fibrosis pulmonar idiopática
Introducción
Introducción a la fibrosis pulmonar idiopática. La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad caracterizada por una etiología poco clara, alveolitis difusa y trastornos estructurales alveolares que finalmente conducen a fibrosis intersticial. Ahora se considera que está relacionado con el daño inmune. La FPI típica, que se manifiesta principalmente como tos seca, disnea progresiva, empeoró gradualmente durante varios meses o años, y progresó a insuficiencia respiratoria en etapa terminal o muerte dentro de los 3 a 8 años de síntomas. Las principales características patológicas fueron intersticiales pulmonares y espacios alveolares. La fibrosis interna y la infiltración celular inflamatoria están presentes en una mezcla. Aunque la patogénesis de la enfermedad no se ha aclarado por completo, sus características clínicas y su patología son suficientes para demostrar que se trata de una enfermedad característica. El tratamiento de la FPI aún carece de factores pronósticos o respuesta terapéutica objetivos y decisivos. Corticosteroides (en adelante denominados hormonas) O agentes inmunosupresores, los fármacos citotóxicos siguen siendo los principales fármacos terapéuticos, pero menos del 30% de los pacientes tienen una respuesta terapéutica y pueden mostrar efectos secundarios tóxicos. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.00025% Población susceptible: los hombres mayores de 60 años son más comunes, tienen antecedentes de tabaquismo Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: neumotórax, cáncer de pulmón, hipertensión pulmonar, cardiopatía pulmonar
Patógeno
Fibrosis pulmonar idiopática
Respuesta inmune e inflamatoria (30%):
La etapa inicial de la PF puede producir una respuesta inmunitaria antiespecífica. La respuesta inflamatoria del tracto respiratorio inferior es el daño detectable más temprano en los pulmones, linfocitos intersticiales y alveolares, macrófagos y neutrófilos y linfocitos T en la FPI. La regulación de la lesión pulmonar y la progresión de la enfermedad desempeña un doble papel: los linfocitos T obtenidos de los alvéolos de los pacientes con FPI se activan, lo que puede expresar el receptor de IL-2 y secretar INF-. Los productos secretados por los linfocitos T pueden inhibir los fibroblastos. La proliferación de células también puede mejorar la síntesis de colágeno de los fibroblastos. Además, los linfocitos T también tienen un gran efecto auxiliar sobre los linfocitos B, lo cual es importante para mejorar la producción de complejos inmunes.
La producción de respuestas inmunes específicas en el parénquima pulmonar es importante para la acumulación de células inflamatorias que afectan el tejido pulmonar.Las moléculas de adhesión selectiva, las moléculas de unión a la molécula de adhesión y las inmunoglobulinas juegan un papel importante en la interacción entre las células inflamatorias y las células endoteliales. La fuerte adhesión de muchas células depende de la adhesión intercelular molécula-1 (ICAM-1) y el antígeno leucocitario-1 (LFA-1). TNF- induce la expresión de ICAM-1 en la superficie de las células endoteliales. Los leucocitos extravasculares incluyen Las moléculas de adhesión de células endoteliales de LFA-1 y plaquetas se expresan en la unión de leucocitos y células endoteliales, y el activador de plasminógeno de tipo uroquinasa (uroquinasa u-PA) puede ser diferente durante el movimiento de células inflamatorias de los vasos sanguíneos a los espacios alveolares. Los productos de degradación de las enzimas proteolíticas de los tejidos, la migración directa de las células inflamatorias de IPF dependen de una variedad de productos químicos, incluidas las quimiocinas interleucina-1 (IL-1), la proteína quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1), los macrófagos Proteína inflamatoria Ia (MIP-1a), componente del complemento C5a, citocina (MCP-1, MIP-1a, fibronectina que incluye RGD que actúa sobre los macrófagos, leucotrieno B4 (LTB4), IL-8 y efectos Leucocitos C5a, linfocitos T, Los macrófagos, las células endoteliales, las células epiteliales y los fibroblastos son fuentes importantes de estas citocinas, y los receptores de uroquinasa (u-PAR, CD87) son quimiocinas esenciales para monocitos y PMN, y U-PAR puede Afecta la circulación de leucocitos y activa la función de adhesión del receptor del complemento 3.
