Embarazo con enfermedad trombótica
Introducción
Introducción al embarazo con enfermedades trombóticas. La enfermedad vascular es más probable que ocurra durante el embarazo debido a las condiciones favorables para la embolización durante el embarazo, como un aumento de 2 veces en el fibrinógeno, el número de plaquetas aumenta durante el embarazo en comparación con el no embarazo, con un promedio de 210 × 109 / L en el embarazo temprano y 203 en el medio × 109 / L, la etapa tardía es 184 × 109 / L, y las concentraciones de los factores de coagulación V, VII, VIII, IX, X y XII también aumentan. Si la mujer embarazada se mueve menos, el flujo sanguíneo es lento y la vena durante el embarazo es más gruesa que la original. El engrosamiento de los vasos sanguíneos de los ovarios, que es 6 veces más grande que el original, y la sangre es propensa al estancamiento, por lo que la trombosis y la embolia aumentan durante el embarazo. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.5% Población susceptible: mujeres embarazadas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síndrome de disfunción orgánica múltiple
Patógeno
Embarazo con enfermedad trombótica.
(1) Causas de la enfermedad
La coagulación durante el embarazo, los cambios fisiológicos en el sistema fibrinolítico crean condiciones protectoras para la hemostasia preventiva en la futura exfoliación de la placenta y también brindan la oportunidad de trombosis venosa. Durante el embarazo, el riesgo de trombosis venosa en mujeres durante el puerperio es mayor que el de las mujeres no embarazadas. El aumento significativo fue cinco veces mayor que el de las mujeres no embarazadas de la misma edad. La trombosis fue causada por un desequilibrio entre la coagulación de la sangre y la anticoagulación, la trombosis y los antitrombóticos.
(dos) patogénesis
El trombo proviene principalmente de las venas profundas de las extremidades inferiores. El mecanismo de trombosis fue ya en 1856. El patólogo alemán Virehow señaló que los cambios en la sangre, el daño en la pared de los vasos sanguíneos y los cambios en la composición de la sangre son los tres factores principales de la trombosis.
Cambios en la sangre
(1) El volumen sanguíneo promedio aumentó en aproximadamente un 45% durante el embarazo, y el gasto cardíaco aumentó en un 30% a 50%. La dilatación venosa de las mujeres embarazadas aumentó significativamente, lo que ralentizó el flujo sanguíneo. El útero agrandado presionó la vena pélvica abdominal y la vena de la extremidad inferior. El aumento de la presión causa estasis sanguínea en las venas pélvicas y de las extremidades inferiores.
(2) Aumento del fibrinógeno al final del embarazo, promueve la agregación de glóbulos rojos, aumenta el hematocrito y aumenta la viscosidad de la sangre.En la sangre durante el embarazo, aumenta la resistencia de los glóbulos rojos a través de los capilares y los vasos sanguíneos pequeños, y el aumento del útero en el tercer trimestre aumenta la presión sobre la cavidad abdominal. Después de que el niño ingresa a la cuenca, la vena ilíaca se comprime. Las condiciones anteriores pueden causar que la sangre venosa en la cavidad pélvica y las extremidades inferiores se estanquen lentamente, se bloquee el reflujo y se incremente la viscosidad de la sangre y la pared de los vasos sanguíneos se vea afectada, por lo que la trombosis se puede causar fácilmente.
2. Cambios en la composición de la sangre.
Desde el período de gestación, el fibrinógeno plasmático aumentó 2 veces, hasta 6 g / L, el factor dependiente de vitamina K (II, VII, IV, X) aumentó 1.2 a 1.8 veces, el factor de coagulación aumentó 1.5 veces, de modo que la sangre está en un estado hipercoagulable La sedimentación acelerada de eritrocitos durante el embarazo, es fácil de aumentar la adhesión y la agregación de glóbulos rojos en los vasos sanguíneos, alcanzando el pico más alto dentro de las 24 horas posteriores al parto, y la actividad fibrinolítica disminuye al final del embarazo, lo que aumenta la adhesión de plaquetas, especialmente después del parto o la cirugía, especialmente cuando la pérdida de sangre es excesiva. Se libera una gran cantidad de plaquetas nuevas de la médula ósea, y la viscosidad es extremadamente alta, por lo que una mujer que está en un estado hipercoagulable tiene más probabilidades de formar un trombo.
