Embarazo con anemia hemolítica autoinmune
Introducción
Introducción al embarazo con anemia hemolítica autoinmune. La anemia autoinmunehemolítica (AIHA) es una anemia hemolítica causada por la regulación del trastorno de la función inmune en pacientes, que produce autoanticuerpos y / o adsorción del complemento en la superficie de los glóbulos rojos, lo que resulta en el crecimiento de la destrucción de los glóbulos rojos. La anemia hemolítica autoinmune es poco frecuente y Chaplin (1973) ha informado que la anemia hemolítica autoinmune es desconocida para el embarazo. La causa de la producción anormal de anticuerpos aún no está clara, la anemia puede ser causada por autoanticuerpos viables (80% a 90%), anticuerpos inactivos o anticuerpos unidos. Esta anemia se puede dividir en hemólisis inmune primaria (idiopática) y dos categorías secundarias, esta última incluye linfoma, leucemia, enfermedad del tejido conectivo, ciertas enfermedades infecciosas, enfermedades infecciosas crónicas e inducidas por fármacos. Los factores, en muchos casos, se consideraron inicialmente primarios y luego se descubrió que eran causados por una enfermedad subyacente, los pacientes con anticuerpos anti-globulina humana (Combs) directos o indirectos dan positivo, los anticuerpos pueden ser IgM e IgG anti-eritrocitos. Y las células procariotas infecciosas pueden causar la condensación de anticuerpos. Las mujeres con esta enfermedad pueden ser hemolizadas durante el embarazo, el tratamiento con glucocorticoides es efectivo, con prednisona 1 mg / (kg · d), como las plaquetas con trombocitopenia. También se puede corregir. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0002% Población susceptible: mujeres embarazadas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: shock
Patógeno
Embarazo con anemia hemolítica autoinmune.
Factores secundarios (30%):
Secundaria a la enfermedad del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia), tumores hematopoyéticos (leucemia linfocítica crónica, linfoma, mieloma), infección (neumonía por micoplasma, mononucleosis infecciosa) Enfermedad), medicamentos (levus o metildopa, etc.), colitis ulcerosa, etc.
Factor de infección (25%):
Debido a la infección (virus, bacterias, etc.), los medicamentos, las enzimas y otros factores patógenos actúan sobre la membrana de los eritrocitos, causando sus cambios antigénicos, desencadenando su propio sistema inmune, estimulando los órganos productores de anticuerpos y produciendo los autoanticuerpos anti-eritrocitos correspondientes.
Factores de enfermedad (20%):
Las infecciones o tumores del tejido linfático, las enfermedades tímicas y los factores de inmunodeficiencia hacen que el cuerpo pierda su función de vigilancia inmunitaria, incapaz de reconocer sus propias células, y trate erróneamente sus glóbulos rojos normales como extraños, lo que lleva a autoanticuerpos anormales.
Factor corporal (20%):
La prueba de la teoría del trastorno del equilibrio de células T encontró que los pacientes con anemia hemolítica autoinmune tienen reducción y disfunción inhibitoria de las células T, pero también un subconjunto de activación de levorotina de células T auxiliares, de modo que la sobrerreacción de las células B correspondiente y la anemia hemolítica autoinmune .
Hay dos formas de destruir los glóbulos rojos en la anemia hemolítica autoinmune:
(1) hemólisis extravascular: principalmente observada en la anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos cálidos, la adsorción de eritrocitos es un anticuerpo o complemento incompleto y los glóbulos rojos sensibilizados, incompletos sensibilizados con anticuerpos no son suficientes para destruir inmediatamente la hemólisis en los vasos sanguíneos, pero en mononucleares: El sistema fagocítico está engullido por los macrófagos y hemolizado.
(2) hemólisis intravascular: frecuente en la hemoglobinuria paroxística por frío (tipo de anticuerpo frío), menos frecuente en el síndrome de aglutinina fría, muy raro en el tipo de anticuerpo cálido, la destrucción de los glóbulos rojos intravasculares se debe principalmente a la activación del complemento por anticuerpos , daño de los glóbulos rojos causado por los métodos tradicionales.
Patogenia
La patogénesis de AIHA incluye principalmente la producción de anticuerpos anti-eritrocitos y la hemólisis.