Daño de células epiteliales (30%):
El daño de las células epiteliales es un sello distintivo de la FPI. La infección viral y los productos celulares inflamatorios (radicales libres de oxígeno, enzimas proteolíticas) son mediadores del daño. El daño de las células epiteliales hace que las proteínas plasmáticas exudan hacia el espacio alveolar. Durante el proceso de lesión, la capa basal alveolar también La presencia de células inflamatorias activadas y destructibles (linfocitos, macrófagos, PMN) contribuye al desarrollo continuo de daños en la pared alveolar.
Reparación alveolar (15%):
La reparación exitosa de los alvéolos dañados requiere la eliminación de las proteínas plasmáticas que ingresan al espacio alveolar, reemplazando la pared alveolar dañada, volviendo a almacenar la matriz extracelular dañada y el exudado alveolar formado durante las reacciones inflamatorias, incluidas muchas citocinas y medios como factores de crecimiento (crecimiento de plaquetas). Factor, factor de crecimiento metastásico , factor de crecimiento similar a la insulina I), fibronectina, tromboxano, péptido de fibrina, etc., las células epiteliales alveolares y los macrófagos regulan la formación y eliminación de celulosa en los alvéolos debido a la presencia de -PA Hay actividad de degradación de la fibrina reticular en la cavidad alveolar. Sin embargo, la actividad de degradación de la fibrina en BAL de pacientes con FPI se debe al activador del plasminógeno y la plasmina, como el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1). El nivel se incrementa e inhibe. De manera similar, la fibronectina en el espacio alveolar también se inhibe. Si no se elimina el exudado en los alvéolos, los fibroblastos invadirán y proliferarán, produciendo nuevas proteínas de matriz, enriqueciendo la fibra. El exudado de la prima se convierte en una cicatriz.
Fibrosis (10%):
El metabolismo del ácido araquidónico también juega un papel importante en la reacción de fibrosis de la FPI: la interleucina tiene un efecto directo sobre los fibroblastos y otras células mesenquimales, estimula los fibroblastos para liberar quimiocinas, promover la proliferación celular y la síntesis de colágeno, y la reparación alveolar. Una característica importante de la remodelación epitelial de la membrana basal alveolar, para completar este proceso, proliferan las células epiteliales alveolares tipo II, la reparación final de la superficie de la membrana basal, la mecanización local del exudado, este proceso está indudablemente en el factor de crecimiento de queratinocitos. Bajo la influencia del factor de crecimiento de hepatocitos, estos dos factores regulan la proliferación y migración de células epiteliales.
Durante la formación de IPF, faltan células epiteliales, colapsos alveolares y se forma una masa de cicatrices cuando hay una gran cantidad de alvéolos involucrados.
Patogenia
La histología de las muestras de biopsia pulmonar es importante para descartar otros diagnósticos y cuantificaciones de fibrosis e inflamación.Las principales características patológicas de la FPI incluyen el tabique alveolar (intersticial) y la fibrosis e inflamación alveolar en diferentes grados debido a muchas propiedades inflamatorias. Las enfermedades pulmonares pueden tener manifestaciones similares, por lo que deben descartarse granulomas, vasculitis, neumoconiosis inorgánica o neumoconiosis orgánica. Los cambios patológicos de la FPI son diversos y se distribuyen en parches, principalmente en la periferia de los pulmones ( Subpleural), incluso en el lóbulo pulmonar gravemente afectado, algunos alvéolos pueden protegerse de la afectación. En la etapa temprana de la enfermedad, la estructura alveolar puede permanecer intacta, pero el edema de la pared alveolar se engrosa y las células inflamatorias intersticiales se acumulan, principalmente monocitos ( Tales como linfocitos, células plasmáticas, monocitos, macrófagos, pero también neutrófilos y eosinófilos polinucleares dispersos.
En la etapa temprana de la enfermedad, los macrófagos alveolares se agrupan focalmente y los macrófagos alveolares en IPF moderada o avanzada están ausentes. A medida que la enfermedad progresa, la infiltración inflamatoria crónica se vuelve cada vez menos obvia y la estructura alveolar es densamente fibrosa. En cambio, la pared alveolar se rompe y se rompe, lo que lleva a la dilatación quística de las vías respiratorias (pulmón en panal), enfermedad avanzada, colágeno pulmonar masivo en el pulmón intersticial, matriz intracelular, fibroblastos, las células inflamatorias son pocas o incluso ausentes, y el curso de la enfermedad es más largo. Hiperplasia epitelial alveolar, metaplasia escamosa, algunos pacientes pueden presentar hiperplasia reactiva del músculo liso, dilatación de la arteria pulmonar, hipertensión pulmonar secundaria y otros cambios, las vías respiratorias pueden distorsionarse, lo que lleva a "bronquiectasias de tracción", como fumar IPF El paciente presenta un cambio en el enfisema, que puede distinguir entre el enfisema y el pulmón en forma de panal dependiendo de la presencia de tejido fibroso alrededor de la cavidad quística.
