Legionelosis
Introducción
Introducción a la enfermedad del legionario La enfermedad del legionario es una infección basada en la neumonía causada por la legionelosis, también conocida como legionelladisease. Los patógenos son principalmente de fuentes de agua contaminadas e invaden desde el tracto respiratorio. Además, las bacterias patógenas pueden causar otro tipo clínico con fiebre, dolor de cabeza y mialgia, la cual es leve, llamada fiebre de Pontiac. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de transmisión: aerotransportado Complicaciones: neumonía, insuficiencia respiratoria, shock, edema cerebral, pancreatitis, pancreatitis, peritonitis
Patógeno
Enfermedad del legionario
La Legionella es una bacteria aeróbica gramnegativa gramnegativa que se encuentra ampliamente en el medio ambiente natural y su fuente de infección son los sistemas humanos, de agua y de aire acondicionado que se transmiten a través del aire.
(1) Causas de la enfermedad
Según la composición de la pared celular, la reacción bioquímica y la investigación de hibridación de ADN, Legionella no está relacionada con los patógenos conocidos en el pasado, por lo que constituye una sola familia. Legionellaceae tiene un solo género, Legionella. Se han encontrado 42 especies y 64 serotipos, de los cuales aproximadamente 19 están aislados de pacientes (Tabla 1); el resto están aislados del medio ambiente. Hay Lp1, Lp3, Lp5, Lp6, Lp9, etc. en China, y la causa principal es la enfermedad. L. pneumophila (Lp) y P. micdadei; 15 serotipos de Legionella pneumophila, alrededor del 90% son serotipos I, Legionella es bacilos gramnegativos, (0.3 ~ 0.9) m × (2 ~ 4) m, ocasionalmente filamentoso, flagelado, principalmente uno, ubicado en la parte superior, aeróbico, motilidad, las bacterias no crecen en el medio ordinario, el medio más adecuado para la medicina Usando agar de extracto de levadura de carbón (BCYE), las colonias crecen después de 2 a 4 días, con un diámetro de 1-2 mm, plano o ligeramente convexo, y los bordes están limpios, y se pueden ver en medio de agar FG (Feeley-Gorman) durante 3 a 5 días. Colonias del tamaño de una aguja que emiten fluorescencia amarilla bajo luz ultravioleta, la mayoría de las especies son peroxigenadas La hidrogenasa débilmente positiva, la enzima nitrato y la ureasa negativa, solo usan almidón en lugar de otros azúcares, la identificación bioquímica generalmente no es útil para la identificación de la bacteria, a menudo basada en el crecimiento y la morfología, y finalmente la identificación serológica, la bacteria La pared celular contiene de 14 a 17 ácidos grasos ramificados de carbono que, a diferencia de otras bacterias, pueden detectarse mediante cromatografía de gases.
La legionella puede producir una variedad de enzimas y toxinas, incluidas proteasas, fosfonatos, desoxirribonucleasa, betalactamasas y citotoxinas, que pueden estar relacionadas con la virulencia. Las bacterias tienen toxinas internas y externas, su estructura y otras. Los bacilos gramnegativos son ligeramente diferentes, no contienen ácidos grasos hidroxilados, pero contienen ácido 2-ceto-3-desoxioctanoico y ácidos grasos especiales de cadena ramificada. Las bacterias viven en agua dulce en el ambiente natural, y la biopelícula puede sobrevivir en agua destilada. 4 meses, 3 meses en el agua del río, 1 año en el agua del grifo, el crecimiento de la Legionella puede ser apoyado por algunos protozoos de vida libre o parásitos en su cuerpo, como la ameba, los protozoos y la Legionella, y Los protozoos pueden alterar la virulencia de Legionella.
