Neumonía adquirida en el hospital en el anciano
Introducción
Introducción a la neumonía adquirida en los ancianos. La neumonía adquirida en el hospital (neumonía nosocomial) se refiere a la neumonía causada por agentes patógenos en el tracto respiratorio inferior de los ancianos en circunstancias especiales. Esta infección no existe cuando el paciente ingresa en el hospital, ni está en el período de incubación de la infección, pero es hospitalizado 48 horas después de la hospitalización (incluida la vejez). Lo que sucede en hogares de ancianos, hogares de rehabilitación, pero también en aquellos infectados después de la hospitalización y dados de alta del hospital, por lo que es necesario excluir otras enfermedades infecciosas pulmonares que están latentes durante este período. La infección pulmonar adquirida en el hospital es un área importante de la medicina clínica, la medicina preventiva, la higiene y el manejo hospitalario en los últimos años. Los países han invertido una gran cantidad de mano de obra, recursos materiales y recursos financieros para llevar a cabo una investigación exhaustiva y meticulosa. La enfermedad no solo representa una gran amenaza para la seguridad de la vida humana, sino que también causa grandes pérdidas a la riqueza social. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% -0.08% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: transmisión respiratoria Complicaciones: insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, arritmia, encefalopatía pulmonar, shock, infarto agudo de miocardio, pleuresía, empiema
Patógeno
La causa de la neumonía adquirida en los ancianos.
Causa de la enfermedad:
Los estudios de monitoreo en el hogar y en el extranjero han encontrado que los factores predisponentes para la infección pulmonar adquirida en los hospitales de ancianos son: intubación traqueal y / o ventilación mecánica asistida, cirugía torácica y abdominal, pérdida del conocimiento, coma (especialmente aquellos con lesión en la cabeza cerrada) y una gran cantidad de La aspiración, la enfermedad pulmonar crónica y las personas de edad avanzada (edad mayor de 50 años), otros factores de riesgo son: el reemplazo de la tubería del ventilador no es oportuno, otoño e invierno, medicamentos para la prevención del sangrado por úlceras por estrés (ranitidina, resistente a los ácidos) Se utilizan agentes, antibióticos, traumatismos graves y broncoscopia intramiocárdica reciente cuando se instalan las sondas nasogástricas. Estudios extranjeros han encontrado que la incidencia de neumonía nosocomial después de la cirugía torácica y abdominal es 38 veces mayor que la de otros sitios. Estudios extranjeros informan que el uso de maquinaria La terapia de ventilación es una de las causas importantes de infección pulmonar adquirida en el hospital.
Patogenia
1. Cambios morfológicos del sistema respiratorio en los ancianos: con el aumento de la edad, la inclinación torácica anterior, la curvatura posterior de la columna, las costillas desaparecen de la fisiología posterior y anteroposterior, y se vuelven horizontales, lo que resulta en la expansión del diámetro anteroposterior del tórax al barril, más Calcificación degenerativa del cartílago costal, disminución de la contractilidad de los músculos del tórax y disminución de la constricción de la actividad torácica.
La mucosa nasal y la mucosa bronquial de los ancianos están atrofiadas, y el cartílago bronquial también exhibe fibras elásticas con la edad. La proporción de fibras de colágeno aumenta y se produce calcificación u osificación. El movimiento ciliar se debilita y las células epiteliales del bronquiolo terminal pueden ser cambios degenerativos, glándulas bronquiales. La hiperplasia, los cambios en los eosinófilos en las células epiteliales con un aumento anormal de las mitocondrias pueden observarse mediante microscopía electrónica. Esto puede ser el resultado de cambios degenerativos. Disminución de la elasticidad de la pared alveolar, dilatación del conducto alveolar, agrandamiento alveolar, ruptura Los capilares pulmonares se estrechan o se rompen, el lecho capilar pulmonar se reduce y la fuerza de retracción elástica del pulmón disminuye. Además, los vasos sanguíneos elásticos y los vasos sanguíneos musculares del sistema de la arteria pulmonar causan fibrosis endometrial, y la circulación pulmonar es un sistema de baja presión, y el sistema del sistema de circulación sistémica. La carga sexual diferente, la arteria elástica general del pulmón también crece con la edad, y la hipertrofia intimal causada por la proliferación de los brotes de fibra muscular también puede causar cambios ateroscleróticos después de la mediana edad.
Estos cambios fisiológicos causan que el reflejo protector del tracto respiratorio superior se debilite, la capacidad de respuesta de la laringe disminuye, el patógeno ingresa fácilmente en el tracto respiratorio inferior y la función mucociliar de los cilios disminuye, lo que no entra bien en el tracto respiratorio inferior y los alvéolos desde el exterior, la cavidad bucal y el tracto respiratorio superior. El polvo, los desechos físicos y las secreciones se eliminan rápidamente, de modo que los patógenos pueden crecer en la tráquea y en los pulmones.
2. Cambios en la función pulmonar en los ancianos: los cambios en la función pulmonar en los ancianos se manifiestan principalmente en disminución de la capacidad pulmonar, disminución de la función difusa, disminución de la saturación de oxígeno y disminución de la respuesta ventilatoria. Después de la mediana edad, especialmente después de los 40 años, la capacidad pulmonar con la edad El aumento y la disminución año tras año, el área alveolar y el volumen de los ancianos se reducen, el área alveolar en los años 30 es de aproximadamente 75m2, y la reducción es de aproximadamente el 2% cada 10 años, el tejido pulmonar en el 20 es del 11% y el 80% se reduce. Al 7%, además, la presión parcial de oxígeno arterial PaO2 también disminuye con la edad, generalmente PaO2 (mmHg) = 103.5-0.42 × edad, los cambios fisiológicos anteriores, que resultan en una hipoxemia más común después de una infección pulmonar en los ancianos Los síntomas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica original, son propensos a la insuficiencia respiratoria, la hipoxemia recurrente y la insuficiencia respiratoria deterioran aún más la función pulmonar.
3. La función inmune de los ancianos disminuye: la función inmune es la reacción defensiva del cuerpo y es una función importante para que el cuerpo reconozca y elimine el daño externo para mantener el equilibrio y la estabilidad del entorno interno.
