colangite sclerosante primitiva
Introduzione
Introduzione alla colangite sclerosante primitiva La colangite sclerosante primitiva (PSC), nota anche come colangite stenotica o occlusiva, è una rara lesione del tratto biliare con cause sconosciute e decorso lento. È caratterizzato da un'estesa fibrosi delle vie biliari intraepatiche ed extraepatiche, la cui parete è ovviamente ispessita e il lume è significativamente stretto. Le manifestazioni cliniche sono diverse dall'ittero ostruttivo. Se il paziente non riesce a ottenere una diagnosi e un trattamento tempestivi, può eventualmente portare a cirrosi biliare. E ipertensione portale e morte per insufficienza epatica e sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, la maggior parte dell'età di insorgenza è compresa tra 30 e 50 anni, più uomini che donne. Attualmente si ritiene che le infezioni batteriche e virali, la disfunzione immunitaria e alcuni fattori genetici congeniti siano possibili fattori patogeni in questa malattia. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,0001% Popolazione sensibile: la maggior parte dell'età di insorgenza è compresa tra 30 e 50 anni, più uomini che donne Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ascite, encefalopatia epatica, diarrea, ascesso epatico, batteriemia, colangiocarcinoma, calcoli biliari, cirrosi, colite ulcerosa
Patogeno
Causa della colangite sclerosante primaria
(1) Cause della malattia
Finora non è stato completamente chiarito e potrebbe non essere un singolo fattore. Le cause della malattia sono le seguenti:
1. Si ritiene che l'infezione cronica non specifica sia associata a colite ulcerosa Nel caso di malattia intestinale infettiva, i batteri intestinali invadono il sistema biliare dalla vena porta, formando infiammazione cronica, iperplasia della parete del dotto biliare e restringimento della parete del dotto biliare. Nel caso della resezione del colon a causa della colite ulcerosa, il sangue della vena porta viene coltivato per far crescere batteri; i batteri vengono iniettati nella vena porta dell'animale e l'infiammazione si trova intorno al dotto biliare, ma alcune persone pensano che la malattia non sia fondamentalmente correlata alla colite ulcerosa, anche se Con la colite ulcerosa, non cambia il decorso e l'esito naturali della colangite sclerosante primaria.
2. Malattie autoimmuni Oltre alla colite ulcerosa, alcune malattie sono anche associate a enterite segmentaria, tiroidite fibrotica cronica (tiroidite di Riedls) e sclerosi fibroinfiammatoria retroperitoneale, pazienti I complessi immunitari nel siero sono spesso più alti del normale. Quando queste sostanze precipitano nei tessuti, possono causare infiammazione locale. Badenheimer misura i complessi immunitari nel siero di pazienti con colangite sclerosante primaria, con o senza colite ulcerosa. I loro complessi immunitari nel siero erano significativamente più alti di quelli nei controlli sani, i pazienti con colite ulcerosa, anticorpi anti-nucleare nel siero e anticorpi anti-muscolo liscio erano positivi in una certa proporzione, supportando la patogenesi e i fattori immunitari di questi pazienti. Viste correlate, ma l'applicazione di ormoni o farmaci immunosoppressori, sebbene possa migliorare i sintomi, ma non migliora i cambiamenti patologici del dotto biliare, non può cambiare il decorso della malattia del paziente, quindi se la colangite sclerosante primaria e i fattori immunitari devono ancora essere ulteriori La ricerca ha confermato.
3. Lesioni precancerose Alcuni pazienti con colangite sclerosante primaria clinicamente, dopo un periodo di follow-up, e infine diagnosticati come colangiocarcinoma sclerosante primario, quindi alcune persone pensano che la malattia sia un colangiocarcinoma a sviluppo lento, O pensare che la malattia verrà convertita in colangiocarcinoma, molti autori riportano che la colangite sclerosante primaria e il colangiocarcinoma sclerosante primario non sono facilmente distinguibili istologicamente.
4. Altri fattori Alcune persone hanno riferito che la malattia è correlata a fattori congeniti, come infezione da ascaridi, alcolismo e acido litocolico.
