policitemia vera en los ancianos
Introducción
Introducción a la policitemia aguda en ancianos. La policitemia vera es un trastorno mieloproliferativo crónico clonal de etiología desconocida que se caracteriza por un marcado aumento en los glóbulos rojos. Se caracteriza por un aumento marcado en el recuento total de glóbulos rojos y el volumen sanguíneo total, generalmente acompañado de aumento de granulocitos y trombocitosis; aumento de la viscosidad de la sangre; hiperplasia de la médula ósea, fibrosis avanzada de la médula ósea y hematopoyesis extramedular; esplenomegalia, piel y membranas mucosas Tiene un color púrpura rojizo único y una variedad de síntomas de los vasos sanguíneos y del sistema nervioso. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: trombosis, ictericia, mielofibrosis, leucemia
Patógeno
La causa de la policitemia en los ancianos.
(1) Causas de la enfermedad
La etiología es desconocida. La estimulación hipóxica de los glóbulos rojos por la hipoxia de la médula ósea; el aumento de la eritropoyetina; la prolongación de la vida de los glóbulos rojos se ha volcado. En los últimos años, los estudios han demostrado que la vida de los glóbulos rojos no se prolonga, sino que la producción excesiva de células sanguíneas autólogas; La enfermedad es una enfermedad clonal que ocurre a nivel de células madre pluripotentes.Los glóbulos rojos, granulocitos y plaquetas del paciente contienen solo isoenzima A de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), mientras que fibroblastos. Y los linfocitos aún contienen (G-6-PD) isoenzima A, tipo B, lo que indica que los glóbulos rojos, los granulocitos y los megacariocitos se originan de las mismas células madre pluripotentes anormales, y los posibles mecanismos de proliferación de células hematopoyéticas son:
1 La proliferación tumoral de células madre está fuera de control;
2 Hay un factor de crecimiento mieloide anormal;
3 Las células madre tienen una mayor sensibilidad a la eritropoyetina y otros factores hematopoyéticos. Se ha informado que los pacientes con médula ósea y células mononucleares en cultivo semisólido, incluso en ausencia de eritropoyetina exógena, tienen ancestros eritroides. Unidad formadora de clones celulares (CFU-E), llamada CFU-E endógena. Si se agrega eritropoyetina al sistema de cultivo anterior, no solo aumenta la CFU-E, sino que también ocurre en la isoenzima A y G-6-PD La clonación del tipo B B mostró que había dos tipos de clones celulares, normales y anormales. Se previó que los clones normales de células madre en la médula ósea fueron inhibidos por un mecanismo desconocido y causaron la proliferación de clones celulares anormales. Los glóbulos rojos generados no podían ser producidos por los glóbulos rojos. La eritropoyesis aumenta con la hormona o la eritropoyesis, y también se inhibe la producción de eritropoyetina, de modo que la línea normal de glóbulos rojos está en un estado de reposo relativamente. Además, se sugiere que puede haber una estimulación del factor en el suero del paciente. Los efectos de la producción de lata y de células madre eritroides, y los experimentos han demostrado que las células progenitoras eritroides pueden diferenciarse espontáneamente en varios sistemas de cultivo. El crecimiento, anormalmente sensible a la eritropoyetina, la adición de anticuerpos anti-eritropoyetina al sistema de cultivo puede inhibir la formación de clones eritroides, pero no se puede eliminar, sin embargo, también se ha mencionado que en humanos normales y pacientes en cultivo celular, glóbulos rojos No hubo diferencias en la forma de la curva de respuesta a la dosis de feromona, lo que indica que las células no cambiaron significativamente la sensibilidad a la eritropoyetina.