(1) Inmunización celular: se considera que no solo los linfocitos T periféricos son del 70% al 75% de los jóvenes mayores de 60 años, sino que sus funciones también son anormales, y la reactividad de los linfocitos T que produce efectos después de la sensibilización antigénica aumenta con la edad. Sin embargo, la tasa de conversión de linfocitos de la sangre periférica es significativamente menor que la de los jóvenes.Se informa que la disminución de la interleucina-2 (IL-2) en los ancianos puede estar relacionada con la disminución de la función inmune celular, y la función inmune celular de los ancianos sanos se reduce significativamente. La función inmune celular de la infección pulmonar humana se reduce más significativamente, lo que también es una razón importante para que los ancianos sean susceptibles a la infección pulmonar, pero no es fácil de curar.
La lisozima es una lisozima importante sintetizada por los macrófagos. Puede reflejar mejor el estado funcional de los macrófagos. Hay un cierto número de macrófagos en el tracto respiratorio normal. La lisozima secretada por él está presente en sus vías respiratorias. Las secreciones de la superficie de la mucosa, en la acción sinérgica del complemento y la IgA secretora pueden causar lisis celular, tienen un fuerte efecto bactericida, la función inmune celular de la infección pulmonar en los ancianos, especialmente la reducción de la función de los macrófagos, la capacidad de defensa contra la infección. Bajar, esto también puede ser otra razón para la absorción lenta y la baja eficacia de la infección pulmonar en los ancianos.
(2) Inmunidad humoral: se ha informado que la secreción respiratoria de los ancianos disminuye, por lo que la capacidad de los microorganismos de defensa del tracto respiratorio, la endotoxina y otras sustancias antigénicas para invadir la mucosa se debilita, por lo que es fácil causar infección y lesiones respiratorias. La capacidad de las células para convertir células estimuladas por antígeno para secretar anticuerpos específicos también disminuye con la edad, que es una de las razones de la mayor incidencia de infección pulmonar en los ancianos.
(3) Función inmune no específica: la capacidad de fagocitosis de neutrófilos de los ancianos no se reduce, pero su capacidad quimiotáctica se reduce significativamente, la adhesión aumenta, la actividad total del complemento, el contenido de fibronectina en plasma disminuye, los cambios anteriores También es un factor que constituye una disminución en la función inmune en los ancianos y una disminución en la capacidad de defensa del cuerpo.
4. Aumento de la colonización bacteriana en la orofaringe: la población joven y sana puede contener una variedad de bacterias en la faringe.En circunstancias normales, la proteína enzimática en la saliva y las propiedades secretoras evitan que la bacteria se adhiera a la superficie de la mucosa, por lo que las bacterias no pueden adherirse a la superficie de la mucosa. Se adhiere a las secreciones en la mucosa y se aclara con secreciones.Los estudios han demostrado que la población normal del género Streptococcus mutans puede inhibir el crecimiento de Streptococcus aureus y bacilos gramnegativos aerobios, y el Bacteroides melanosus común Puede inhibir el crecimiento de Klebsiella, Escherichia coli, Mycoplasma y Serratia, y la flora está en un estado relativamente equilibrado. En general, los bacilos Gram-negativos humanos rara vez se cultivan en hisopos de garganta, y la tasa de bacilos Gram-negativos es inferior al 18%. Staphylococcus aureus, la levadura rara vez se detecta, pero el mecanismo antibacteriano de la faringe en pacientes de edad avanzada a menudo se destruye. La detección de bacilos gramnegativos es mayor que la de los jóvenes. La disbacteriosis es más grave durante la hospitalización. La flora normal de la orofaringe es la siguiente. Streptococcus mutans, Neisseria, pneumococcus y Haemophilus influenzae disminuyeron, mientras que Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter aumentó significativamente, Staphylococcus aureus, la levadura también aumentó significativamente .
Dosis grandes durante la hospitalización, el uso a largo plazo de antibióticos, cirugía de tórax y abdomen, como afecciones del reflejo de la tos, disfunción del sistema mucoso-ciliar, disfunción gastrointestinal, disminución de la secreción de jugo gástrico, disminución del ácido gástrico, etc., son importantes para el crecimiento de la colonización orofaríngea. Factores, la infección pulmonar de edad avanzada es causada principalmente por la inhalación de patógenos orofaríngeos, la proporción de infección pulmonar causada por la sangre es muy pequeña, el 50% de las personas normales y el 70% de las personas con daños pueden inhalar durante el sueño, la atrofia de la mucosa laríngea de edad avanzada La sensación de la garganta se reduce, lo que a menudo causa disfagia, facilita la entrada de los alimentos en el tracto respiratorio inferior, y la colonia de la orofaringe también es propensa a la neumonía en el tracto respiratorio inferior.
Correlación entre los factores de riesgo y la distribución patogénica: Staphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoencefálico, infección reciente por el virus de la influenza, diabetes, insuficiencia renal, Pseudomonas aeruginosa: residencia a largo plazo en la UCI, aplicación a largo plazo de glucocorticoides, antibióticos previos, Bronquiectasias, neutropenia, SIDA avanzado, Legionella: aplicación de glucocorticoides, factores endémicos o epidémicos, bacterias anaerobias: cirugía abdominal, inhalación visible.
5. Otro:
(1) Cuerpo alto y bajo: se reduce la función de varios sistemas y órganos, se reduce la capacidad de mantener el frío y es susceptible a la infección por frío, seguida de infección pulmonar.
(2) comorbilidades: estrechamente relacionadas con la infección pulmonar en los ancianos, debido a trastornos de movilidad o reposo en cama a largo plazo y movimientos de deglución discretos, pacientes de edad avanzada con infección pulmonar, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca debido a un reposo en cama inconveniente, La congestión pulmonar, las secreciones de las vías respiratorias son difíciles de descargar, lo que resulta en una infección pulmonar que no es fácil de curar, lo que resulta en una absorción lenta de la neumonía y es fácil de ocurrir repetidamente.
(3) Trastorno del sueño a largo plazo: las pastillas para dormir convencionales, los hipnóticos sedantes son desfavorables para la función respiratoria de los ancianos, inhiben los reflejos respiratorios y de protección respiratoria, reduciendo así el nivel de oxígeno en la sangre y la retención de dióxido de carbono en los ancianos, después de dormir El reflejo de la tos se debilita, el esputo no es fácil de descargar o la orofaringe se secreta en el tracto respiratorio inferior sin tos reflectante.
