Derrame pleural y pleuresía en el anciano
Introducción
Introducción al derrame pleural y pleuresía en ancianos. El derrame pleural (derrame pleural) se refiere al desequilibrio de la producción y absorción de líquido en la cavidad pleural. La cantidad de líquido producido excede la cantidad absorbida, lo que hace que el líquido en la cavidad torácica exceda lo normal. Puede ser una fuga pasiva o un proceso de exudación activa. El derrame pleural de edad avanzada es un síndrome clínico muy común, que puede ser causado por cambios patológicos en la pleura misma o por enfermedades sistémicas. A menudo coexiste en otras enfermedades, el inicio suele ser más insidioso, los síntomas no son típicos y es fácil retrasar el diagnóstico y el tratamiento. Es importante que los pacientes de edad avanzada con derrame pleural extraigan líquido y alivien la compresión pulmonar, pero la etiología activa y el tratamiento primario de la enfermedad son más importantes. La pleuresía es una inflamación pleural causada por varias causas, y es una de las principales causas del derrame pleural. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hemoptisis del neumotórax
Patógeno
Derrame pleural mayor y la causa de la pleuresía.
(1) Causas de la enfermedad
La etiología del derrame pleural senil es muy complicada y se puede dividir aproximadamente en tres categorías:
Fuga:
Común en enfermedades cardiovasculares, como insuficiencia cardíaca, pericarditis constrictiva, obstrucción de la vena cava superior, etc., enfermedad hepática y renal con hipoproteinemia.
Exudación
Común en la inflamación infecciosa, como tuberculosis, virus, bacterias purulentas, hongos, parásitos, etc., tumores malignos, como cáncer primario de pulmón, metástasis pulmonares, linfoma y mesotelioma pleural; inflamación alérgica, como sistémica Lupus eritematoso, artritis reumatoide, etc., inflamación química, como uremia.
Sangrienta:
Común en tumores malignos, infarto pulmonar, traumatismos, etc.
(dos) patogénesis
Balance dinámico de líquido en el tórax = factor de filtración × [(presión hidrostática capilar media - perfusión capilar promedio) - (presión osmótica coloidal plasmática - presión osmótica pericorpórea capilar)], en condiciones normales, líquido intratorácico de la pleura (principalmente la pleura parietal), el extremo arterial de los capilares, del 80% al 90% del cual es absorbido por el extremo venoso de los capilares, y el resto es recuperado por el sistema linfático, cuando la presión hidrostática capilar promedio aumenta, como la insuficiencia cardíaca; Cuando la presión osmótica coloidal plasmática se reduce, como la enfermedad hepática y renal crónica; o cuando la presión osmótica coloidal capilar aumenta, como la inflamación pleural aumenta la permeabilidad capilar y una gran cantidad de extravasación de proteínas, los factores anteriores pueden hacer que la salida de líquido en el tórax exceda El derrame pleural está formado por la recuperación, el tumor maligno erosiona los vasos sanguíneos, el componente de formación de sangre y la fuga de la proteína aumentan la presión osmótica de los capilares, y también pueden presionar los vasos linfáticos para aumentar la presión hidrostática capilar promedio.
Prevención
Derrame pleural mayor y prevención de pleuresía
1. Los pacientes mayores coexisten con múltiples enfermedades, que afectan la absorción del derrame pleural, por lo que es muy importante tratar las comorbilidades.
2. La cantidad de líquido pleural no debe ser demasiado o demasiado rápida para evitar accidentes.
Complicación
Derrame pleural de edad avanzada y complicaciones de pleuresía. Complicaciones
Las principales complicaciones son neumotórax, enfisema subcutáneo, hemorragia intratorácica, infección, hemoptisis, etc.
Síntoma
Derrame pleural anciano y síntomas inflamatorios pleurales. Síntomas comunes. Derrame pleural respiratorio. Respiración superficial lenta. Apriete torácico. Derrame pleural cuando dolor torácico. Insuficiencia cardíaca. Hipoproteinemia. Tráquea y desplazamiento del mediastino.