(dos) patogénesis
La patogénesis aún no se comprende completamente. MeCulloch resume los datos de la hiperplasia clonal y considera que el clon anormal de policitemia tiene las siguientes tres características: 1 de origen celular único, proliferación sostenida; 2 clones anormales tienen la ventaja de inhibir clones normales, clones normales tardíos Desaparecidos; 3 clones anormales tienen inestabilidad citogenética, y ocasionalmente ven casos de verdadera conversión roja a leucemia aguda, se pueden observar fenómenos similares en leucemia mieloide crónica, trombocitosis esencial y mielofibrosis primaria. La metaplasia mieloide, McCulloch lo llamó "enfermedad de la sangre clonal".
Prevención
Prevención de eritrocitosis en ancianos
Debido a que la causa de esta enfermedad no está clara, su prevención es principalmente en el diagnóstico temprano y el tratamiento temprano.
1. Preste atención a la detección temprana de los factores de riesgo: para los pacientes con faciales y extremidades a menudo moradas, no crean erróneamente que la telangiectasia facial o la agitación emocional, por mareos frecuentes, dolor de cabeza, mareos, entumecimiento de las extremidades y otros síntomas neurológicos no son simples. Teniendo en cuenta la hipertensión o la insuficiencia cerebral, si el paciente no se cura con un tratamiento sistémico, se debe controlar la rutina sanguínea y la reología sanguínea para detectar el aumento anormal de glóbulos rojos en una etapa temprana.
2. Para los pacientes que han sido diagnosticados, deben ser tratados razonablemente para evitar complicaciones graves. Para los pacientes que han tenido movimientos, trombosis venosa e infarto de órganos mayores, controlan el desarrollo de la enfermedad, fortalecen la recuperación de la función de los órganos y mejoran la calidad de vida de los pacientes. .
Complicación
Complicaciones de eritrocitosis en ancianos Complicaciones, trombosis, ictericia, mielofibrosis, leucemia.
Las complicaciones más comunes incluyen hemorragia, trombosis, ictericia obstructiva, cólico biliar, mielofibrosis y leucemia.
Síntoma
Síntomas de policitemia en ancianos Síntomas comunes Eritrocitosis cansada Picazón en la piel Quistes de pecas Escleroterapia Tendencia hemorrágica Angina de pecho Hemorroides hemorragia Congestión
Inicio insidioso, a menudo encontrado en el examen de rutina de sangre, algunos casos se diagnostican después de trombosis y síntomas de sangrado, las principales manifestaciones clínicas son las siguientes:
1. El rendimiento de los vasos sanguíneos y el sistema nervioso.
En la etapa inicial, puede haber dolor de cabeza, mareos, mareos y tinnitus, fatiga, olvido, entumecimiento de las extremidades, sudoración excesiva, etc. En casos severos, pueden aparecer puntos ciegos, diplopía y visión borrosa, y también pueden producirse angina y claudicación intermitente. Principalmente debido al aumento del recuento de glóbulos rojos, aumento del volumen sanguíneo y aumento de la viscosidad sanguínea, vasodilatación, estasis sanguínea lenta e hipoxia tisular.
2. Trombosis y síntomas de embolia.
Puede ocurrir en arterias periféricas, arterias cerebrales y arterias coronarias, causando graves consecuencias como hemiplejía e infarto de miocardio. La tromboflebitis con embolia ocurre principalmente en los pulmones, pero también pueden ocurrir mesentéricos, hígado, bazo y venas porta, lo que puede causar abdomen agudo. Cuando se acompaña de un aumento en el recuento de plaquetas, aumenta la posibilidad de este grupo de síntomas.
3. síntomas de sangrado
La disfunción plaquetaria, como la congestión vascular, el daño endovascular y la reducción del factor plaquetario 3, puede conducir a tendencias hemorrágicas, como epistaxis, sangrado de las encías y manchas y equimosis en la mucosa de la piel.
