pericardite acuta
Introduzione
Introduzione alla pericardite acuta La pericardite acuta (acuta pericardite) è una sindrome causata dall'infiammazione acuta degli strati viscerale e parietale del pericardio.Le caratteristiche cliniche includono dolore toracico, attrito pericardico e una serie di alterazioni elettrocardiografiche anomale. Le manifestazioni cliniche della pericardite acuta sono insidiose e facilmente sfuggenti. La pericardite acuta ha molte cause, che possono provenire dal pericardio stesso o può far parte di malattie sistemiche, è clinicamente tubercolare, non specifica e neoplastica. Malattie sistemiche come il lupus eritematoso sistemico e l'uremia Tali lesioni sono facili da coinvolgere nel pericardio causato dalla pericardite. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,0002% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: aritmia ischemia miocardica pericardite cronica costrittiva
Patogeno
Causa di pericardite acuta
Fattore di infezione (30%):
Batterico: (1) pericardite suppurativa; (2) pericardite tubercolare.
Virale: pericardite causata da Coxsackie, eco, influenza e citomegalovirus.
Funghi: come istoplasma, actinomycetes, nocardia, auricularia, micobatteri e simili.
Altri: come rickettsia, spirochete, micoplasma, paragonimiasi, ameba e cisticercosi.
Fattori di malattia (20%):
Malattie autoimmuni: febbre reumatica, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite, sclerodermia, poliartrite, sindrome da incisione post-cardiaca, sindrome postinfarto del miocardio, terapia dialitica, rene Trapianto e AIDS.
Malattie allergiche: come malattie sieriche, granuloma allergico e polmonite allergica.
Malattie degli organi adiacenti: come infarto del miocardio, aneurismi da dissezione, embolia polmonare, pleura, malattie polmonari ed esofagee.
Malattie endocrine e metaboliche: come uremia, edema mucinoso, diabete, gotta, malattia di assone, pericardite da colesterolo, ecc.
Altri: come pancreatite, talassemia, disturbi del metabolismo dei grassi intestinali, artrite non gonococcica, congiuntiva, sindrome dell'uretrite, ecc.
Fattori fisici (5%):
Traumi come ferite penetranti, corpi estranei, cateteri cardiaci, pacemaker artificiali e massaggio cardiaco.
Fattore di droga (5%):
Come idralazina, procainamide, fenitoina, penicillina, isoniazide, fenilbutazone e metiltiouracile.
Altri fattori (20%):
La pericardite acuta non specifica è una pericardite fibrinosa sierosa La causa è sconosciuta Può essere correlata a infezione virale o allergie e reazioni autoimmuni.È più comune negli uomini e nei giovani adulti. Mesotelioma primario, sarcoma, ecc. Le metastasi del carcinoma polmonare o mammario secondario, il mieloma multiplo, la leucemia e il linfoma possono portare a pericardite acuta.
patogenesi
1. Anatomia patologica: alterazioni patologiche della pericardite acuta Le prime manifestazioni sono la reazione infiammatoria degli strati viscerale e parietale del pericardio Un liquido viscoso contenente deposizione di fibrina e aggregazione di leucociti polinucleari è chiamato pericardite fibrinosa o secca. A causa delle diverse cause o progressi della malattia, il fluido nell'essudato aumenta, la quantità di liquido può essere fino a 2 ~ 3L, chiamata pericardite essudativa o umida, l'essudato di pericardite può essere fibrina, sangue sieroso o Suppurativo e così via.
La reazione infiammatoria coinvolge spesso il miocardio nella parte inferiore del pericardio. Alcuni casi gravi possono riguardare il miocardio profondo, chiamato pericardite miocardica. Dopo la guarigione della pericardite, possono rimanere piccole placche o possono rimanere diversi gradi di adesione. Se l'infiammazione coinvolge la superficie esterna dello strato di parete pericardica, Produce adesione tra cuore e pleura del tessuto adiacente, mediastino e diaframma, essudato di pericardite fibrinosa acuta, spesso completamente dissolta e assorbita, o esistenza a lungo termine; può anche essere meccanizzata, sostituire le cicatrici per il tessuto connettivo e persino causare pericardio La calcificazione alla fine si sviluppa in una pericardite costrittiva.