Producción de anticuerpos
(1) variación antigénica: cuando ciertos virus, medicamentos, venenos químicos o radiación actúan sobre células hematopoyéticas o glóbulos rojos maduros, o mutaciones de genes hematopoyéticos eritroides, y finalmente causan cambios en los componentes del antígeno de membrana de los glóbulos rojos (a veces glóbulos rojos), y más El sistema inmunitario que estimula el cuerpo produce autoanticuerpos que reconocen tales antígenos variantes, los llamados anticuerpos anti-glóbulos rojos (u otras células sanguíneas).
(2) Producción anormal de anticuerpos: algunos factores patológicos (como las infecciones microbianas patógenas) estimulan el sistema inmunitario del cuerpo para causar disfunción, o los tumores del sistema linfocitario hacen que los órganos inmunes pierdan su capacidad de reconocer sus propios antígenos de células sanguíneas, produciendo así auto-auto Un anticuerpo contra un antígeno de células sanguíneas.
(3) Inmunización cruzada: algunos microorganismos patógenos tienen componentes antigénicos similares a las células sanguíneas humanas. Cuando invaden el cuerpo humano, estimularán al cuerpo para que produzca anticuerpos cruzados. Estos anticuerpos también resistirán las células sanguíneas humanas mientras luchan contra los microorganismos patógenos. El cuerpo humano produce anticuerpos contra sus propias células sanguíneas.
2. Se produce hemólisis
(1) Hemólisis extravascular: los anticuerpos de células sanguíneas autólogas (principalmente anticuerpos calientes) se unen a las células rojas de la sangre (a veces incluyendo las células blancas de la sangre y las plaquetas), lo que cambia la configuración del extremo Fc del anticuerpo, y simultáneamente activa una pequeña cantidad de complemento para adherirse una cierta cantidad a la membrana eritrocitaria. C3b / C4b, el terminal Fc y C3b / C4b, que están alterados en su conformación, se unen a los receptores Fc y a los receptores C3b / C4b en los macrófagos monocitos, respectivamente, y finalmente hacen que los eritrocitos sean fagocitados, disueltos y destruidos por los macrófagos mononucleares. Cuando la cantidad de glóbulos rojos dañados excede la cantidad de glóbulos rojos producidos por la médula ósea, el cuerpo desarrolla anemia; cuando los macrófagos mononucleares liberan más metabolitos que dañan los glóbulos rojos, la bilirrubina indirecta, causa un trastorno del metabolismo de la bilirrubina. Se produce hiperbilirrubinemia (ictericia, aumento de la bilirrubina indirecta sérica, aumento de la bilirrubina urinaria o bilirrubina urinaria, cálculos biliares o colecistitis, e incluso puede producirse "ictericia nuclear" en casos graves; cuando este tipo de hemólisis se repite, Cuando ocurre durante mucho tiempo, el sistema de macrófagos mononucleares proliferará de forma reactiva y aparecerán el hígado y el bazo. La hemólisis extravascular se ve afectada por los siguientes tres factores:
1 tipos de autoanticuerpos: los autoanticuerpos se clasifican en IgG, IgA e IgM3, e IgG se divide en cuatro subtipos de IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. La incidencia de hemólisis extravascular es más alta en IgG, más baja en IgA e IgM; Además, IgG1 es el más seguido, seguido de IgG3, IgG2 e IgG4 son raros, y el grado de hemólisis es más pesado que IgM e IgG3; los sitios principales de hemólisis ocurren, IgG e IgA están en el bazo, e IgM está en el hígado.
2 El número de anticuerpos adsorbidos en la membrana de los eritrocitos: para el mismo tipo de autoanticuerpo, cuantos más anticuerpos adsorban en la membrana de los eritrocitos, más fácilmente los glóbulos rojos tragan los glóbulos rojos y la hemólisis se vuelve más pesada.
3 Si la membrana de los eritrocitos está "sensibilizada" tanto por el anticuerpo como por C3: Dado que la membrana de macrófagos mononucleares tiene tanto el receptor Fc como el receptor C3b / C4b, cuando los glóbulos rojos son "sensibilizados" simultáneamente por el anticuerpo y C3, Cuando se ingiere, la probabilidad de destrucción es grande y se produce el grado de hemólisis.