4. El rendimiento de la histamina aumentó
Esta enfermedad con aumento de las células de la granulosa, también aumentaron los basófilos, este último es rico en histamina, el aumento de la liberación de histamina puede causar úlcera péptica, por lo que la incidencia de úlcera péptica en este paciente es de 4 a 5 veces mayor que las personas normales, úlceras El sangrado gastrointestinal superior resultante puede poner en peligro la vida, y la picazón es común, con un 40% después de un baño caliente y un 10% con urticaria.
Los signos más comunes son sangrado, congestión facial, nasal, de orejas, labio, palma y conjuntival, rojo oscuro, como borrachera, mucosa retiniana y oral, también mostraron congestión, aumento de la presión arterial, aproximadamente 3/4 pacientes Puede haber esplenomegalia, porque la policitemia secundaria generalmente no tiene esplenomegalia, por lo que los signos de esplenomegalia tienen cierta importancia diagnóstica diferencial, la esplenomegalia no es causada por un aumento en el volumen de sangre, por lo que el bazo no se encogerá cuando el tratamiento de sangría Un tercio de los pacientes puede tener hepatomegalia, y la hinchazón se hará evidente gradualmente con la enfermedad. La cirrosis puede ocurrir en la etapa avanzada. El hígado y el bazo no se hinchan en aproximadamente el 10% de los casos. La hiperemia excesiva y la hematopoyesis extramedular pueden causar bazo. La principal causa de hinchazón.
Examinar
Examen de policitemia aguda en ancianos.
Sangre
La sangre venosa es característica oscura, roja espesa, el volumen de glóbulos rojos aumentó significativamente, hombre 36 ml / kg, mujer 32 ml / kg (hombre normal 28.27 ± 4.11 ml / kg, mujer 24.21 ± 2.59 ml / kg, método de glóbulos rojos etiquetados con cromo) El volumen plasmático de aproximadamente 2/3 casos es inferior al límite inferior del valor normal, no más del valor normal, la viscosidad de la sangre es 5-8 veces mayor que la normal, la gravedad específica de la sangre aumenta en 1.070 ~ 1.080 (normal 1.052 ~ 1.058), sangre arterial La saturación de oxígeno 92%, si> 92%, es útil para identificar la eritrocitosis secundaria causada por la enfermedad cardiopulmonar, vale la pena señalar que las muestras de sangre deben enviarse a tiempo para evitar la seudohipoxemia.
Imagen de sangre
En la primera visita, el recuento de glóbulos rojos es principalmente (6 ~ 10) × 1012 / L, e incluso hasta (12 ~ 15) × 1012 / L; la concentración de hemoglobina puede alcanzar (180 ~ 260) g / L (18.0 ~ 26.0g / dl) El hematocrito es de 0.60 0.80, los glóbulos rojos son ligeramente diferentes en tamaño, ocasionalmente los glóbulos rojos o los glóbulos rojos jóvenes, el número de reticulocitos es normal, los reticulocitos pueden aumentar después de una hemorragia repetida, los glóbulos rojos son más fáciles de ver y el estado de los glóbulos rojos no se ve. Cuando se observa anemia por hierro, el recuento de glóbulos blancos es mayormente mayor de lo normal, y por lo general es de alrededor de 25 × 109 / L. Algunos de ellos están por encima de 50 × 109 / L. También hay niveles normales o reducidos, el número de granulocitos aumenta y hay un fenómeno nuclear de "desplazamiento a la izquierda". A veces se observan neutrones tardíos jóvenes y mielocitos, eosinófilos y basófilos; no se observan granulocitos, a menudo aumentan los recuentos de plaquetas (datos nacionales, alrededor de 2/5 casos han aumentado, estadísticas extranjeras, Visto en 3/5 a 4/5 casos, generalmente a (300 ~ 1000) × 109 / L, individuos de más de 3000 × 109 / L, plaquetas visibles gigantes y deformadas y desechos de megacariocitos.
