Stenosi della valvola mitrale
Introduzione
Introduzione alla stenosi mitralica La febbre reumatica è la causa più comune di stenosi mitralica clinica (mitralstenosi). La febbre reumatica ripetuta ripetuta per formare una cardiopatia reumatica cronica, che rappresenta dal 95% al 98% della valvola mitrale, di cui la malattia mitralica semplice rappresenta il 70% - 80%, valvola mitrale combinata con malattia della valvola aortica Dal 20% al 30%; più con lesioni della valvola mitrale o aortica. La stenosi mitralica semplice rappresenta più della metà della malattia della valvola mitrale (52%). Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,003% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza cardiaca congestizia da aritmia
Patogeno
Cause di stenosi mitralica
Causa della malattia
La stenosi mitralica è il tipo più comune di patologia valvolare reumatica e il 40% dei pazienti presenta una semplice stenosi mitralica. A causa della febbre reumatica ricorrente, la valvola mitrale precoce è principalmente composta da edema alla giunzione della valvola e dal suo edema basale, infiammazione e neoplasia (essudato) e gradualmente dovuta alla deposizione di fibrina e alla fibrosi durante il processo di guarigione. Adesione, fusione, ispessimento della valvola, rugosità, indurimento, calcificazione e accorciamento e adesione reciproca del tendine delle corde si formano alla giunzione dei lembi anteriore e posteriore, limitando la capacità della valvola di muoversi e aprirsi, con conseguente restringimento della valvola. Altre cause comuni includono l'annulus mitrale senile o la calcificazione subaracnoidea, la stenosi congenita e la malattia del tessuto connettivo.
fisiopatologia
Quando la normale apertura della valvola mitrale dell'adulto è aperta, l'area della valvola è di circa 4-6 cm2 e il diametro lungo della valvola è di 3 ~ 3,5 cm. Quando l'area della valvola è <2,5 cm2 o il diametro lungo della valvola è <1,2 cm, appariranno diversi gradi. Sintomi clinici, clinicamente, in base all'estensione della riduzione dell'area della valvola e alla lunghezza del diametro lungo, la stenosi mitralica è divisa in lieve (2,5 ~ 1,5 cm2;> 1,2 cm), moderata (1,5 ~ 1,0 cm2; 1,2 ~ 0,8) Cm) e stenosi grave (1,0 ~ 0,6 cm2; <0,8 cm), in base al grado di stenosi corrispondente ai cambiamenti emodinamici, il decorso naturale della stenosi mitralica può essere suddiviso in tre fasi:
1, periodo di compensazione atriale sinistra: lieve, moderata stenosi mitralica dovuta al riflusso atriale sinistro diastolico all'ostruzione del flusso sanguigno ventricolare sinistro, espansione compensatoria atriale sinistra e ipertrofia per migliorare la contrattilità, in modo che lo spargimento di sangue atriale diastolico tardivo L'aumento del volume ritarda l'aumento della pressione media dell'atrio sinistro.
2, esaurimento atriale sinistro: con il peggioramento della stenosi mitralica, l'allargamento compensativo atriale sinistro, l'ipertrofia e la contrattilità aumentano difficili da superare il disturbo emodinamico causato dalla stenosi, quindi la pressione atriale sinistra aumenta gradualmente, A seguito dell'influenza del ritorno venoso polmonare, la vena polmonare e le pressioni capillari polmonari vengono successivamente aumentate, il diametro del tubo viene ingrandito e il lume è congestionato, da un lato può causare diminuzione della compliance polmonare, disturbi della funzione respiratoria e ipossiemia; Quando la pressione capillare polmonare è significativamente aumentata, il plasma e persino le cellule del sangue fuoriescono dai capillari. Quando il drenaggio linfatico non è tempestivo, il plasma e le cellule del sangue si infiltrano negli alveoli, che possono causare edema polmonare acuto e segni di insufficienza atriale sinistra acuta.
3, periodo di coinvolgimento del cuore destro: la congestione polmonare a lungo termine riduce la compliance polmonare, il riflesso può causare spasmo arteriolare polmonare, contrazione, che porta a ipertensione polmonare, ipertensione polmonare a lungo termine può ulteriormente causare intimità polmonare intima e strato intermedio, ulteriore lume vascolare Stenosi, aggravamento dell'ipertensione polmonare, formazione di un circolo vizioso, ipertensione polmonare aumenteranno inevitabilmente il postcarico ventricolare destro, cosicché l'ispessimento della parete ventricolare destra e l'allargamento della cavità cardiaca destra, portando infine all'insufficienza cardiaca destra, in questo momento, la congestione polmonare e i sintomi dell'insufficienza atriale sinistra sono ridotti.
Prevenzione
Prevenzione della stenosi mitralica
La cardiopatia reumatica può essere prevenuta Se può controllare efficacemente l'infezione di una faringite a catena, non avrà la febbre reumatica e non si verificherà la cardiopatia reumatica. Le principali misure preventive sono:
1, prevenzione primaria
Si riferisce alla prevenzione del primo episodio di febbre reumatica, la chiave è la diagnosi precoce e il trattamento della tonsillite a catena metilica, dove febbre, mal di gola o fastidio, mal di testa, dolore addominale, congestione faringea e secrezioni tonsillari devono essere ingeriti prima della terapia, Determinare la presenza o l'assenza di una crescita a catena.Se è positivo, iniziare immediatamente il trattamento antibiotico.
Oltre all'allergia alla penicillina, la penicillina dovrebbe essere il farmaco di scelta per tutti i pazienti, per i seguenti motivi:
(1) Tutti i ceppi di Streptococcus hemolyticus sono ugualmente sensibili alla penicillina.
(2) Dopo 40 anni di applicazione, la concentrazione batteriostatica e battericida media di penicillina contro questo batterio non è cambiata, ancora intorno a 0,005 μg / ml.
