Daño cardíaco por radiación
Introducción
Introducción al daño cardíaco por radiación. El daño cardíaco radiactivo se refiere a las lesiones miocárdicas producidas por la radiación de materiales radiactivos. El corazón de los humanos y los animales expuestos a la radiación presenta diversos grados de cambios patológicos. Las partes dañadas, como el pericardio, el epicardio, el endocardio e incluso las válvulas cardíacas, así como el sistema de conducción y el daño de las arterias coronarias, son propensas a causar un corazón radioactivo. Daño Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.006% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: neumonitis por radiación, pericarditis constrictiva, arritmia
Patógeno
Causa de daño cardíaco por radiación
(1) Causas de la enfermedad
Radioterapia (18%):
Radioterapia para tumores malignos como cáncer de mama, cáncer de esófago, cáncer de pulmón, tumor mediastínico, enfermedad de Hodgkin, etc.
Radiografía a largo plazo (18%):
Radiofrecuencia a largo plazo o tratamiento intervencionista bajo radiación de rayos X, y protección inadecuada, debido a las razones anteriores, que causan pericardio, epicardio, miocardio, endocardio e incluso válvulas cardíacas, así como el sistema de conducción y el daño de la arteria coronaria.
Fuga nuclear (18%):
El lanzamiento de bombas atómicas durante la guerra, la fuga de reactores nucleares y el mal uso de materiales radiactivos.
(dos) patogénesis
1. Patogenia:
Aunque el corazón no es un órgano sensible al daño por radiación, la gran dosis de radioterapia aún puede causar una serie de cambios en el corazón. En general, se cree que el daño está directamente relacionado con el área irradiada, el plan de irradiación y la dosis de irradiación: la dosis es de hasta 4 ~ La dosis 6Gy o acumulativa de 40 ~ 60Gy puede causar daño cardíaco, el daño más común es la pericarditis y la miocarditis, la incidencia también se correlaciona positivamente con la dosis de radioterapia, la persona observó que cuanto mayor es la dosis, menor es el intervalo, La incidencia de daño miocárdico es mayor, y cuanto menor es la incidencia, los dos dependen de la dosis. El daño directo de la radiación es la causa más importante de la enfermedad. La radiación puede causar directamente la ionización del tejido, causando esterilidad local. La reacción inflamatoria también puede inhibir el crecimiento de las células del corazón, causando lisis celular, destrucción, apoptosis e incluso necrosis. La infiltración inflamatoria temprana es una manifestación de miocarditis por estrés. El daño repetido por radiación puede inhibir la solubilización local de la fibra, por lo que en las células La gran cantidad de celulosa depositada en el interior no puede reducirse ni exudarse, lo que daña el endotelio vascular y conduce a la permeabilidad vascular. Las alteraciones, la formación de microtrombos intravasculares y la reducción del lecho vascular, que son la base de la disfunción cardíaca tardía posterior y los trastornos de la actividad eléctrica, además de los efectos biológicos de la radiación pueden causar daños secundarios al corazón, como el tejido causado por la radiación. Los cambios autoinmunes celulares, desencadenan mutaciones genéticas o anormalidades en la expresión génica, así como trastornos del drenaje capilar y linfático, etc., que pueden agravar o iniciar daño persistente del miocardio, acelerar la fibrosis miocárdica, agravar el exudado pericárdico y el miocardio. Sin embargo, los cambios de espesor debido a la falta de consistencia entre el derrame pericárdico y la disminución de la función cardíaca debido a la radioterapia, se cree que el mecanismo de respuesta del pericardio al miocardio puede ser diferente o focalizado. Además, los experimentos han confirmado que después de la exposición a la radiación Algunos factores, como la dieta alta en grasas, la presión arterial alta, etc., tienen un efecto sinérgico en la promoción de la aterosclerosis por radiación. Si los pacientes reciben radioterapia sin prestar atención a la dieta y la presión arterial, pueden acelerar la agregación plaquetaria y la deposición de celulosa. De este modo, se agrava enormemente la proliferación de placas ateroscleróticas y la estenosis de la luz, y A menudo comer animales y los seres humanos no han encontrado aún estos cambios.