El daño alveolar difuso no es una característica de la FPI temprana, pero también se puede encontrar en muchas otras enfermedades pulmonares como el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), lesión pulmonar inhalada, lesión pulmonar inducida por radiación, lesión pulmonar inducida por fármacos, enfermedad vascular del colágeno, infección, etc.
Anteriormente he dividido subjetivamente la FPI en varios subtipos patológicos, lo que sugiere que la neumonía intersticial descamativa (DIP) y la neumonía intersticial común (UIP) son tipos patológicos de FPI en diferentes etapas de la enfermedad, según la American Thoracic Society. (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) han desarrollado un nuevo consenso internacional sobre el diagnóstico de IPF: UIP se atribuye a las manifestaciones patológicas específicas de IPF, mientras que DIP, bronquitis respiratoria (BPILD), neumonía intersticial no específica (NSIP), neumonía intersticial linfocítica (LIP), neumonía intersticial aguda (AIP) y bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP) no son FPI.
Prevención
Prevención idiopática de la fibrosis pulmonar
1. Debido al curso lento de la enfermedad, el personal médico debe verificar y confirmar cuidadosamente el diagnóstico.
2, para alentar a los pacientes a establecer la confianza en la lucha contra la enfermedad, y cooperar activamente con el tratamiento.
3, fortalecer el ejercicio físico, mejorar la resistencia a las enfermedades, el invierno debe prestar atención para mantenerse caliente.
4, preste atención para ajustar la dieta, aumentar la nutrición; los fumadores deben dejar de fumar.
5, se debe alentar a los pacientes a participar en programas de ejercicios de rehabilitación pulmonar, como caminar todos los días, pisar una bicicleta fija, etc., aunque no pueden aumentar la capacidad pulmonar, pero pueden cambiar la tolerancia de las actividades, reducir los síntomas de la disnea y mejorar la calidad de vida.
Complicación
Complicaciones idiopáticas de fibrosis pulmonar Complicaciones, neumotórax, cáncer de pulmón, hipertensión pulmonar, enfermedad cardíaca pulmonar
Las complicaciones pueden tener infecciones secundarias, neumotórax espontáneo en la enfermedad cardíaca pulmonar y finalmente fibrosis pulmonar, que conduce a insuficiencia cardíaca y pulmonar, la fibrosis pulmonar extensa es fácil de complicar por cáncer de pulmón, y la hipertensión pulmonar y la enfermedad pulmonar cardíaca ocurren en etapas avanzadas.
Síntoma
Síntomas idiopáticos de fibrosis pulmonar Síntomas comunes Respiración en el trabajo de parto disnea tos seca dolor en las articulaciones dolor en el lado lateral colapso torácico disnea insuficiencia respiratoria pérdida de peso apetito
Examinar
Examen de fibrosis pulmonar idiopática
Las pruebas de laboratorio tradicionales no son específicas para IPF, del 60% al 94% de los pacientes tienen una tasa de sedimentación eritrocitaria elevada, del 10% al 20% de los pacientes tienen anticuerpos antinucleares circulantes o factor reumatoide positivo; del 50% al 67% de los pacientes pueden encontrar inmunidad circulante Complejos, estos indicadores no están relacionados con el alcance y la actividad de la enfermedad, ni pueden predecir la respuesta al tratamiento.
Radiología de tórax
El 95% de los pacientes con FPI tienen radiografías de tórax anormales. La más común es la reducción del volumen pulmonar, los infiltrados nodulares reticulares o reticulares pulmonares dobles, las lesiones a menudo son difusas, las lesiones unilaterales son bastante raras y los infiltrados se distribuyen en la periferia. O el tejido pulmonar subpleural, a medida que la enfermedad progresa, la lesión se extiende hasta el ápice del pulmón y el volumen pulmonar se reduce progresivamente.Si hay un área transmisora de luz (cavidad celular) con un diámetro de 3 a 5 mm en la pieza torácica, la fibrosis está implicada y la estructura alveolar se destruye. La respuesta al tratamiento de este tipo de lesión es pobre. Los pacientes individuales pueden ver infiltración intersticial, área opaca alveolar (cambio de aspecto vidrioso), pulmón en panal, derrame pleural o agrandamiento de ganglios linfáticos intratorácicos es raro, la radiografía de tórax tradicional no puede ser alveolar La inflamación se distingue de la fibrosis pulmonar. No es posible estimar con precisión el pronóstico o la respuesta hormonal. Los pacientes con radiografías de tórax anormales o síntomas asintomáticos o leves y una radiografía de tórax normal deben examinarse a fondo lo antes posible para revertir la FPI. Proceso.