3. Examen de médula ósea
La mayoría de los frotis de médula ósea mostraron una proliferación significativa de células hematopoyéticas, un mayor número de megacariocitos y un cambio de volumen; el porcentaje de glóbulos rojos nucleados aumentó moderadamente; los gránulos fueron más comunes en granulocitos tardíos neutros y células nucleadas en barra, eosinófilos y Los basófilos están ligeramente aumentados. Alrededor del 90% de los pacientes han reducido o ausente el hierro y la sangre en las células de la médula ósea antes y después del tratamiento de sangría. Las células de la médula ósea también están proliferadas, y del 10% al 20% de los casos se encuentran en la biopsia de médula ósea. En la etapa temprana de la enfermedad, hay un aumento en la proteína dura neta y / o fibrosis. Barrlte et al. Sugieren que la biopsia de médula ósea se puede dividir en cuatro tipos:
1 Proliferación celular clásica de tres líneas acompañada de megacariocitos gigantes, casi sin células grasas;
2 Tanto los glóbulos rojos como los megacariocitos proliferan, los megacariocitos se agrupan y se pueden aumentar las células grasas;
3 glóbulos rojos y granulocitos, dos líneas de proliferación con unos pocos megacariocitos atípicos;
4 hiperplasia de células eritroides simples, microscopía electrónica de médula ósea, los glóbulos rojos originales y los primeros glóbulos rojos tienen un reflejo profundo de la membrana nuclear, y hay protuberancias en forma de cortina en la membrana nuclear de neutrófilos.
4. Examen cromosómico: los estudios modernos han demostrado que algunos pacientes no tratados tienen una variedad de aberraciones autosómicas inespecíficas, las anomalías más comunes son los cromosomas adicionales del grupo C 5q-, 20q-, etc. Cierto valor.
5. Cultivo de células progenitoras de eritrocitos: las células progenitoras de eritrocitos pueden diferenciarse y crecer espontáneamente en varios sistemas de cultivo y son extremadamente sensibles a la eritropoyetina. La CFU-E puede formarse con poca o ninguna necesidad. Esta prueba tiene un diagnóstico. Valor.
6. Determinación de la eritropoyetina: la eritropoyetina en plasma y orina se reduce significativamente o está ausente por radioinmunoensayo, que es diferente de la mayoría de la policitemia secundaria.
7. La unión de la vitamina B12 sérica y la vitamina B12 insaturada: en los pacientes no tratados, los valores de estas dos pruebas aumentaron, pero los dos no fueron paralelos, y la unión de la vitamina B12 insaturada aumentó en aproximadamente 2/3 casos. El contenido de vitamina B12 es normal. Esta prueba es útil para la identificación de la eritrocitosis secundaria y puede usarse como un indicador de la eficacia y la actividad de la enfermedad.
8. Otro
La velocidad de sedimentación globular es obviamente lenta, la puntuación de fosfatasa alcalina de neutrófilos es mayor que la normal, el contenido de ácido úrico en suero y orina a menudo aumenta, y el ácido úrico en orina está marcado con nitrógeno-glicina. El pico rápido del paciente es diferente de la gota primaria, y la vida de los glóbulos rojos es mayormente Normalmente, la tasa de producción de hemoglobina es aproximadamente 2.5 veces la normal, la tasa de renovación de hierro en plasma aumenta, el tiempo de sangrado y coagulación es normal y se detecta el antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA) de las células hematopoyéticas eritroides, que puede distinguirse de la policitemia reactiva. Cuando el número de plaquetas aumenta significativamente, puede haber seudohipercalemia, y los valores altos de histamina en sangre y orina son comunes.
El metabolismo basal está ligeramente elevado.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de policitemia aguda en ancianos.