2, fisiopatologia: la pericardite fibrinosa acuta non influisce sull'emodinamica e il versamento pericardico è la causa principale di una serie di cambiamenti patofisiologici causati dalla pericardite acuta, se l'essudato progredisce lentamente, a causa dell'eccessiva estensione pericardica, cavità pericardica Sebbene possa contenere 1 ~ 2L di liquido senza aumentare la pressione all'interno del pericardio, questo tipo di versamento pericardico senza tamponamento cardiaco o tamponamento pericardico non può presentare sintomi clinici.Se l'essudato si accumula rapidamente o in modo massiccio, la pressione nella cavità pericardica aumenta. Quando viene raggiunto un certo grado, il cuore viene dilatato, il riempimento diastolico ventricolare viene ridotto e il volume dell'ictus viene ridotto.In questo momento, il meccanismo di compensazione del corpo aumenta il riempimento ventricolare aumentando la pressione venosa, aumentando la contrattilità miocardica per aumentare la frazione di eiezione e accelerando la frequenza cardiaca. Aumentare la gittata cardiaca; aumentare la resistenza arteriolare periferica per mantenere la pressione sanguigna, come il versamento pericardico continua ad aumentare, la pressione pericardica aumenta ulteriormente al livello della pressione arteriosa diastolica ventricolare destra atriale destra, quando la differenza di pressione è uguale a zero, tamponamento cardiaco o tamponamento pericardico Può accadere che una volta che la pressione pericardica e la pressione ventricolare destra salgono al livello di pressione diastolica ventricolare sinistra, il meccanismo di compensazione sopra indicato si esaurisca e appare un cuore distinto. Le prestazioni del tamponamento, cioè l'elevata pressione venosa, non possono aumentare il riempimento del ventricolo e la frazione di eiezione viene quindi ridotta; la frequenza cardiaca della velocità eccessiva accorcia la fase diastolica ventricolare e riduce il riempimento e la gittata cardiaca diminuisce; la contrazione arteriolare raggiunge il limite, l'arteria La pressione scende a insufficienza circolatoria, che produce shock cardiogeno.
Prevenzione
Prevenzione della pericardite acuta
Il controllo attivo della tubercolosi e delle epidemie da HIV può ridurre significativamente l'incidenza della tubercolosi e della pericardite da HIV. La terapia precoce di riperfusione coronarica in pazienti con infarto miocardico acuto può ridurre l'incidenza delle dimensioni dell'infarto e della pericardite, trattare attivamente varie malattie renali e prevenire lo sviluppo. La malattia renale allo stadio terminale è la misura più economica per ridurre la pericardite uremica Una volta che la pericardite acuta si verifica in varie malattie, non esiste alcuna misura efficace per impedire che si sviluppi in versamento pericardico o tamponamento pericardico.
Complicazione
Complicanze acute della pericardite Complicazioni aritmia ischemia miocardica pericardite cronica costrittiva
1, tamponamento cardiaco: è una complicazione critica della malattia pericardica e può verificarsi un tamponamento cardiaco per circa il 15% della pericardite acuta.
2, cirrosi cardiogena: si riferisce al fegato a causa di congestione a lungo termine, ipossia, atrofia delle cellule del fegato, scomparsa, cirrosi causata da iperplasia del tessuto connettivo, pericardite costrittiva cronica più comune, tenendo conto dell'origine cardiaca 16,6% di cirrosi.
3, aritmia: l'aritmia è una delle complicanze comuni della malattia pericardica, la sua produzione e l'eccitazione simpatica, l'ingrandimento atriale, l'infiammazione epicardica, l'ischemia miocardica e la compressione meccanica.
