tumeur osseuse à cellules géantes
introduction
Introduction à la tumeur osseuse à cellules géantes La tumeur osseuse à cellules géantes (GCTB) est souvent appelée tumeur bénigne à cellules géantes ou ostéoclaste. La tumeur osseuse à cellules géantes est une lésion bénigne des os, généralement simple et localement invasive. On pense également que la tumeur osseuse à cellules géantes est une tumeur potentiellement maligne. Cette tumeur nest ni complètement bénigne ni maligne, mais elle se situe entre ces deux extrêmes et son degré dinvasion est différente: certaines tumeurs à cellules géantes peuvent obtenir un contrôle à long terme après une chirurgie relativement simple, Les tumeurs à cellules géantes peuvent sembler se propager et se métastaser. Dans le système de stadification chirurgicale de la tumeur osseuse proposé par la American Society of Skeletal Muscle Oncology en 1980, la tumeur à cellules géantes de l'os a été officiellement classée dans la catégorie masse maligne maligne. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.001% -0.008% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: fractures paraplégie
Agent pathogène
Cause de la tumeur osseuse à cellules géantes
Cause (80%)
La cause n'est pas claire. Le tissu tumoral est riche en circulation, doux et cassant, semblable au tissu de granulation, facile à hémorragie, zone fibreuse mécanisée et zone hémorragique, divisé en trois degrés selon le degré bénin et malin: une fois: environ la moitié des tumeurs à cellules géantes appartiennent à cette catégorie. Il existe de nombreuses cellules géantes et peu de divisions cellulaires, bien que bénignes à l'évidence, il est nécessaire de traiter toutes les tumeurs une fois pour être considérées comme une tumeur. Deuxième degré: maligne ou bénigne n'est pas facile à distinguer, il y a plus de cellules interstitielles et les cellules géantes sont moins d'une fois. Troisième degré: malignité évidente, moins d'occurrences, plus de cellules interstitielles, grands noyaux, morphologie telle que sarcome, plus de division cellulaire, plus petites cellules géantes et moins de nombres nucléaires, un ou deux degrés peuvent être convertis en trois degrés.
Pathogenèse (10%)
La pathogenèse de la tumeur osseuse à cellules géantes est encore floue. Par rapport à d'autres tumeurs solides, le tissu tumoral de la tumeur à cellules géantes est très mou et fragile, la circulation sanguine est riche, le tissu tumoral est brun rougeâtre et la substance jaune de l'hémosidérine est visible à l'il nu. Les dépôts, les modifications kystiques sont plus fréquents, et la partie proche du bord peut parfois gratter le tissu dur et dur.En raison des composants plus réactifs du tissu fibreux, lexamen pathologique doit être effectué sur le tissu tumoral typique de la partie centrale, sans quoi un mauvais jugement sera émis. Caractéristiques microscopiques de la tumeur à cellules géantes: les cellules géantes multinucléées sont réparties uniformément dans un grand nombre de cellules interstitielles rondes, elliptiques ou grasses en forme de tige courte, et leurs noyaux sont très similaires en volume, forme et coloration. Les tumeurs sont riches en vaisseaux sanguins et s'accompagnent souvent d'hémorragies. On observe parfois des particules d'hémosidérine dans les cellules interstitielles de la zone hémorragique. Les cellules géantes multinucléées ne présentent pas de phagocytose. Le nombre de cellules multinucléées nucléaires varie de plusieurs à plusieurs centaines. Lapparition de pycnose et de taches profondes montre le phénomène de vieillissement et de dégénérescence: le noyau de la plupart des cellules géantes multinucléées présente une structure normale, une jeune cellule géante indiquant que le processus de vieillissement cellulaire se produit dans le corps, et les noyaux de cellules géantes multinucléées sont rarement présents. La mitose, au fur et à mesure que le processus de vieillissement progresse, met en évidence le phénomène de noyau saccumulant au centre des cellules géantes. Seules les cellules interstitielles mononucléées ont la capacité de se diviser et les cellules géantes multinucléées n'ont pas de potentiel de division.