(due) patogenesi
I principali cambiamenti patologici della malattia, l'infiltrazione di cellule infiammatorie intorno alla parete del dotto biliare e del dotto biliare nell'area del portale intraepatico, principalmente linfociti, pochi globuli bianchi polinucleari, macrofagi ed eosinofili occasionalmente visibili e con lo sviluppo di lesioni Necrosi focale piccola e iperplasia del tessuto fibroso, cellule epiteliali del dotto biliare si restringono e scompaiono gradualmente, e l'indurimento della parete non è liscio e ispessito, causando infine fibrosi estrema della parete del dotto biliare, con conseguente ispessimento della parete e lume anomalo La stenosi è una serie di sfere: il lume più piccolo è solo un piombo a matita, ma il diametro è di soli 2 mm. Le lesioni a volte coinvolgono solo un segmento del dotto biliare comune, ma la maggior parte dei dotti biliari comuni è addirittura sinistra e sono coinvolti i dotti epatici. Con colecistite cronica e aderenze epatoduodenali del legamento in una forma a strisce, quasi nessuna struttura simile a dotto biliare, ittero ostruttivo e cirrosi biliare, ipertensione venosa portale e funzionalità epatica fallimento.
Prevenzione
Prevenzione della colangite sclerosante primaria
L'eziologia della colangite sclerosante primaria è attualmente sconosciuta, ma correlata a fattori come l'ereditarietà autoimmune, quindi non esiste un modo efficace per prevenirla.
Complicazione
Complicanze della colangite sclerosante primitiva Complicazioni ascite encefalopatia epatica diarrea ascesso epatico batteriemia colangiocarcinoma calcoli biliari cirrosi colite ulcerosa
I pazienti con PSC sono stati seguiti da 5 a 10 anni e hanno scoperto che il 50% dei pazienti può avere malattie epatiche croniche, ipertensione portale, ascite, encefalopatia epatica portale, malattie metaboliche ossee, diarrea, zattere lipidiche, carenza di liposolubili e insufficienza epatica. Una serie di conseguenze del danno epatico può verificarsi mentre la malattia progredisce.
Le complicanze specifiche del PSC sono batteriemia, colelitiasi e colangiocarcinoma.
1. La batteriemia può manifestarsi ripetutamente, può essere secondaria a infezione cronica del tratto biliare o diffusione batterica, la frequenza e la gravità della batteriemia nei pazienti con PSC è difficile da stimare, può portare ad ascessi epatici o infezione di altri organi (come le valvole cardiache) .
2. Circa un terzo dei pazienti con colelitiasi ha una storia di colecistectomia in alcune fasi del processo patologico, di cui circa il 20% sono calcoli biliari asintomatici e l'esame ecografico dei pazienti con PSC mostra che il 25% ha calcoli biliari a causa di grandi La maggior parte dei pazienti con PSC sono giovani, quindi questo indica una maggiore incidenza di colelitiasi nel PSC e anche i calcoli del dotto biliare possono essere associati al PSC, ma poiché la colangite può verificarsi in pazienti con PSC senza calcoli del dotto biliare, la diagnosi è più difficile, per i sospetti dovrebbe essere La colangiografia diretta è stata eseguita per confermare che una colangite ricorrente era causata da calcoli del dotto biliare e la rimozione dei calcoli del dotto biliare mediante trattamento può eliminare convulsioni e rallentare la progressione del PSC.
3. Il rapporto di autopsia del colangiocarcinoma PSC mostra che il 50% del colangiocarcinoma si verifica sulla base della patologia del PSC. Il PSC con colangiocarcinoma è di solito accompagnato da cirrosi, ipertensione portale e colite ulcerosa a lungo termine (UC), di solito più vecchia di Grandi cambiamenti progressivi e colangiografici, come la dilatazione cistica del tratto biliare, suggeriscono che il colangiocarcinoma si verifica nel PSC, se la bilirubina nei pazienti con PSC aumenta da 85,5 μmol / L (5 mg / dl) a 171 μmol / L (10 mg / dl) in breve tempo. La trasformazione maligna deve essere presa in considerazione, ma deve essere confermata dalla biopsia o dalla chirurgia, tuttavia, nel recente Centro di Mayo, sono stati trapiantati 60 casi di PSC e nel fegato è stato trovato solo un caso del fegato e la displasia papillare epiteliale dei dotti epatici destro e sinistro. Può essere displasia del capezzolo non invasiva), nessuna displasia del dotto biliare e colangiocarcinoma, quindi l'incidenza del colangiocarcinoma del PSC potrebbe non essere elevata, l'incidenza è generalmente considerata dal 10% al 15%.
