, la hipoxia renal también causa inflamación glomerular y la función de filtración se reduce. Los desechos metabólicos como el nitrógeno de urea y la excreción de ácido úrico en el cuerpo se reducen, pero se acumulan en el cuerpo, la hipoxia también aumenta la permeabilidad glomerular y la función de absorción tubular renal se reduce, lo que resulta en una fuga de proteínas en la sangre para formar proteinuria, contenido de proteínas en la orina y La condición es directamente proporcional, y la necrosis cortical renal aguda puede ocurrir en pacientes con hipoxia renal grave, que se caracteriza por insuficiencia renal aguda.
(5) Hígado: el espasmo arteriolar hepático, la isquemia e hipoxia tisular, el daño a los hepatocitos, la alanina aminotransferasa sérica pueden aumentar, la ictericia ocurre en casos severos y la autopsia encontró hemorragia localizada alrededor de la vena porta hepática e incluso necrosis grande, aura severa La eclampsia puede ocurrir hemorragia subhepática y formación de hematoma, o incluso ruptura, lo que lleva a hemorragia intraabdominal y muerte, daño hepático y coagulopatía ocurren simultáneamente, es decir, el síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia) pondrán en grave peligro a la madre. Vida infantil.
(6) mecanismo de coagulación sanguínea anormal: la sangre es hipercoagulable al final del embarazo normal.En la preeclampsia severa, debido al vasoespasmo severo, la isquemia e hipoxia de varios órganos, células endoteliales vasculares y glóbulos rojos intravasculares se destruyen, no solo la síntesis de PGI2 disminuye, sino también Las sustancias de coagulación ingresan a la circulación sanguínea, consumen los factores de coagulación sanguínea y las plaquetas de la madre, la isquemia placentaria, liberan una gran cantidad de sustancias de coagulación sanguínea y la concentración sanguínea, hiperlipidemia, etc., todos afectan la agravación de la DIC.
Prevención
Prevención de la hipertensión inducida por el embarazo.
Se desconoce la causa de la PIH, pero no se puede prevenir por completo, sin embargo, se pueden tomar las siguientes medidas para reducir la aparición y el desarrollo de preeclampsia en casos graves.
1. Establezca y mejore las redes de atención de salud materna e infantil en todos los niveles, y haga un buen trabajo en la atención del embarazo. La presión arterial debe medirse temprano en el embarazo y deben realizarse controles regulares. La presión arterial, el peso corporal y la rutina de orina deben medirse siempre. Los hallazgos anormales y el tratamiento oportuno pueden reducir significativamente la eclampsia. Incidencia
2. Preste atención para fortalecer la nutrición de las mujeres embarazadas y descanse durante el embarazo. Coma más proteínas, vitaminas y diversos nutrientes. En el pasado, se consideraba que se podía agregar suplementos de calcio (600-2000mg / d) y / o dosis bajas de aspirina (50-150mg / d) después de 20 semanas de embarazo. Reduzca la incidencia de preeclampsia, pero Levine et al (1997) resumieron 3 casos de 13 231 casos de calcio y 3 casos de un total de 22064 casos de mujeres embarazadas con aspirina, encontraron que no hay reducción en la preeclampsia.
3. Fortalecer el monitoreo de la población de alto riesgo en la mitad del embarazo. La presión arterial promedio es> 85 mmHg y la prueba de vuelco es positiva. Es propensa a la preeclampsia en el tercer trimestre. Los pacientes con hipertensión primaria o enfermedad renal son propensos a la preeclampsia durante el embarazo. La preeclampsia es más probable que ocurra en el próximo embarazo y la población mencionada anteriormente debe fortalecerse durante el embarazo.
Complicación
Complicaciones de la hipertensión inducida por el embarazo. Complicaciones, desprendimiento de placenta, edema pulmonar, insuficiencia renal, sufrimiento fetal, insuficiencia cardíaca aguda, parálisis cerebral
1. El daño a las madres maternas La prevalencia de mortalidad materna en China es de 7.5 / 100,000 (1989), lo que representa la segunda causa de mortalidad materna, preeclampsia severa combinada con desprendimiento placentario, coagulopatía, síndrome HELLP, hígado La ruptura de la membrana, la enfermedad vascular cerebral, el edema pulmonar, el corazón, la insuficiencia renal, la hemorragia operatoria y posparto aumentan la morbilidad y mortalidad materna, la mortalidad materna de la eclampsia es del 1% al 20% y el síndrome HELLP 2% a 4%.
2. Daño al feto. Preeclampsia severa debido al suministro insuficiente de sangre a la placenta, sufrimiento fetal, FGR, parto prematuro, bajo peso al nacer, muerte fetal, tasa de mortalidad neonatal, mortalidad perinatal puede llegar a 150 ~ 300 .