3. Cambios en la pared de los vasos sanguíneos.
El daño del endotelio vascular y la vasculitis causadas por diversas causas pueden causar factores de trombosis, como fetos enormes, polihidramnios, gemelos, etc., por cualquier motivo mecánico o químico. La lesión arteriovenosa pélvica abdominal del endotelio, como la compresión directa de los vasos sanguíneos durante la cirugía, infección, sepsis posparto, etc., puede provocar daños en las células endoteliales vasculares.
4. Otro
La inhibición de la coagulación o la deficiencia de proteínas en el sistema fibrinolítico, algunas mujeres tienen estos defectos, lo que lleva a tromboembolismo venoso hipercoagulable y repetido, Hellgren et al (1989) y Trauscht Van Hon et al (1992) informaron que existe antitrombina hereditaria Las complicaciones, las mujeres con deficiencia de proteína C pueden desarrollar tromboembolismo en 1/3 del embarazo, y Hellgren et al (1995) encontraron que el 60% de las mujeres embarazadas con tromboembolismo tenían un defecto del gen del factor V que causaba la activación de la resistencia a la proteína C.
Prevención
Embarazo con prevención de enfermedades trombóticas
Cuando hay tres factores de trombosis, puede tomar pequeñas dosis de aspirina 40 ~ 80 mg / día y clomifeno 150 ~ 200 mg / día, combinada con antitrombosis, solución Danshen compuesta 10 ~ 20 ml más dextrano de bajo peso molecular 500 ml por vía intravenosa, continuación 7 ~ 10 días
Complicación
Embarazo con complicaciones de la enfermedad trombótica. Complicaciones, síndrome de disfunción orgánica múltiple
Puede complicarse por necrosis embólica de la piel y las membranas mucosas, falla de microcirculación y disfunción orgánica.
Síntoma
Síntomas del embarazo complicados con enfermedades trombóticas Síntomas comunes Trombosis venosa, edema, fiebre baja
Trombosis venosa superficial
Tromboflebitis superficial, la reacción sistémica es leve, los síntomas locales son obvios, hay dolor y sensibilidad obvios, y el dolor se alivia o desaparece en 2 a 4 semanas.
2. Trombosis venosa profunda
Los signos y síntomas de la trombosis venosa profunda que afecta a las extremidades inferiores varían según el grado de oclusión y la intensidad de la respuesta inflamatoria. En la etapa temprana de la trombosis venosa profunda, los síntomas no son evidentes. Después de 1 semana de la lesión, comienzan la fiebre baja y el pulso acelerado. Los leucocitos están ligeramente elevados, y aproximadamente el 55% de la trombosis venosa profunda ocurre dentro de las 3 semanas posteriores al parto o la cirugía. La incidencia general es de 7 a 10 días después del parto, y la más temprana el segundo día, dentro de las 6 semanas, hay un cierto Riesgo, si la mujer embarazada tiene tendencia a la trombosis antes del embarazo o tiene antecedentes de tromboembolismo previo, la trombosis ocurre más de 3 meses después del embarazo, la enfermedad ocurre en las extremidades inferiores y la cavidad pélvica, el lado izquierdo de la extremidad inferior es más que el derecho, la razón Es la vena ilíaca común izquierda debajo de la arteria ilíaca común, debido a la compresión local, la resistencia al flujo sanguíneo del miembro inferior izquierdo y la vena pélvica es mayor que el lado derecho.
(1) hinchazón de las extremidades: trombosis venosa, que causa obstáculos para el flujo sanguíneo, debido a venas grandes y pequeñas e hipoxia capilar, lo que resulta en hipoxia, células endoteliales, inflamación, permeabilidad de la pared capilar, edema tisular, El edema de las extremidades y las arterias a menudo se acompañan de parálisis, estasis linfática y trastornos de reflujo, se agrava la hinchazón de las extremidades, trombosis en la vena patelofemoral o femoral, inicio agudo, dolor intenso, trombosis típica de trombosis en las extremidades inferiores. El trombo afecta el sistema venoso profundo desde el pie hasta la región patelofemoral. El espasmo arterial reflejo puede causar extremidades pálidas, frialdad y pulso debilitado. Es probable que ya haya un número considerable de coágulos, músculos de la pantorrilla, axilas e ingle medial. Esperando ternura, Homan muestra positivo.