2. Tomografía computarizada de alta resolución
Las tomografías computarizadas de alta resolución (TCAR) muestran que el parénquima pulmonar de 1 a 2 mm es más sensible que las radiografías de tórax y es específico para IPF clara. Las exploraciones de TCAR no son invasivas y proporcionan un valor útil para la extensión y naturaleza de las lesiones, IPF Las lesiones pulmonares son escamosas y también pueden ser extrapulmonares (subpleurales) y lesiones atípicas en la base de ambos pulmones. En la TCAR, las lesiones IPF se caracterizan por áreas opacas alveolares locales (cambios de aspecto vidrioso), quísticas Cavidad, aireación bronquial, adhesión pleural, irregularidad o engrosamiento vascular bronquial o pulmonar, que está dominado por vidrio esmerilado, lesiones reticulares o en forma de panal, la mayoría de los pacientes con lesiones mixtas con FPI, estos resultados Asociada con los cambios histopatológicos, la lesión del vidrio esmerilado es la sombra formada por la sombra vascular obstruida de los alvéolos. Estas regiones alveolares opacas (cambios similares al vidrio) están asociadas con muestras de biopsia celular (alveolitis activa), lesiones reticulares. Se caracteriza por una línea cruzada o gruesa que refleja la fibrosis; una cápsula de células pequeñas (<5 mm) es un tabique alveolar, una inflamación del conducto alveolar y los alvéolos, y un signo de aireación bronquial en HRCT representa una rama expandida rodeada de tejido pulmonar fibrótico. Gas Los tubos (diámetro 1 a 2 ram), las lesiones quísticas de más de 5 mm son consistentes con los pulmones en forma de panal observados durante la biopsia pulmonar abierta. Para la FPI en etapa terminal, la TCAR y el examen patológico pueden mostrar bronquios dilatados, significativamente reducidos Cambios en las estructuras anatómicas como el volumen pulmonar, las arterias pulmonares dilatadas y el enfisema en pacientes con FPI (especialmente en el lóbulo superior de los pulmones).
La TCAR no determina completamente la respuesta al tratamiento y la evaluación del pronóstico, pero la infiltración de vidrio esmerilado y los pequeños cambios celulares pueden predecir la mejora en los parámetros de la función pulmonar después de la terapia hormonal (FEV1, FEV1%, DLCO). Por el contrario, los cambios quísticos celulares indican terapia hormonal Sin respuesta o respuesta mínima, solo unos pocos pacientes con lesiones reticulares en los pulmones respondieron a la terapia hormonal. La serie de TCAR mostró que los cambios en el vidrio esmerilado pueden mejorarse con el tratamiento, pero también progresan a cambios reticulares (sin tratamiento Pacientes reactivos), los cambios reticulares a menudo sugieren fracaso del tratamiento o progresión de la enfermedad, y los cambios celulares casi siempre se asocian con la progresión o la falta de respuesta al tratamiento, por lo que la TCAR proporciona información clínica y pronóstica útil para la FPI, pero una determinación adicional El pronóstico o la respuesta al tratamiento de la FPI no es suficiente con la TCAR sola, y se necesitan otras pruebas.
3. Prueba de función pulmonar y prueba de ejercicio.
(1) Pruebas de función pulmonar: los cambios fisiológicos característicos de la FPI incluyen una disminución del volumen pulmonar (p. Ej., VC, TLC), una disminución de la difusión (DLCO) e hipoxemia (en reposo y durante el ejercicio).