(4) Nivel bajo de superóxido dismutasa (SOD): el período de neumonía aguda disminuirá aún más. Después del mismo tiempo, no puede volver al nivel normal como la neumonía joven. Esto indica que el nivel básico de radicales libres en los ancianos es alto. Aumento adicional, pero no alcanzar la llamada "concentración máxima" para la esterilización rápida, que puede ser otra razón por la cual los ancianos son propensos a la neumonía, la enfermedad es más grave y prolongada sin curar.
6. Fuente de patógeno y ruta de invasión: La fuente del patógeno de la infección pulmonar adquirida en el hospital y la ruta de invasión son las siguientes:
(1) Inhalación de aerosoles de aire contaminado: el hospital es un ambiente contaminado. La distribución de microorganismos terapéuticos es extremadamente extensa y es fácil causar contaminación del aire. Se forma una gran cantidad de aerosoles en el aire que contienen patógenos. Este aerosol está en el aire durante mucho tiempo. La flotación, una vez inhalada por pacientes susceptibles, puede causar infecciones pulmonares. Las fuentes de aerosoles contaminados comunes son las siguientes:
1 Núcleo de gotitas y polvo del paciente: los pacientes con infecciones respiratorias descargarán una gran cantidad de gotitas que contienen microorganismos patógenos al toser o estornudar (un estornudo puede producir 1 × 105 gotitas), y las gotitas se secan para formar El núcleo de la gota se puede suspender en el aire durante mucho tiempo. Las gotas con un diámetro superior a 100 m pueden depositarse rápidamente en la superficie del objeto. Después del secado, se forma un polvo con los patógenos de otras fuentes y se resuspende en el aire. Algunas son infecciosas y resistentes. Los patógenos secos como Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Legionella, virus del sarampión y la gripe, y Mycoplasma pneumoniae pueden transmitirse de esta manera. Los bacilos gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa también se han introducido en los últimos años. Reportado por el aerosol que contiene bacterias, en 1992, Kleemola informó un brote de infección por Mycoplasma pneumoniae en el departamento de emergencias del Hospital de la Universidad de Kuopio en Finlandia. Entre los 97 empleados, 2 tenían neumonía por micoplasma y 66 tenían fiebre. E infecciones del tracto respiratorio superior, como dolor de garganta, tos, dolor de cabeza y dolor en las articulaciones, etc. En 1994, Millar informó sobre Streptococcus pneumoniae resistente a los medicamentos (serología tipo 9) Streptococcus pneumoniae brote en un pueblo de hospital, infecciones secundarias son causados por la inhalación de gotitas de aerosol.
2 contaminación iatrogénica del instrumento: en los últimos años, los ventiladores, humidificadores, nebulizadores y probadores de la función pulmonar se han utilizado ampliamente en la práctica clínica, y la contaminación resultante del instrumento se ha convertido en una causa importante de neumonía adquirida en el hospital. Debido a la gran cantidad de aerosol generado por esta contaminación, se contacta directamente con el paciente, por lo que no solo puede afectar directamente al paciente que se está tratando, sino también indirectamente al mismo paciente o a un rango más amplio de pacientes, lo que resulta en un brote de infección, lo que resulta en un brote de infección. Existen muchos motivos para la contaminación del instrumento, principalmente la contaminación del agua, la contaminación por contacto y la contaminación por desinfectantes.
Clínicamente, cuando se usa nebulizador, humidificador, medidor de flujo de oxígeno y ventilador, se debe usar agua destilada esterilizada según sea necesario. Al agregar líquido, trate de evitar la intrusión de microorganismos patógenos. La solución de tratamiento debe prepararse temporalmente. El sistema de tuberías debe ser regular. Desinfección, está estrictamente prohibido tratar a dos pacientes al mismo tiempo con una máquina. Si se violan las normas de funcionamiento, los instrumentos anteriores están muy contaminados durante el uso. Algunos bacilos gramnegativos hidrofílicos como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Flavobacterium y Legionella pueden propagarse rápidamente en agua. Cuando el instrumento contaminado se usa nuevamente, la gran cantidad de aerosol contenido en la bacteria puede causar pulmones hospitalarios una vez inhalados por el paciente. Departamento de infección.
La contaminación del ventilador se ha convertido en una preocupación importante en la actualidad. Según los CDC de EE. UU., Los pacientes que continúan usando respiración asistida mecánicamente tienen 6 a 12 veces más probabilidades de desarrollar neumonía nosocomial que aquellos que no lo hacen. Fagon et al. El riesgo se puede aumentar en un 1% todos los días. Además de la inmunidad, la traqueotomía, la intubación traqueal y la succión del paciente, la contaminación de la ventilación mecánica también es un factor importante. El ventilador a menudo es susceptible a la contaminación. Con la interfaz de intubación traqueal del paciente, el tubo en forma de Y, el nebulizador y el condensado en la tubería, Graven et al informaron que después de usar el respirador 2 horas, el 33% del tubo inspiratorio puede infectarse por bacterias en la orofaringe, hasta 24 h La tasa de contaminación puede alcanzar el 80%. En términos generales, cuanto más cerca del extremo del paciente, más grave es la contaminación. Algunas personas toman cultivo líquido del agua condensada y encuentran que el 80% de las bacterias crecen, el promedio es 2 × 105 / ml, del aire alrededor del ventilador. Las bacterias cultivadas en el estómago son básicamente las mismas que los patógenos en el tracto respiratorio del paciente, lo que sugiere que no se puede ignorar la contaminación del ventilador. Debido a que el sistema de tuberías del ventilador está contaminado, el paciente se mueve, alimenta por vía nasal, aspira y ajusta la posición del ventilador. A menudo es necesario mover la tubería. Si es un poco descuidado, es fácil inyectar directamente el agua condensada que contiene bacterias en el tracto respiratorio inferior del paciente, causando infecciones iatrogénicas repetidas. Por otro lado, las bacterias en la tubería se ventilan a alta velocidad en el ventilador. Bajo impacto, un aerosol que contiene bacterias también se puede formar y soplar hacia las vías respiratorias distales y el parénquima pulmonar. Las bacterias en la intubación traqueal a menudo se pueden integrar en una biopelícula, que es succión, cambio de tubos y realización de broncoscopia de fibra óptica. Cuando se examina, una vez que se desprende, también puede causar atelectasia localizada, neumonía focal y absceso pulmonar.