(2) Dolor: después de la trombosis venosa, la inflamación alrededor de la pared y su área circundante provoca dolor alrededor del trombo. La trombosis venosa superficial es causada principalmente por dolor inflamatorio local y sensibilidad en la parte superior. Vena ilíaca profunda y trombosis de la vena femoral Principalmente, es doloroso, dolor en la parte interna del muslo, sensibilidad y sensibilidad en la pierna profunda.
Examinar
Examen del embarazo con enfermedad trombótica.
La flebitis superficial trombótica generalmente no requiere pruebas de laboratorio especiales, las cuales pueden realizarse durante la trombosis venosa profunda:
Examen hematológico: no existe una comprensión uniforme del diagnóstico de trombosis en el laboratorio. En la actualidad, parece haber una falta de indicadores de diagnóstico específicos de laboratorio, y los resultados encontrados en el laboratorio durante la formación del trombo varían mucho, y el método de detección no es lo suficientemente sensible, especialmente En la etapa inicial de la trombosis, aún existen muchas dificultades para determinar con precisión el estado pre-trombótico o hipercoagulable. Los siguientes análisis de sangre pueden confirmar o predecir la trombosis.
1. Detección de endotelina-1 La endotelina-1 (ET-1) es la única endotelina sintetizada y secretada por el endotelio vascular. ET-1 tiene una fuerte actividad vasoconstrictora y estimula a las células endoteliales a liberar t-PA. En la distribución de la población, el nivel plasmático de ET-1 en los ancianos es mayor que el de la población, lo que puede ser uno de los factores susceptibles a la trombosis en los ancianos.
2. La proteína reguladora de la trombina aumenta la proteína reguladora de la trombina (trombumudulin, TM) es un receptor de trombina, una proteína anticoagulante de cadena única presente en la superficie de las células endoteliales, TM y trombina en el endotelio. La superficie celular se une para formar un complejo que convierte específicamente la proteína C en proteína C activada (APC), un marcador molecular sensible y específico que refleja el daño de las células endoteliales y el aumento de la superficie celular plasmática o endotelial TM. Indica estado hipercoagulable y trombosis.
3. El examen de plaquetas incluye adhesión de plaquetas, aumento de la agregación, aumento de la emisión de plaquetas en plasma, especialmente el aumento de la proteína específica tromboglobulina (-TG) y el factor plaquetario 4 (PF4) en partículas alfa y membrana granular de plaquetas alfa. La proteína GMP-140 aumenta, la liberación de serotonina en el plasma de partículas densas de plaquetas aumenta y la concentración intraplaquetaria disminuye; el metabolito TXB2 del plasma TXA2 aumenta y / o el producto de prostaciclina (6-ceto-PGF1) Disminución; ambos responden a la activación plaquetaria.
4. La activación del factor de coagulación aumenta los niveles de factores de coagulación humanos (F: A) y la antigenicidad (F: Ag) es generalmente del 100%. En las enfermedades trombóticas, F: A y F: Ag pueden aumentar significativamente, la coagulación Los niveles de fragmentos de zimógeno 1 2 (F1 2) y 2 (F2) están elevados, F1 2 es la actividad que refleja la trombina, F1 y F2 son actividades que reflejan la trombina endógena, y el tiempo de coagulación y la APTT se acortan.
5. El factor anticoagulante plasmático reduce la antitrombina-III, la proteína C, la proteína S, la HC-II, la sensibilidad APC y la determinación de trombosis por inhibidores de la CL, especialmente para la trombosis familiar hereditaria. El diagnóstico tiene cierta importancia clínica.
6. La actividad fibrinolítica disminuyó la determinación de los productos de degradación de la fibrina (original) (FDP) de la actividad fibrinolítica, el aumento del dímero D en FDP es un marcador de degradación de la fibrina reticulada, el aumento del contenido del péptido A de la fibrina sugiere que hay coagulación La formación de enzimas es un indicador temprano de la conversión de fibrinógeno en fibrina. La prueba positiva de cocoagulación en suero indica un aumento en el complejo de monómero de fibrina soluble, lo que sugiere un aumento en la producción de trombina y plasmina, además de la actividad del plasminógeno. La medición, t-PA y PAI también se pueden usar como un indicador de observación fibrinolítica.