La tasa de flujo espiratorio (volumen espiratorio forzado por segundo / capacidad vital forzada, es decir, FEV1 / FVC) tiende a aumentar, disminuir difusamente, aumentar el volumen pulmonar, lo que indica enfisema además de fibrosis pulmonar, si la espirometría o la tasa de flujo - La curva de volumen sugiere que la tasa de flujo espiratorio es normal o aumenta en función de la reducción del volumen corriente. Debe sospecharse una FPI. Los exámenes más complejos incluyen el volumen pulmonar, la difusión (DLCO) y las pruebas de ejercicio cardiopulmonar, que son más sensibles que los espirómetros y tienen Para ayudar a controlar la condición, DLCO es el parámetro de función pulmonar básico más sensible. Incluso cuando el volumen pulmonar es normal, DLCO se puede reducir. DLCO también es un parámetro para medir directamente los vasos sanguíneos pulmonares. Si la disminución de DLCO refleja la pérdida de la unidad capilar de la pared alveolar, se puede usar DLCO. El volumen pulmonar (AV) se corrigió para producir una relación DLCO / VA, pero el grado de lesiones tisulares se correlacionó mejor con DLCO que DLCO / VA.
Las pruebas de función pulmonar son valiosas para evaluar la extensión de la lesión y evaluar la eficacia. La relación entre el examen específico de la función pulmonar y los hallazgos histológicos o la respuesta al tratamiento está bien definida. La reducción del volumen pulmonar (menos del 60% del pronóstico) sugiere pronóstico y tratamiento. Mala respuesta, pero hay excepciones, DLCO disminuido o gravemente afectado, mortalidad aumentada, pacientes con DLCO por debajo del 45% previsto, mortalidad a 3 años superior al 50%, cambio total del volumen pulmonar e histología, pronóstico, tasa de supervivencia No hay correlación. Para un paciente, no hay un indicador fisiológico para distinguir la alveolitis de la fibrosis, y no se puede esperar una respuesta terapéutica potencial. Sin embargo, una serie de indicadores fisiológicos después del tratamiento sigue siendo muy valiosa. Si no hay respuesta después de 3 meses de terapia hormonal, es poco probable que mejore la continuación de la condición hormonal.
(2) Anomalías en el intercambio de gases en la prueba de ejercicio (como hipoxemia o aumento de la diferencia de presión de oxígeno alveolar-arterial): es un signo de IPF, 85% de pacientes con IPF que descansan la diferencia de presión de oxígeno alveolar-arterial [P (Aa) O2 El aumento, aumento durante el ejercicio es más obvio, los cambios en la diferencia de presión de oxígeno alveolar-arterial inducida por el ejercicio [P (Aa) O2] y las anormalidades fisiológicas son mejores que el volumen pulmonar o DLCO.
Las pruebas de ejercicio proporcionan un indicador objetivo y repetible de la gravedad de la enfermedad.Los cambios típicos incluyen tolerancia al ejercicio significativamente limitada, aumento de [P (Aa) O2], alcalosis respiratoria, disminución del consumo de oxígeno y ventilación de la luz ineficaz. (VD / VA) aumenta, la cantidad de ventilación por minuto aumenta a un cierto nivel de consumo de oxígeno y aumenta el pulso. La serie de indicadores de intercambio de gases medidos durante el ejercicio son los indicadores más sensibles para controlar la condición y las pruebas de ejercicio (especialmente la intubación arterial) Los requisitos técnicos caros y altos, y el examen es generalmente doloroso, los pacientes ancianos o debilitados son más difíciles de aceptar, pueden usar menos pruebas de ejercicio estándar (prueba de caminata de 6 minutos), resultados de saturación de oxígeno en el oído o los dedos Es mejor medir el gasometría arterial directamente, pero es más aceptable para los pacientes. Aunque la aplicación de la prueba de caminata de 6 minutos es limitada, es aceptable como un indicador cuantitativo de la progresión o remisión de la enfermedad. Pruebas más complicadas como el cumplimiento pulmonar o el volumen de presión Las mediciones ayudan a evaluar la extensión de la lesión, pero son invasivas, tienen altos requisitos profesionales y no son adecuadas para muchas aplicaciones en salas de función pulmonar.