La prévention
Prévention des tumeurs à cellules géantes
Premièrement, afin de maintenir l'optimisme mental, un grand nombre d'études ont confirmé que toute mauvaise humeur peut affaiblir la fonction immunitaire, est un puissant "agent favorisant le cancer", et que l'optimisme mental peut améliorer la fonction immunitaire de l'organisme, est le meilleur "anticorps". Par conséquent, il est nécessaire de cultiver une personnalité gaie et optimiste, d'apprendre à s'autoréguler, à être généreux et généreux, à sourire et à s'ouvrir, et à assurer la santé mentale.
Deuxièmement, faites attention à la propreté. Des recherches modernes ont montré que 80% à 90% des cancers sont indexés par des facteurs cancérogènes dans le cadre de vie. Il convient donc de développer de bonnes habitudes dhygiène, comme se brosser les dents. Le rince-bouche est un bon moyen de prévenir le cancer de la bouche. Des vêtements diligents, qui prennent souvent un bain, maintiennent le bas du corps propre, peuvent prévenir le cancer du pénis, le cancer de lutérus, etc., évitent et minimisent labsorption de lhuile et dautres gaz anormaux, peuvent réduire lincidence du cancer du poumon, évitent une exposition excessive au soleil et peuvent prévenir le cancer de la peau.
Troisièmement, participer activement aux sports, l'exercice peut améliorer la fonction immunitaire du corps, fluidifier le flux sanguin, expulser de nouveaux patients, certains patients cancéreux après l'exercice physique, les cellules cancéreuses peuvent se résoudre elles-mêmes, alors adhérez à l'exercice, persévérez, améliorez leur condition physique, prévenez les maladies Ill.
Quatrièmement, sérieusement mettre une bonne alimentation, pas une éclipse partielle, ne pas manger la même nourriture à plusieurs reprises, une alimentation n'est pas excessive, complète, en même temps ne pas manger de moisissure, brûlé, trop chaud, la nourriture dure et épicée, mange habituellement plus de nourriture anticancéreuse Les légumes et les fruits riches en carotène et en vitamine A, l'ail, les champignons, le varech, les tomates, les épinards, le concombre, l'aubergine et le lait, les produits à base de soja, le thé, la gelée royale, etc. ont tous un certain effet anticancéreux.
5. Le tabac contient plus de 30 types de substances toxiques telles que la nicotine, lincidence du cancer du poumon est élevée et lincidence du cancer de lsophage, de la bouche, de lestomac, du cancer du nasopharynx, etc. Pour être en bonne santé, il faut arrêter de fumer, boire doit aussi être scientifique: après avoir bu une petite quantité de vin, de bière et d'autres vins à faible teneur en alcool, il pourrait être bénéfique pour le sang et faciliter la digestion, mais boire beaucoup d'alcool dur peut endommager le tube digestif et causer l'original. Cancer du foie sexuel et autres cancers du tube digestif, il est donc déconseillé de boire de l'alcool, surtout à jeun.
Complication
Complications tumorales à cellules géantes Des complications
Des métastases pulmonaires sont présentes chez environ 1 à 6% des patients atteints de tumeur osseuse à cellules géantes et le pronostic est relativement bon. Dans certains cas, les métastases peuvent être guéries par une résection chirurgicale et les métastases restent inchangées ou se résolvent d'elles-mêmes pendant de nombreuses années. Dans le cas de métastases pulmonaires, la maladie peut se développer rapidement, entraînant la mort, les métastases extrapulmonaires sont rares, la tumeur à cellules géantes de l'os peut subir une transformation maligne et devenir un sarcome osseux à cellules géantes. Un grand nombre de cas ont confirmé que la tumeur à cellules géantes de l'os peut être secondaire à un sarcome après une radiothérapie, ce qui suggère que la radiothérapie peut accélérer la progression maligne de la tumeur osseuse à cellules géantes.
Une fracture pathologique peut compliquer la tumeur osseuse à cellules géantes et provoquer une compression de la racine nerveuse ou de la moelle épinière chez les patients atteints de lésions de la colonne vertébrale, ce qui provoque une douleur aux racines ou une paraplégie.