Además, las bolsas de reanimación con anestesia usadas clínicamente, los respiradores simples, etc., a menudo están contaminados por las secreciones del paciente. Durante el uso, las bacterias que quedan en la memoria pueden ingresar al cuerpo con el flujo de aire, y contaminadas por contaminantes y desinfectantes también causan pulmones adquiridos en el hospital. Las razones importantes para la infección no deben ser ignoradas.
3 Contaminación ambiental: en los últimos años, los hospitales con mejores condiciones han utilizado sistemas de aire acondicionado. Algunos patógenos hidrófilos como la Legionella pueden sobrevivir en el agua durante más de 1 año. Cuando la fuente de agua está a 25-42 ° C, hay poca escala y precipitación y relativa Cuando está estacionario, una vez que está contaminado por Legionella, puede multiplicarse, causando contaminación en aires acondicionados, torres de enfriamiento, duchas y grifos.La gran cantidad de aerosoles que contienen bacterias generados durante el uso del aire acondicionado puede causar un brote de infección pulmonar en los hospitales.
Los hongos también son una fuente importante de infección. En el ambiente húmedo del hospital, hay una gran cantidad de hongos que crecen en objetos interiores, superficies de utensilios, superficies de la casa y conductos de ventilación. Las esporas pueden estar suspendidas en el aire durante mucho tiempo. Es probable que los pacientes susceptibles inhalados en los pulmones causen infecciones pulmonares. Los hongos más comunes en la clínica son Candida albicans, Aspergillus spp. Y Mucor.
(2) Secreciones de orofaringe y aspiración de líquido de reflujo esofágico: la fuente del aspirado es principalmente la secreción de la orofaringe y el reflujo del tracto digestivo superior. En circunstancias normales, el pH del jugo gástrico es <2 y las bacterias son difíciles de encontrar. Colonización y supervivencia, si el pH sube por encima de 4, las bacterias pueden multiplicarse en el jugo gástrico y colonizar la pared del estómago.Esta situación es más común en los ancianos, el consumo excesivo de alcohol, la alimentación nasal a largo plazo, el uso de antiácidos y la resistencia del receptor H2 La diarrea, el jugo duodenal, el reflujo gástrico y la disminución de la motilidad gástrica, etc., y la colocación a largo plazo del tubo de alimentación nasal no solo ayudan a que las bacterias se adhieran a la superficie, sino que también una gran cantidad de bacterias que se pueden propagar en el estómago pueden moverse a lo largo de la pared del tubo nasogástrico. .
Además de los factores de aspiración, en la intubación traqueal, la traqueotomía, la succión y la broncoscopía de fibra óptica, si se opera incorrectamente, no solo es fácil dañar la mucosa de las vías respiratorias, destruir su función de barrera y su capacidad de carga mucociliar, sino también a menudo Las bacterias en la orofaringe, la cavidad nasal o el exterior se introducen en el tracto respiratorio inferior.Los patógenos que se introducen son en su mayoría bacterias patógenas, y evitan las barreras físicas y biológicas normales y eliminan los efectos del cuerpo, causando organismos artificiales del tracto respiratorio inferior. Vacunación
El líquido aspirado a menudo contiene una gran cantidad de bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y bacterias anaerobias, bacterias aeróbicas y bacterias anaerobias pueden cooperar entre sí en las infecciones del tracto respiratorio inferior. Por un lado, el crecimiento y la reproducción de bacterias aerobias proporcionan órganos para las bacterias anaerobias. El ambiente potencial redox necesario para el crecimiento, por otro lado, las bacterias anaerobias también pueden interferir con la fagocitosis del cuerpo y la muerte de las bacterias aeróbicas, lo que lleva a una infección mixta grave.
Después de que el patógeno ingresa en el tracto respiratorio inferior, primero se adhiere a la mucosa respiratoria o al daño de la mucosa por su estructura específica en la superficie para completar su colonización, que incluye pili bacterianos, factores de colonización y mucina, espinas virales, glucolípidos. Las proteínas y los ácidos parietales, etc., que se pueden unir específicamente a los receptores correspondientes del epitelio respiratorio Una vez que se reduce la capacidad de colonización de la tráquea, como la función de los cilios de la mucosa de las vías respiratorias, la mucosa de las vías respiratorias es causada por una ventilación deficiente durante la ventilación mecánica o la inhalación de oxígeno. Sequedad excesiva, retención, disminución del reflejo de la tos o disminución de la función inmune sistémica, las bacterias colonizadas pueden multiplicarse y secretar diversas enzimas y sustancias biológicamente activas como enzimas proteolíticas, fosfolipasas, hialuronidasa, colagenasa, hígado Las enzimas y la exotoxina interna causan una serie de daños patológicos como mucosa de las vías respiratorias y edema del parénquima pulmonar, hemorragia, exudación y necrosis tisular.
(3) La propagación de las lesiones locales y la metástasis de las lesiones distantes: la propagación de las lesiones locales y la metástasis de las lesiones distantes causan principalmente la autoinfección en el hospital, que es común en la cirugía torácica y abdominal, hinchazón, empiema, esofagitis, lesiones mediastínicas, Absceso en las axilas, infección intestinal, quemaduras y sepsis sepsis, aunque esta proporción de infección no es grande, pero la condición es bastante peligrosa, a menudo potencialmente mortal.
En los últimos años, cuando los defectos de la función inmune del cuerpo (como el SIDA), el uso de agentes inmunosupresores, traumatismos graves y quemaduras, etc., a menudo causan una infección pulmonar bacteriana intestinal inexplicable, recientemente confirmada por el método de rastreo de radionúclidos, La Escherichia coli intestinal puede ingresar a la circulación sanguínea a través de las lesiones apicales y basales de las vellosidades del intestino delgado en quemaduras graves, y luego migrar a los pulmones para causar neumonía nosocomial autoinfecciosa. Las infecciones pulmonares inexplicables deben tener en cuenta la posibilidad de infecciones enterogénicas.