4. Puntaje clínico-radiológico-fisiológico
El sistema de puntaje clínico-radiológico-fisiológico (RCP) convierte el puntaje clínico, radiológico y fisiológico en un puntaje compuesto, siete variables que incluyen el grado de dificultad para respirar durante el ejercicio, hallazgos de radiografías de tórax, volumen pulmonar, capacidad vital, DLCO, P estático (Aa) O2 y saturación de oxígeno arterial, el puntaje de RCP ha mejorado gradualmente el grado de enfermedad. Cada variable a diferentes pesos corporales permite determinar un puntaje para calificar la enfermedad. La biopsia pulmonar abierta confirma el puntaje de RCP y los cambios fisiopatológicos. La correlación es mejor que cualquiera de los indicadores individuales. La puntuación de RCP no representa la actividad de la enfermedad, pero puede proporcionar un indicador objetivo de la extensión y extensión de la enfermedad. Es útil en la serie de evaluación del grado de alivio de la enfermedad, porque la TCAR La puntuación se correlacionó más con la patología que la radiografía de tórax, por lo que utilizamos una puntuación de RCP corregida en lugar de la TCAR torácica general, pero no es optimista que el sistema de puntuación carezca de un estudio prospectivo válido.
5. Lavado broncoalveolar
Es de gran ayuda para dilucidar el papel de importantes factores inmunes que contribuyen a la respuesta inflamatoria de la FPI. Estos factores inmunes se derivan de la FPI, las respuestas inflamatorias, el aumento de los neutrófilos polinucleares (PMN), los productos de neutrófilos y los gigantes alveolares activados. Los fagocitos, los productos de macrófagos alveolares, las citocinas, los factores de crecimiento y los complejos inmunes son elevados. Aunque el valor de BAL se utiliza como herramienta de investigación, también tiene un cierto valor clínico. 67% a 90% de los pacientes con FPI tienen PMN de BMN. Aumento o aumento de eosinófilos (o ambos); los pacientes con eosinófilos elevados en BAL tienen mal pronóstico, y menos del 15% de los pacientes con FPI tienen linfocitos elevados en BAL. Estos pacientes tienen menos pulmones y hormonas celulares. La respuesta al tratamiento es buena, pero el valor clínico de BAL es limitado para la estadificación o el monitoreo de la FPI. BAL y las series de biopsia bronquial no pueden usarse como herramientas de diagnóstico y evaluación.
6. Imágenes de radionúclidos
Imagen metabólica pulmonar Ensayo de permeabilidad de células epiteliales pulmonares La exploración pulmonar 67Ga se puede utilizar como método complementario para identificar la alveolitis porque los macrófagos activados y otras células inflamatorias contribuyen a la captación de 67Ga, IPF, sarcoidosis y diversas inflamaciones. El aumento de 67Ga en los pulmones de las enfermedades de transmisión sexual tiene una fuerte correlación con las lesiones de las muestras de biopsia pulmonar. Sin embargo, incluso si se cuantifica con mucho cuidado (el cálculo del logaritmo es difícil), la exploración de 67Ga no puede predecir la respuesta al tratamiento y el curso clínico, y Inspección costosa y complicada (el escaneo debe llevarse a cabo 48 horas después de la inyección), los pacientes y el personal están expuestos a la radiación de radiación, aunque las personas inicialmente tienen un gran entusiasmo por el escaneo de 67Ga, pero aún no tiene estadificación IPF y monitoreo de la enfermedad Cuanto valor.
También se han utilizado otras exploraciones con radionúclidos para evaluar la actividad de la FPI, y la tomografía por emisión de positrones (PET) ha demostrado que los pacientes con enfermedad intersticial pulmonar activa tienen ácido vallerico beta-alanina (DTPA, una medida de la permeabilidad epitelial alveolar). Aumento de la tasa de depuración del metabolismo de 18F-desoxiglucosa, ferritina, una sustancia que mide la permeabilidad capilar pulmonar, aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, los estudios han demostrado que el aclaramiento de Tc-DTPA aumenta O los niveles de metabolismo de la 18F-desoxiglucosa continúan indicando deterioro clínico, la exploración por inhalación de aerosol 99mTc-DTPA para medir la permeabilidad del epitelio alveolar puede usarse como un indicador cuantitativo de la inflamación pulmonar, pero las operaciones de inspección de PET son complejas, costosas y aún necesitan Observación adicional de la investigación.
7. Biopsia pulmonar
El mejor método de biopsia para la FPI es controvertido: la biopsia pulmonar quirúrgica (torácica o toracoscópica) se considera el "estándar de oro" para el diagnóstico, y la biopsia pulmonar con broncoscopia flexible (IBLR) se puede realizar en pacientes ambulatorios. Bajo, el TBLR debe realizarse en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial antes de la toracotomía o la biopsia pulmonar toracoscópica.El TBLR puede identificar una gran cantidad de diagnósticos específicos distintos de la FPI (granuloma eosinofílico, sarcoidosis, malignidad, alergia) Neumonía, infección, bronquiolitis obliterante, neumonía eosinofílica, proteinosis alveolar, etc.), porque la muestra de tejido tomada por TBLR es pequeña (2 ~ 5 mm), el grado de fibrosis no se puede determinar, cuando TBLR no está claro En el momento del diagnóstico, se debe realizar una biopsia pulmonar toracoscópica asistida por video para excluir enfermedades no específicas.