4. Ischemia miocardica: vi sono segnalazioni occasionali di ischemia miocardica nella pericardite, che possono essere correlate allo spasmo dell'arteria coronarica, ispessimento del pericardio calcificato, compressione dell'arteria coronarica e riduzione del flusso sanguigno coronarico durante il tamponamento cardiaco.
Sintomo
Sintomi di pericardite acuta Sintomi comuni Fibre pericardiche infiammate pericardiche dolore addensato al torace con dispnea spalle coinvolte dolore dolore toracico soffio sistolico e diastolico senso di costrizione toracica pallida senso di oppressione ernia dolore toracico con oppressione toracica, palpitazioni cardiache
1, sintomi
(1) Dolore toracico: è il principale disturbo della pericardite acuta, è più comune nella fase di essudazione della fibrina della pericardite acuta non specifica e dei cambiamenti infiammatori della pericardite infettiva. La natura e la posizione del dolore sono variabili, spesso situate dietro lo sterno o L'area precordiale può essere irradiata al collo e alla schiena, con dolore acuto, anche nell'addome superiore, simile all'addome acuto, o simile al dolore ischemico dell'infarto del miocardio, dolore sordo o schiacciante e irradiato a sinistra Gli arti superiori, o formicolio con ciascun battito cardiaco, possono essere causati da due fattori, tra cui l'infiammazione pericardica e pleurica, o possono essere correlati a fattori di distrazione pericardica nell'effusione pericardica, dolore in posizione supina, tosse, aspirazione profonda Quando il gas viene aggravato, viene alleviato quando si inclina in avanti.
(2) Difficoltà a respirare: la dispnea è il sintomo più importante dell'essudato pericardico pericardico, principalmente per evitare il dolore pericardico e pleurico e produrre uno spostamento respiratorio superficiale. La difficoltà respiratoria può anche essere causata dalla febbre. Una grande quantità di effusione pericardica porta alla pressione cardiaca. La spina, adiacente ai bronchi, il tessuto polmonare è stressato e aggravato, mostrando pallido, irritabilità, oppressione toracica, sudorazione, ecc., I pazienti spesso si siedono, il corpo si inclina in avanti, in modo che l'effusione pericardica verso il basso, spostamento in avanti Per alleviare la pressione sul cuore e sugli organi adiacenti, alleviando così i sintomi.
(3) sintomi sistemici: possono essere associati a potenziali malattie sistemiche come tubercolosi, cancro, tosse causata da uremia, tosse, anemia, perdita di peso e altri sintomi.
2, segni
(1) Suono di attrito pericardico: un segno specifico di pericardite fibrinosa acuta, causata dall'attrito tra lo strato di parete e il pericardio viscerale che sono causati dall'attrito tra il cuore e il cuore durante l'attività del cuore. I suoni ad alta frequenza spesso sopraffanno i suoni del cuore e hanno un suono simile al cuore che è più vicino all'orecchio.La descrizione tradizionale dei suoni di attrito pericardico è composta da tre componenti, contrazione pericardica atriale, contrazione ventricolare e riempimento di sangue diastolico ventricolare precoce. Più comune, che rappresenta più della metà, il suono di attrito bifasico di andata e ritorno associato alla contrazione ventricolare e al rilassamento, e il suono di attrito pericardico sistolico monofase si sente più facilmente durante o dopo la pericardite.
Il suono dell'attrito pericardico è caratterizzato da un cambiamento transitorio: di solito, viene utilizzato un pettorale a forma di diaframma tra i 3-4 intercostali del bordo sternale sinistro, lo sterno inferiore e la vicinanza dello xifoide.L'intensità è influenzata dalla respirazione e dalla postura e dalla profonda inalazione o inclinazione in avanti. Il tono di attrito della posizione seduta è migliorato e può durare per diverse ore, diversi giorni, diverse settimane. Quando c'è essudazione nella sacca di cuore, quando i due strati di pericardio sono completamente separati, il suono di attrito pericardico scompare; se i due strati di pericardio hanno un'adesione parziale, sebbene ci sia effusione pericardica, A volte è ancora udibile e il suono dello sfregamento è facile da confondere con il suono di attrito pleurico o il suono cigolante prodotto dalla pelle non sollecitata durante l'uso dello stetoscopio; il suono di attrito pericardico monofase deve essere invertito con il rigurgito tricuspide o mitralico Identificazione del rumore.