Las mujeres embarazadas pueden sufrir asfixia debido a convulsiones, fracturas, autolesiones, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda, insuficiencia renal aguda, parálisis cerebral, accidente cerebrovascular, neumonía por aspiración, desprendimiento de placenta, sufrimiento fetal, muerte fetal, etc. Síntomas
Síntoma
Síntomas de la enfermedad de hipertensión inducida por el embarazo Síntomas comunes Hipertensión inducida por el embarazo, convulsiones, hipertensión, hipertensión inducida por el embarazo, ascitis cerrada, proteinuria, sufrimiento fetal, preeclampsia, coma
Historia
Pregunte a las pacientes en detalle antes del embarazo y 20 semanas antes del embarazo si hay hipertensión, proteinuria y (o) edema, y convulsiones y otros síntomas; presión arterial alta previa, enfermedad renal crónica, enfermedad suprarrenal y otra hipertensión secundaria; este embarazo Después de la presencia o ausencia de una anormalidad.
2. Señales
Aparece después de las 20 semanas de embarazo:
(1) Hipertensión: si se mide la presión arterial, debe descansar durante 0.5 ~ 1 hy luego volver a realizar la prueba. Los expertos de la OMS creen que la presión arterial debe aumentarse durante más de 4 h para diagnosticar, pero en el parto de emergencia o baja presión> 110 mmHg, aunque el resto es inferior a 4 h Se puede diagnosticar. En el pasado, la presión arterial se incrementó en 130/90 mmHg, y ahora se cambia a 140/90 mmHg para estar en línea con los estándares internacionales. Al mismo tiempo, no se realiza un diagnóstico anormal para aquellos cuya presión arterial es 30/15 mmHg más alta que la presión arterial básica pero aún menor que 140/90 mmHg. Debido a que más de 5.700 estudios prospectivos realizados por North et al (1999) y Levine (2000) confirmaron que la presión arterial aumentó pero se mantuvo por debajo de 140/90 mmHg, no hubo anormalidad en los resultados maternos e infantiles, por lo que no figura como criterio de diagnóstico.
(2) proteinuria: debe dejarse en el medio de la prueba de orina limpia, como proteína de orina 24 h 0,3 g, es anormal.
(3) Edema: puede haber edema fisiológico durante el embarazo. Si no hay desaparición después del descanso, es un edema patológico, y hay un edema cóncavo en el tobillo y la pantorrilla, que está representado por "1+"; el edema se extiende hasta el muslo con "2+" Indica; el edema se extiende a la vulva y la pared abdominal, expresado como "3+"; "4+" es edema sistémico o asociado con ascitis, como el edema no es obvio, pero el aumento de peso de más de 0.5 kg por semana debe prestar atención a la presencia o ausencia de edema recesivo, Debido a los muchos factores que causan el edema del embarazo, la incidencia es alta y no hay especificidad, no se usa internacionalmente como una característica para diagnosticar la preeclampsia.
Examinar
Examen de la hipertensión inducida por el embarazo.
Prueba de sangre
(1) Hematocrito (HCT) <0,35 durante el embarazo normal y> 0,35 durante la preeclampsia, lo que sugiere una concentración en sangre.
(2) El recuento de plaquetas es <100 × 109 / L, y disminuye progresivamente a medida que la afección empeora.
(3) Preeclampsia severa Si se pierde la gran cantidad de proteína en la orina, la proteína plasmática es baja y la relación albúmina / globulina se invierte.
(4) los niveles elevados de ácido úrico en sangre, creatinina y nitrógeno ureico sugieren insuficiencia renal; la alanina aminotransferasa elevada (ALT) y la disminución de fibrinógeno sugieren insuficiencia hepática; las anomalías en el zimograma miocárdico indican afectación cardíaca.
(5) La hemólisis puede ocurrir en la preeclampsia grave, que se caracteriza por cambios morfológicos de los glóbulos rojos y la bilirrubina en sangre> 20.5 mol / L, y el aumento de LDH es el más temprano. Si se produce DIC, habrá un cambio correspondiente.
(6) Para los pacientes con eclampsia, se debe realizar un análisis de sangre, electrolitos y gases en sangre para comprender si existe un trastorno del metabolismo electrolítico y un trastorno del equilibrio ácido-base.
2. Control de orina
La gravedad de la enfermedad se determina en función del grado de proteína anormal en la orina. Si la gravedad específica de la orina es> 1.020, indica que hay concentración sanguínea, y si se fija en 1.010 más o menos, indica insuficiencia renal. El examen urinario de pacientes con preeclampsia es mayormente normal.Si hay más glóbulos rojos y yesos, debe considerarse como insuficiencia renal aguda o enfermedad grave en el riñón.
3. Examen del fondo de ojo
Las arteriolas retinianas pueden reflejar la condición de las arterias pequeñas de todo el cuerpo. El diámetro del tubo arteriovenoso retiniano es 2: 3 de lo normal, y 1: 2 o incluso 1: 4 para la hipertensión inducida por el embarazo. Casos graves con edema retiniano, exudación y hemorragia, e incluso extracción de retina.