Las manifestaciones clínicas del derrame pleural senil se pueden dividir en dos categorías, una es los signos primarios de la enfermedad y la otra es la acumulación de signos hidráulicos.
Síntomas y signos: la gravedad de los síntomas de compresión depende de la velocidad del derrame pleural, la cantidad de acumulación de líquido y la función pulmonar básica. Cuando la cantidad de líquido es <250 ml, puede no haber síntomas; los derrames medianos o grandes pueden mostrar diferentes grados de convulsiones. Opresión en el pecho y dificultad para respirar; los pacientes con derrame pleural de crecimiento escaso o función pulmonar básica deficiente, incluso si la cantidad de derrame pleural es pequeña, habrá síntomas obvios.Se sospecha que los derrames pleurales tienen más exámenes físicos, una pequeña cantidad de derrame, especialmente un producto empaquetado. Fluido, derrame entre hojas, fondo de pulmón, a menudo sin signos evidentes, gran cantidad de derrames en el lado afectado del tórax, movimientos respiratorios debilitados, palpación en la zona de derrame debilitada o desaparecida, percusión como un sonido real, respiración El sonido y la conducción del habla se debilitan o desaparecen. Un examen cuidadoso por encima de la zona de derrame a menudo puede revelar un aumento de los temblores, sonidos de percusión y sonidos de respiración tubular, y cambios traqueales y mediastínicos hacia el lado sano.
El diagnóstico de derrame pleural senil se puede dividir en cuatro pasos.
Examinar
Derrame pleural mayor y examen de pleuresía
1. El examen de rutina incluye apariencia, gravedad específica, coagulabilidad, número y clasificación de células, detección de proteínas, etc., el líquido de fuga es principalmente líquido transparente incoloro o amarillo claro, colocado no solidificado, gravedad específica <1.018, número de célula <0.3 × 109 / L Prueba de Rivanta negativa, cuantificación de proteínas 30 g / L, proteína del fluido pleural / proteína sérica <0.5, cuantificación de glucosa> 3.3 mmol / L; el exudado es claro o turbio, los tonos de color pueden ser amarillo hierba, amarillo marrón, Rojo, rojo oscuro, blanco lechoso, verde, etc., fácil de coagular, gravedad específica> 1.018, número de células> 0.3 × 109 / L, positivo para la prueba de Rivanta, cuantificación de proteínas> 30 g / L, proteína del fluido pleural / proteína del suero> 0.5, cuantificación de glucosa> 3.3 mmol / L.
2. El examen citológico de las células malignas que se encuentran en el líquido pleural es útil para el diagnóstico del tumor. Los recuentos de glóbulos blancos de derrame pleural canceroso y tuberculoso son en su mayoría (0.5 ~ 2.5) × 109 / L, y el derrame pleural purulento es> 1 × 1010 / L, clasificación de glóbulos blancos. Las células mononucleares son más comunes en la tuberculosis o viral, y las células multinucleadas se observan principalmente en la tuberculosis supurativa y temprana.
3. El examen bacteriológico sospechoso de infección purulenta, la tinción del frotis pleural o la centrifugación del cultivo bacteriano contribuyen al diagnóstico patogénico.
4. Otras pruebas de laboratorio para derrame pleural
(1) pH: el pH del líquido intratorácico normal es de 7.32 a 7.52.El pH del líquido de fuga y el derrame pleural canceroso generalmente está en el rango normal, y el derrame pleural inflamatorio a menudo es <7.2.
(2) Examen enzimático:
1 lisozima pleural (LZM)> 20 mg / L, líquido pleural / suero de lisozima> 1.2 más sugestivo de inflamatorio, el líquido pleural / suero de lisozima <1.0 es más sugestivo de cáncer.
2 adenosina desaminasa de líquido pleural (ADA)> 50U / L es altamente sugestiva de tuberculosis, <45U / L puede excluir tuberculosis; 3 lactato deshidrogenasa de fluido pleural (IDH) <200U provoca fuga,> 200U es más rápido Exudado
(3) Detección de citoquinas:
1 El interferón- (IFN-) se elevó significativamente en el derrame pleural tuberculoso, los pacientes cancerosos disminuyeron significativamente y la artritis reumatoide desapareció. La sensibilidad y especificidad de esta prueba fueron del 90%.