Criterios diagnósticos
Tiene tres manifestaciones principales de piel y membrana mucosa rosa roja, esplenomegalia, células sanguíneas enteras, especialmente eritrocitosis, acompañadas de casos típicos de saturación arterial de oxígeno normal. El diagnóstico no es difícil. El grupo de investigación de eritrocitosis de 1968 propuso Los criterios de diagnóstico se han adoptado ampliamente y los criterios de diagnóstico son los siguientes:
1 volumen total de glóbulos rojos, hombres 36 ml / kg, mujeres 32 ml / kg (método de etiquetado de glóbulos rojos 51Cr);
2 saturación de oxígeno arterial 92%;
3 esplenomegalia.
Los indicadores secundarios incluyen:
1 recuento de plaquetas 400 × 109 / L;
2 recuento de glóbulos blancos> 12 × 109 / L (sin fiebre ni infección);
3 puntuación de fosfatasa alcalina de neutrófilos> 100 (sin fiebre ni infección);
4 suero de vitamina B12> 664.02pmol / L (900pg / ml), capacidad de unión a la vitamina B12 insaturada> 1623.12pmol / L (2200pg / ml), los tres indicadores principales en los criterios de diagnóstico o en línea con los indicadores principales 1, 2 elementos, más 2 elementos de los indicadores secundarios, se establece el diagnóstico. Si la capacidad total de glóbulos rojos se mide temporal e incondicionalmente, consulte los criterios de diagnóstico propuestos por Modan en 1971: A. Hematocrito masculino> 55%, femenino> 50%; B No hay una causa clara de policitemia secundaria o relativa; C. Cumple con cualquiera de los siguientes 3 elementos, es decir, recuento de glóbulos blancos> 12 × 109 / L (12000 / mm3) (sin fiebre, infección); recuento de plaquetas> 300 × 109 / L (300,000 / mm3); la saturación de oxígeno arterial es normal; puntaje de fosfato alcalino neutrófilo> 100; hiperplasia de médula ósea completa, con megacariocitos aumentados; esplenomegalia.
La policitemia secundaria se observa en la enfermedad alpina, enfermedad cardíaca congénita de derivación de derecha a izquierda, enfermedad pulmonar crónica, metahemoglobinemia, enfermedad de hemoglobina con afinidad por oxígeno aumentada, hiperemia de carboxihemoglobina inducida por fumar, varios Los tumores, especialmente los tumores hepáticos, renales, cerebrales y uterinos, la hidronefrosis, la estenosis de la arteria renal, los quistes renales, la hiperfunción suprarrenal y el uso a largo plazo de andrógenos, el síndrome de apnea del sueño también pueden estar asociados con la eritrocitosis, principalmente debido a La hipoxia tisular causa un aumento en la eritropoyetina, lo que resulta en un aumento compensatorio en los glóbulos rojos; un aumento anormal en la eritropoyetina o sustancia similar a la eritropoyetina causa policitemia, y la relatividad y la eritrocitosis por estrés se ven en deshidratación severa, escaldadura, función suprarrenal En pacientes de mediana edad con obesidad disminuida y neurótica, obesa y leve, la mayoría de los anteriores tienen causas obvias y el volumen sanguíneo sistémico se reduce. No es difícil distinguirlo de la policitemia vera. Si el volumen sanguíneo se reduce, no es difícil identificarse con policitemia vera.
Diagnóstico diferencial
Si hay inflamación del bazo, el número de células en la médula ósea y la sangre aumenta, pero el grado de eritrocitosis no es lo suficientemente obvio, es necesario considerar la posibilidad de una etapa temprana de leucemia mieloide crónica o una etapa temprana de mielofibrosis, pero la etapa temprana de leucemia mielógena crónica se caracteriza por una leve leucemia La eritrocitosis en lugar de la anemia, además, del 10% al 40% de los pacientes tienen síntomas obvios similares a la leucemia mieloide crónica, por lo que la identificación es difícil, la detección de la actividad del cromosoma Ph y la fosfatasa alcalina de neutrófilos es útil para identificar, cuando el bazo no está Cuando se hinchan, los glóbulos blancos y las plaquetas no aumentan, se debe determinar el volumen total de glóbulos rojos.