(dos) patogénesis
El daño causado por Legionella pneumophila (Lp) se puede dividir en daño indirecto y daño directo. El daño indirecto comienza con la acción de los macrófagos alveolares (M). Se descubre que después de que Lp es tragado por M, Puede inhibir la fusión de fagosomas y lisosomas, y puede regular el valor de pH de las células fagocíticas mononucleares para optimizar su supervivencia y reproducción.Lp captura M al interferir con la despolarización de las células, completa con éxito el escape inmune y utiliza M. Los factores nutricionales continúan sobreviviendo y multiplicándose, y luego cortan M, lo que lleva a un daño agudo del epitelio y endotelio alveolar, acompañado de edema y exudación fibrosa. La legionella también puede causar daño al inducir apoptosis, y el daño directo de Lp es principalmente Es la acción de la hemolisina, las citotoxinas y las enzimas. El patógeno inhalado es tragado por los macrófagos y se propaga en sus vacuolas fagocíticas, produciendo citotoxinas, matando a los macrófagos e invadiendo otros macrófagos. La presencia de anticuerpos no previene el crecimiento de patógenos, mientras que la inmunidad mediada por células juega un papel importante en los efectos antiinfecciosos. Las citocinas producidas por linfocitos estimulados por antígenos pueden inhibirse. Las bacterias se multiplican en macrófagos. Después de eso, los anticuerpos, los complementos y las células polinucleares pueden eliminar los patógenos. La mayoría de los pacientes están confinados a los pulmones. Las lesiones de consolidación son en su mayoría de hoja grande, y una pequeña parte es focal o placa. Las muertes generalmente se vieron afectadas por ambos pulmones. No hubo diferencias significativas en las posibilidades de afectación de las hojas superiores e inferiores. Los pulmones en la zona de consolidación estaban congestionados, hemorragias edematosas y focales, a menudo acompañadas de una pequeña cantidad de pleuresía fibrinosa. El examen microscópico fue principalmente de fibra. Neumonía supurativa simple, una gran cantidad de infiltración de neutrófilos en los alvéolos y una gran cantidad de células fagocíticas.
Fibrina y cantidades moderadas de glóbulos rojos y restos de proteínas, algunos pacientes tienen daño alveolar difuso agudo, que se manifiesta como formación de membrana hialina, necrosis epitelial alveolar, desprendimiento y regeneración, hinchazón y degeneración de las células endoteliales vasculares y una pequeña cantidad de células inflamatorias en el intersticial La infiltración, la observación microscópica electrónica de la membrana basal de las células capilares y epiteliales aún está intacta, lo que sugiere que la estructura y la función normales pueden restaurarse, a menudo los bronquios no tienen una participación significativa, por lo que los pacientes con tos y esputo no son muchos, utilizando tinción de plata saturada de Dieterle modificada, tinción de Giemsa, patógenos Se puede ver en las células fagocíticas, neutrófilos y extracelulares, pero las bacterias positivas específicas de tinción de anticuerpos fluorescentes no específicos son específicas, rara vez se ven abscesos fuera del tórax, la patogénesis de la fiebre de Pontiac aún se desconoce Según los datos epidemiológicos y bacteriológicos, la mayoría de las personas en la misma unidad de construcción son inhaladas por aerosoles de los sistemas de aire acondicionado. El agua en el sistema de aire acondicionado está contaminada por Legionella y otras bacterias. El período de incubación de esta enfermedad es 12 ~ 36h, este período es demasiado corto, es difícil de explicar con la invasión y reproducción bacteriana, puede haber una variedad de toxinas bacterianas en el agua Causa; o una respuesta inmune a una variedad de microorganismos en el agua.
Prevención
Prevención de enfermedades del legionario
La tasa de mortalidad de la enfermedad del legionario es de aproximadamente el 15%. Cuanto mayor es la edad, mayor es la tasa de mortalidad. La tasa de mortalidad de los pacientes con enfermedades subyacentes o inmunodeficiencia también es alta. La causa de la muerte es principalmente insuficiencia respiratoria, seguida de shock e insuficiencia renal aguda. El diagnóstico y el tratamiento efectivo pueden reducir la tasa de mortalidad.
Actualmente no existen medidas preventivas efectivas.
(1) Desinfección del agua potable: agregar cloro o hervir puede matar las bacterias.