(2) versamento pericardico: la comparsa dei sintomi è correlata alla quantità e alla velocità del versamento, ma non ha nulla a che fare con la natura del versamento. Quando il versamento pericardico raggiunge 200-300 ml o più o il versamento si accumula rapidamente, compaiono i seguenti segni:
1 segni cardiaci: battiti cardiaci indeboliti o scomparsi, il cuore suona il confine del suono ai lati, i suoni della voce relativa sono scomparsi, il cuore suona leggero e lontano, la frequenza cardiaca è veloce, alcune persone possono sentire il tono extra diastolico precoce tra i 3 ~ 4 intercostali del bordo sternale sinistro ( Suono battente pericardico), questo suono è da 0,1 a 0,13 s dopo che il secondo suono cardiaco, colpo di schiaffo di alto profilo, è dovuto alla limitazione dell'effusione pericardica durante il rilassamento ventricolare, all'improvvisa interruzione del sangue per formare un vortice e all'impatto sulla parete ventricolare per produrre vibrazioni.
2 segni di compressione polmonare sinistra: un gran numero di versamento pericardico, il cuore si sposta a sinistra, opprimendo il polmone sinistro, causando atelettasia del lobo inferiore sinistro, consolidamento polmonare nella regione scapolare sinistra, chiamato segno di Ewart.
3 segni di tamponamento cardiaco: un gran numero di versamento o versamento pericardico si accumula rapidamente, anche se il versamento solo 150 ~ 200 ml, causando una pressione pericardica superiore a 20 ~ 30 mmHg può produrre tamponamento pericardico acuto, manifestato come tachicardia, palpitazioni cardiache Diminuzione della quantità, cianosi, difficoltà respiratoria, diminuzione della pressione arteriosa sistolica o persino shock Se l'effusione è un processo di accumulo lento, può anche produrre un tamponamento cardiaco cronico, che è caratterizzato da un aumento significativo della pressione venosa, ingorgo delle vene giugulari e dilatazione delle vene giugulari durante l'inalazione. Si chiama segno di Kussmaul, spesso accompagnato da epatomegalia, ascite ed edema degli arti inferiori: quando la pressione sistolica arteriosa diminuisce, la pressione arteriosa diastolica cambia poco, il polso è debole, la pressione del polso è ridotta e appare il polso dispari. Quest'ultimo è causato principalmente dalla cavità toracica. Il flusso sanguigno viene ovviamente modificato con il movimento respiratorio: la persona normale produce una pressione negativa nella cavità toracica durante l'inalazione, aumenta il ritorno venoso del corpo, aumenta il volume vascolare nella cavità toracica, aumenta la scarica del cuore destro, il flusso sanguigno venoso polmonare e il riempimento ventricolare sinistro Diminuito, causando un calo della pressione arteriosa, ma un'estensione di <10 mmHg, nessun effetto significativo sulla pulsazione arteriosa periferica e quando un gran numero di versamento pericardico o tamponamento cardiaco, la pressione negativa del torace durante l'inalazione Il volume vascolare polmonare è aumentato in modo significativo e il cuore era limitato dall'effusione, il riempimento ventricolare destro e la gittata cardiaca non potevano essere aumentati in modo significativo, il ritorno venoso polmonare e il riempimento ventricolare sinistro erano significativamente ridotti, con un conseguente calo significativo della pressione arteriosa> 10 mmHg.