(3) Non vi è alcun segno di resistenza alla penicillina.
(4) Ad oggi, nessun altro antibiotico è stato attivo contro le infezioni da streptococco e l'effetto clinico è superiore alla penicillina G.
(5) La penicillina è relativamente economica e ha uno spettro antibatterico ristretto, quindi non inibisce la flora normale, può evitare la doppia infezione e ha meno effetti collaterali rispetto ad altri antibiotici efficaci La penicillina benzatina è adatta a pazienti che non possono completare il trattamento orale della penicillina per 10 giorni; Pazienti con anamnesi personale o storia familiare di RF; o ambiente socioeconomico geografico in pazienti con elevata incidenza di RF, l'iniezione intramuscolare di sola benzatina è più dolorosa, l'iniezione con penicillina benzatina e l'iniezione di penicillina procaina non è dolorosa, La dose di penicillina benzatina contenuta nell'iniezione mista dovrebbe essere: 600.000 U per pazienti <27 kg, 1,2 milioni U per pazienti con> 27 kg e 900.000 U per penicillina benzatina e 300.000 U per penicillina procaina per la maggior parte dei piccoli pazienti. La miscela può ottenere buoni risultati, ma questa preparazione non è adatta per pazienti adolescenti o adulti.Per le aree RF a bassa incidenza, la penicillina V può essere trattata per via orale La penicillina V ha stabilità e assorbimento dell'acido e viene prodotto sangue di penicillina. La concentrazione è più alta, per i bambini e gli adulti, la dose è di 250 mg, 3 volte / die, per un totale di 10 giorni, è necessario sottolineare l'importanza del trattamento continuo per 10 giorni, anche se i sintomi scompaiono dopo alcuni giorni di trattamento, devono essere serviti per 10 giorni, meno Tra 10 giorni L'effetto è ovviamente ridotto, ma non può aumentare l'effetto curativo per più di 10 giorni. L'effetto curativo del trattamento della faringite streptococcica è uguale o quasi uguale a quello della penicillina orale. Per gli adulti, l'effetto di 2 volte / die è inaffidabile, 3 ~ 4 volte / die. Buono, ma la dose massima non supera 1 g / die, seguita da cefalosporina IV, VI 0,25 g, 4 volte / die, per un totale di 10 giorni, ma non può essere utilizzata per pazienti con shock anafilattico penicillina, la tetraciclina non è stata prodotta in Cina, la sulfadiazina non può essere rimossa Lo streptococco non può essere usato per trattare l'angina streptococcica, ma l'uso continuo di sulfadiazina è efficace nel prevenire la recidiva di RF.
2, prevenzione secondaria (la prevenzione della ricorrenza della febbre reumatica)
È necessario un trattamento antibiotico continuo per i pazienti con una chiara storia di febbre reumatica o malattie reumatiche esistenti per prevenire il ripetersi della febbre reumatica.
(1) Periodo di precauzione: a seconda del rischio di recidiva, in generale, le persone con infezioni del tratto respiratorio superiore, vita affollata, cattive condizioni mediche e episodi multipli di storia hanno un alto rischio di recidiva e molto tempo per prevenire i farmaci. Al contrario, può essere abbreviato in modo appropriato: i pazienti con cardite reumatoide hanno un rischio relativamente elevato di recidiva di cardite e dovrebbero ricevere profilassi antibiotica a lungo termine fino alla prevenzione dell'adulto o per tutta la vita. Al contrario, i pazienti che non hanno avuto cardite reumatica hanno recidiva. Il rischio di coinvolgimento è basso e la profilassi antibiotica può essere interrotta in pochi anni, in generale la prevenzione dovrebbe durare fino ad almeno 5 anni dopo che il paziente ha raggiunto gli anni Venti o l'ultima febbre reumatica.
(2) Piano di prevenzione: (solo come riferimento, consultare il medico per i dettagli)
1 iniezione intramuscolare di penicillina benzatina G: una soluzione comune è la preparazione di penicillina a lunga durata di azione penicillina benzatina G1.2 milioni U, iniezione intramuscolare, una volta ogni 4 settimane, in paesi e regioni acuti ad alto rischio RF e pazienti ad alto rischio, preferibilmente ogni 3 settimane muscolari Nota 1 volta.
2 antibiotici orali: i pazienti a basso rischio di recidiva di RF, come quelli che hanno raggiunto la fine della pubertà o dell'adolescenza o almeno 5 anni senza febbre reumatica ricorrente, possono essere cambiati in profilassi antibiotica orale, secondo le dosi raccomandate:
A. Sulfadiazina: peso corporeo> 27 kg, dose 1,0 g, 1 volta / g, peso ≤ 27 kg, 0,5 g / g, gli effetti collaterali sono leggeri e rari, a volte possono causare la riduzione dei globuli bianchi, controllare il conteggio dei globuli ogni 2 settimane, I pazienti con gestazione avanzata sono banditi perché la sulfadiazina può attraversare la barriera placentare e competere con la bilirubina nel feto per i siti di legame all'albumina.
B. Penicillina V: la dose è di 250 mg, 2 volte / die, la reazione allergica è la stessa dell'iniezione intramuscolare di penicillina e il test cutaneo di penicillina deve essere usato prima dell'uso.
C. Eritromicina: 250 mg, 2 volte / die, adatto per allergie alla penicillina e ai farmaci sulfa.
D. La medicina cinese come caprifoglio, berberina, astragalo, sughero, dente di leone, radix isatidis e andrographis paniculata; i medicinali brevettati cinesi come compresse giallo argento, compresse Yinqiao, compresse anti-infiammatorie, aghi giallo argento, ecc. Hanno buoni effetti sull'infezione da streptococco emolitico, scegliere applicazione.