(2) El sistema de aire acondicionado debe apagarse, desinfectarse y limpiarse, y desinfectarse para los sistemas de suministro de agua, equipos húmedos, rociadores, etc. para controlar el brote.
(3) La vacuna inmune está en desarrollo.
Las medidas preventivas se pueden utilizar para abordar las amenazas a la salud pública causadas por la enfermedad de los legionarios, aunque no es posible erradicar la fuente de infección, pero puede reducir significativamente los riesgos. La prevención de la enfermedad de los legionarios se basa en un buen manejo de las posibles fuentes de infección, incluida la limpieza y desinfección periódicas, y el uso de otra física ( Temperatura) o medidas químicas (biocidas) para minimizar el crecimiento.Por ejemplo, la torre de enfriamiento se puede limpiar y desinfectar regularmente, y los biocidas se agregan con frecuencia o de forma continua; se eliminan niveles suficientes de cloro y otros organismos en la piscina de aguas termales. Y drene completamente el sistema al menos una vez por semana para limpiar todo el sistema; mantenga limpio el sistema de agua fría y caliente, mantenga el agua caliente a 60 grados Celsius, mantenga el agua fría por debajo de 20 grados Celsius o use un biocida adecuado para limitar El crecimiento, especialmente en hospitales, sitios industriales, hoteles, centros de ocio, etc., reducirá en gran medida la posibilidad de contaminación por Legionella y evitará la aparición de casos esporádicos. El método actual es la cloración (1 × 10 - 6) proceso de alta o intermitente cloración (50 × 10 -6), pero el tubo corrosivo ley, habiendo reducido una vez que el grado de cloración, y Legionella Re se detecta, es ideal para las medidas de desinfección, aún no se ha estudiado aún más.
Complicación
Complicaciones de la enfermedad del legionario Complicaciones neumonía insuficiencia respiratoria shock edema cerebral pancreatitis pancreatitis peritonitis
La condición es rápida y violenta. Si no se trata a tiempo, morirá de neumonía y otras complicaciones.
La complicación más común de la enfermedad del legionario es la insuficiencia respiratoria, el shock, la insuficiencia renal aguda y la insuficiencia de múltiples órganos, que requieren tratamiento con antibióticos para recuperarse sin excepción, y generalmente solo después de semanas o meses para recuperarse por completo, ocasionalmente neumonía progresiva grave O el tratamiento de la neumonía es ineficaz, y en casos raros, pueden ocurrir secuelas cerebrales.
La mortalidad causada por la enfermedad del legionario depende de la gravedad de la enfermedad, la idoneidad del tratamiento antimicrobiano inicial, el entorno en el que se infecta la enfermedad del legionario y los factores del huésped (en pacientes con respuesta inmunitaria suprimida, la enfermedad suele ser más grave) y la letalidad. Hasta el 4080% de los pacientes que no reciben tratamiento para suprimir la respuesta inmune, pueden reducirse al 530% mediante el manejo de casos apropiado y dependiendo de la gravedad de los síntomas y signos clínicos, y pueden morir por aquellos que pueden formar una respuesta inmune La tasa suele estar en el rango de 10-15%.
Además, también puede complicarse por peritoneal y pancreatitis, infarto pulmonar y edema cerebral.
Síntoma
Síntomas de la enfermedad del legionario Síntomas comunes Dolor muscular, insuficiencia respiratoria, cianosis, calor intenso, dolor muscular, pérdida del conocimiento, náuseas, fatiga, shock, vértigo
La enfermedad del legionario se manifiesta principalmente en dos tipos clínicos, la enfermedad del legionario y la fiebre de Pontiac.