Sintomo
Sintomi di colangite sclerosante primitiva sintomi comuni lesioni epatiche diffusa cistifellea disfunzione contrattile affaticamento dolore addominale pelle prurito freddo cistifellea discinesia ittero cirrosi biliare ascite
L'incidenza della colangite sclerosante primitiva è più nascosta: non ci sono aure evidenti e sintomi specifici all'inizio. A volte, l'ittero si trova spesso e progressivamente peggiorato. I pazienti spesso non sono completamente ostruiti a causa dei dotti biliari. Ci sono poche feci di colore grigio-bianco, che sono spesso mal diagnosticate clinicamente. "Epatite infettiva acuta", ittero dopo aggravamento della pelle, come infezione del tratto biliare combinato, può avere dolore addominale superiore destro, febbre e brividi, con lo sviluppo della malattia, il tempo di ittero prolungato, il paziente ha sviluppato fegato, splenomegalia, insufficienza epatica tardiva Possono verificarsi ascite, oliguria, encefalopatia epatica, ecc.
La colangite sclerosante primitiva è classificata in asintomatica e sintomatica in base ai sintomi clinici:
1. Asintomatico: il paziente non presenta sintomi evidenti, spesso prima o all'inizio della malattia, sebbene l'esame di imaging sia coerente con la manifestazione della colangite sclerosante e il paziente non ha ittero.
2. Sintomi: suddiviso in casi lievi e gravi: i pazienti lievi hanno disagio, affaticamento, anoressia, perdita di peso, dolore addominale, febbre, ittero, prurito della pelle, senza sintomi e segni di ipertensione portale, ittero grave in pazienti critici , splenomegalia epatica, ascite, encefalopatia o sanguinamento da varici esofagee e altri sintomi di cirrosi.
Esaminare
Esame della colangite sclerosante primitiva
L'esame biochimico del sangue può mostrare più anomalie dell'ittero ostruttivo, aumento della bilirubina totale sierica (fluttuazioni molto grandi in diversi periodi dello stesso paziente), fosfatasi alcalina aumentata in modo significativo e non è facile scendere al livello normale dopo il trattamento. , siero transaminasi lieve o moderato aumento, esame di routine del sangue oltre all'ovvio aumento dei globuli bianchi in presenza di colangite, linfociti o occasionalmente linfociti o eosinofili anormali, esame immunologico di alcuni pazienti Immunoglobuline, anticorpi antinucleari, anticorpi muscolari lisci, 4% di pazienti con IgM elevata, 75% di pazienti con aumento della ceruloplasmina e aumento dell'escrezione urinaria di rame, ma mitocondri anti-cellule negativi, antigene HLA-DRW52a positivo fino a 100 %, in alcuni casi presenta alcuni danni alla funzionalità renale.
1. angiografia biliare
È il metodo più convincente per il PSC per determinare la diagnosi e l'estensione delle lesioni, tra cui ERCP, PTC, colangiografia intraoperatoria e colangiografia retrograda del tubo T. Tra questi, ERCP ha i maggiori vantaggi, che non solo possono idealmente mostrare cambiamenti morfologici intraepatici e biliare. Può anche visualizzare lesioni del dotto pancreatico, ecc. Il catetere per ERCP può essere inserito nel dotto cistico per ottenere informazioni dettagliate sul dotto biliare intraepatico.È spesso necessario utilizzare la tecnologia di blocco del palloncino per aiutare e il PTC ha solo metà della percentuale di successo. La maggior parte di essi sono utilizzati per insufficienza ERCP o sono stati sottoposti a digiunostomia biliare, colangiografia intraoperatoria, colangiografia retrograda con tubo a T adatta per il trattamento chirurgico o la diagnosi assistita postoperatoria Le caratteristiche di sviluppo biliare del PSC sono: 1 lesione Il dotto biliare è una stenosi multipla irregolare e la mucosa del dotto biliare è liscia; 2 lesioni stenotiche sono localizzate o diffuse e possono anche essere alterazioni segmentali; 3 dilatazione prossimale del dotto biliare stenotico; 4 lesioni che coinvolgono il dotto biliare intraepatico, Si può vedere che il ramo del dotto biliare intraepatico è ridotto, e la rigidità è sottile come una forma dendritica o con perline. L'emisfero è dilatato e il diametro interno è da 2 a 3 mm. In circa l'80% dei casi, il dotto biliare esterno è coinvolto allo stesso tempo e il 20% riguarda solo l'extraepatico. Il dotto biliare, il dotto biliare comune (CBD) ha un diametro interno inferiore a 4 mm, la parete è significativamente ispessita e il sistema biliare non ha segni di pietre e tumori. Quando è coinvolta la cistifellea, la parete della cistifellea è spessa e la funzione è ridotta o scomparsa. Quando la colangiografia dimostra la presenza di dotto intraepatico o extraepatico E senza prove del fatto che non sia PSC, la diagnosi di PSC può essere stabilita, quindi i tipici cambiamenti radiologici sono confermati come il gold standard per la diagnosi di PSC.