Secondo un recente rapporto WH0, 33.651 pazienti con RF o RHD sono stati arruolati nella prevenzione secondaria per il trattamento nel 1986-1990, ma solo il 63,2% circa dei pazienti ha completato la prevenzione secondaria, il 95,7% dei quali ha usato penicillina a lunga durata d'azione. Iniezione intramuscolare una volta, 2,1% di penicillina orale, 0,1% di sulfadiazina, 2,1% di eritromicina, 0,3% di pazienti ha avuto reazioni avverse alla penicillina, 53 casi di recidiva di RF, pari allo 0,4% di pazienti / anno, se non prevenuto Il tasso di recidiva della febbre reumatica è pari al 60% dei pazienti all'anno.
Complicazione
Complicanze della stenosi mitralica Complicanze aritmia insufficienza cardiaca congestizia
1, aritmia
La fibrillazione atriale è più comune, spesso dalla contrazione atriale prematura alla tachicardia atriale, dal flutter atriale alla fibrillazione atriale parossistica e quindi alla fibrillazione atriale persistente, il meccanismo è dovuto all'aumento della pressione atriale sinistra e reumatica La fibrosi della parete atriale sinistra dopo l'infiammazione del muscolo atriale, con conseguente confusione del fascio muscolare atriale sinistro, causando muscolo atriale, fascio di conduzione atriale nel periodo refrattario e la velocità di conduzione è significativamente incoerente, con conseguente disfunzione di rientro, fibrillazione atriale può ridurre il cuore La quantità di sangue scaricato può indurre o aggravare l'insufficienza cardiaca.La fibrillazione atriale cronica può ridurre l'afflusso di sangue dei muscoli atriali.Dopo molto tempo, può causare atrofia diffusa del miocardio, rendendo difficile convertire la fibrillazione atriale in ritmo sinusale.
2, insufficienza cardiaca congestizia
L'insufficienza ventricolare destra è una complicanza comune e la principale causa di morte nella fase successiva della malattia.L'insufficienza cardiaca congestizia si verifica in circa il 50% -75% dei pazienti nella fase avanzata della malattia.L'infezione del tratto respiratorio è una causa comune di insufficienza cardiaca, ma in pazienti giovani donne, gravidanza e parto. Spesso la causa principale.
3, edema polmonare acuto
Questa è una complicazione grave e urgente di stenosi mitralica da moderata a grave, con un alto tasso di mortalità, spesso causata da una grave attività fisica, agitazione emotiva, infezione, gravidanza o parto, fibrillazione atriale rapida, ecc. Il periodo di riempimento diastolico ventricolare sinistro si accorcia e la pressione atriale sinistra aumenta, in modo da aumentare la pressione capillare polmonare e il plasma penetra facilmente nello spazio interstiziale o alveolare, causando edema polmonare acuto. I sintomi sono un rapido sviluppo della mancanza di respiro e non possono essere supini, cianosi. Espettorato schiumoso rosa tosse, entrambi i polmoni sono ricoperti di espettorato umido, a volte con respiro sibilante, il paziente ha un senso di morte, può rapidamente svilupparsi in coma ipossico e morte.
4, tromboembolia
Prima dell'intervento chirurgico, almeno il 20% dei pazienti può manifestare questa grave complicanza in un determinato stadio della stenosi mitralica. Circa il 10-15% dei pazienti può morire, l'embolismo può essere correlato alla gittata cardiaca. La quantità è negativamente correlata, ed è direttamente correlata all'età del paziente e alle dimensioni dell'appendice atriale sinistra. L'embolismo sistemico può verificarsi nell'80% dei pazienti con stenosi mitralica e fibrillazione atriale. Se si verifica tromboembolia in pazienti con ritmo sinusale, si deve considerare la fibrillazione atriale transitoria. E la possibilità di endocardite potenzialmente infettiva, l'insorgenza di trombosi non ha nulla a che fare con le dimensioni dell'orifizio valvolare. In effetti, l'embolizzazione può essere il primo sintomo della stenosi mitralica, oppure può verificarsi in lieve stenosi mitralica, o addirittura Prima della dispnea, i pazienti di età superiore ai 35 anni con fibrillazione atriale, in particolare con ridotta gittata cardiaca e espansione dell'appendice atriale sinistra sono il periodo più pericoloso per la formazione di emboli, quindi devono essere trattati con anticoagulanti preventivi.
Tra i pazienti con storia recente di embolia, solo poche persone hanno trovato una parete atriale sinistra con un trombo, quindi sembra che solo i coaguli di sangue fresco cadranno.Il 50% del tromboembolismo è visto nei vasi sanguigni cerebrali. L'embolia coronarica può causare angina o infarto miocardico. L'embolizzazione dell'arteria renale può causare ipertensione sistemica: circa il 25% dei pazienti con complicanze emboliche può presentare embolizzazioni multiple o multiple. Un grande trombo nell'atrio sinistro può formare un trombo simile a un peduncolo, sebbene sia raro. Tuttavia, in una posizione specifica, il tratto di efflusso atriale sinistro può essere improvvisamente aggravato e può verificarsi anche una morte improvvisa. Un trombo flottante libero nell'atrio sinistro può produrre risultati simili. Le due condizioni precedenti hanno spesso caratteristiche che cambiano con la posizione del corpo e sono molto pericolose. Chirurgia di emergenza è spesso richiesta.
5, infezione polmonare
La stenosi mitralica porta a congestione polmonare, riduzione della compliance polmonare, gonfiore della mucosa bronchiale e disfunzione epiteliale ciliata, l'essudato interstiziale polmonare diventa spesso un buon mezzo per i batteri e i pazienti con stenosi mitralica hanno una bassa resistenza, quindi è facile Ripetute infezioni respiratorie e infezioni polmonari possono indurre o aggravare l'insufficienza cardiaca.