2 La tuberculosis del factor de necrosis tumoral (TNF) está elevada y los pacientes cancerosos disminuyen.
(4) Pruebas inmunológicas:
1 antígeno carcinoembrionario del líquido pleural (CEA)> 20 g / L, y líquido pleural / suero CEA> 1.0 para ayudar al derrame pleural maligno.
2 antígeno de la cadena de líquido pleural 50 (CA50)> 20kU / L de altura sugiere posibilidad maligna.
3 derrame pleural tuberculoso del anticuerpo antituberculoso (anti-PPD-IgG) anti-PPD-IgG fue significativamente mayor que el derrame pleural maligno.
La proporción y el número absoluto de células CD3 y CD4 en el derrame pleural tuberculoso de los subconjuntos de linfocitos 4T fueron mayores que las de la sangre periférica, mientras que los números absolutos de CD3, CD4, CD8 y CD8 en el derrame pleural maligno fueron significativamente más bajos que los de la sangre periférica.
5 La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la tecnología de sonda de ácido nucleico tienen mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de derrame pleural tuberculoso.
(5) Examen biotecnológico: la presencia de células cromosómicas hiperdiploides y poliploides en el líquido pleural sugiere derrame pleural maligno; la tinción con citocromo pleural de las células del líquido pleural también ayuda a distinguir entre células benignas y malignas.
5. radiografía de tórax
Una pequeña cantidad de derrame solo puede mostrar que el lado afectado del ángulo de la costilla está borroso, opaco o desaparece; se puede ver una cantidad moderada de derrame en el lado afectado de la parte inferior del tórax, una sombra densa y uniforme, el borde superior está curvado en el exterior alto y bajo en el interior; el lado afectado en el caso de una gran cantidad de líquido El cofre tiene una sombra uniforme y densa, la tráquea y el mediastino se desplazan hacia el lado opuesto y el lado afectado se mueve hacia abajo. El derrame envolvente es una sombra densa uniforme circular o semicircular de diferentes tamaños, con bordes lisos y claros; El líquido tiene una sombra densa fusiforme, nítida y uniforme en el corte lateral con el eje largo y la fisura interlobular; el fondo del pulmón se confunde fácilmente con la elevación diafragmática en el anteroposterior, y el nivel diafragmático se puede ver en la fluoroscopia lateral o en la filmación. El derrame pleural normal se distribuye a lo largo de la pared torácica inferior. El examen de rayos X no solo puede diagnosticar el derrame, sino que también contribuye al diagnóstico de la enfermedad primaria.
6. Examen CT y MRI
La tomografía computarizada y la resonancia magnética tienen las características de una imagen bidimensional y de alta resolución, que puede distinguir entre sombra líquida y sólida. Puede mostrar pequeñas lesiones o una pequeña cantidad de derrame en el punto ciego de la película de rayos X, que puede cubrirse con derrame pleural. La sombra de los pulmones también ayuda a distinguir la naturaleza del derrame.
7. Examen de ultrasonido
Es más sensible a la detección de una pequeña cantidad de derrame pleural que la radiografía y contribuye al posicionamiento de la punción.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de derrame pleural y pleuresía en ancianos.
Criterios diagnósticos
El primer paso: para determinar la presencia o ausencia de derrame pleural, de acuerdo con el historial médico, los signos físicos, combinados con datos de rayos X y examen de ultrasonido, el diagnóstico generalmente no debería ser un problema.
El segundo paso: para determinar si el derrame pleural es una fuga o exudado, varios académicos han propuesto una variedad de diferentes criterios de identificación de exudado por fuga, el primer uso clínico del examen de rutina del derrame pleural "apariencia, número de células, prueba de Rivalta, contenido de azúcar Y la gravedad específica para distinguir, pero su sensibilidad y especificidad no son altas, 1972 Light propuso criterios de diagnóstico para el exudado, se puede diagnosticar uno de los siguientes:
1 lactato deshidrogenasa de fluido pleural (LDH)> 2/3 del límite superior de la LDH sérica normal o> 200U / L.
