Miastenia grave en el embarazo
Introducción
Introducción al embarazo con miastenia gravis La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune adquirida del trastorno de transmisión neuromuscular. La característica clínica es que el músculo esquelético de parte o todo el cuerpo es propenso a la fatiga, generalmente agravado después de la actividad y aliviado después del descanso. Hasta ahora, no ha habido un progreso significativo en el tratamiento de la miastenia gravis. El embarazo con MG, debido a complicaciones propias y del tratamiento, amenaza seriamente la salud y la seguridad de las mujeres embarazadas y sus bebés. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% Población susceptible: mujeres embarazadas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: muerte súbita
Patógeno
Embarazo con miastenia gravis
(1) Causas de la enfermedad
La etiología y la patogénesis de la miastenia gravis aún no está muy clara. En el pasado, se pensaba que la patogénesis de esta enfermedad está relacionada con muy poca acetilcolina o una colinesterasa excesiva en la unión neuromuscular. También se cree que los cambios tímicos pueden causar esta enfermedad. Después de que se encontraron los autoanticuerpos musculares antiesqueléticos en el suero de pacientes con miastenia gravis, la enfermedad se clasificó como una enfermedad autoinmune.
Se ha confirmado que esta enfermedad está estrechamente relacionada con el anticuerpo del receptor de acetilcolina en el cuerpo. Los resultados apoyan la debilidad miometrial en la membrana postsináptica, el aumento del anticuerpo sérico anti-receptor de acetilcolina (AChR) y la membrana post-sináptica. La reducción en el número de AChR efectivos causados por la deposición en la superficie es el mecanismo principal de la enfermedad.
El timo anormal también se asocia con la aparición de esta enfermedad. El 80% de los pacientes con MG tienen cambios anormales en el tejido del timo. La timctomía puede mejorar un número considerable de pacientes, y se sabe que los timocitos y las células del músculo esquelético tienen un antígeno común. Una célula reticular especial (célula similar a un músculo) de la médula tímica es similar a las células del músculo esquelético. También tiene un receptor de acetilcolina. El receptor de acetilcolina tiene una buena inmunogenicidad. La proteína AChR extraída del músculo esquelético humano puede estimular La transformación de linfocitos y la liberación del factor inhibidor de la migración de macrófagos en pacientes con debilidad muscular, la pre-escisión del timo en animales que reciben inmunidad a la proteína AChR no puede producir debilidad muscular experimental, por lo que las anormalidades de la respuesta inmune celular a base de timo también juegan un papel en la patogénesis de la MG. .
Además, los pacientes con MG a menudo se asocian con otras enfermedades inmunes, como disfunción tiroidea, polimiositis, lupus eritematoso sistémico, etc., antitiroglobulina, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide también se detectan a menudo en el suero de pacientes con MG. Espera
(dos) patogénesis
1. Los cambios electrofisiológicos más característicos de la miastenia gravis son la disminución de la amplitud del potencial de placa terminal pequeña (MEPP) y la disminución gradual de la estimulación eléctrica repetida con límite de baja frecuencia. MEPP se refiere a la liberación espontánea de ACh de vesículas sinápticas en reposo. (Liberación cuántica) El potencial generado por la migración de iones de membrana post-sináptica, cuya amplitud está relacionada con la cantidad de ACh contenida en cada liberación cuántica, la densidad y sensibilidad de AChR en la membrana postsináptica y, por lo tanto, la miastenia gravis La amplitud de MEPP se debilita, o la síntesis de ACh en vesículas sinápticas disminuye, el contenido disminuye o el número de AChR en la membrana postsináptica disminuye y la sensibilidad disminuye.
2. Hay infiltración linfocítica alrededor de las vénulas de las fibras musculares esqueléticas afectadas, lo que se denomina fuga linfática. En la fase aguda, hay infiltración de macrófagos entre las fibras musculares y la unión neuromuscular, necrosis dispersa entre las fibras musculares y los huesos en la enfermedad avanzada. La atrofia muscular, la degeneración grasa intracelular, las anormalidades del timo son principalmente hiperplasia tisular, el centro germinal del timo aumenta; el timoma puede ser linfocitos principalmente según la morfología patológica, las células epiteliales son predominantes o de tipo mixto.