(2) Hemólisis intravascular: algunos anticuerpos eritrocitarios autólogos (principalmente anticuerpos de tipo frío) se unen a los glóbulos rojos en los vasos sanguíneos, lo que hace que los glóbulos rojos se agreguen y simultáneamente se unan para activar el complemento; el complemento destruye directamente los glóbulos rojos, lo que causa hemólisis intravascular, cuando la hemólisis excede Cuando la médula ósea es compensatoria, se produce anemia en el cuerpo y la hemólisis intravascular produce hemoglobinemia libre alta: hemoglobina libre plasmática elevada (FHb), disminución de la haptoglobina (HP), hemoglobina elevada, hierro alto La proteína de unión al grupo hemo se reduce, el conjugado globina-hemina de unión a la metahemoglobina aumenta, el FHb aumentado excede la capacidad de unión a HP, la hemoglobinuria, la hemosiderinuria, la prueba de sangre oculta en orina positiva y la prueba de Rous en orina La hemoglobinuria positiva repetida puede causar deficiencia de hierro, deficiencia de zinc y más anemia. La FHb unida a HP se metaboliza y descompone en macrófagos mononucleares, por lo que puede causar ictericia y hepatoesplenomegalia en los vasos sanguíneos. Los glóbulos rojos aglomerados por el anticuerpo también afectan la circulación periférica, haciendo que la piel presente un fenómeno de Raynaud.
El tipo y el título de los anticuerpos de eritrocitos autólogos afectan el grado de hemólisis intravascular. Cuando el anticuerpo frío es una aglutinina fría, la mayoría activa el complemento completo y causa hemólisis intravascular. Solo unos pocos glóbulos rojos sensibilizados no activan el complemento, cuando el anticuerpo frío es DL (Do -nath-Landsteiner), es fácil de arreglar el complemento a baja temperatura, activar el complemento completo a 37 ° C y causar hemólisis intravascular más severa. Por supuesto, para el mismo anticuerpo, la hemólisis es generalmente pesada.
Prevención
Embarazo con prevención de anemia hemolítica autoinmune
Hay dos aspectos principales de las medidas preventivas:
(1) Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad no son específicas. El diagnóstico depende principalmente de pruebas de laboratorio. Dado que la mayoría de las enfermedades son secundarias a otras enfermedades, es necesario continuar buscando la presencia o ausencia de enfermedades primarias como tumores y enfermedades del tejido conectivo después de un diagnóstico claro. Para lograr el objetivo de tratar los síntomas, la enfermedad puede curarse realmente. Por lo tanto, debemos tratar activamente la enfermedad primaria. Durante el período de tratamiento, se debe seguir la medicación regular. Los pacientes que toman hormonas durante mucho tiempo no deben suspender o reducir la dosis a su propia discreción. De lo contrario, la enfermedad se agravará y se producirán complicaciones graves.
(2) Prevenga la infección, evite o reduzca el uso de drogas como levorotatory o methyldopa.
Complicación
Embarazo con complicaciones de anemia hemolítica autoinmune. Complicaciones
Cuando la afección es grave, puede ser causada por shock e insuficiencia cardíaca.
Síntoma
Embarazo con síntomas de anemia hemolítica autoinmune Síntomas comunes Mareos hemólisis inmune fiebre alta ictericia coma disnea frío diarrea shock sífilis infección
1. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son diversificadas, varían en severidad, generalmente de inicio lento, a menudo se manifiesta como debilidad general, mareos, menos común en pacientes con fiebre y hemólisis, el tipo agudo es más común en niños, pero a veces también en adultos, A menudo hay antecedentes de infección viral, inicio rápido, escalofríos, fiebre alta, dolor lumbar, vómitos, diarrea, shock severo, manifestaciones neurológicas de dolor de cabeza, irritabilidad e incluso coma.
La piel de la mucosa pálida y la ictericia pueden verse en 1/3 pacientes, más de la mitad de los pacientes tienen esplenomegalia leve a moderada, 1/3 de los pacientes tienen agrandamiento hepático moderado y algunos casos pueden tener linfadenopatía. Algunas manifestaciones clínicas raras son: Dificultad para respirar, molestias gastrointestinales, orina de salsa de soja, angina de pecho, insuficiencia cardíaca, edema, etc.
2. Clasificación Según la temperatura requerida para que el anticuerpo actúe sobre los glóbulos rojos, se puede dividir en dos tipos: tipo de anticuerpo cálido y tipo de anticuerpo frío.
(1) Anticuerpo cálido tipo AIHA: los anticuerpos cálidos son generalmente más activos a 37 ° C, principalmente IgG, una pequeña cantidad de IgM, según la causa, se puede dividir en dos tipos de idiopática y secundaria, las causas secundarias incluyen tumores malignos, Enfermedad del tejido conectivo, infección viral, hipogammaglobulinemia, colitis ulcerosa, mujeres Rh negativas con fetos Rh positivos, hipertensión inducida por el embarazo, quistes dermoides ováricos, etc.