6, endocardite infettiva
L'endocardite infettiva è rara nella semplice stenosi mitralica, specialmente nei pazienti con stenosi grave, ispessimento e fibrillazione atriale, che possono essere dovuti a fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca o grave stenosi mitralica. La velocità del flusso sanguigno viene rallentata e / o il gradiente di pressione ridotto e la turbolenza e il flusso del getto hanno meno probabilità di verificarsi, pertanto l'effetto del getto e l'effetto Venturi sono deboli, il che non favorisce la formazione di neoplasie, quindi l'endocardite infettiva è rara, ma Con lo sviluppo diffuso dell'esame del dispositivo e della chirurgia valvolare negli ultimi anni, è stata segnalata occasionalmente stenosi mitralica con endocardite infettiva.
Sintomo
Sintomi di stenosi mitralica Sintomi comuni Buco ovale chiuso apice incompleto 1 ° battito cardiaco ipertiroidismo seduto angina pectoris cuore stasi del sangue bloccato sospiro dopo comode palpitazioni pericardiche rosa foam schiuma rosa 痰 tremore cardiaco
1, sintomi
I pazienti con stenosi mitralica possono presentare manifestazioni cliniche molto diverse a causa della gravità della stenosi, della velocità di progressione, delle condizioni di vita, dell'occupazione, dell'intensità del lavoro e del meccanismo compensativo. I principali sintomi clinici sono:
(1) Difficoltà respiratorie: quando la stenosi mitralica entra nel periodo di esaurimento atriale sinistro, può produrre diversi gradi di dispnea. Nella fase iniziale, si verifica solo durante un intenso lavoro fisico o un intenso esercizio fisico. Un po 'di riposo può essere alleviato, facendo spesso prestare attenzione al paziente. Poiché il grado di stenosi mitralica è aggravato, è anche irritato nella vita quotidiana e anche a riposo: c'è spesso una dispnea parossistica di notte e la condizione è ulteriormente sviluppata. Spesso non è possibile rimanere distesi e bisogna fare un respiro semi-sdraiato o seduto. Questi sintomi sono spesso esacerbati da infezioni (in particolare infezioni respiratorie), tachicardia, agitazione e fibrillazione atriale.
(2) emottisi: il tasso di incidenza è di circa il 15% -30%, più comune nei pazienti con stenosi mitralica grave, può presentare le seguenti condizioni.
1 emottisi di grandi dimensioni: a causa della rottura bronchiale bronchiale della sottomucosa bronchiale, a causa della presenza di circolazione collaterale tra la vena polmonare e la vena bronchiale, un improvviso aumento della pressione venosa polmonare può essere trasmesso alla venula bronchiale, causando la rottura di quest'ultima, spesso a causa di La gravidanza o un intenso esercizio fisico inducono un improvviso aumento della pressione venosa polmonare. La quantità di sanguinamento può raggiungere centinaia di millilitri. Poiché la pressione venosa polmonare diminuisce dopo l'emorragia spesso si interrompe spontaneamente, si verifica raramente uno shock emorragico, ma il soffocamento causato dall'emottisi deve essere custodito. Valvola mitrale L'emottisi causata dalla stenosi si verifica nella fase iniziale della congestione polmonare, non la manifestazione dell'ipertensione polmonare.In seguito, a causa dell'ispessimento della parete venosa, la grande emottisi è rara.
2 Emottisi congestizia: spesso una piccola quantità di emottisi o stasi ematica nell'espettorato, causata dalla rottura dei capillari microvascolari endobronchiali o inter-alveolari.
3 espettorato di schiuma rosa: è una manifestazione caratteristica di edema polmonare acuto combinato con rottura capillare alveolare.
4 emottisi polmonare da infarto: la stenosi mitralica, in particolare il riposo a letto a lungo termine e la fibrillazione atriale, a causa del distacco venoso o del trombo atriale destro, possono causare embolia polmonare ed emottisi, spesso con un denso espettorato rosso scuro.
5 bronchite cronica con sangue nell'espettorato: stenosi mitralica in pazienti con mucosa bronchiale spesso edema, facile da causare bronchite cronica.
(3) tosse: se non combinato con infezione respiratoria o edema polmonare acuto, tosse prevalentemente secca, più frequente di notte o dopo il travaglio, aumento del ritorno venoso, aggravamento della congestione polmonare causata dal riflesso della tosse; a volte a causa dell'apparente ingrossamento della compressione dell'atrio sinistro del bronco sinistro causata da irritazione Tosse secca, congestione polmonare, edema ed essudazione della mucosa bronchiale, oltre a cellule epiteliali bronchiali con disfunzione delle ciglia, possono facilmente causare infezioni bronchiali e polmonari, in questo momento potrebbe esserci tosse.
(4) palpitazioni: spesso causate da aritmie come la fibrillazione atriale, la fibrillazione atriale rapida può indurre edema polmonare acuto, in modo che i pazienti asintomatici originali abbiano difficoltà a respirare o peggiorino e costringano il paziente a cercare un trattamento medico.
(5) Dolore toracico: i pazienti con stenosi mitralica e ipertensione polmonare grave possono avere pressione post-sternale o precordiale o senso di oppressione al torace, che spesso dura più a lungo dell'angina, la nitroglicerina è inefficace e il meccanismo del dolore toracico è sconosciuto. Il dolore toracico può scomparire.Inoltre, la stenosi mitralica combinata con arterite coronarica reumatica, embolia coronarica o infarto polmonare possono anche causare dolore toracico, gli anziani devono ancora prestare attenzione alla malattia coronarica.
(6) raucedine: raro, l'atrio sinistro è notevolmente ingrandito, la linfoadenopatia bronchiale e l'espansione dell'arteria polmonare possono opprimere il nervo laringeo ricorrente sinistro, causando raucedine (sindrome di Ortner).