2 líquido pleural / suero LDH> 0.6.
3 líquido pleural / proteína sérica> 0.5, la sensibilidad del estándar de Lights es del 98%, la especificidad es del 83%, porque el estándar es conciso y confiable, es utilizado por la mayoría de los médicos, vale la pena señalar que algunas medidas de tratamiento, como Los diuréticos pueden aumentar el contenido de proteínas del líquido pleural y LDH, y pueden hacer que el líquido de la fuga se juzgue erróneamente como exudado.Si el colesterol del líquido pleural es> 1,43 mmol / L o albúmina sérica-albúmina de líquido pleural 0,12 g / L como estándar auxiliar puede prevenir diagnósticos erróneos.
El tercer paso: el exudado debe determinarse además como benigno o maligno, especialmente en la cantidad media y grande, el líquido pleural de suero sanguíneo de rápido crecimiento debe estar alerta a la posibilidad de malignidad, CA50, ADA, IFN-, CEA y citología del líquido pleural. El examen y otros métodos son de gran valor para juzgar que son buenos y malignos. Los exámenes de CT y MRI son beneficiosos para el descubrimiento y la diferenciación cualitativa de las lesiones primarias pulmonares. Si es necesario, se solicitan biopsia pleural, cepillado de células y examen toracoscópico, se ordenan pacientes ancianos con derrame pleural. Las fugas, especialmente en ausencia de insuficiencia cardíaca significativa o hipoproteinemia, no relajan el estado de alerta del tumor.
El cuarto paso: combinado con el historial médico, el examen físico, las imágenes, el laboratorio y otros datos de exámenes especiales para aclarar aún más el diagnóstico de enfermedad primaria.
Diagnóstico diferencial
1. Derrame pleural con fugas (agua torácica)
Cuando la insuficiencia cardíaca congestiva, el síndrome nefrótico, la cirrosis y otras formas de hipoproteinemia conducen a una disminución de la presión osmótica coloidal y la retención de agua causada por el derrame pleural; cualquier causa de obstrucción de la vena cava superior, fuga del derrame pleural; parte de la causa de la ascitis Enfermedad, derrame pleural causado por drenaje linfático diafragmático en la cavidad torácica, manifestaciones clínicas de tos, hinchazón torácica, dificultad para respirar y enfermedad primaria, examen físico del líquido pleural, derrame pleural incoloro y transparente, densidad relativa <1.016, contenido de proteínas Por debajo de 30 g / L, la proporción de líquido pleural a proteína sérica es <0.5; la deshidrogenasa de ácido láctico en el líquido pleural es inferior a 200U / L, la proporción de deshidrogenasa de lactato en el líquido pleural y el suero es <0.6; el contenido de glucosa es similar a la glucosa en sangre; los glóbulos blancos en el líquido pleural son a menudo Por debajo de 1 × 109 / L, sin patógenos.
2. Derrame pleural tuberculoso
La pleuresía tuberculosa es una reacción altamente alérgica a los componentes proteicos de la tuberculosis. Es el resultado de una infección primaria de niños y adolescentes o una tuberculosis secundaria que afecta la pleura. El inicio clínico puede ser más urgente, pero también lento, con fiebre, dolor en el pecho, tos seca. Al mismo tiempo, hay fatiga, pérdida de peso, pérdida de apetito, sudores nocturnos y otros síntomas de tuberculosis, pleuresía seca, dolor en el pecho con respiración profunda y tos, el sonido de fricción pleural es un signo importante, con el aumento del derrame pleural, los pacientes sienten gradualmente falta de aliento, pecho El líquido es amarillo o transparente, ligeramente turbio y es vidrio esmerilado. El derrame más largo puede ser turbidez de color amarillo oscuro; la densidad relativa del líquido pleural suele ser superior a 1.016, y el número total de glóbulos blancos es a menudo (1 ~ 2) × 109 / L. Predominan los neutrófilos, predominando los linfocitos en la fase crónica, las células mesoteliales generalmente menos del 1%; contenido de proteínas por encima de 25 g / L; contenido de azúcar por debajo de 2,8 mmol / L; lisozima y adenosina en el líquido pleural Aumento de la desaminasa ácida; el frotis pleural y las bacterias recolectoras no son fáciles de encontrar tuberculosis, aproximadamente un tercio del método de cultivo, 1/2 caso de biopsia pleural se puede ver en tejido granulomatoso con queso o sin queso, cuando la pleura tiene adherencias inflamatorias Puede formar un paquete Derrame pleural envuelto.