(2) anticuerpo frío tipo AIHA: el anticuerpo frío es más activo a 20 ° C, principalmente IgM, la lectina IgM es más común en el síndrome de aglutinina fría, puede directamente la reacción de aglutinación de eritrocitos en la circulación sanguínea, el síndrome de aglutinina fría puede ser secundario Para la neumonía micoplásmica y la mononucleosis infecciosa, la hemoglobinuria paroxística por frío puede ser secundaria a una infección viral o de sífilis.
Examinar
Examen del embarazo con anemia hemolítica autoinmune.
Las pruebas de laboratorio para AIHA a menudo se realizan en este orden:
Determine si anemia anemia hemolítica si AIHA es primaria o secundaria, el examen principal incluye examen general y examen especial 2 categorías.
1. Inspección general
El examen general de AIHA se usa principalmente para determinar si el sujeto es anemia, si está hemolizada, con o sin signos autoinmunes u otras enfermedades primarias. Si la persona que se examina sufre de AIHA, a menudo se encuentran los siguientes hallazgos:
(1) Imagen de sangre: anemia o acompañada de plaquetas, la cantidad de glóbulos blancos disminuyó y el recuento de reticulocitos aumentó (se redujo significativamente en el caso de anemia aplásica).
(2) Médula ósea: la mayor parte de la médula ósea es una anemia proliferativa (el rojo es principalmente rojo medio y joven); los cambios en la médula ósea de la anemia aplásica se pueden ver en la crisis aplásica.
(3) Plasma o suero: hiperhemoglobinemia y / o hiperbilirrubinemia.
(4) Orina: bilis urinaria alta o Hb libre alta o hemosiderina alta.
(5) Índice inmune: se puede aumentar la cantidad de gammaglobulina, se puede disminuir el nivel de C3 y se pueden producir anomalías tales como anti-O, velocidad de sedimentación globular, factor reumatoide, anticuerpo antinuclear, anticuerpo anti-ADN y similares.
(6) Otros: incluyendo pruebas de función cardiopulmonar, hepática y renal, diferentes enfermedades primarias pueden tener diferentes manifestaciones en diferentes órganos.
2. Inspección específica
El examen específico se usa para determinar si el examinado tiene su propio anticuerpo de glóbulos rojos, qué tipo de anticuerpo y cuántos títulos de anticuerpos. Hay varias pruebas especiales que a menudo se realizan:
(1) Prueba directa de Coombs: para detectar anticuerpos termofílicos incompletos unidos a las membranas de los eritrocitos, el principio es utilizar anticuerpos anti-globulina humana para unirse a los anticuerpos termofílicos incompletos en la membrana eritrocitaria sensibilizada para causar la aglutinación de los glóbulos rojos sensibilizados; El tipo y el subtipo de anticuerpos calientes pueden identificarse cambiando las especies de anticuerpos anti-globulina humana [anti-IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), anti-C3, anti-IgA, anti-IgM], prueba de Coombs directa cuando: Puede ser falso negativo:
1 El número de moléculas de IgG de anticuerpos calientes unidas a la membrana eritrocitaria es <500.
2 Los glóbulos rojos no se lavan lo suficiente y la suspensión se mezcla con globulina de anticuerpo no cálida libre de suero (globulina antihumana neutralizante.
3 Algunos anticuerpos calientes tienen baja afinidad con los glóbulos rojos y caen en el plasma.
La prueba de Coombs puede ser positiva en los siguientes casos:
1 Algunas personas normales sensibilizan los glóbulos rojos a C3 debido a una infección.
2 Ciertas enfermedades (como la nefritis, la HPN, etc.) aumentan el nivel de C3 en el cuerpo.
3 El receptor C3 de glóbulos rojos se une a los complejos inmunes circulantes.
4 Ciertos antibióticos (como las cefalosporinas) hacen que los glóbulos rojos adsorban no específicamente la globulina plasmática.
(2) Prueba indirecta de Coombs: se utiliza para detectar anticuerpos a temperatura libre en suero. El principio es incubar primero el suero y los glóbulos rojos del paciente a 37 ° C, unir los anticuerpos en el suero a los glóbulos rojos y luego agregar globulina antihumana. Los glóbulos rojos combinados con anticuerpos calientes se aglutinan uniéndose a la globulina antihumana.