3. Interacción entre embarazo y MG
(1) El efecto del embarazo en la MG: el embarazo puede causar grandes cambios en el sistema inmunitario de la madre, pero el efecto en la MG varía de persona a persona y no hay un resultado consistente. Plauche informa que alrededor del 31% de las mujeres embarazadas no tienen ninguna condición durante el embarazo y el período posparto. Los cambios, al menos un 28% de la enfermedad se alivió, y alrededor del 41% de la enfermedad empeoró, la literatura informó que la tasa de mortalidad materna es de aproximadamente el 4%, la miastenia gravis se exacerba en condiciones posparto, a menudo la condición es severamente repentina, la insuficiencia respiratoria es común Fenómeno, el embarazo materno a menudo muere a causa de los síntomas de debilidad muscular o complicaciones del tratamiento, el aumento del embarazo puede estar relacionado con el aumento de la progesterona durante el embarazo y sus efectos sobre los mineralocorticoides, además de las náuseas, los vómitos al inicio del embarazo, la incapacidad de tomar anticiliarios orales. Los medicamentos de esterasa alcalina también afectan el proceso de MG; el estrés fisiológico durante el embarazo, el crecimiento uterino, la elevación diafragmática también afecta la función respiratoria pulmonar, por lo que la ventilación pulmonar es insuficiente y el riesgo aumenta cuando los músculos respiratorios están débiles.
(2) El efecto de la MG en el embarazo: los pacientes con miastenia gravis tienen un aborto después del embarazo, el parto prematuro, la muerte fetal y perinatal aumentan significativamente, la tasa de aborto es del 12.2%, la tasa de nacimientos prematuros es del 13% al 41.3% (la población general es 8.8% ~ 24.8%), la tasa de mortalidad perinatal puede alcanzar el 8.2%.
La hipertensión inducida por el embarazo puede ser una complicación específica del embarazo relacionada con la inmunidad, y la miastenia gravis también es una enfermedad autoinmune, por lo tanto, la incidencia de hipertensión inducida por el embarazo en el embarazo con MG es alta, y otras enfermedades inmunes también son comunes en tales pacientes.
El estrés fisiológico durante el parto también agrava la condición de miastenia gravis. La madre es más propensa a la fatiga y la debilidad. Debido a que el músculo liso uterino no se basa en el mecanismo de acetilcolina, las contracciones a menudo no se ven afectadas. El efecto principal de la miastenia gravis en el parto es la segunda etapa del parto. Debido a que los músculos abdominales maternos y los músculos elevadores del ano son débiles, el trabajo de parto abdominal no puede utilizarse para ayudar a la rotación de la cabeza fetal y la segunda etapa del trabajo de parto se prolonga, y a menudo se requiere cirugía.
(3) El efecto de la MG en los bebés fetales: los anticuerpos anti-AChR en mujeres embarazadas con miastenia gravis pueden ingresar a la sangre fetal a través de la placenta y el feto afectado puede tener un movimiento fetal reducido; el anticuerpo AChR interfiere con la función de los receptores de acetilcolina en los músculos esqueléticos neonatales y produce nervios Hay un trastorno en la función de conducción de la articulación muscular. La miastenia gravis neonatal (NMG) nace después del nacimiento, la tasa de incidencia es del 12% al 19%. Los síntomas a menudo aparecen dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, pero también aparecen tan tarde como 3 días. Los recién nacidos tienen un poder de succión débil, músculos débiles, dificultad respiratoria, debilidad de llanto, debilidad muscular facial, NMG principalmente debilidad muscular temporal, la mayoría de los bebés vuelven a la normalidad después de algunas semanas, rara vez más de 3 meses, en un amplio rango Antes de la aplicación de la unidad de cuidados intensivos neonatales, la tasa de mortalidad infantil puede alcanzar el 11%.
La aparición de NMG no puede predecirse por el proceso y la gravedad de la miastenia gravis de mi madre. En el período de remisión de la MG materna, NMG puede ocurrir en los recién nacidos. El mecanismo de producción de NMG no se entiende completamente, pero generalmente se considera que el NMG se debe al anticuerpo pasivo materno AChR. La transferencia sexual a su feto, un alto título de anticuerpos maternos, aumenta el riesgo de feto y neonatal, pero el título no es un indicador absoluto de miastenia gravis neonatal (NMG), a través del método de intercambio de plasma materno, reduce las gotas de anticuerpos maternos El grado puede reducir el riesgo de miastenia gravis en los recién nacidos.