Symptôme
Tumeur à cellules géantes symptômes communs symptômes communs gonflement articulaire douleur articulaire épaule limitation de l'activité articulaire douleur tibia douleur tibia
Les sites de prédilection pour les tumeurs osseuses à cellules géantes ont été décrits dans la pathologie.La plupart des patients sont de jeunes adultes âgés de 20 à 40 ans, représentant plus de 80% du total. La morbidité est la même chez les hommes et les femmes et plus de 50% des patients ont des antécédents de traumatisme. La croissance tumorale est active, la durée moyenne de la maladie est d'environ 10 mois, la plainte la plus précoce est la douleur, suivie du gonflement, la douleur n'est pas grave et n'interfère pas avec le sommeil, environ 16% des cas sont dus à des fractures pathologiques avant d'aller à l'hôpital pour traitement.
Les manifestations cliniques de la tumeur osseuse à cellules géantes ne sont pas spécifiques. Lorsque la lésion détruit l'os cortical et stimule le périoste ou que la résistance de l'os diminue, des fractures pathologiques se produisent. Des symptômes cliniques peuvent se produire. Comme la plupart des tumeurs osseuses, il est souvent causé par un gonflement local et Trouvé dans la douleur.
Symptôme
Le degré de symptômes cliniques varie et est généralement indépendant de la taille de la tumeur au moment de la visite.Certains patients sont traités pour des fractures pathologiques et présentent une destruction osseuse importante au moment de la présentation.
(1) Douleur: plus fréquente au stade précoce, généralement peu intense, la cause est due à la croissance tumorale, une augmentation de la pression intramédullaire, se produit dans la colonne vertébrale, la tumeur peut comprimer le nerf ou la moelle épinière, entraînant une douleur neuroradiale ou une paraplégie correspondante Le patient peut consulter un médecin pour une fracture pathologique.
(2) gonflement local, nodules: apparaissant plus tard que les symptômes de la douleur, le gonflement est généralement léger, en raison de changements d'expansion de la coque osseuse et d'un dème réactif, tels que des lésions pénètrent dans l'os cortical, formant une masse de tissu mou, le gonflement est évident, gonflement Augmentez progressivement, parfois rapidement, principalement en raison d'un saignement intratumoral.
(3) dysfonctionnement articulaire: l'infiltration locale d'une tumeur osseuse à os long peut provoquer un dysfonctionnement articulaire, la tumeur porte rarement le cartilage articulaire, mais peut provoquer un affaissement ou une faiblesse de la surface articulaire, parfois le volume de la tumeur est plus grand, la plage excède l'articulation, mais Les radiographies montrent que la surface du cartilage articulaire est toujours intacte, ce qui est lune des caractéristiques de cette tumeur.
2. des signes
(1) Élévation locale de la température cutanée, exposition veineuse: indique une hyperhémie locale et la zone de réaction de la lésion, en particulier la destruction de l'os cortical Lorsque la masse des tissus mous se forme, la température de la peau augmente de manière évidente, ce qui est également lié à la richesse sanguine de la tumeur.
(2) Lorsque la coque osseuse est intacte et épaisse, elle touche la masse dure et dure. La coque osseuse mince peut être élastique. Si la coque osseuse est détruite ou quil nya pas de coque osseuse, il sagit dune masse kystique. Parfois, la tumeur apparaît pulsée, indiquant que la tumeur est évidemment congestionnée. .
(3) Tumeur osseuse à cellules géantes se produisant dans la colonne vertébrale pouvant provoquer une fracture vertébrale, une lésion de la moelle épinière et une paraplégie, pouvant causer une douleur dans la région temporale de l'humérus, un engourdissement et un dysfonctionnement urinaire dans la région de la selle, ainsi que l'anus pouvant être diagnostiqué avant et après le crachat. Messe
Sur la photographie aux rayons X, la tumeur osseuse à cellules géantes typique est une ombre en forme de mousse, ressemblant à un kyste. Elle se situe du côté de la longueur de lextrémité osseuse et sétend progressivement vers le centre, puis elle est détruite et élargie jusquà la périphérie. Cependant, la tumeur pénètre rarement dans la surface du cartilage articulaire et la paroi osseuse entourant la tumeur est claire et bien rangée. Il peut y avoir une petite quantité dos dense à la jonction avec la diaphyse. Dans lombre transparente kystique, il nya ni calcification ni nouvel os, et parfois auto-guérison ou Le phénomène de semi-auto-guérison est principalement dû à des fractures pathologiques et à une hémorragie massive dans la tumeur. En pratique clinique, les signes typiques de la mousse de savon aux rayons X sont rares. Dans la plupart des cas, la paroi osseuse environnante est dilatée et la frontière est nette, mais il nya pas de kyste ressemblant à un kyste. Signes, le développement de modifications ostéolytiques après des fractures pathologiques est particulièrement important et doit être différencié de l'ostéofibrosarcome central.