3. Derrame pleural maligno
El cáncer primario es principalmente cáncer de pulmón y de mama, seguido de linfoma, algunos son cáncer de ovario, cáncer gástrico, tumor uterino, etc. El mecanismo directo del derrame pleural causado por el tumor es la metástasis pleural, que aumenta la permeabilidad vascular; el drenaje linfático pleural está bloqueado. Los ganglios linfáticos mediastínicos obstruyen el drenaje linfático; la obstrucción del conducto torácico; la obstrucción bronquial reduce la presión pleural; afectación pericárdica (aumento de la presión hidrostática vascular, lo que produce fugas), mecanismo indirecto de hipoproteinemia; neumonía obstructiva; embolia pulmonar y radioterapia Las complicaciones, el derrame pleural maligno, además de muchos síntomas del tumor en sí, clínicamente a menudo tienen dificultad para respirar, pérdida de peso, dolor en el pecho, fatiga y anorexia, el examen de rayos X se puede ver desde una pequeña cantidad hasta el derrame total en el pecho, cuando la cantidad de líquido es grande, pulmón Los tumores en el mediastino y los ganglios linfáticos mediastínicos a menudo son difíciles de identificar. En este momento, el examen de TC puede mostrar las lesiones. El líquido pleural maligno a menudo es sanguinolento. Crece rápidamente después del bombeo. El examen del líquido pleural incluye rutina, citología, antígeno carcinoembrionario, etc. Las células son la base para el diagnóstico de derrame pleural maligno. Debido a que el cáncer se localiza primero en la pleura visceral y la pleura parietal solo puede estar dispersa, la tasa positiva de biopsia pleural no es alta.
4. empiema
Derrame pleural purulento conocido como empiema, enfermedad común debido a una infección pulmonar (como neumonía, absceso pulmonar, bronquiectasia, tuberculosis, etc.) diseminada a la cavidad pleural, infección adyacente (como un absceso subaracnoideo) o sepsis, sepsis que involucra la pleura La caries, también puede ser una complicación de la cirugía torácica, la complicación de la lesión penetrante de la pared torácica, el tratamiento inadecuado de la pleuresía tuberculosa puede convertirse en empiema tuberculoso, manifestaciones clínicas de inicio agudo, fiebre alta, escalofríos, dificultad para respirar, dolor torácico y pérdida de peso, Tos, tos y cianosis, signos de derrame pleural, el líquido pleural es purulento, la infección anaerobia es olorosa, el número de glóbulos blancos en el líquido pleural es superior a 2 × 109 / L, principalmente neutrófilos; tórax Existen cultivos patógenos en el cultivo líquido. El cultivo debe incluir el cultivo aeróbico y anaeróbico, incluso el cultivo de tuberculosis; el pH y el contenido de azúcar del líquido pleural se reducen. El examen de rayos X muestra derrame pleural o derrame atrapado. Si hay una fístula broncopleural, entonces Ver el nivel del líquido.
5. pecho pecho
Conducto torácico roto u obstruido, que hace que el quilo se desborde en la cavidad pleural para formar quilotórax, causas comunes de tuberculosis ganglionar mediastínica o agrandamiento canceroso, linfoma maligno, granuloma filarial, trauma o cirugía torácica, etc., inicio clínicamente agudo, Hay signos de dificultad para respirar y derrame pleural. El líquido pleural es lechoso. Después de estar de pie, hay una película de aceite en la superficie. Por ejemplo, el éter puede hacer que el líquido sea transparente e inodoro. La gravedad específica de la solución de quilo es 1.012 ~ 1.025, y se pueden ver linfocitos y glóbulos rojos. Los glóbulos blancos tienen un pH alcalino de 7.4 ~ 7.8; alto contenido de proteínas en el líquido pleural, rico en grasas neutras y triglicéridos, más alto que el plasma, pero más bajo que el plasma, se puede usar una relación colesterol / triacilglicerol <1 La linfangiografía con radionúclidos confirmó la presencia de una fístula entre el conducto torácico y la cavidad torácica.