Prevención
Prevención del embarazo con miastenia gravis
1. Preste atención al descanso adecuado, no domine la combinación de movimiento y estática, descanse bien, sea propicio para la recuperación del cuerpo, el ejercicio puede mejorar la fuerza física y la resistencia a las enfermedades, y la combinación de ambos puede recuperarse mejor.
2. Continúe tomando el medicamento y cuídelo. 3. Es muy importante mantener una buena actitud, mantener un buen humor, tener un espíritu optimista y abierto, y tener confianza en la lucha contra la enfermedad. No tenga miedo, solo de esta manera puede movilizar su iniciativa subjetiva y mejorar la función inmune de su cuerpo. 4. Suministro adecuado de nutrientes, en las condiciones de vida actuales, es aconsejable consumir dietas altas en azúcar, altas en proteínas, altas en vitaminas y bajas en grasas. Sin embargo, la nutrición debe ser equilibrada, y la dieta vegetariana debe ir acompañada de vegetales, frutas, carne, leche de huevo, etc. La ingesta está determinada por la gordura de la persona.Complicación
Embarazo con miastenia gravis Complicaciones
Debido al desarrollo de la enfermedad, la aplicación inadecuada de medicamentos, infección, parto, cirugía y otros factores, el estado peligroso de debilidad muscular respiratoria y la incapacidad de mantener la función de ventilación normal se llama crisis MG, que es la principal causa de muerte, y el músculo cardíaco también puede verse afectado. Muerte súbita
Síntoma
Embarazo con miastenia gravis síntomas síntomas comunes atrofia muscular extremidades debilidad parálisis ptosis flacidez fatiga debilidad muscular crisis sonrisa cara diplopía disnea crisis colinérgica
Los músculos esqueléticos de todo el cuerpo, incluidos los músculos extraoculares, los músculos de expresión facial, los músculos de la garganta, los músculos del cuello y los músculos de las extremidades pueden verse afectados, pero los músculos inervados por el cerebro (músculos extraoculares, músculos de expresión, músculos de la garganta) son más comunes, Independientemente del grupo de músculos involucrados, la debilidad de los músculos esqueléticos afectados siempre fluctúa, la luz de la mañana es pesada, la fatiga se agrava, la enfermedad a menudo tiene remisión espontánea y recurrencia en la etapa temprana, y la enfermedad avanzada tiene discinesia severa, aunque los síntomas no pueden recuperarse después del descanso. Los pacientes adultos a menudo comienzan con un grupo de debilidad muscular, afectan gradualmente a otros grupos musculares en 1 a varios años, la afectación muscular extraocular es el primer síntoma más común, manifestado como ptosis, diplopía, a medida que la enfermedad progresa, apareciendo gradualmente articulación Las dificultades, la tos para comer, la falta de expresión facial, la insuficiencia, la imposibilidad de levantar, la debilidad, la debilidad de las extremidades, etc., los pacientes gravemente enfermos pueden sufrir dificultades para respirar debido a la afectación muscular respiratoria, para facilitar la observación y la descripción, se pueden dividir en los siguientes tipos clínicos.
1. Miastenia gravis del adulto
(1) tipo de músculo ocular simple: manifestado como un lado o ambos lados, o ptosis de aparición alternativa izquierda y derecha, las grietas oculares de la mañana son grandes, en la tarde o noche cuando la ptosis es obvia, puede haber diplopía, estrabismo, tarde El globo ocular es fijo y algunos pacientes pueden evolucionar a otros tipos.
(2) tipo de músculo medular: manifestado como masticación, dificultad para tragar, articulación poco clara, voz multnasal, sonido continuo después del habla continua, además, ojos cerrados cuando los párpados están cerrados o los ojos no están apretados, baquetas, Soplando, sin dientes, expresión facial, sonrisa, cara, este grupo de pacientes puede estar asociado con debilidad muscular cervical, los casos graves no pueden comer en absoluto, necesitan alimentación nasal, este tipo de pacientes con debilidad muscular a menudo pueden agravar los síntomas después de la infección, es fácil respirar Difícil y potencialmente mortal.
(3) debilidad muscular generalizada: desde el tipo de músculo ocular simple, tipo de músculo medular como el primer síntoma afecta gradualmente el músculo esquelético de todo el cuerpo, también puede desarrollarse desde el primer cabello hasta la debilidad muscular del cuerpo, este tipo de enfermedad se expresa como músculo extraocular, músculo bulbar Los músculos de expresión, los músculos del cuello y los músculos de las extremidades son débiles.La debilidad muscular de los músculos a partir de otra debilidad muscular a menudo progresa rápidamente en semanas o meses después de los primeros síntomas, y se produce una crisis respiratoria.