(7) Altro:
1 affaticamento e debolezza: a causa della stenosi mitralica causata dalla ridotta gittata cardiaca.
2 disfagia: causata dalla compressione allargata dell'atrio sinistro dell'esofago.
3 Se il trombo della parete atriale sinistra cade: può causare sintomi di embolia arteriosa (cervello e organi interni).
4 quando il cuore destro è coinvolto nell'insufficienza cardiaca destra: a causa di congestione e disfunzione gastrointestinale, può causare perdita di appetito, a causa di congestione epatica e disfunzione epatica possono verificarsi dolore al fegato, fegato, distensione addominale, edema degli arti inferiori, perdita di peso e altre prestazioni.
2, segni
(1) Soffio diastolico nella regione apicale: il soffio diastolico nella regione apicale è il segno più importante per la diagnosi di stenosi mitralica.La maggior parte dei casi può essere diagnosticata con stenosi mitralica.La caratteristica tipica è che è spesso confinata nella regione apicale. Nella fase media e tardiva del soffio diastolico, di basso grado, progressivo, simile a un brontolio, il ritmo sinusale ha spesso un miglioramento del soffio diastolico tardivo (pre-sistolica) e continua al primo suono cardiaco (S1), quando la fibrillazione atriale si verifica prima che scompaia il miglioramento sistolico, due Il soffio diastolico della stenosi della cuspide viene leggermente premuto con lo stetoscopio a forma di campana per premere delicatamente la parete apicale dell'apice e il lato sinistro del paziente è più facilmente udibile.Per quelli con soffi lievi, esercizio, tosse, espirazione forzata o inalazione di isoamil nitrito. Altri metodi aumentano il rumore: in circostanze normali, la gravità della stenosi mitralica ha una certa relazione con il soffio diastolico della regione apicale, ma la relazione tra i due non è necessariamente proporzionale Il volume del rumore dipende principalmente dal volume del sangue e dal sangue che passa attraverso la stenosi. La velocità del flusso della bocca della valvola è proporzionale al grado di stenosi in un certo intervallo, ma il soffio si riduce quando la stenosi è grave e anche il soffio non viene sentito, la cosiddetta "stenosi mitrale muta" Ciò è dovuto a una significativa riduzione del flusso sanguigno attraverso la valvola mitrale. Quando la stenosi mitralica con fibrillazione atriale (principalmente stenosi mitralica più pesante), tachicardia o insufficienza atriale sinistra, anche il soffio si riduce; Dopo che la funzione cardiaca è migliorata e la frequenza cardiaca è rallentata, il rumore può essere aumentato.Inoltre, l'ipertensione polmonare è combinata, il rumore è ridotto anche quando i foglietti sono fissi e il rumore è aumentato quando la gittata cardiaca è aumentata.
Clinicamente, un piccolo numero di stenosi mitralica non può sentire il soffio diastolico, la cosiddetta stenosi mitrale muta, anche se questa situazione può essere vista in una stenosi mitralica molto lieve, ma clinicamente si riferisce a una grave stenosi mitralica e Ipertensione polmonare, i motivi principali per questo sono:
1 La valvola è gravemente stenotica (meno di 1,0 cm2), la valvola è addensata e aderita e l'attività è indebolita, in modo che il flusso sanguigno attraverso l'orifizio della valvola mitrale sia rallentato e il volume del sangue sia ridotto, in modo che il rumore sia estremamente leggero o addirittura impercettibile.
2 ipertensione polmonare, il ventricolo destro è notevolmente ingrandito, trasposizione estremamente in senso orario, costringendo il ventricolo sinistro a spostarsi a sinistra, influenzando la trasmissione del soffio della valvola mitrale, inoltre, alcuni pazienti con stenosi mitralica hanno ridotto significativamente la funzione mentale e / o la fusione La fibrillazione atriale, la tachicardia, può rendere il soffio diastolico originale significativamente indebolito o scomparire e diventare una stupida stenosi mitralica. Con il miglioramento della funzione cardiaca, la correzione dell'aritmia o il rallentamento della frequenza ventricolare, il soffio può riapparire, occasionalmente, Nella stenosi mitralica e nella malattia della valvola aortica, a causa dell'aumento della pressione diastolica dell'estremità ventricolare sinistra, la differenza della pressione dell'intervallo ventricolare atriale sinistra è ridotta, il soffio diastolico del periodo apicale può essere indebolito, scomparire, altri come l'enfisema, un gran numero di versamento pericardico Ecc. Può anche influenzare la trasmissione del rumore e il suono prodotto dalle lesioni polmonari talvolta maschera il soffio diastolico. A questo punto, il paziente deve interrompere la respirazione e auscultare attentamente. Sebbene l'area della stenosi mitralica apicale non ascolti il soffio diastolico, Tuttavia, possono ancora esistere altri segni di stenosi mitralica, come il primo suono cardiaco nella regione apicale, il suono dello schiaffo aperto della valvola mitrale, il secondo suono cardiaco ipertiroidismo nell'area della valvola polmonare, mormorio di Graham-Stell E il soffio di rigurgito tricuspide relativo, i raggi X, l'ecocardiografia, l'elettrocardiogramma, ecc. Hanno ancora cambiamenti corrispondenti nella stenosi mitralica; clinicamente ci possono essere congestione polmonare, insufficienza atriale sinistra e / o insufficienza cardiaca destra.