La pleuresía del colesterol, a veces tuberculosa, la artritis reumatoide o el derrame canceroso, viejo (más de 1 año) envuelto también puede ser lechoso, con colesterol alto, cristales visibles de colesterol escamoso visibles a simple vista, excluyendo Los glóbulos de grasa o quilomicrones, el examen microscópico mostró una gran cantidad de células degenerativas y cristales de colesterol, cuya densidad relativa fue superior a 1.018, la prueba cualitativa de mucina fue positiva, y la apariencia de quilo fue causada por la degeneración de las células de pus, pero no el quilo verdadero Después de agregar éter dietílico al batido, se deja reposar, el color no cambia y no es transparente.
6. mesotelioma pleural
Es un tumor raro que se origina en el tejido mesotelial pleural o en el tejido mesotelial subpleural. Se divide en dos tipos: mesotelioma pleural localizado y mesotelioma maligno difuso. Este último suele ir acompañado de derrame pleural seroso, seroso o sanguíneo. Líquido, la enfermedad es más masculina, la edad de inicio es más de 40 a 60 años, principalmente por dolor sordo persistente en el pecho y falta de aliento, los síntomas empeoran gradualmente, el dolor en el pecho no se reduce por el aumento de líquidos; todavía hay fatiga, pérdida de peso, hemoptisis Etc., los signos de derrame pleural tardío y engrosamiento pleural se están volviendo cada vez más obvios. Después de invadir la pared torácica, se puede formar un "cofre congelado". Aunque hay un engrosamiento pleural obvio sin depresión intercostal o de la pared torácica, hay un abultamiento parcial de la pared torácica, tardío, con sangre. El rápido desarrollo del derrame pleural, la enfermedad murió repentinamente de caquexia e insuficiencia respiratoria, el líquido pleural es principalmente sangriento, las células tumorales encontradas en el líquido pleural pueden confirmarse, los resultados patológicos de biopsia pleural y toracoscopia pueden confirmarse, los hallazgos de rayos X principalmente para el derrame pleural o no Engrosamiento pleural regular, sombra de engrosamiento pleural a veces "en forma de camello", CT manifestada como engrosamiento difuso irregular de la pleura, nodular, un amplio rango.
7. Enfermedad del tejido conectivo complicada con pleuresía.
Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y otros derrames pleurales comunes para una cantidad unilateral o bilateral, en su mayoría de pequeña a mediana, a menudo acompañados de otros cambios en la enfermedad primaria, derrame pleural sistémico de lupus eritematoso Exudado amarillo hierba, una pequeña cantidad de sangre o purulento, mayor contenido de proteínas, los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos, aumento de inmunoglobulina, reducción del complemento, pueden encontrar células de lupus; el tratamiento antituberculoso y antibiótico es ineficaz, los corticosteroides son efectivos, reumatoide El líquido pleural es un líquido turbio verde ligeramente amarillento. También puede ser clororrea o pseudoclorrea. El contenido de proteína es alto, a menudo superior a 40 g / L, y los niveles de grasa y colesterol también aumentan. La concentración de deshidrogenasa de ácido láctico en el líquido pleural es mayor que el suero. El glucocorticol tiene un contenido muy bajo de glucosa y el contenido de glucosa del líquido pleural no aumenta con el aumento de la glucosa en sangre después de la glucosa intravenosa. La concentración de complemento en el líquido pleural disminuye, el factor reumatoide es positivo y se encuentra una clase específica en el líquido pleural. Las células de artritis reumatoide son una base poderosa para el diagnóstico de esta enfermedad, la biopsia pleural mostró inflamación inespecífica y tiene poca importancia para el diagnóstico.