Si los factores anteriores causan infección pulmonar depende de la cantidad e intensidad de microorganismos patógenos, por un lado, y por otro lado, es fácil relacionarse con la resistencia a la enfermedad del paciente. En resumen, el patógeno puede ingresar al tracto respiratorio superior a través de varias rutas, primero completado. La colonización de la mucosa respiratoria, luego comenzó a multiplicarse cuando las condiciones están maduras, causando una serie de daños patológicos al parénquima pulmonar.
Prevención
Pacientes de edad avanzada con prevención de neumonía adquirida
Prevención primaria
También conocida como prevención etiológica, esta etapa de la enfermedad no ha ocurrido, pero ya existen factores de riesgo, como enfermedades críticas del paciente como hígado, cerebro y riñón y otras fallas orgánicas importantes, resistencia corporal débil, edad avanzada, estimulación mental, bajo estado de ánimo, etc. Existen fuentes de infección como el sistema respiratorio, el sistema digestivo y las infecciones del tracto urinario. Este nivel de prevención se puede dividir en promover la salud y la protección especial.
(1) Promover la salud y tratar activamente las enfermedades primarias: llevar a cabo una educación sanitaria, prestar atención a una nutrición razonable y reducir la función del sistema digestivo en los ancianos. Por lo tanto, los pacientes ancianos deben ser alimentados con una dieta nutritiva y digerible, y el personal médico y sus familias deben ser más ancianos. La conversación, la comodidad y el estímulo son la confianza del paciente para combatir la enfermedad, mantener una actitud optimista y prevenir la invasión de patógenos.
(2) Protección especial:
1 Manejo estricto de pacientes, patógenos y control de la contaminación ambiental: los pacientes con infecciones pulmonares y patógenos adquiridos en el hospital no tienen un contagio evidente, por lo que el hospital general no requiere tratamiento de aislamiento para la mayoría de estos pacientes, pero Según informes de literatura extranjera, como la neumonía por micoplasma y la neumonía por estreptococo resistente a los medicamentos y otras enfermedades ocurridas en el brote de infecciones nosocomiales, una de las medidas para tratar a los pacientes es el tratamiento relativamente concentrado, en los hospitales condicionales, la siguiente infección por patógenos es el mejor tratamiento de aislamiento relativo: El virus de la influenza, el virus sincitial respiratorio, Legionella, micoplasma, Staphylococcus aureus resistente a los medicamentos, Streptococcus y Pseudomonas aeruginosa, etc., y otros pacientes que ingresan al patógeno, los miembros de la familia y los pacientes en el período de incubación también deben aislarse. Para prevenir la infección cruzada, y para monitorear la fuente de agua sospechosa y el sistema de aire acondicionado, para prevenir el brote de infección.
2 La ruta de transmisión de la infección se corta: como se mencionó anteriormente, la enfermedad se transmite principalmente por aire y gotas. Además, puede ser causada por varios métodos, como el contacto y la operación de intervención. El trabajo clínico debe evitarse de acuerdo con la situación específica. Como la desinfección del aire, fortalecer el manejo de las vías respiratorias, realizar cuidadosamente varias operaciones, lavarse bien las manos y manejar adecuadamente las secreciones del paciente, etc., las unidades condicionales deben usar dispositivos de filtración y purificación de aire.
3 protección de pacientes susceptibles: los ancianos son susceptibles a la neumonía adquirida en el hospital, deben protegerse de acuerdo con las circunstancias específicas, en principio, la sala debe ser ventilada regularmente, desinfectada, los pacientes deben tratar de vivir en la sala pequeña y el contacto estrictamente estrecho entre pacientes, Todo tipo de operaciones debe ser suave, los medicamentos deben aplicarse de manera razonable, la dieta debe ser rica en nutrientes y fácil de digerir y absorber, si es necesario, usar inmunopotenciadores para mejorar la inmunidad del paciente.
2. Prevención secundaria
Esta prevención incluye principalmente la detección temprana y el tratamiento oportuno.
(1) Detección temprana: los pacientes hospitalizados de edad avanzada son grupos de alto riesgo con neumonía en el hospital. Deben observarse cuidadosamente y controlarse regularmente. Si hay fatiga, malestar general, anorexia o tos leve debido a la enfermedad original, se debe realizar un examen físico. Y pruebas de laboratorio para detectar infecciones tempranas en los pulmones.
(2) Tratamiento oportuno: una vez que se encuentra la neumonía adquirida en el hospital, se debe tratar con prontitud, administrar antibióticos efectivos, tratar de acuerdo con diferentes patógenos, tratar con antivirus o antibióticos y medicamentos antifúngicos, controlar oportunamente la enfermedad, prevenir los cambios de la enfermedad y evitar la concurrencia. La aparición de la enfermedad.
3. Tres niveles de prevención.
También conocida como prevención clínica, es principalmente usar una variedad de métodos clínicos para hacer que la neumonía se recupere pronto y reducir las consecuencias adversas causadas por la enfermedad. La neumonía adquirida en el antiguo hospital se puede combinar con algunas complicaciones, y es extremadamente importante tratar activamente estas complicaciones.
1 insuficiencia respiratoria: una mayor incidencia, fortalecer la terapia de oxígeno, si es necesario, el tratamiento con ventilador, si todavía no mejora puede considerar la intubación traqueal, ventilación mecánica;
2 la insuficiencia cardíaca es una de las principales causas de muerte por neumonía. Una vez que se produce la insuficiencia cardíaca, administre tratamiento cardíaco y diurético de inmediato;
3 arritmia: los medicamentos contra la arritmia se pueden seleccionar de acuerdo con diferentes tipos de ritmo cardíaco; la corrección de los trastornos del agua y los electrolitos también es extremadamente importante;
4 shock: más común en el shock hipovolémico y séptico, complementa el volumen sanguíneo, el uso racional de fármacos vasoactivos.
Complicación
Complicaciones de neumonía adquirida en ancianos Complicaciones, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, arritmia, encefalopatía pulmonar, shock, infarto agudo de miocardio, pleuresía, empiema
Hay muchas complicaciones de la neumonía, como insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, arritmia, acidosis respiratoria, encefalopatía pulmonar, hemorragia gastrointestinal, trastorno del medio hidroeléctrico, shock, infarto agudo de miocardio, seguido de pleuresía, empiema, etc.