(3) Prueba de aglutinina fría: se utiliza para determinar la aglutinina fría en el suero de pacientes con anticuerpos fríos. A temperatura corporal normal, la aglutinina fría se encuentra principalmente en estado libre, por lo que el suero que contiene la aglutinina fría debe ser el mismo que el glóbulo rojo del paciente o el grupo sanguíneo ABO. Los glóbulos rojos se "enfrían" juntos a 4 ° C (generalmente más de 2 h), momento en el cual la aglutinina fría en el suero se une al antígeno I en la membrana de los eritrocitos, causando la aglutinación de los glóbulos rojos, seguido por el recalentamiento de los glóbulos rojos aglutinados a 37 ° C. En este momento, debido a que la aglutinina fría se disocia de los glóbulos rojos, los glóbulos rojos aglutinados se desaglomeran, pero no se hemolizan, a excepción del tipo de aglutinina fría que los pacientes AIHA pueden detectar y recolectar aglutinación, algunas infecciones por virus, pacientes con enfermedad de células plasmáticas El suero también puede ser positivo para la prueba de aglutinina en frío.
(4) Donat-Landsteinertest: la prueba DL se utiliza para detectar anticuerpos DL, el anticuerpo DL también está presente en el suero del paciente. Cuando el suero del paciente se "enfría" con glóbulos rojos y se complementa a 4 ° C durante 30 minutos, Se forma el complejo eritrocito-anticuerpo-complemento, y cuando se vuelve a calentar a 37 ° C, el anticuerpo activa el complemento, lo que conduce a una hemólisis significativa.
(5) Prueba de aglutinación de eritrocitos del tratamiento enzimático: a veces el anticuerpo libre en el suero (que puede ser un anticuerpo caliente o un anticuerpo frío) no es alto y no puede medirse mediante la prueba general indirecta de Coombs y la prueba de anticuerpos fríos (prueba de lectina y prueba DL). En este momento, es necesario hacer un tratamiento enzimático de la prueba de aglutinación de glóbulos rojos. El procedimiento básico de la prueba es primero hidrolizar la superficie del ácido siálico eritrocitario con enzima proteolítica (tripsina, papaína, bromelina) reducir el potencial Q de los glóbulos rojos acortar la distancia entre los glóbulos rojos. Luego haga una prueba indirecta de Coombs o una prueba de anticuerpos contra el resfriado, que aumenta la sensibilidad en un factor de dos.
(6) Identificación específica del antígeno del grupo sanguíneo del anticuerpo eritrocitario autólogo: para aumentar la seguridad de los pacientes con AIHA que tienen que transfundir sangre, es necesario conocer la especificidad del antígeno del grupo sanguíneo de sus propios anticuerpos eritrocitarios. Cuando el anticuerpo es un anticuerpo caliente, el anticuerpo puede calentarse o similar. Aislamiento de glóbulos rojos (no se requiere para anticuerpos fríos), luego combinando glóbulos rojos con diferentes antígenos de grupos sanguíneos conocidos con anticuerpos libres (incubación térmica o enfriamiento), usando la prueba directa de Coombs para determinar si los anticuerpos calientes se unen a los glóbulos rojos, o observando directamente si los anticuerpos fríos "se condensan" Pirólisis "/" solución caliente de condensación ", y finalmente determinar la especificidad del antígeno del grupo sanguíneo del anticuerpo basado en el antígeno sanguíneo de los glóbulos rojos que reacciona con el anticuerpo, y el método es el siguiente: el principal antígeno del grupo sanguíneo al que se dirige el anticuerpo caliente es el antígeno Rh, y la colectina fría es principalmente Antígeno I o I, el anticuerpo DL es principalmente antígeno P. Cuando los pacientes con AIHA deben transfundir sangre, se deben usar donantes de sangre que carecen de los antígenos específicos correspondientes en los glóbulos rojos.
Además de las pruebas anteriores, los ensayos de inmunosorción enzimática 125I-estafilocócica A, radioinmunoensayo y enzimático son métodos más sensibles para medir anticuerpos. Estos métodos aún no están ampliamente disponibles, pero son importantes para reducir la denominada "prueba de Coombs AIHA negativa". Función.
Según las manifestaciones clínicas, los síntomas y los signos de la enfermedad, elija B-ultrasonido, electrocardiograma y otras pruebas.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del embarazo complicado con anemia hemolítica autoinmune
De acuerdo con la anemia, el aumento de reticulocitos, el rendimiento positivo de la prueba directa de globulina humana, el diagnóstico de la enfermedad no es difícil, pero debe buscar la enfermedad primaria que causa la enfermedad.
La identificación con otra anemia hemolítica, como la esferocitosis hereditaria, se puede identificar de acuerdo con la prueba directa de globulina antihumana.