2.B esame ecografico di tipo
Poiché la colangiografia endoscopica retrograda e la colangiografia transepatica sono procedure invasive, l'ecografia in modalità B è diventata un'alternativa non invasiva alla diagnosi di PSC. Sebbene l'ecografia stessa non possa confermare il PSC, la PSC non può essere esclusa, ma Lo screening dei pazienti sospetti del PSC per determinare ulteriori esami delle lesioni, così come la diagnosi differenziale può essere di grande aiuto, la tipica ecografia B è:
1 Il lume del dotto biliare è ovviamente stretto, per lo più uniforme, generalmente 4 mm, e il dotto biliare può essere visto nel PSC segmentale o localizzato;
2 la parete del dotto biliare è ovviamente ispessita, generalmente da 4 a 5 mm;
3 miglioramento dell'eco del dotto biliare intraepatico;
4 che coinvolge ispessimento della parete visibile della cistifellea, indebolito;
5 immagine sonora senza pietre e tumori, è molto importante imparare a riconoscere le prestazioni del PSC negli ultrasuoni.Il giudizio accurato del sonogramma sopra dipende dall'esperienza della pratica clinica del medico ad ultrasuoni.
3. Colangiografia a risonanza magnetica (MRC)
La tecnologia di imaging dell'albero biliare è utile nella diagnosi di PSC: la leggera espansione dei dotti biliari periferici che non sono collegati al dotto biliare centrale in diversi lobi epatici è un segno di risonanza magnetica del PSC, ma è difficile assomigliare a ERCP o PTC a causa della limitata risoluzione spaziale di MRC. È stato trovato un piccolo grado di stenosi e dilatazione del dotto biliare, riducendo il suo ruolo nel rivelare la stenosi del dotto biliare.
Scansione 4.99mTc-DISIDA
Una scintigrafia biliare con diisopropilcarbamoimide acetoacetato marcato con 99mTc è un test non invasivo per pazienti sospetti con PSC. Dopo l'iniezione endovenosa, la gamma imaging continua è determinata dal ritardo della clearance del parenchima epatico. L'ostruzione di diversi rami del dotto biliare principale mostra che la dilatazione intraepatica del dotto biliare e del fegato, la posizione e l'estensione della stenosi del dotto biliare esterno e la bassa risoluzione sono i suoi svantaggi.
5. La TC può mostrare l'espansione e la deformazione del dotto biliare intraepatico nei pazienti con PSC Se la CT mostra un ramo irregolare o un'espansione focale dell'albero biliare, suggerisce la possibilità di PSC.
6. Istologia epatica
Anomalie istologiche possono essere osservate nella maggior parte delle biopsie dei pazienti con PSC Le anomalie istologiche comuni includono: fibrosi e infiammazione biliare periferica, edema e fibrosi, proliferazione focale dei dotti biliari e dei duttuli, focale Ostruzione e perdita dei dotti biliari, deposizione di rame e colestasi, tipicamente manifestate come fibrosi concentrica del dotto biliare periferico con o senza iperplasia del dotto biliare epatico, ma questi cambiamenti sono visibili solo nelle biopsie a cuneo, mentre aghi sottili Si vede raramente durante la puntura.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi differenziale della colangite sclerosante primaria
diagnosi
1. Base diagnostica La diagnosi di PSC deve essere basata sulle sue caratteristiche cliniche, indicatori biochimici di ostruzione biliare, anomalie tipiche del tratto biliare e istologia epatica, ecc., Per un'analisi completa, per essere accurati, attualmente La maggior parte degli studiosi ritiene che la diagnosi di PSC debba avere i seguenti punti:
(1) Storia di nessun intervento chirurgico al dotto biliare.