(2) Primo ipertiroidismo del suono cardiaco (S1) e suono del lembo aperto: pressione atriale sinistra aumentata durante la stenosi mitralica, alla fine della diastole, atrio sinistro, c'è ancora una grande differenza di pressione tra le stanze, più riempimento diastolico ventricolare sinistro Diminuita, la valvola mitrale anteriore si trova nella posizione inferiore della cavità ventricolare. Quando il ventricolo si contrae, il volantino si chiude improvvisamente rapidamente, il che può produrre un campione sbattente S1. Il suono del lembo aperto viene anche chiamato suono della valvola mitrale aperto. Si sente più facilmente nella 3a, 4a area intercostale o apicale del bordo sternale sinistro. È un suono cardiaco acuto, nitido, breve e forte immediatamente dopo S2. Il meccanismo è che quando si verifica la stenosi mitralica, la sinistra diastolica precoce Il gradiente della pressione atriale è grande e il lobo anteriore della stretta valvola mitrale è fortemente spinto verso il ventricolo sinistro dall'alto flusso sanguigno atriale sinistro, ma l'apertura improvvisa è bloccata nel mezzo, causando un improvviso aumento della tensione della foglia anteriore, provocando l'apertura improvvisa dell'apertura della valvola. Negli ultimi anni, dopo che l'ecocardiografia ha confermato che la valvola mitrale è aperta, si chiude improvvisamente e rapidamente, quindi si riapre, la presenza di ipertiroidismo S1 e il suono del lembo aperto spesso indicano che la valvola mitrale anteriore ha una migliore mobilità ed elasticità. Per la diagnosi della stenosi mitralica di tipo a diaframma, la selezione La valvuloplastica mitrale con palloncino percutaneo è utile, stenosi mitrale a imbuto, la bocca della valvola è rigida e a forma di imbuto, la valvola perde la sua elasticità, quindi l'area apicale S1 è indebolita, nessun suono aperto e spesso accompagnata da chiusura Soffio sistolico incompleto.
(3) Ipertiroidismo del suono di chiusura della valvola polmonare (P2), divisione S2: quando la stenosi mitralica porta a ipertensione polmonare, può verificarsi ipertiroidismo P2, S2 si divide, a volte schiaffi e l'arteria polmonare può espandersi mentre l'ipertensione polmonare progredisce. Nell'area della valvola polmonare si possono udire soffi sistolici simili a jet e getti polmonari (restringimento dei primi clic) Quando l'arteria polmonare è gravemente dilatata, si può verificare un rigurgito polmonare relativo e si può verificare una precoce ventilazione diastolica nell'area dell'auscultazione aortica. Il soffio, il soffio di Graham-Stell, produce un rigurgito tricuspide relativo quando la stenosi mitralica si sviluppa nel cuore destro e si possono udire soffi sistolici nell'area auscultazione tricuspide.
(4) Altri segni:
1 Le guance del paziente sono rosse e le labbra sono leggermente contratte con una "faccia della valvola mitrale".
2 Nei bambini o negli adolescenti, potrebbe esserci un rigonfiamento anteriore nella regione anteriore con una pulsazione ascendente.
3 L'area apicale può toccare l'S1 e il tremore diastolico.
4 Le percussioni nel cuore possono essere a forma di pera per cambiare il cuore a sinistra quando il ventricolo destro viene ingrandito.
5 Quando si verificano congestione polmonare ed edema polmonare, i polmoni possono avere un odore secco e umido.
6 Quando c'è un'insufficienza cardiaca destra, c'è un segno di grande congestione della circolazione.
Esaminare
Esame della stenosi mitralica
1, ecocardiografia (UCG)
L'UCG ha un'alta specificità per la diagnosi di stenosi mitralica Oltre a determinare la presenza o l'assenza di stenosi mitralica e l'area della valvola, può aiutare a comprendere la forma del cuore, determinare il grado di malattia valvolare e determinare l'approccio chirurgico. Anche i cambiamenti prima e dopo e la ricorrenza della stenosi mitralica dopo l'intervento chirurgico sono di grande valore.
(1) UCG di tipo M: la stenosi mitralica Le prestazioni di UCG di tipo M includono:
1 La pendenza EF del rigurgito mitralico anteriore è significativamente ridotta: nei pazienti con ritmo sinusale, l'EA cambia in una forma piatta (o piatta obliqua), cioè un cambiamento sacrale. Nella stenosi mitralica, la pendenza EF è spesso <50 min / s e l'eco dell'anta della valvola viene aumentato a causa dell'ispessimento, della calcificazione e / o della fibrosi della valvola. Va notato che sebbene la riduzione della pendenza EF sia un indicatore sensibile per la diagnosi di stenosi mitralica, non è specifica, ma si riscontra anche in ipertensione polmonare grave, cardiomiopatia ipertrofica primaria, malattia della valvola aortica, ridotta compliance ventricolare sinistra e pressione diastolica. Condizioni più elevate.
Riduzione dell'ampiezza CE del lembo anteriore anteriore mitrale: la spaziatura CE rappresenta l'ampiezza della chiusura del lembo anteriore e l'apertura completa durante il ciclo cardiaco, riflettendo la flessibilità, l'elasticità e la mobilità della valvola. Nel caso della stenosi mitralica, l'ampiezza CE è ridotta Se l'ampiezza è <15 mm e l'eco della valvola è ovviamente aumentata, la valvola dovrebbe avere la calcificazione della valvola. La calcificazione grave dovrebbe essere preparata per la sostituzione della valvola anche se è semplice.
3 Onda Q ECG e prolungamento del punto C del lembo anteriore mitrale: quando la stenosi mitralica, l'intervallo QC è spesso> 80 ms, dovuto al ventricolo sinistro e all'intersezione della pressione atriale sinistra. L'intervallo QC normale è compreso tra 40 e 60 ms. Per i pazienti con stenosi mitralica da lieve a moderata, l'intervallo QC è spesso <100 ms. Se l'intervallo QC è> 100 ms, la maggior parte di essi sono stenosi gravi.