2. Patología:
Se ha demostrado que los corazones humanos y animales expuestos a la radiación tienen diversos grados de cambios patológicos, incluidos pericardio, epicardio, endocardio e incluso válvulas cardíacas, así como sistemas de conducción y arterias coronarias. Está estrechamente relacionado con el área de radioterapia, siendo el daño pericárdico y miocárdico el más común.
(1) anatomía macroscópica: se puede observar exudación y engrosamiento pericárdico en pacientes con daño cardíaco radiactivo, el endocardio y la membrana externa también están engrosados y la fibrosis miocárdica se manifiesta en todas las capas de la pared ventricular. Los cambios observados pueden ser difusos o Distribución focal, pero el ventrículo derecho o derecho es más obvio, lo que puede estar relacionado con que el ventrículo derecho esté más cerca de la pared torácica. Algunas personas han dejado el ventrículo sistólico en la etapa tardía de la enfermedad, lo que puede estar acompañado por el engrosamiento de una o más válvulas. La incidencia de válvulas tricúspides y aórticas es alta, y la atresia mitral y la trombosis de la pared son raras. Se puede encontrar que alrededor del 40% de las arterias coronarias tienen estenosis severa. La causa principal es la formación de placa aterosclerótica. El bloqueo es principalmente lesiones fibrosas, y el extremo proximal está significativamente más distante.
(2) Observación microscópica: se puede observar la observación microscópica de la infiltración de granulocitos y el edema alrededor de los vasos sanguíneos en la fase aguda del daño cardíaco inducido por la radiación. El edema de cardiomiocitos, la degeneración hialina y la esteatosis se pueden ver más tarde. Las lesiones se ven o se ven. Las lesiones fibróticas escamosas y los focos necróticos están dispersos, se produce hiperplasia fibrosa alrededor de los vasos intersticiales y sanguíneos, y se reduce la cantidad de células del músculo liso en los vasos sanguíneos.
(3) Observación por microscopía electrónica: bajo el microscopio electrónico, la disposición de las células miocárdicas estaba desordenada, las fibras musculares estaban rotas, atrofia, deformación nuclear, retículo sarcoplásmico mitocondrial y destrucción de la estructura nuclear, deposición de partículas de alta densidad debajo de la membrana celular, y la continuidad de la membrana se interrumpió, pero no todo Los casos tienen los cambios anteriores, porque la exudación líquida en el pericardio es causada principalmente por una inflamación aséptica, por lo que es principalmente exudado inespecífico de color amarillo pálido, ocasionalmente con sangre, la cantidad es más o menos, generalmente 50 ~ 200 ml, la mayoría Hasta 700 ml o más, el examen citológico del exudado es en su mayoría negativo, pero a veces el contenido de proteína puede ser alto, por lo que el exudado causado por el tumor maligno es difícil de identificar.
Prevención
Prevención radioactiva del daño cardíaco
En el curso de la radioterapia para el cáncer de mama, la enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin, se debe prestar atención a la dosis, la frecuencia y el tiempo de la radioterapia. La dosis no debe ser demasiado grande y el tiempo no debe ser demasiado largo. El volumen del corazón debe ser lo más pequeño posible. En el proceso de radioterapia, se debe prestar atención a la protección del corazón y los pulmones. Si es necesario, proteja el corazón con una almohadilla protectora debajo de la protuberancia, que puede reducir el daño al corazón.
Complicación
Complicaciones por daño cardíaco radiactivo Complicaciones, neumonitis por radiación, pericarditis constrictiva, arritmia
El daño cardíaco radiactivo puede provocar complicaciones como neumonitis por radiación, pericarditis constrictiva y arritmia.