La biopsia pulmonar quirúrgica (como la toracotomía o la cirugía toracoscópica asistida por video) puede distinguir con mayor precisión el alcance de la inflamación y la fibrosis, y tiene un valor diagnóstico para la actividad de la inflamación alveolar (alveolitis) y la fibrosis pulmonar en etapa terminal (pulmón en forma de panal). Para obtener una muestra representativa del pulmón, la biopsia se debe realizar al menos en dos sitios diferentes. En general, se debe evitar la biopsia en las lesiones más graves. Las muestras se deben tomar en áreas moderadamente afectadas y no afectadas para determinar el tipo y la progresión de la enfermedad. En la medida de lo posible, tome 2 o 3 muestras de tejido en el lóbulo superior o inferior del pulmón ipsilateral, y evite el ápice o el lóbulo medio, ya que las cicatrices o inflamación inespecíficas a menudo involucran estos sitios.
Incluso con la biopsia pulmonar quirúrgica, es difícil evaluar el pronóstico de diferentes pacientes con FPI debido a cambios en el grado de fibrosis de las hojas y las hojas (incluso el mismo lóbulo). Se han utilizado sistemas de puntuación semicuantitativos y técnicas de análisis morfométrico para evaluar con mayor precisión la fibrosis. Y el grado de inflamación, este complejo sistema de puntuación puede calificar de manera integral el proceso de fibrosis, la composición celular, el rango de inflamación y partes específicas (pared alveolar, cavidad alveolar, vía aérea), ciertas características histológicas (como La metaplasia de la pared alveolar, el músculo liso y los cambios vasculares están asociados con lesiones pulmonares y fibróticas celulares. Ahora se recomienda distinguir el tejido conectivo neonatal de la fibrosis terminal (cambios pulmonares celulares), pero el problema es incluso el más experimentado. Patólogos, los resultados observados por diferentes personas son muy diferentes, ya sea que el uso de un sistema de puntuación tan complejo pueda mejorar el valor de la evaluación de la biopsia pulmonar del pronóstico de la enfermedad, no hay investigación en esta área.
El método flexible de biopsia es razonable. No es concluyente decidir cuándo realizar una biopsia pulmonar. La mayoría de los pacientes deben someterse a una biopsia pulmonar abierta quirúrgica. También se puede considerar la biopsia pulmonar toracoscópica asistida por video. Baja mortalidad específica, corto tiempo de drenaje torácico y bajos días de hospitalización, pacientes con mayor riesgo de cirugía (p. Ej., Mayores de 70 años, extremadamente obesos, con enfermedad cardíaca, insuficiencia pulmonar grave), cuando se cumplen otras características En el momento de la FPI, también se puede considerar la biopsia pulmonar transbronquial con fibrobroncoscopia.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de la fibrosis pulmonar idiopática.
Diagnóstico
(1) tecnología de diagnóstico
1. Examen de imagen:
(1) Radiografía convencional: la técnica de radiografía debe prestar atención a las condiciones de penetración adecuadas, aplicar una pantalla moderadamente sensibilizada y el foco debe ser pequeño. La alveolitis temprana no puede mostrar anormalidades en la radiografía; a medida que la lesión progresa, la radiografía muestra una apariencia de nube. Las sombras difusas apenas visibles visibles son como el vidrio esmerilado. El progreso adicional muestra que la fibrosis se vuelve cada vez más obvia, de tejido delgado a tejido grueso, o reticulado, y más tarde en tamaño. Los cambios quísticos, como el pulmón de panal, el volumen pulmonar se reduce, el diafragma se levanta y la fisura interlobular se desplaza.
(2) La resolución de contraste de CT es mejor que la radiografía. La CT de alta resolución (HRCT) puede mejorar aún más la resolución espacial. Es muy útil para el diagnóstico de IPF, especialmente la identificación de alveolitis y fibrosis precoces y el descubrimiento del pulmón en forma de panal.