4 cambiamenti della curva posteriore della valvola mitrale: stenosi mitralica, a causa dell'adesione della giunzione della valvola anteriore e posteriore, apertura della valvola diastolica, la valvola posteriore è tirata in avanti dalla valvola anteriore con ampia area della valvola anteriore , nella stessa direzione, diverso dalle persone normali. Tuttavia, in circa il 10% dei casi, i lembi anteriore e posteriore della valvola mitrale mostravano ancora un movimento anisotropico o orizzontale, che dovrebbe essere notato.
Riduzione della spaziatura 5EE: la spaziatura EE deve essere misurata sulla punta della valvola mitrale, che rappresenta la massima distanza di apertura della valvola diastolica, la spaziatura EE è ridotta quando la stenosi mitralica.
6 altri cambiamenti: incluso l'allargamento atriale sinistro, il grado di aumento è positivamente correlato alla gravità della stenosi mitralica. Il ventricolo destro viene ingrandito, l'arteria polmonare allargata e il ventricolo sinistro non è grande, in alcuni casi il setto ventricolare e la parete posteriore del ventricolo sinistro si muovono nella stessa direzione durante la diastole.
(2) UCG bidimensionale: le prestazioni dell'UCG bidimensionale nella stenosi mitralica comprendono:
1 La vista ventricolare sinistra dell'asse lungo della regione anteriore della regione anteriore mostra un ispessimento dell'anta della valvola mitrale e un'eco migliorata: l'attività è rigida e la punta della valvola è spesso nodulare. L'ispessimento dei lembi è particolarmente evidente sulla punta delle cuspidi.L'apice dei lobi anteriore e posteriore del periodo diastolico non può essere separato e l'attività aperta è limitata e ritardata.Il corpo della valvola anteriore ha spesso una forma a cupola che sporge verso il tratto di efflusso ventricolare sinistro, mostrando un cambiamento simile a un palloncino. Si ritiene generalmente che più pronunciata è la forma della cupola, più leggero è il grado di stenosi, migliore è l'elasticità della valvola: al contrario, se la cupola scompare e la placca è in movimento, la stenosi è grave e l'elasticità è significativamente ridotta. In tempo reale, la punta valvolare posteriore viene attirata nel tratto di efflusso ventricolare sinistro dal lembo anteriore e si sposta nella stessa direzione. Inoltre, l'atrio sinistro è ingrandito e il suo grado di aumento è positivamente correlato alla stenosi. A volte c'è un trombo a parete nell'atrio sinistro.
2 La vista dell'asse corto orizzontale mitrale anteriore della valvola mitrale anteriore mostrava un ispessimento nodulare sul bordo della valvola mitrale, l'eco era migliorata e la giunzione era fusa.La bocca della valvola diastolica era simile a un pesce o irregolare e l'area della valvola era significativamente ridotta. .
3 La regione apicale e la vista a quattro camere inferiore dello xifoide possono aiutare a osservare il grado di coinvolgimento della valvola mitrale e misurare le dimensioni di ciascun compartimento.
(3) Doppler UCG: Doppler continuo o pulsato posizionava il volume di campionamento nel tratto di afflusso ventricolare mitrale o sinistro, in grado di rilevare lo spettro della banda larga diastolica - turbolenza, mantenendo elevate portate durante la diastole. Il segnale del flusso sanguigno ha due picchi che rappresentano rispettivamente la prima sistole diastolica e atriale.Il tipo di flusso sanguigno del doppio picco è correlato alla differenza di pressione della valvola mitrale.In base alla differenza di pressione, è possibile stimare la gravità della stenosi. L'imaging a flusso Color Doppler mostrava un restringimento diastolico diastolico del flusso sanguigno, il centro mostrava un colore invertito, circondato da un mosaico multicolore. Il flusso sanguigno ha forme e direzioni diverse e può essere eccentrico o diviso in più flussi di sangue al ventricolo sinistro.
(4) Diagnosi quantitativa: sull'UCG bidimensionale, l'area della valvola stretta può essere misurata direttamente da un cursore elettronico; sullo spettro Doppler continuo, l'intervallo di pressione (PHT) viene utilizzato per stimare la cuspide L'area del lembo; Doppler può anche essere usato per misurare la differenza di pressione transvalvolare. Se si combina rigurgito tricuspide, lo spettro di rigurgito tricuspide può essere utilizzato per stimare la pressione ventricolare destra o la pressione dell'arteria polmonare. Rilevazione semiquantitativa del rigurgito valvolare mediante Doppler spettrale e / o Doppler a colori.
(5) UCG transesofageo: l'UCG transesofageo ha una buona finestra acustica, usando sonde ad alta frequenza, direttamente nell'atrio sinistro posteriore, un'osservazione più accurata della valvola e delle sue strutture ausiliarie rispetto all'UCG della parete transtoracica convenzionale, specialmente nella rilevazione della trombosi atriale vantaggio. La sensibilità del rilevamento del trombo atriale sinistro dall'UCG della parete toracica è di circa il 30% al 60%, mentre la sensibilità dell'UCG transesofageo è superiore al 90%.
L'UCG tridimensionale sviluppato negli ultimi anni è in grado di osservare dinamicamente la struttura della valvola mitrale in tre dimensioni.L'immagine tridimensionale ricostruita è intuitiva e simile alla struttura anatomica reale, che può visualizzare meglio la lesione della valvola e fornire informazioni più affidabili per l'operazione.