Síntoma
Síntomas de daño cardíaco radiactivo Síntomas comunes Bloqueo de conducción fatiga ECG aterosclerosis anormal Lesión penetrante del corazón Disnea de derrame pericárdico Anomalías electrofisiológicas
El corazón del paciente puede desarrollar una reacción aguda dentro de las 24 horas después de la exposición. La respuesta tardía ocurre aproximadamente 6 meses o más después de la irradiación. El daño agudo del corazón modelo animal ocurre dentro de las 6 a 58 horas después de la irradiación. La reacción ocurrió 2 a 3 meses después, y la autopsia descubrió que después de 7 a 10 años de radioterapia, los pacientes aún pueden detectar la presencia de cambios patológicos en el músculo cardíaco. El rendimiento del daño cardíaco inducido por la radiación se puede dividir en los siguientes tipos principales. Los pacientes pueden comenzar con uno o más de los síntomas y atravesar el proceso clínico principal.
Pericarditis
Se divide en pericarditis aguda y pericarditis tardía. También puede presentarse en forma de episodios agudos de pericarditis retardada o en forma de pericarditis recurrente. Las principales manifestaciones clínicas son fiebre, dolor torácico, fatiga y otros síntomas. Cuando hay poco, puede ser asintomático o falta de aliento después de una actividad leve. Cuando se exuda durante mucho tiempo, se puede manifestar como opresión progresiva en el pecho, disnea y otros síntomas de taponamiento cardíaco. El examen físico puede revelar que el paciente tiene una frecuencia cardíaca rápida, sonido cardíaco lejano, descomposición del pulso, respiración Dificultades y otros signos, la posición sentada es obvia, la posición acostada se agrava; ocasionalmente se puede escuchar el pulso extraño, en la región anterior y el sonido de fricción pericárdica, como acompañado de derrame pleural, también puede escuchar el sonido de fricción pleural; taponamiento cardíaco con obvio llenado de la vena yugular o ira El corazón puede agrandarse, mostrando una forma grande o esférica; tanto el ultrasonido como la radiografía tienen evidencia de derrame pericárdico. Según Ruckdeschel et al, hubo 25 casos de derrame pericárdico después del tratamiento con radiación de 81 casos de enfermedad de Hodgkin, lo que representa 31 casos. %, de los cuales el 86% de los pacientes se desarrollaron después de 1 año de tratamiento, aproximadamente la mitad de ellos eran derrames pericárdicos persistentes.
2. Fibrosis miocárdica o enfermedad cardíaca completa
Este último incluye fibrosis pericárdica, manifestaciones clínicas similares a la pericarditis constrictiva, pacientes con opresión torácica, dificultad para respirar, fatiga, etc., acompañados de congestión de la vena yugular y edema periférico, hígado, riñón y otros órganos, principalmente debido a miocardio. Después de una gran área de fibrosis, la contracción y la relajación del corazón están restringidas. Este cambio afecta el corazón derecho. El examen puede tener un primer sonido cardíaco debilitado, soplo sistólico y galopar. El ultrasonido puede revelar una reducción en el ventrículo izquierdo. Disminución de la puntuación de acortamiento ventricular izquierdo, proporción anormal del tiempo de expulsión al tiempo de expulsión, y disminución de la actividad de la pared y el cumplimiento, pero sin cambios específicos significativos, difíciles de distinguir de la pericarditis constrictiva, principalmente fibrosis pericárdica Los pacientes con disección pericárdica pueden tratarse, los síntomas pueden mejorar significativamente, pero la eficacia de la fibrosis miocárdica no es buena, el efecto del tratamiento y el pronóstico del paciente son pobres.
3. Disfunción cardíaca asintomática.
No hubo síntomas obvios en los pacientes durante varios años o incluso décadas después de recibir radioterapia.Sin embargo, después del seguimiento con radionúclidos y ecocardiografía, la fracción de eyección disminuyó gradualmente y también podría ocurrir una disfunción selectiva del ventrículo derecho. El examen hemodinámico puede detectar presión ventricular derecha elevada, y este cambio no tiene nada que ver con la edad. Se informa que la incidencia de daño miocárdico puede representar más del 50% de los pacientes de seguimiento, pero no ha recibido mucha atención debido a su pequeño impacto en los pacientes. .