4. Monitorización del corazón y el cerebro.
Para pacientes con preeclampsia y eclampsia severas, el ECG y el EEG se pueden encontrar a tiempo. Para los pacientes con sospecha de hemorragia intracraneal o embolia cerebral, el examen de CT (o MRI) debería ser útil para el diagnóstico temprano.
5. examen de ultrasonido tipo B
Examen de ultrasonido regular en modo B del crecimiento y desarrollo fetal, FGR se puede encontrar a tiempo, y se puede entender la cantidad de líquido amniótico y la madurez placentaria. La cantidad de líquido amniótico se reduce, como el índice de líquido amniótico (AFI) 5 cm, el desarrollo fetal es menor que la edad gestacional, la arteria uterina, el flujo sanguíneo de la arteria umbilical de alta resistencia, todo sugiere hipoxia fetal, debe tratarse activamente.
6. Monitoreo cardíaco fetal
La monitorización del corazón fetal debe realizarse semanalmente después de las 32 semanas de embarazo para comprender al feto. Si los resultados de la prueba sin estrés (NST) o la prueba de desafío con oxitocina (OCT) son sospechosos, la prueba debe repetirse dentro de los 3 días.
En pacientes con trabajo de parto, si la prueba de estrés por contracción (CST) es anormal, lo que sugiere que el feto es hipóxico y es intolerante a las contracciones durante el trabajo de parto, debe realizarse una cesárea de inmediato para interrumpir el embarazo.
7. Madurez del neumático
La maduración pulmonar fetal es la condición básica para la supervivencia del feto después del nacimiento. Si el pulmón fetal está maduro tiene una gran influencia en el tratamiento de la preeclampsia. Comprender la madurez del pulmón fetal y terminar el embarazo de manera oportuna es beneficioso para reducir las complicaciones maternas y la muerte perinatal causada por el parto prematuro. En la actualidad, la amniocentesis se usa para la amniocentesis para la prueba de amniocentesis (FST) y la determinación de la lecitina / esfingomielina del líquido amniótico (L / S). Si el pulmón fetal está maduro, el embarazo puede interrumpirse.
De acuerdo con el historial médico y los signos clínicos, el diagnóstico de preeclampsia se puede realizar básicamente, pero se requieren los diversos exámenes mencionados anteriormente para determinar el daño de los órganos de todo el cuerpo, si hay complicaciones, determinar la categoría clínica y formular el plan de tratamiento correcto.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo.
Criterios diagnósticos
En comparación con el estándar internacional, la clasificación y los criterios de diagnóstico del síndrome de hipertensión inducida por el embarazo en China carecen de una evaluación exhaustiva de la madre y el feto y la conexión con el resultado del embarazo. Debe hacerse
1. La hipertensión en el embarazo se refiere a la primera vez después de 20 semanas de embarazo, presión arterial 140/90 mmHg, pero sin proteinuria, el diagnóstico final debe determinarse después de 4 semanas después de que la presión arterial visual posparto vuelva a la normalidad.
2. Preeclampsia
(1) Leve: presión arterial 140 / 90mmHg, con proteinuria 300mg / 24h o 1 + método de papel de prueba.
(2) Grave: presión arterial sistólica 160 mmHg o presión arterial diastólica 110 mmHg; proteinuria 2.0g / 24h o 2+ papel de prueba; creatinina sérica> 106mol / L o más alta; plaquetas <100 × 109 / L; hemólisis microvascular Anemia (mayor cantidad de lactato deshidrogenasa); ALT o AST elevados; dolor de cabeza u otros síntomas cerebrales o visuales; molestias persistentes en la parte superior del abdomen.
3. eclampsia: convulsiones y coma sobre la base de preeclampsia, clínicamente común para la fijación del globo ocular, dilatación de la pupila, cabeza torcida hacia un lado, mandíbula cerrada, seguida de contracciones musculares faciales y bucales, extremidades rectas, manos juntas, doble El brazo es recto y rápidamente se convierte en una fuerte convulsión. Cuando las convulsiones, el paciente hace una pausa y su cara tiene hematomas. La amplitud de la contracción se debilita en aproximadamente 1 minuto, los músculos de todo el cuerpo se aflojan gradualmente y la voz profunda de la mujer embarazada inhala profundamente y reanuda la respiración, como las convulsiones frecuentes y la duración. Largo, puede haber coma, en este momento las mujeres embarazadas pueden sufrir asfixia debido a convulsiones, fracturas, autolesiones y pueden tener varias complicaciones, como edema pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda, insuficiencia renal aguda, parálisis cerebral, accidente cerebrovascular, neumonía por aspiración. , desprendimiento de placenta, sufrimiento fetal, muerte fetal y otras complicaciones graves.
Diagnóstico diferencial
Principalmente diferenciado del embarazo primario, como la hipertensión y la enfermedad renal. Si la identificación es realmente difícil, primero puede tratar con preeclampsia y hacer un diagnóstico después del seguimiento posparto.