(2) Storia di no calcoli del dotto biliare comuni.
(3) ispessimento e indurimento della parete del dotto biliare e ittero ostruttivo progressivo.
(4) Il follow-up a lungo termine esclude il colangiocarcinoma.
(5) Nessuna anomalia del dotto biliare congenito.
(6) Nessuna cirrosi biliare primaria.
2. Caratteristiche del CPS In base alla citata eziologia, patologia, manifestazioni cliniche, esami di laboratorio e ausiliari, il CPS può riassumere le seguenti caratteristiche per riferimento durante la diagnosi.
(1) Giovani uomini.
(2) epatopatia biliare.
(3) L'inizio è lento.
(4) La colangiografia mostrava stenosi multipla, segni irregolari e "sferici" dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici.
(5) L'istologia epatica ha rivelato fibrosi attorno al dotto biliare, infiammazione e colestasi visibile.
(6) È associato alla malattia infiammatoria intestinale, in particolare alla colite ulcerosa.
(7) Associato a HLA, AI-B8-DR3.
(8) Esiste un rischio elevato di sviluppare colangiocarcinoma.
3. Criteri diagnostici I criteri diagnostici del PSC sono stati stabiliti da LaRusso et al nel 1984 e rivisti dallo stesso gruppo nel 1993 e nel 1999. Questo standard è un'indicazione molto accurata dei principi diagnostici e di diagnosi differenziale del PSC.
(1) Segni anomali del tratto biliare con caratteristiche di PSC (alterazioni bilaterali segmentarie o estese).
(2) Anomalie cliniche, biochimiche e istologiche epatiche (sebbene spesso non specifiche).
(3) Escludere quanto segue:
1 calcificazione biliare (tranne nel periodo di riposo);
2 chirurgia biliare (esclusa la colecistectomia semplice);
3 anomalie congenite del tratto biliare;
4 malattia del tratto biliare acquisita associata a sindrome da immunodeficienza;
5 stenosi ischemica;
6 tumori biliari;
7 esposto a sostanze chimiche irritanti (ad es. Formalina);
8 altre malattie del fegato (come cirrosi biliare primaria o epatite cronica attiva).
4. Classificazione clinica Il PSC può avere una varietà di manifestazioni cliniche In base alla posizione e all'entità della lesione, Thompson la divide in 4 tipi in base al sito: tipo I: colangite sclerosante coledocale distale; tipo II: secondaria a Colangite sclerosante della colangite necrotizzante acuta; tipo III: colangite sclerosante diffusa cronica; tipo IV: colangite sclerosante diffusa cronica con malattia infiammatoria intestinale.
Secondo lo scopo della colangite sclerosante, è diviso in:
1 tipo diffuso, in tutto il fegato, dotto biliare esterno;
2 tipo di segmento extraepatico del dotto biliare;
3 sclerosi intraepatica del dotto biliare esterno con cirrosi.
Diagnosi differenziale
Il PSC deve essere differenziato da epatite cronica attiva, colangite sclerosante secondaria, colangiocarcinoma primario, cirrosi biliare primaria e sindrome da sovrapposizione autoimmune.
1. Epatite cronica attiva In precedenza, era stato riferito che il PSC era stato diagnosticato come epatite cronica attiva.Il motivo principale era la scoperta di necrosi simile a detriti nell'esame istologico di questi pazienti.Questo fenomeno è ora considerato una caratteristica del PSC, basandosi sul tratto biliare. Il contrasto può risolvere la difficoltà della diagnosi differenziale.Inoltre, i pazienti con epatite cronica attiva spesso hanno epatite acuta, spesso hanno storia di contatto con epatite, trasfusioni di sangue, inquinamento da iniezione, ecc., L'età di insorgenza è leggera, di solito dopo 2-3 settimane di insorgenza di ittero A poco a poco diminuito, l'ALT sierica è aumentato in modo significativo e GGT e ALP non sono aumentati o solo leggermente aumentati, che possono essere identificati.