4. Angina de pecho e infarto de miocardio
Esta es una complicación causada por la radioterapia para la aterosclerosis coronaria y la estenosis severa. Las manifestaciones clínicas son las mismas que las de la enfermedad coronaria, y puede haber episodios repetidos de angina. Pearson et al. También informaron infarto de miocardio. Estos pacientes a menudo son más jóvenes. Sin embargo, los síntomas de la isquemia miocárdica ocurren después de la radioterapia. Con el aumento de la edad, el grado de isquemia puede agravarse o acelerarse significativamente. La angiografía coronaria tiene estenosis vascular y la autopsia confirma. La arteria coronaria y la aorta tienen cicatriz externa y engrosamiento de las fibras íntimas. Especialmente en el informe de autopsia de muerte dentro de 1 año de radioterapia, la tasa de lesiones coronarias es bastante alta. Por lo tanto, se debe prestar especial atención a aquellos que reciben radioterapia durante mucho tiempo. El control de la dieta y la presión arterial, si se produce dolor en el pecho durante el tratamiento, debe estar alerta ante la aparición de cardiopatía isquémica e infarto de miocardio.
5. anormalidades del ECG
Dichos pacientes con cambios ST-T y ramificación del haz y bloqueo auriculoventricular más comunes, también pueden ocurrir antes de la contracción, informes individuales del síndrome A-S, daño en la radiación del miocardio y el rendimiento del sistema de conducción, según las estadísticas Después de la radioterapia, los cambios en el ECG representan aproximadamente la mitad del total, que pueden ser reacciones agudas o pueden ocurrir repetidamente en el futuro. En general, no existen solos y, a menudo, coexisten con otras manifestaciones.
6. Disfunción valvular
La radioterapia puede causar engrosamiento de la válvula, pero la disfunción valvular anormal es rara. A veces, se pueden escuchar soplos sistólicos durante la auscultación, y la ecocardiografía muestra una disminución del cierre de la válvula. La incidencia de los ancianos es mayor que la de los jóvenes. Al igual que con las anormalidades del ECG, a menudo coexisten con otras manifestaciones. Aquellos que reciben radioterapia o que están expuestos a dosis de radiación pueden considerar el daño cardíaco radiactivo si tienen síntomas cardíacos. Incluso si son asintomáticos, deben hacer un seguimiento y evaluar su función cardíaca. Los métodos comunes de examen cardíaco: tales como electrocardiograma, ecocardiografía, examen de radionúclidos miocárdicos, prueba de ejercicio, etc., pueden usarse para evaluar la actividad eléctrica, la función cardíaca, la morfología cardíaca y la fracción de eyección del corazón; Para evaluar los cambios patológicos del miocardio y el grado de fibrosis. Si se combina con cateterismo cardíaco y punción pericárdica, se puede evaluar la pericarditis constrictiva y el taponamiento cardíaco. Sin embargo, todas estas pruebas carecen de especificidad, especialmente para el diagnóstico de derrame pericárdico. La infiltración o el daño por radiación es bastante difícil, al mismo tiempo, debido a las fibras miocárdicas. La falta de homogeneidad en la ubicación y el alcance de la ocurrencia, es difícil evaluar el rango exacto de ocurrencia en el miocardio y las lesiones pericárdicas, por lo que se perderá la precisión en la elección del plan de tratamiento o la predicción del resultado de la enfermedad, tantos eventos clínicos Para el daño cardíaco radiactivo, el diagnóstico es más retrospectivo o confirmado por autopsia.
Examinar
Examen de daño cardíaco radiactivo
1. Radiografía de tórax: aumento de la sombra del corazón.
2. Electrocardiograma: cambios ST-T, función de conducción anormal (bloqueo auriculoventricular o de rama, etc.).
3. Ecocardiografía: la sombra del corazón se agranda y el área oscura del líquido es visible cuando hay una pericarditis.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de daño cardíaco por radiación.
El daño miocárdico radioactivo a menudo se confunde con varias cardiomiopatías clínicas, pero los pacientes con esta enfermedad a menudo tienen experiencia con radioterapia o una gran dosis de exposición a la radiación, y ahora tienen síntomas cardíacos que pueden diferenciarse de otras enfermedades miocárdicas.