Síntoma
Síntomas de neumonía adquirida en los ancianos Síntomas comunes Dolor en el pecho, fatiga, congestión nasal, opresión en el pecho, tos, reflejo, pérdida de apetito, somnolencia, ingravidez e impotencia.
Neumonía viral
En general, la incidencia de invierno y primavera, principalmente entre noviembre y marzo y abril, un poco más tarde que el brote de infección viral fuera del hospital, pacientes con infecciones respiratorias virales como la principal fuente de infección, pacientes tempranos con fatiga, malestar general y apetito Disminución, generalmente sin fiebre, los síntomas locales son principalmente síntomas catarrales de la nasofaringe, como congestión de la mucosa nasal, congestión nasal después del edema, etc., con el desarrollo de la enfermedad puede invadir el parénquima pulmonar y el intersticio pulmonar, mostrando tos, principalmente Tos seca paroxística, dificultad para respirar, dolor en el pecho, fiebre, además del rendimiento general de la neumonía anterior, algunos pacientes tienen fiebre alta persistente, tos severa, estasis sanguínea, palpitaciones, disnea y cianosis, y puede ocurrir SDRA, insuficiencia cardíaca y función renal aguda Agotamiento, incluso conmoción, examen pulmonar temprano, los pulmones pueden ser normales, puede haber signos leves, como leve embotamiento pulmonar en la percusión, auscultación de sonidos respiratorios debilitados y dispersos, voz seca y húmeda, agravamiento de los pulmones, auscultación de los pulmones. Puede oler una amplia gama de voces húmedas y sonidos sibilantes, y hay pocos signos de consolidación.
2. infección pulmonar bacteriana
Las infecciones pulmonares adquiridas en el hospital son causadas principalmente por bacilos gramnegativos. Debido a la falta de especificidad de los síntomas y la diversidad de patógenos, la aparición de la enfermedad a menudo es insidiosa. El desempeño del paciente al comienzo de la enfermedad es apatía, letargo, fatiga, falta de aliento y molestias en el pecho. Tales síntomas, temperatura corporal normal o ligeramente elevada, pulso relativamente lento, aproximadamente la mitad de los pacientes pueden tener tos, tos y otros síntomas respiratorios, la mayoría de los cuales son de color amarillo purulento, la infección por Pseudomonas aeruginosa puede toser verde o Amarillo purulento; Klebsiella pneumoniae esputo viscoso, algunos pueden ser gelatina de color rojo ladrillo, un pequeño número de pacientes con hemoptisis; infección por Escherichia coli, más esputo, olor, principalmente pegajoso blanco o amarillo; arena La infección por Lei-bacteria puede ocurrir el fenómeno de "pseudo-hemoptisis", que es causada por el pigmento rojo producido por algunas cepas. Si la lesión se desarrolla más, la condición puede deteriorarse rápidamente, y algunos pacientes se convierten en pleuresía séptica pulmonar, sepsis y shock tóxico. Se puede presentar fiebre alta, el esputo es pegajoso y difícil de toser, inconsciencia, anemia, falla sistémica, dificultad para respirar y caída de la presión arterial, eventualmente muere por respirar, falla circulatoria, muerte La tasa puede ser tan alta como 60%. La auscultación se puede escuchar y dispersar en los pulmones. Las pequeñas ampollas son más comunes en el fondo de los pulmones, y también pueden oler voces secas. El sonido de las lesiones tardías puede ser más extenso, a menudo con zumbidos. Señor, alrededor del 20% de los pacientes no pueden oler los pulmones, generalmente es difícil ver signos de consolidación pulmonar, el Departamento de neumonía por Legionella en el hospital tiene un inicio más concentrado, los pacientes al comienzo de la enfermedad pueden tener molestias, mialgia, dolor en el pecho, tos seca y fiebre baja, etc. Con síntomas similares a los de la gripe, un pequeño número de pacientes tiene una pequeña cantidad de esputo o una pequeña cantidad de sangre en el esputo. Después de 1 a 2 días de inicio, la afección puede deteriorarse rápidamente y hay fiebre alta, confusión mental, dolor abdominal, diarrea, vómitos y dificultad para respirar. Los pulmones pueden oler y esputo. Algunos pacientes pueden involucrar la pleura. Según las estadísticas, la neumonía por Legionella representa aproximadamente el 14% de las infecciones de sensación pulmonar adquiridas en el hospital, y la mortalidad representa del 3,8% al 6,6%. Después del reposo prolongado en cama, la cirugía de tórax y abdomen, la inserción traqueal En pacientes como el tubo, debido a la gran cantidad de esputo después de la infección bacteriana, la mucosidad de las vías respiratorias es complicada y el sistema portador de cilios es disfuncional, y el reflejo de la tos se debilita. Para continuar Disnea, frecuencia respiratoria, inspiratorios tres depresiones y la hipoxemia, la exploración física se pueden encontrar en la desaparición de desplazamiento del mediastino hacia el lado afectado de pulmón ipsilateral y sonidos respiración y así sucesivamente.
En los últimos años, la infección pulmonar anaeróbica adquirida en el hospital ha recibido una atención generalizada. Las infecciones anaeróbicas a menudo ocurren en la intubación traqueal, la alimentación nasal a largo plazo, la pérdida del conocimiento y la parálisis medular, principalmente debido a la aspiración. Debido a que la boca contiene una gran cantidad de bacterias anaerobias como Clostridium, Fusobacterium y estreptococos anaerobios, una vez que se aspira, es fácil causar infección anaeróbica pulmonar, el estudio encontró que el hospital adquirió una infección causada por aspiración obvia Las bacterias anaerobias pueden detectarse en más del 30% de las secreciones de las vías respiratorias succionadas por las vías respiratorias, lo que sugiere que la incidencia de infección pulmonar causada por bacterias anaerobias es en realidad mucho más alta que las estadísticas clínicas actuales, los pulmones anaerobios. La mayoría de las infecciones se mezclan con infecciones aeróbicas pulmonares o secundarias. Después de la infección por bacilos gramnegativos, el parénquima pulmonar está degenerado, necrótico, el consumo local de oxígeno y el potencial redox se reduce. En este momento, las bacterias anaerobias pueden aprovecharlo. , reproducción masiva, daño adicional al parénquima pulmonar, que conduce a la supuración pulmonar focal, en pacientes con síntomas obvios de infección, como fiebre, fatiga, pérdida de peso, sudoración, anemia y discotecas de causa desconocida, etc. Toser esputo purulento amarillo, puede tener tejido necrótico, olor evidente, la condición es fácil de retraso en la cicatrización, desde el ventilador es muy difícil.