1. La latencia de la enfermedad del legionario es de 2 a 10 días, con un promedio de 5.5 días. Las manifestaciones clínicas son difíciles de distinguir de la neumonía causada por la enfermedad neumocócica. La gravedad de la enfermedad es diferente. Los casos típicos en esta sección son fatiga, fiebre baja y pérdida de apetito. Después de aproximadamente 12 ~ 48h, la protuberancia está caliente, la temperatura corporal es continua, puede ser de hasta 40 ° C o más, acompañada de escalofríos recurrentes, dolor muscular corporal, aproximadamente el 20% de los pacientes tienen náuseas y vómitos, a veces con dolor abdominal (10% ~ 20%), 25% ~ 50% tiene diarrea acuosa, tos seca de 2 a 3 días después de la enfermedad, a veces tose una pequeña cantidad de pegajosidad, incluso con inyección de sangre, rara vez purulenta, 30% a 40% tiene dolor en el pecho, a menudo debido a tos, respiración Exacerbación, con el aumento de la neumonía, pacientes con dificultad para respirar, examen físico de pacientes con enfermedad aguda, sudar más, respirar más rápido, aproximadamente la mitad de los pacientes tienen pulso relativamente lento, los pulmones tienen una voz fina y húmeda, y luego los pulmones parecen consolidación evidente Signos (25%), los casos graves tienen cianosis, algunos pueden tener insuficiencia respiratoria, aproximadamente el 20% puede ser consciente, mentalmente desordenada, paralizada, inconsciente, etc., un pequeño número de pacientes puede tener alucinaciones, los pacientes individuales tienen shock, aproximadamente el 10% puede ocurrir Insuficiencia renal aguda.
Los casos severos mostraron oliguria o ausencia de orina, más ligero, solo creatinina leve y nitrógeno de urea aumentado, se puede observar hemorragia del tracto digestivo, a medida que la enfermedad progresa, la sombra se expande en hojas grandes, la densidad se profundiza, en el pico de la enfermedad, aproximadamente El 65% de los pacientes tienen lesiones multilobulares bilaterales. Aunque el derrame pleural no es infrecuente, generalmente no es grande. La mayoría de los pacientes tienen una disminución gradual de la temperatura corporal en el transcurso de 8-10 días. Los síntomas respiratorios y las condiciones generales mejoran, pero otras enfermedades como los pacientes O inmunocomprometido, la condición es más pesada, propensa a insuficiencia respiratoria, el curso de la enfermedad también puede retrasarse y puede complicarse por absceso pulmonar o absorción retardada, etc., la tasa de mortalidad de pacientes sin tratamiento específico es de 10% a 30%; y la tasa de mortalidad de pacientes con inmunodeficiencia Hasta el 80%, la mayoría de las causas de muerte son insuficiencia respiratoria y de múltiples órganos, la infección extrapulmonar de Legionella es extremadamente rara, incluida la infección del canal de diálisis, sinusitis, pericarditis y cerebro, piel, absceso intestinal, endocarditis de válvula protésica, peritonitis Espera
2. Fiebre de Pontiac: el período de incubación es de aproximadamente 24 a 48 horas. Más del 90% de los edificios pueden verse afectados por el mismo patógeno. El inicio es urgente. El paciente tiene escalofríos, escalofríos, fiebre, fatiga, mialgia y dolor de cabeza. Algunos pacientes tienen tos seca, molestias en la garganta y el esternón, náuseas, diarrea y mareos, los pacientes individuales tienen convulsiones conscientes, pérdida de memoria, pesadillas, insomnio, etc. Examen físico, excepto por temperatura corporal elevada y frecuencia cardíaca acelerada, sin anormalidades, sin pulmones Departamento de inflamación, el examen de rayos X de tórax también es negativo, el curso de 2 a 5 días, la condición se recuperó sin problemas, es una enfermedad autolimitada.
Debido a que la enfermedad es difícil de distinguir de la neumonía causada por otras causas, el diagnóstico clínico es difícil y el diagnóstico depende de los patógenos y el examen inmunológico.
1. Datos epidemiológicos: incidencia en verano y otoño, el uso del sistema de humidificación del aire acondicionado, ducha con chorro y otros antecedentes, edad de 40 años o más, tabaquismo, enfermedad pulmonar crónica o enfermedad cardíaca, la aplicación de hormona adrenocortical, y ocurrió en el hospital Si tiene un dispositivo de terapia respiratoria, debe considerar esta enfermedad.