(4) Debilidad muscular espinal: solo los músculos en el área dominante del nervio espinal son débiles, muestran elevación, rigidez en el cuello, a menudo caída de la cabeza, dificultad para levantar los brazos y caminar fácilmente, especialmente al subir y bajar escaleras, la mayoría de este tipo de enfermedad Enfermedad insidiosa, fácilmente diagnosticada erróneamente como distrofia muscular de tipo extremidad o enfermedad funcional, más común en adolescentes, algunos pueden convertirse en debilidad muscular sistémica y la mayoría de los pacientes tienen un buen pronóstico.
(5) Atrofia muscular: todos los tipos de debilidad muscular pueden estar asociados con la atrofia muscular, pero los músculos del diafragma, perioral, cuello, extremidades y pantorrillas son poco frecuentes.
2. Niños con miastenia gravis Nuestros niños con miastenia gravis representan del 15% al 25% del total. Excepto en algunos casos, la gran mayoría de los casos solo muestran parálisis muscular extraocular, como ptosis, diplopía, etc., infección del tracto respiratorio superior, fiebre Como los factores predisponentes, aproximadamente 1/4 de los niños pueden aliviar espontáneamente, pero a menudo recaen.
3. La miastenia gravis neonatal es difícil de alimentar, poco llanto, succión débil, movimiento reducido, etc., a menudo los anticuerpos anti-AchR en el suero de madres enfermas son inducidos por placenta en el feto, con antecedentes familiares de MG congénita. Se llama MG familiar y se asocia con deficiencia de AchR.
Examinar
Embarazo con miastenia gravis
Entre el 65% y el 85% de los pacientes con miastenia gravis tienen anticuerpos anti-AchR positivos en suero, y algunos pueden detectar anticuerpos del receptor de membrana presináptica (PsmR). El anticuerpo MuSK se puede detectar en pacientes con anticuerpos negativos, y se puede detectar antinucleares en el suero de algunos pacientes. Los anticuerpos, los anticuerpos antitiroideos, los pacientes con timoma se pueden medir. La titina, los anticuerpos contra la rianodina, combinados con hipertiroidismo pueden tener un aumento de T3, T4.
1. La prueba de neostigmina se administró por vía intramuscular con 0,5 a 1 mg de metil sulfato de neostigmina y, después de 20 minutos, los síntomas se redujeron significativamente.
2. La prueba de estimulación de frecuencia de repetición nerviosa generalmente se cambia a baja frecuencia (2 ~ 3Hz) y alta frecuencia (10Hz o más) para estimular repetidamente el nervio cubital, el nervio facial y el nervio frénico, y la amplitud del potencial de acción muscular puede disminuir, y la amplitud decreciente es más del 10%.
3. Radiografía de rayos X de tórax, tomografía computarizada y resonancia magnética se pueden encontrar en la hipertrofia tímica o timoma.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del embarazo complicado con miastenia gravis
Según la fatiga del grupo muscular afectado, la condición fluctúa, la situación es ligera y pesada, y el examen del sistema nervioso no tiene hallazgos anormales. El diagnóstico general no es difícil. El paciente sospechoso puede ser sometido a pruebas de fatiga, es decir, el paciente puede repetir o continuar el músculo esquelético afectado. Contracción (como cierre repetido de los ojos, parpadeo, masticación, levantar brazos, puños, dos brazos planos, etc.) pueden aparecer docenas de veces examen temporal del espasmo muscular, si aún no se puede diagnosticar se puede combinar con estimulación eléctrica repetida EMG y Prueba de electromiografía de fibra única para confirmar el diagnóstico.
El músculo ocular simple tipo MG debe diferenciarse de la distrofia muscular ocular, la ptosis congénita, el síndrome de Honer y el párpado.La debilidad del músculo medular debe asociarse con el síndrome de Guillain-Barré, parálisis bulbar progresiva. La diferencia, si el inicio de la MG después de los 50 años, si las manifestaciones clínicas de boca seca, menos lágrimas, luz de la noche pesada por la mañana, o después de la actividad, los síntomas se reducen, las extremidades afectadas son pesadas, independientemente de si están acompañadas por los pulmones u otras partes Los tumores deben considerar la posibilidad del síndrome de Lambert-Eaton y deben examinarse más a fondo para su identificación.