3. neumonía fúngica
A menudo secundario a neumonía bacteriana, neumonía viral y tuberculosis y otras enfermedades, principalmente infecciones secundarias, pacientes con aplicación a largo plazo de antibióticos de amplio espectro y una gran cantidad de hormonas, antecedentes de agentes inmunosupresores, hongos comunes con Candida albicans, Aspergillus, seguido de Mucor, Cryptococcus neoformans, Nocardia y actinomycetes, incluso histoplasma visible, infección pulmonar por hongos que se manifiesta principalmente como síntomas alérgicos e inflamación, falta de especificidad ante los síntomas, fácil de ser Cubiertos por la enfermedad, aquellos que son susceptibles de hospitalización, una vez que la temperatura corporal, el volumen del esputo, los rasgos del esputo y la enfermedad pulmonar primaria se curan, las nuevas lesiones inflamatorias en la radiografía de tórax deben considerar la posibilidad de infección pulmonar por hongos.
Los anteriores son los síntomas y signos típicos de neumonía adquirida en los ancianos, pero la mayoría de los pacientes carecen de los síntomas y signos típicos anteriores, los síntomas no respiratorios a veces son prominentes, como apatía, alteración de la conciencia, sensación de lentitud, trastornos mentales y otros síntomas neurológicos, fáciles de vejez La demencia, la psicosis senil mixta; las infecciones gastrointestinales, las infecciones del tracto urinario pueden causar neumonía por bacteriemia; pueden hacer que los síntomas clínicos sean complejos, como vómitos, diarrea, etc., las infecciones pulmonares se deben principalmente a bronquitis crónica, obstrucción Sobre la base de la aparición de enfisema, a menudo es causada por inhalación; la tos también es leve o no tos, tos o convulsiones, tos, etc., la disnea y la insuficiencia respiratoria son prominentes, y el deterioro fisiológico de los órganos respiratorios en los ancianos es obvio. Además de las infecciones pulmonares repetidas, la función pulmonar se reduce significativamente, y cuando ocurre una infección pulmonar aguda, a menudo causa falla, especialmente la bronquitis crónica original del paciente, enfisema obstructivo, enfermedad cardíaca pulmonar, manifestaciones clínicas de disnea. Se agrava progresivamente y no hay opacidad ni ronquidos en el pecho temprano. Se puede escuchar al respirar profundamente; a veces es el único signo de toda la enfermedad. Los signos físicos se limitan principalmente a la parte inferior de los pulmones. Hay sonidos sonoros localizados, sonidos respiratorios bronquiales y voces moderadas. Por lo general, el examen físico no es grave ni se malinterpreta como bronquitis crónica y signos de enfisema.
Características clínicas: La neumonía adquirida en el hospital envejecida es un grupo de infecciones del tracto respiratorio inferior causadas por diversos agentes patógenos durante la hospitalización. Debido a la variedad de agentes patógenos, los pacientes tienen enfermedades más primarias, diferente patogénesis y lesiones dispersas. La enfermedad se superpone con la infección pulmonar adquirida en el hospital, encubriéndose, y los patógenos de diferentes patógenos se enferman de forma simultánea o alternativa, lo que complica y diversifica las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Tiene las siguientes características: 1 Los síntomas no son típicos y la diversidad es fácil. En repetidas ocasiones, a menudo se ocultan y se superponen con los síntomas de la enfermedad subyacente; 2 inicio insidioso, inicio polidisperso, brotes ocasionales en el hospital; más de 3 lactantes, defectos de la función inmune, que toman una gran cantidad de hormonas, inmunosupresores e intubación traqueal , traqueotomía, ventilación mecánica, cirugía de tórax y abdomen, pacientes en coma y anestesia general; 4 estado general, progreso rápido, fácil de deteriorar, se puede convertir rápidamente en neumonía grave, sepsis e shock tóxico por infección, alta mortalidad; 5 lesiones dispersas Las hojas inferiores son más comunes, los pulmones son raros y los signos no son evidentes; más de 6 son cepas resistentes, sentidos múltiples Frecuentes y difíciles de tratar la condición puede mejorar con las lesiones de base de recuperación.
Examinar
Examen de neumonía adquirida en ancianos.
1. Pruebas de laboratorio de patógenos.
(1) Debido a las limitaciones de las condiciones, este método es el método principal para recolectar muestras. Por lo tanto, antes de tomar las muestras, use solución salina normal o peróxido de hidrógeno para hacer gárgaras. Preste atención a toser el esputo profundo tanto como sea posible, lo que puede reducir significativamente la contaminación de los patógenos orales y mejorar la fiabilidad de la detección. La broncoscopia sexual, para pacientes con intubación traqueal existente, es más conveniente la atracción traqueal a través del broncoscopio de fibra óptica, porque el broncoscopio de fibra óptica debe pasar la orofaringe o el sitio de intubación traqueal con una tasa de colonización bacteriana del 90% Por lo tanto, el aspirado está extremadamente contaminado. Para evitar la contaminación, hay dos técnicas disponibles. Una de las tecnologías es un cepillo protector. Este método necesita ser eficazmente no contaminado bajo la indicación en forma de X. Muestras respiratorias con una sensibilidad del 75%, otro método es el lavado alveolar protector, recolectando líquido de lavado para el examen bacteriológico, la sensibilidad es de hasta el 86%, utilizando contenedores estériles para retener las muestras. Debe enviarse inmediatamente después de la inspección, el primer examen microscópico, observar la forma, el tipo y la cantidad de células, el epitelio columnar y su daño ciliar, los tipos de células o la distribución de las células dentro de la célula, la distribución y la cantidad, con o sin cápsulas y flagelos, con o sin Las hifas y las esporas, como las muestras tomadas del tracto respiratorio inferior, el examen microscópico es la clasificación de la identificación rápida de bacterias, la obtención del diagnóstico preliminar y la guía del tratamiento clínico sigue siendo de gran importancia, además de las muestras de esputo, además del examen microscópico, el cultivo bacteriano debe realizarse lo antes posible Después del cultivo, se caracteriza por las características de la colonia de bacterias, las características de los pigmentos, la bioquímica y las pruebas de ejercicio.En el examen clínico, se puede encontrar una gran cantidad de bacterias en el frotis durante el examen de frotis, mientras que el cultivo estéril generalmente se cultiva durante el cultivo. Esto sugiere que tenemos dos posibilidades: una es que el patógeno es una bacteria anaeróbica; la otra es que el paciente ha usado antibióticos, inhibiendo el crecimiento y la reproducción de la bacteria, y considerando clínicamente al paciente como una infección pulmonar anaerobia, el método convencional de examen de esputo Es difícil ser efectivo. Si es necesario, la muestra se puede tomar por punción pulmonar percutánea o se puede tomar sangre para el diagnóstico del cultivo.