7. Cambios en la hemorreología Los cambios en la reología de la sangre usualmente usan hematocrito (HCT), viscosidad de sangre completa, viscosidad de reducción de sangre completa, viscosidad plasmática, tiempo de electroforesis de eritrocitos, cuantificación de fibrinógeno, tixotropía de eritrocitos y viscoelasticidad. Dichos indicadores reflejan cambios en la reología de la sangre en pacientes con enfermedades trombóticas.En las enfermedades tromboembólicas, aumenta la viscosidad de la sangre total o del plasma, la tixotropía de los eritrocitos y la viscoelasticidad tienden a disminuir.
Otras inspecciones auxiliares:
Examen intervencionista
(1) venografía: debido a las deficiencias de las mujeres embarazadas y la exposición a la radiación para el feto, y la intervención en sí puede inducir y agravar la tromboflebitis y la trombosis, por lo que generalmente no recomiendan la aplicación prenatal, si es necesario, se puede usar después del nacimiento de las venas La angiografía fue claramente diagnosticada, y la característica principal de imagen fue un defecto de llenado venoso.
(2) Determinación de fibrinógeno radioactivo: se inyectó fibrinógeno marcado con 125I por vía intravenosa y luego se escaneó en varias partes de las extremidades inferiores para determinar la ubicación y el recuento de depósitos de fibrinógeno. Esta prueba solo puede detectar la formación de trombosis en la vena de la pantorrilla. Un aumento de valor de más del 20% indica que hay trombosis en la vena profunda. Además, el fibrinógeno marcado debe administrarse antes de la trombosis, mientras que el fibrinógeno ya no se deposita en la lesión, y esta prueba es negativa.
2. Los exámenes no invasivos incluyen pletismografía de impedancia (IPG), ecografía Doppler a color y resonancia magnética.
(1) Flebografía de impedancia (IPG): el principio es usar sangre para tener conductividad eléctrica. Cuando la cantidad de sangre cambia, puede causar cambios en la resistencia (impedancia) y afectar el voltaje. La resistencia se mide de acuerdo con el resultado de la medición de voltaje. Los cambios, lo que indirectamente comprende los cambios en el volumen sanguíneo, cuando la vena está vacía, la disminución de IPG y viceversa, como la obstrucción del retorno venoso, el volumen venoso y el flujo máximo de retorno venoso se reducen significativamente, la ventaja de IPG es un método de examen no invasivo Tiene un valor diagnóstico del 65% para la trombosis venosa profunda de la extremidad inferior, pero la sensibilidad a la TVP distal es solo del 30%.
(2) Examen vascular por ultrasonido Doppler: cuando se sospecha TVP, la ecografía Doppler color es un método ideal. Cuando se realiza el examen, la sonda de ultrasonido se presiona contra la vena dilatada del área afectada y se detecta la compresibilidad. La presencia de trombo, cuando ocurre la TVP, desaparece el sonido del flujo sanguíneo en la vena. Este tipo de sonido puede ser detectado por el ultrasonido Doppler, por lo que puede ayudar al diagnóstico de TVP. La sensibilidad de este método para detectar la TVP proximal del área afectada es del 93%. El sexo es del 99%.
(3) Resonancia magnética: el diagnóstico por ultrasonido es sospechoso o negativo para el examen por ultrasonido, pero el examen por resonancia magnética es factible cuando se sospecha clínicamente. Se puede ver claramente en la anatomía que la exploración de fase del ligamento inguinal puede diagnosticar el flujo sanguíneo venoso pélvico y puede escanearse. Se ha informado que los planos sagital y coronal tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90% para el diagnóstico por resonancia magnética de la TVP.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de embarazo complicado con enfermedades trombóticas.
De acuerdo con las manifestaciones clínicas, la mayoría de las TVP pueden diagnosticarse, especialmente al final del embarazo y el puerperio. Los síntomas y signos anteriores deben ser altamente sospechosos de TVP. Si es necesario, el diagnóstico puede obtenerse mediante un examen auxiliar.
Debe diferenciarse de miositis aguda de la pantorrilla, celulitis de la pantorrilla, oclusión arterial aguda y linfedema.