(3) Radionuclide IPF a menudo tiene una mayor permeabilidad de la membrana capilar alveolar, y la técnica de radionúclidos por inhalación de aerosol 99mTc-DTPA para medir la permeabilidad epitelial pulmonar (LEP) muestra acortamiento de T1 / 2, que es útil para la detección temprana y el diagnóstico de intersticial Enfermedad sexual pulmonar, no específica para FPI.
2. Pruebas de función pulmonar: los cambios típicos en la función pulmonar de la FPI incluyen daño ventilatorio restringido, disminución de la capacidad pulmonar, disminución de la distensibilidad pulmonar y disminución del volumen difuso, disminución severa de PaO2 y ampliación de PA-aO2, pruebas de función pulmonar y técnicas de imagen. Es útil para el diagnóstico temprano, especialmente en las pruebas de ejercicio. Hay una disminución en la difusión e hipoxemia antes de la aparición de anomalías en las imágenes. Las pruebas de función pulmonar se pueden usar para la observación dinámica, lo que es útil para la evaluación de la condición. También puede ser útil para evaluar la eficacia. Del mismo modo, la disfunción pulmonar de IPF no es específica y no tiene un valor diagnóstico diferencial.
3, lavado broncoalveolar: el número total de células en el líquido de recuperación aumentó, y el aumento en la proporción de neutrófilos es un cambio típico en la FPI, que es útil para el diagnóstico, y todavía se utiliza principalmente para la investigación.
4, biopsia pulmonar: los cambios histológicos tempranos a mediano plazo de IPF tienen ciertas características, y la causa de la enfermedad pulmonar intersticial incluye a muchas personas con causas claras, por lo que la biopsia pulmonar es muy significativa para el diagnóstico y la evaluación de la actividad de esta enfermedad, la primera opción El broncoscopio de fibra óptica se usa como TBLB, pero la muestra es pequeña y es difícil diagnosticar la moda. Si es necesario, se debe realizar la toracotomía.
(II) Establecimiento del diagnóstico: de acuerdo con las manifestaciones clínicas típicas y los exámenes anteriores, se puede establecer el diagnóstico de IPF. El problema central es excluir otras enfermedades pulmonares intersticiales, incluidas aquellas cuyas causas son desconocidas o desconocidas, y se utilizan "estéticas" o "criptogénicas". Para indicar que la causa es desconocida, pero no todas las enfermedades con fibrosis pulmonar e inexplicada son FPI, como la sarcoidosis, la FPI es una enfermedad específica en su conjunto, aunque puede no ser una enfermedad homogénea, por lo que los pulmones La biopsia es necesaria para el diagnóstico de FPI, pero en pacientes que no pueden recibir un examen traumático (de resistencia), siempre que haya evidencia para excluir otras enfermedades pulmonares intersticiales, es aceptable establecer un diagnóstico clínico de FPI.
(3) Juicio de la actividad: aunque actualmente hay muchos estudios, no hay indicaciones definitivas. Excepto por la evaluación histológica de la biopsia pulmonar, se considera que la exploración con 67Ga, la medición de la permeabilidad epitelial pulmonar, el número de células del líquido de lavado broncoalveolar, especialmente la linfa El número de células y la determinación del medio tienen un valor de referencia importante para estimar la actividad de la lesión.Aunque las manifestaciones clínicas, los rayos X y los signos de CT, los cambios en la función pulmonar y la actividad no son completamente paralelos, pero la duración de la enfermedad, el grado de fibrosis y la presencia o ausencia de pulmón en panal, pulmón El deterioro funcional, etc., sigue siendo útil para estimar la actividad.
Diagnóstico diferencial
En el colágeno se pueden presentar enfermedades vasculares (como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica progresiva y diabetes), neumoconiosis (como la asbestosis), daño por radiación y ciertas enfermedades pulmonares inducidas por fármacos (como la nitrofurantoína) El mismo tipo de inflamación intersticial y fibrosis. Sin embargo, en los casos anteriores, este tipo de lesión no se puede llamar porque está limitada al daño idiopático y no tiene nada que ver con el daño de otra enfermedad.
La necesidad de ser identificados incluye neumonía intersticial descamativa, enfermedad pulmonar intersticial relacionada con bronquiol respiratorio, incapacidad para clasificar o neumonía intersticial crónica inespecífica, bronquiolitis obstructiva idiopática con neumonía organizada. , neumonía alérgica y granuloma eosinofílico pulmonar.