(2) El hemocultivo desempeña un papel importante en la neumonía adquirida en el hospital. Un número considerable de pacientes tiene bacteriemia, por lo tanto, se pueden recolectar muestras de sangre para el cultivo antes del uso de antibióticos o durante los escalofríos y la fiebre. .
(3) Prueba serológica: se utiliza principalmente para el diagnóstico de virus. Se pueden usar diferentes virus en diferentes métodos. El virus de la influenza se puede diagnosticar mediante la prueba de inhibición de la hemaglutinación, la prueba de unión del complemento y el método ELISA, y se pueden tomar secreciones respiratorias cuando se produce la infección por citomegalovirus. Las muestras de tejido se inoculan en medio fibroblástico embrionario humano, que se puede aislar del citomegalovirus. También se puede diagnosticar mediante el examen del citomegalovirus. El virus del sarampión puede detectar anticuerpos IgM específicos del suero como un diagnóstico temprano por suero. La prueba de unión del complemento también es útil para el diagnóstico cuando los títulos de suero dobles son más de 4 veces más altos; el ELISA puede detectar el virus sincitial respiratorio con una tasa positiva del 85% al 90%, y también se puede utilizar el método de marcaje de enzimas de la membrana del puente monoclonal. Detección
2. Inspección general
En algunos pacientes, el número total de glóbulos blancos aumentó más de 10 × 109 / L de clasificación de neutrófilos, pero la mayoría de los pacientes de edad avanzada no aumentó el número total de glóbulos blancos, la clasificación de neutrófilos es normal o disminuyó, el cambio no tiene especificidad específica, la ESR aumentó principalmente .
3. radiografía de tórax
Es extremadamente importante para el diagnóstico de neumonía adquirida en los ancianos. La radiografía de tórax muestra que las lesiones ocurren en ambos pulmones, la inflamación intersticial interna, media, bronquial y periférica del campo inferior, que se caracteriza por una mayor textura pulmonar, engrosamiento y desenfoque. La exudación y consolidación sexual, que se caracterizan por sombras borrosas distribuidas a lo largo de la textura pulmonar, densidad desigual, lesiones densas pueden fusionarse en lóbulos más grandes y pueden involucrar múltiples lóbulos, pero en las primeras etapas de la enfermedad, especialmente pacientes En el caso de deshidratación o leucopenia, la radiografía de tórax puede ser normal, generalmente después de la corrección por deshidratación durante 24 h, se puede ver una nueva lesión infiltrante en la radiografía de tórax.
4. CT pulmonar
El examen de CT juega un papel importante en el diagnóstico de infecciones pulmonares adquiridas en el hospital, especialmente en pacientes con médula ósea, trasplante de órganos y ancianos. La CT a menudo puede detectar lesiones temprano. Las imágenes de CT de infecciones pulmonares bacterianas están representadas principalmente por dos segmentos basales pulmonares. Lesiones inflamatorias multifocales, las lesiones son principalmente imágenes irregulares, nodulares, en bloques e irregulares, algunas lesiones pueden fusionarse entre sí, hay pequeños cambios huecos o en forma de panal, y las imágenes de bronquiectasias también se pueden ver cuando En el caso de la neumonía fúngica, las imágenes de TC se caracterizan principalmente por masas inflamatorias simples o múltiples, nódulos y signos de halo, rodeadas de áreas de baja densidad, los valores de CT son más bajos que el centro de la lesión, pero más altos que los valores normales de CT de pulmón. .
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de neumonía adquirida en ancianos.
Diagnóstico
De acuerdo con los síntomas clínicos atípicos, la enfermedad es grave, el progreso es rápido, el deterioro de la oficina, además del examen auxiliar, el cultivo bacteriano, el rendimiento de los rayos X, el diagnóstico clínico general no es difícil.
Diagnóstico diferencial
Insuficiencia cardiaca
En la etapa temprana de la insuficiencia cardíaca izquierda, hay tos, espuma para la tos, dificultad para respirar y no es fácil acostarse. Los sonidos húmedos de ambos pulmones son más extensos y pueden cambiar con la posición del cuerpo.
2. Cáncer de pulmón con neumonía obstructiva.
Si el efecto del tratamiento antibiótico adecuado no es satisfactorio o se desconoce la naturaleza de la sombra intrapulmonar, debe usarse para el diagnóstico de células exfoliadas, antígeno carcinoembrionario, película de rayos X, tomografía computarizada y broncoscopia de fibra óptica.
3. Tuberculosis
La tuberculosis pulmonar más antigua a menudo carece de síntomas, signos y hallazgos de rayos X típicos. Se desconoce la causa de la fiebre. Los rayos X tienen sombras obvias. En general, aquellos con malos efectos antiinfecciosos deben considerar la posibilidad de tuberculosis. Trace cuidadosamente la historia, película de rayos X sobre la tuberculosis antigua. La presencia y el examen de bacilos acidorresistentes son útiles para el diagnóstico.
4. embolia pulmonar
Hay cirugía, trauma, enfermedad cardíaca (especialmente con fibrilación auricular) y antecedentes de flebitis, que se manifiesta como disnea repentina, tos, hemoptisis y dolor en el pecho, los cambios típicos en el ECG ayudan a identificar.
5. Otro
Los pacientes con síntomas gastrointestinales deben diferenciarse de la gastroenteritis aguda y el abdomen agudo; la neumonía por choque debe diferenciarse del accidente cerebrovascular y el choque causado por este.