2, ispezione a raggi x
I risultati dei raggi X sono correlati al grado di stenosi mitralica e allo stadio della progressione della malattia. Stenosi mitralica lieve, normale ombra del cuore. Moderatamente sopra la stenosi, durante l'esame si trova l'allargamento atriale sinistro, il segmento dell'arteria polmonare è prominente, il bronco sinistro è elevato e il ventricolo destro può essere ingrandito. La posizione anteriore posteriore, l'ombra del cuore è come una forma a pera, chiamata "cuore della valvola mitrale", il nodo aortico è leggermente più piccolo; la posizione obliqua anteriore destra dell'esame della deglutizione può trovare che l'atrio sinistro dilatato comprime l'esofago, facendolo spostare all'indietro; obliquo anteriore sinistro L'esame della posizione è facile da trovare un aumento del ventricolo destro. Le manifestazioni polmonari della stenosi mitralica sono principalmente congestione polmonare e l'ombra ilare è ovviamente approfondita. A causa della ridistribuzione del flusso sanguigno venoso polmonare, l'ombra vascolare superiore è spesso aumentata e la parte inferiore è ridotta; i vasi linfatici polmonari sono dilatati, nella parte anteriore posteriore e nelle posizioni obliqua anteriore sinistra. Sulla radiografia del torace, c'è un'ombra di linea orizzontale vicino al polmone destro e l'angolo della costola, che è la linea di Kerley B. Occasionalmente, si vede un'ombra lineare dal lobo superiore all'ilario, chiamata la linea di Kerley A. Come risultato della congestione polmonare a lungo termine, nel campo polmonare si può osservare un'ombra puntuale della deposizione di emosiderina.
3, ECG
Lieve stenosi mitralica, ECG può essere normale. Stenosi mitralica moderata e grave, i primi cambiamenti dell'ECG sono caratteristici onde P dell'ingrandimento atriale sinistro, cioè allargamento dell'onda P e bimodale, chiamato onda P della valvola mitrale (PII> 0,12) s, V1Ptf <-0,3 mm · s, l'asse elettrico P va da + 45 ° a -30 °). Mentre la malattia progredisce, quando l'ipertensione polmonare combinata coinvolge il cuore destro, può esserci un elettrocardiogramma della deviazione dell'asse destro e dell'ipertrofia ventricolare destra. L'aritmia è molto comune nei pazienti con stenosi mitralica.Le manifestazioni precoci di contrazione atriale prematura, le contrazioni atriali premature frequenti e multi-fonte sono spesso un precursore della fibrillazione atriale e la fibrillazione atriale si verifica spesso quando l'atrio sinistro è notevolmente ingrandito.
4, cateterismo cardiaco
Per i pazienti con diagnosi difficile, è necessario considerare il cateterismo cardiaco. Le principali manifestazioni del cateterismo cardiaco sono l'aumento della pressione nel ventricolo destro, l'arteria polmonare e le arteriole polmonari, una maggiore resistenza alla circolazione polmonare e una riduzione della gittata cardiaca. L'atrio sinistro, la pressione ventricolare sinistra e la differenza di pressione trasmittente possono essere misurate direttamente mediante puntura del setto interatriale.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della stenosi mitralica
diagnosi
La tipica stenosi mitralica, secondo le sue manifestazioni cliniche, in particolare l'auscultazione cardiaca può fare una diagnosi qualitativa, i medici esperti possono ancora valutare la gravità della stenosi mitralica, ma un'accurata diagnosi quantitativa dipende ancora da test di laboratorio, attualmente diagnosticati due L'esame ausiliario più efficace per la stenosi è l'ecocardiografia, seguita dall'esame a raggi X e l'elettrocardiogramma viene utilizzato solo come diagnosi ausiliaria e attualmente il cateterismo cardiaco invasivo è attualmente utilizzato raramente.
Diagnosi differenziale
1. Stenosi mitralica relativa: la stenosi mitralica relativa è osservata in anemia grave, ipertiroidismo, cardiomiopatia dilatativa, cardiopatia congenita shunt da sinistra a destra e rigurgito mitralico semplice grave. Durante il periodo diastolico, il flusso sanguigno della valvola mitrale aumenta e l'area apicale è spesso udibile e soffio diastolico, ma il rumore è più morbido, più corto, nessun tremore diastolico, nessun ipertiroidismo S1, nessun suono aperto .
2, cardiopatia valvolare reumatica: la febbre reumatica acuta si verifica nell'infiammazione valvolare mitralica attiva, soffio diastolico area apicale, noto come soffio Carey-Coombs, il soffio è un soffio precoce diastolico morbido, i cambiamenti quotidiani, Il soffio è superiore a quello della stenosi mitralica organica e questo soffio può scomparire completamente a causa della guarigione della cardite reumatica.
3, grave rigurgito aortico: grave rigurgito aortico, addome valvolare mitrale anteriore nella fase diastolica del sollevamento del flusso sanguigno aortico rigurgito, con conseguente apertura della valvola mitrale anteriore limitata, causando relativo Stretto, così spesso sentito nell'area apicale, un soffio a medio termine diastolico morbido e corto, chiamato soffio di Austin-Flint, indebolito dopo inalazione di nitrito isoamilico (miglioramento del soffio nella stenosi mitralica), il soffio senza S1 E suono del lembo aperto, ma c'è un aumento della pulsazione carotidea, nonché dei segni vascolari periferici.
4, mixoma atriale sinistro: il mixoma atriale sinistro può produrre sintomi e segni simili alla stenosi mitralica, ma il suo soffio appare spesso in modo intermittente, con cambiamenti di posizione del corpo, generalmente nessun suono di lembo aperto: può essere sentito e fluttuazioni del tumore; La fibrillazione atriale si verifica raramente, ma è facile che si verifichi un'embolia arteriosa periferica L'UCG è estremamente utile nella diagnosi di questa malattia ed è caratterizzata da un grappolo di luce simile a una nuvola con un bordo marginale nell'atrio sinistro, con un'eco relativamente uniforme e un'intensità moderata.
5. Pericardite costrittiva: quando il pericardio del solco atrioventricolare sinistro si restringe, il canale atrioventricolare sinistro può essere ristretto, l'atrio sinistro viene ingrandito e vi è una simile stenosi mitralica, ma l'ecocardiogramma mostra La valvola è normale e la corrispondente costrizione pericardica è densamente echeggiata o si verifica un'eco disordinata tra i due pericardi.