2. Colangite sclerosante secondaria Questa malattia ha una storia di malattia del tratto biliare ricorrente o storia di chirurgia del tratto biliare.La stenosi infiammatoria del dotto biliare è prevalentemente a forma di anello, la stenosi è breve, il danno epiteliale della mucosa biliare è evidente e possono esserci erosione, ulcera e granulazione. Il gonfiore si forma, spesso accompagnato da calcoli, e la stenosi del dotto biliare del PSC è più lunga, e la lesione è principalmente nella sottomucosa, che è fibrotica e la mucosa del dotto biliare è intatta, che è la principale differenza tra i due.
3. Un piccolo numero di casi di colangite primaria da PSC sono solo dotti biliari intraepatici o extraepatici prima dell'insorgenza. Quando vi è solo una malattia del dotto biliare intraepatico, occorre prestare attenzione all'identificazione della colangite primaria. Una malattia che si manifesta principalmente nelle giovani donne, istologicamente manifestata come colangite non suppurativa, siero contenente alti titoli di anticorpi, nessuna lesione del dotto biliare extraepatico e il PSC si verifica principalmente negli uomini, molti pazienti con ulcerazione È possibile identificare colite, etichettatura senza siero o titoli a basso anticorpo.
4. Colangiocarcinoma primario L'età di insorgenza della malattia è generalmente compresa tra 40 e 50 anni, spesso con perdita di peso o perdita di peso. L'esplorazione chirurgica e l'esame istologico possono confermare la diagnosi.Per casi di PSC di stenosi del dotto biliare segmentale o diffusa, dovuta al tratto biliare Ampia stenosi e ampia fibrosi dell'albero biliare, è più difficile distinguerlo dal colangiocarcinoma, soprattutto quando il dotto biliare intraepatico non viene invaso, la vasta espansione del dotto biliare intraepatico è più comune nel colangiocarcinoma e non comune nel PSC, ma I pazienti con stenosi del dotto biliare extraepatico devono considerare la possibilità di colangiocarcinoma. Se necessario, citologia o biopsia possono essere utilizzate per escludere il colangiocarcinoma. Vale la pena notare che il PSC ha una tendenza maligna e la trasformazione maligna deve essere considerata al momento della diagnosi iniziale o del follow-up. La possibilità di ittero improvvisamente aggravata, la colangiografia mostrava un'espansione segmentaria del tratto biliare o biliare, una massa polipoidea e un diametro ≥ 1,0 cm, stenosi progressiva o dilatazione, ecc., In questo caso dovrebbe considerare l'insorgenza del colangiocarcinoma Marcatori tumorali sierici (CEA, C19-9) e citologia biliare, colangiografia a risonanza magnetica ed ECT possono essere risultati entusiasmanti per la diagnosi.
5. Cirrosi biliare primaria L'età di insorgenza della malattia è più frequente tra i 20 ei 40 anni, il decorso della malattia è lento, l'ittero è fluttuante, accompagnato da fegato e milza, l'anticorpo anti-mitocondriale sierico è positivo, l'immunoglobulina è significativamente aumentata, diagnosi, diagnosi differenziale Meno difficile.
6. Sindrome da sovrapposizione autoimmune (AIH / PSC) Questa sindrome presenta epatite autoimmune (AIH) e sintomi di PSC e soddisfa i criteri diagnostici di entrambi, iperglobulinemia, antinucleare o anticorpo muscolare liscio liscio, La biopsia epatica dimostra che i pazienti con epatite autoimmune con alterazioni del tratto biliare e attività di necrosi infiammatoria ilare epatica dovrebbero considerare la possibilità di PSC (sindrome da sovrapposizione AIH / PSC) concomitante, in cui è richiesta la colangiografia per confermare o escludere l'autoimmunità Sindrome da sovrapposizione
Va notato che nei pazienti con colite ulcerosa e disfunzione epatica persistente, c'è effettivamente un'epatite attiva autoimmune, ma non così comune come il PSC.