Dans la plupart des cas, le diagnostic peut être établi sur la base des dossiers médicaux, des signes cliniques et radiologiques, mais la biopsie tissulaire est très importante dans le diagnostic de la tumeur osseuse à cellules géantes et joue un rôle moteur dans la détermination du traitement et du pronostic. Lexamen doit être aussi approfondi, approfondi et minutieux que possible et permettre de déduire la nature de la tumeur dans son ensemble, mais il est difficile dobtenir une classification correcte. La chirurgie peut être basée sur des coupes congelées ou une biopsie, associées à des signes cliniques et radiologiques. La résection postopératoire ou le grattage de léchantillon doivent faire lobjet dun examen plus complet et certainement dune meilleure observation ou dun traitement supplémentaire après la classification.
La lésion entoure l'articulation du genou, enflure, douleur et la radiographie montre une destruction uniforme et ostéolytique de l'extrémité de l'os, une mousse savonneuse, les cellules stromales et les cellules géantes multinucléées sont sous le microscope.
Examiner
Examen d'une tumeur osseuse à cellules géantes
La pathologie est la suivante:
1. Vu à l'il nu: pendant la chirurgie, les lésions sont dissimulées sous l'os cortical normal ou l'os réactif, les tissus mous se détachent facilement. Après ouverture de la fenêtre, le tissu sanguin est riche et cassant, presque comme une éponge. Il est facile d'utiliser un scalpel ou une spatule pour retirer le tissu malade en un tissu brun-rougeâtre tendre avec du tissu doré parsemé.
2. Résultats microscopiques: Les principales caractéristiques microscopiques des tumeurs à cellules géantes sont les suivantes: cellules stromales monomorphes, petites cellules géantes uniformes multinucléées, vaisseaux sanguins abondants et nécrose évidente. Les cellules stromales contiennent de gros noyaux de type vacuolaire avec des membranes nucléaires évidentes, un ou deux nucléoles, les cellules géantes étant fusionnées par des cellules stromales petites et uniformes, dont les caractéristiques sont identiques à celles des cellules stromales. Le réseau cellulaire somatique ou géant rend difficile la distinction entre les cellules stromales et les cellules géantes, qui, avec les vaisseaux sanguins, constituent un tissu tumoral viable présentant une texture douce et cassante et une couleur brun rougeâtre. Dans les autres parties de la lésion, on peut voir des images complètement différentes: ces zones sont composées de tissu jaune dur, caractérisé par de grandes zones de nécrose, des images résiduelles de cellules géantes multinucléées, de tissus fibreux matures et de sang contenant du fer. Les particules de flavine sont parfois visibles dans de petites cellules volumineuses, volumineuses et pleines de graisse.
Des bouchons de cellules tumorales sont également visibles dans les capillaires et les veinules du tissu malade.Dans le site où la tumeur envahit le cartilage articulaire, les cellules tumorales semblent détruire directement le cartilage articulaire.
3. Caractéristiques pathologiques: Le tissu tumoral est un tissu rouge pâle fragile, pouvant être rouge foncé en raison d'une hémorragie, souvent mélangé à un tissu nécrotique. La tumeur présente différentes tailles de kystes contenant une petite quantité de liquide sanguin ou jaune brunâtre. La cavité est recouverte dune membrane lisse et le réseau vasculaire est abondant au microscope: il est rempli de cellules interstitielles de forme courte et uniforme, rondes ou ovales et de cellules géantes dispersées multinucléées, semblables aux noyaux de cellules géantes, daprès les cellules interstitielles. Le degré et le degré de différenciation, ainsi que le nombre de noyaux de cellules géantes peuvent être divisés en différents grades, le grade I est bénin, les cellules interstitielles sont moins nombreuses, les cellules géantes sont grandes, le noyau nucléaire est nombreux et les métastases pulmonaires occasionnelles; le grade II est compris entre bien et malin, Il existe de nombreuses cellules interstitielles, le noyau présente un hétéromorphisme léger, des figures mitotiques, moins de cellules géantes, moins de noyaux, le grade III est malin, les cellules interstitielles sont densément peuplées, le noyau présente différents degrés d'hétéromorphisme et de nombreuses figures mitotiques. Les cellules géantes sont petites, avec peu de noyaux et d'irrégularités.