2. Datos clínicos: pacientes con neumonía y el primer síntoma de diarrea, aunque los síntomas sistémicos son graves y los síntomas respiratorios no son evidentes, la neumonía con síntomas neurológicos, la neumonía y las secreciones respiratorias son generalmente negativas para el cultivo, los antibióticos tratados con betalactámicos Los pacientes con neumonía ineficaz deben considerar esta enfermedad.
3. Examen de laboratorio: el número total de glóbulos blancos en pacientes con legionarios está entre (10 ~ 20) × 109 / L, entre la proporción de neutrófilos aumentada, hay un fenómeno de desplazamiento nuclear izquierdo, aumento de ESR, análisis de orina de aproximadamente 10% de proteína y Hematuria microscópica, un pequeño número de pacientes tiene niveles elevados de creatinina en sangre y nitrógeno ureico, la prueba de función hepática puede tener alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina, aumento de bilirrubina, músculo No es raro que la fosfato quinasa ácida (isoenzima MM) esté elevada. También se puede observar hiponatremia e hipofosfatemia. Los pacientes individuales tienen miosinuria, insuficiencia renal o coagulación intravascular diseminada, y el examen del líquido cefalorraquídeo a menudo es negativo. Una pequeña cantidad de presión aumentada, las células mononucleares aumentaron a (25 ~ 100) × 106 / L, esputo y aspiración intratraqueal La tinción de Gram solo un pequeño número de neutrófilos no puede encontrar las bacterias dominantes, el cultivo ordinario no se separó Para los patógenos, el diagnóstico específico requiere el aislamiento de los patógenos de las muestras clínicas.
Examinar
Control de la enfermedad del legionario
El número total de glóbulos blancos en pacientes con legionarios está entre (10 ~ 20) × 109 / L, aumenta la proporción de neutrófilos, hay un fenómeno de desplazamiento nuclear izquierdo, aumenta la VSG, prueba de orina alrededor del 10% de proteínas y hematuria microscópica, un pequeño número de pacientes tiene sangre Aumento de creatinina y nitrógeno de urea, las pruebas de función hepática pueden tener alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina, bilirrubina elevada, creatina fosfoquinasa (compañeros de trabajo de MM La elevación de las enzimas no es infrecuente, también se puede observar hiponatremia, hipofosfatemia, pacientes individuales tienen miosinuria, insuficiencia renal o coagulación intravascular diseminada, el examen del líquido cefalorraquídeo a menudo es negativo, algunos tienen presión aumentada, un solo núcleo Las células se elevaron a (25-100) × 106 / L, y solo se encontró una pequeña cantidad de neutrófilos en el esputo y los extractos traqueales. No se pudieron encontrar bacterias gramnegativas, y el cultivo común no logró aislar las bacterias patógenas. El aislamiento de patógenos a partir de muestras clínicas confirma la presencia de patógenos o sus antígenos en tejidos o fluidos corporales, y el crecimiento de anticuerpos específicos en más de cuatro veces. La Legionella puede aislarse del esputo, derrame pleural o tejido pulmonar en medio BCYE.
Examen serológico:
(1) Método indirecto de anticuerpos fluorescentes.
(2) Método directo de anticuerpos fluorescentes para diagnóstico temprano.
Los exámenes de rayos X de tórax en su mayoría involucran a los unilaterales, que se caracterizan por sombras redondeadas o neumonía bronquial escamosa con bordes borrosos.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de enfermedades del legionario
(1) Temprano debe asociarse con neumonía lobular, neumonía bronquial, neumonía viral, neumonía por micoplasma, enfermedad de rickettsia (como fiebre Q), fiebre de loro, disentería bacilar, enteritis por Yersinia y ciertos Vibrio Enteritis y otra identificación.
(B) La etapa tardía debe diferenciarse de enfisema crónico, hígado y riñón y otras enfermedades orgánicas y ciertas infecciones del sistema nervioso.
El diagnóstico de la fiebre de Pontiac se basa en manifestaciones clínicas, epidemiología y pruebas serológicas.