1. L'examen radiographique est situé à l'extrémité de l'os long (ostéophyte), montrant une destruction ostéolytique centrale ou excentrique, et l'envahissement de la métaphyse, l'extension à l'articulation peut complètement détruire l'os sous-chondral. En général, la lésion La limite est plus claire et considérablement modifiée. Il existe une fine couche réactive d'enveloppe osseuse autour de la lésion. La paroi interne de l'enveloppe osseuse peut comporter des ostéophytes faisant saillie dans la lésion, formant un changement dit "lobulaire" ou "semblable à un savon" sous les rayons X. La tumeur peut détruire ou percer l'os cortical et pénétrer dans les tissus mous environnants pour former une masse de tissus mous.La réaction périostée est généralement absente (en cas de fracture pathologique, elle peut être accompagnée d'os). L'ostéoporose, tumeur osseuse à cellules géantes, ne possède pas de matrice tumorale calcifiée, souvent accompagnée de fractures pathologiques: tumeur à cellules géantes de l'humérus, la lésion est souvent excentrique et implique souvent un côté de la cheville et le chordome est souvent situé dans le tibia. Au niveau central, la tumeur à cellules géantes de los située dans la colonne vertébrale est facilement accessible au corps vertébral et au pédicule, et la cyphose est secondaire à leffondrement du corps vertébral, la structure antérieure de la colonne vertébrale étant caractéristique de la tumeur à cellules géantes de los. Kyste osseux anévrismal, l'ostéoblastome détruit souvent la structure postérieure de la colonne vertébrale.Pour certains patients dont la plaque tarsienne n'est pas fermée, la destruction ostéolytique se produit à l'extrémité métaphysaire, puis passe à travers la plaque tarsienne et le film radiographique Caractéristiques générales mais pas encore suffisantes pour confirmer le diagnostic. Occasionnellement dans les saillies osseuses, telles que les os grands et petits, les os plats comme le pelvis et l'omoplate sont rares, des tumeurs à cellules géantes apparaissent dans les mains et les pieds, et la colonne vertébrale (sauf l'humérus) est également rare.
Les tumeurs à cellules géantes de l'os sont caractérisées par une destruction ostéolytique et une large zone de transition.L'os cortical de la lésion est souvent dilaté et aminci.Les ostéophytes résiduels dans la lésion apparaissent comme une séparation sur la radiographie et la tumeur peut également envahir la zone environnante. Organisation douce. Les résultats radiologiques de certaines lésions ostéolytiques invasives sont similaires à ceux de tumeurs à cellules géantes de l'os, telles que les kystes osseux anévrysmaux et les tumeurs brunes dans l'hyperthyroïdie.
2. Tomodensitométrie: l'examen TDM est plus qu'un film radiographique et une tomographie pour déterminer la frontière de la tumeur. La tumeur est physiquement modifiée. La valeur CT est similaire à celle du muscle. Parfois, la tumeur contient une cavité kystique, mais elle ressemble rarement à un kyste osseux anévrismal. Vu du plan liquide, la coque osseuse réactive diffère de la corticale osseuse normale et est moins calcifiée.Le scanner permet de mieux comprendre la relation entre le cartilage articulaire et la cavité articulaire et le degré dinvasion tumorale des tissus mous environnants.Le nouveau scanner en double coupe est injecté par voie intraveineuse. Après l'agent de contraste, une reconstruction de chaque niveau peut être effectuée pour montrer les vaisseaux sanguins dans la tumeur et une angiographie peut être effectuée.
3. Imagerie par résonance magnétique (IRM): L'imagerie par résonance magnétique est la meilleure méthode d'imagerie pour les tumeurs osseuses à cellules géantes. Elle offre un contraste et une résolution de haute qualité. La tumeur présente un signal de faible intensité en temps de relaxation longitudinale (image pondérée en T1). Le temps de relaxation transversale (image pondérée en T2) est exprimé en signal de haute intensité, il est donc préférable d'utiliser des images pondérées en T1 pour l'observation des lésions intramédullaires. Les images pondérées en T2 sont mieux utilisées lors de l'observation de lésions extracorticales. L'IRM montre toute invasion et articulation extra-osseuse. Le degré d'implication présente un avantage et la tomodensitométrie est caractéristique de l'observation de la destruction de l'os cortical et de l'enveloppe osseuse réactive. L'IRM et la tomodensitométrie sont très utiles pour la détection précoce de la récidive tumorale. La plupart des lésions sont composées d'un mélange de tissu vivant et de tissu nécrotique. La lésion a un signal IRM inégal, et les régions signal haut et signal bas existent en phase.
La propagation des lésions sous-chondrales aux articulations adjacentes se produit généralement aux points de départ et d'arrivée des ligaments intra-articulaires, le plus commun étant le ligament croisé de l'articulation du genou. Il est relativement rare de l'étendre directement à travers le cartilage articulaire jusque dans l'articulation, mais cela peut arriver. La tendance à envahir et à détruire directement le cartilage articulaire, bien quelle ne lui soit pas propre, est plus répandue que toute autre tumeur (y compris les tumeurs malignes). Lextension à travers la fracture pathologique dans larticulation nest pas courante, mais elle peut survenir lorsquil ya fracture pathologique. Lorsque cela se produit, il est nécessaire de vérifier la présence ou l'absence de propagation intra-articulaire et d'observer l'intégralité du spécimen de lésion, dont l'apparence est très diverse et certaines lésions sont entièrement composées de tissus fragiles mous, riches en sang et brun rougeâtre. La teneur en eau étant élevée, le signal est élevé avec une texture uniforme en IRM.
Les autres lésions consistent principalement en des tissus durs de type fromage jaune ou en tissu nécrotique ressemblant à des éponges, qui ne contiennent presque pas de tissu vasculaire et qui sont composés de tissu tumoral nécrotique et de grandes cellules tissulaires graisseuses.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de tumeur osseuse à cellules géantes
Diagnostic différentiel
Les granulomes à réparation de cellules géantes sont fréquents chez les adolescents âgés de 10 à 20 ans, et il est facile de développer la mandibule.On pense maintenant que la mandibule n'est généralement pas un véritable GCT, mais un granulome à réparation de cellules géantes, de taille petite à moyenne. Répartition inégale, souvent réunie au site d'hémorragie, de nécrose et de dépôt d'hémosidérine, et formation d'os et de tissu osseux, la lésion a un bon pronostic après un simple curetage.
Kystes osseux anévrysmaux: surviennent chez les adolescents de moins de 20 ans, présentent de bons vertèbres et des os plats, mais peuvent également se produire dans les os longs, aux rayons X semblables à la GCT, au gonflement excentrique de l'os, à l'ablation ostéocorticale et au miroir GCT. La différence réside dans le fait que les cellules géantes multinucléées sont réparties de manière inégale et sont situées près des kystes vasculaires et des foyers hémorragiques. Les corps cellulaires sont petits et le tissu interstitiel est constitué de tissu fibreux mature. Une seule lésion grattant un quart réapparaîtra et une grande masse sera enlevée ou grattée. Associée à une greffe osseuse, la lésion osseuse multinucléaire à cellules géantes est très compliquée. Il est facile de provoquer un diagnostic erroné quand elle nest pas en alerte. Pour le patient qui est un enfant, les vertèbres, la mâchoire et les os de la main et du pied, à lexception de lhumérus, les lésions sont souvent multiples, généralement pas du GCT. Il est particulièrement intéressant de mentionner que le CTG peut être mal diagnostiqué comme un CTG avec une fracture pathologique due à une nécrose, une hémorragie et une réponse de cellules géantes multinucléées, et doit être identifié.
Kyste osseux isolé: survient fréquemment dans la métaphyse des ostéophytes adolescents avant leur guérison, montrant une expansion symétrique et une séparation moindre.
Tumeurs chondrogéniques: surviennent dans les os longs de l'orbite âgée de 20 ans, présentent souvent des calcifications dans la tumeur, moins d'espace et des bords nets.
Fibrome non ossifiant: plus fréquent chez les adolescents, survient dans le long squelette osseux tubulaire, croissance excentrique, principalement le long du grand axe, bords nets, bords durcis.