Esaminare
Pericardite acuta
La pericardite acuta è spesso accompagnata da manifestazioni infiammatorie non specifiche, tra cui la leucocitosi e un aumento del tasso di sedimentazione eritrocitaria. Sebbene l'enzimologia miocardica sia di solito normale, nei pazienti con pericardite acuta possono verificarsi anche CK-MB elevati, che non possono essere identificati da CK-MB. Pericardite e infarto miocardico, in particolare infarto miocardico non Q-wave.
1. Esame dell'elettrocardiogramma (ECG)
(1) Nella pericardite acuta, il coinvolgimento miocardico subendocardico è la base anatomica dei cambiamenti dell'ECG. Le serie di esami ECG sono importanti per la diagnosi di pericardite acuta. Circa il 90% dei pazienti con pericardite acuta presenta alterazioni ECG anormali. Tuttavia, le serie tipiche di cambiamenti dell'ECG si trovano solo nel 50% dei pazienti, che può variare da alcune ore a diversi giorni dopo l'insorgenza del dolore toracico.L'evoluzione tipica può essere suddivisa in quattro fasi:
1 Oltre a aVR e V1, tutti i segmenti ST dell'elettrocatetere sono sollevati verso il basso e l'onda T è eretta, di solito dura diversi giorni e scompare rapidamente dopo meno di 2 settimane.
2 Dopo alcuni giorni di insorgenza, il segmento ST ritorna sulla linea equipotenziale e l'onda T inizia a appiattirsi.
3 Oltre ai conduttori aVR e Vl, tutte le onde T dei conduttori sono invertite simmetricamente e raggiungono la profondità massima, ma senza la caduta di tensione dell'onda R e l'onda Q patologica, che può durare per diverse settimane, diversi mesi o più.
Le onde 4T vengono ripristinate per erigersi, di solito entro settimane o mesi, e possono essere sostenute alcune inversioni dell'onda T per tuardcolosi, uremiche e neoplastiche croniche.
(2) Altre variazioni non specifiche dell'ECG nella pericardite acuta includono:
Spostamento del segmento 1PR: oltre alle derivazioni aVR e V1, il segmento PR è depresso, il che suggerisce che il muscolo atriale subendocardico è danneggiato, che può essere visto in circa l'80% dei pazienti.
Bassa tensione dell'onda 2QRS: è causata da una grande quantità di versamento pericardico che causa l'influenza della corrente generata dal miocardio sul potenziale superficiale. La tensione può essere recuperata dopo l'assorbimento dell'essudato. Se c'è ancora una bassa tensione dopo il versamento, dovrebbe essere considerata con cellulosa pericardica. L'isolamento è correlato all'edema tissutale circostante.
3 alternanza elettrica: generalmente si vede solo l'alternanza elettrica del gruppo di onde QRS, l'intera variazione alternata elettrica P-QRS-T è una caratteristica caratteristica dell'ECG di un gran numero di versamento pericardico; quando un gran numero di versamento pericardico, il cuore sembra sospeso nel liquido, in modo che la normale attività del ritmo L'ampiezza dell'oscillazione miocardica è ovviamente aumentata, facendo alternare l'asse elettrico alternato del cuore con l'ECG. Quando il versamento viene assorbito, il fenomeno alternato dell'elettricità scompare.
4 aritmia: la tachicardia sinusale è la più comune, alcune possono presentare tachicardia atriale, flutter atriale o fibrillazione atriale, un numero limitato di infiammazioni miocardiche estese o fibrosi può presentare un blocco atrioventricolare.
2, ecocardiografia
Questo è un metodo non invasivo semplice, sicuro, sensibile e affidabile per diagnosticare il versamento pericardico. È stato ampiamente utilizzato nella pratica clinica. Quando viene eseguita l'ecocardiografia in modalità M, si può vedere una zona anecoica (area scura liquida) per separare l'eco miocardico dall'eco pericardico. Aperto, quest'area è effusione pericardica, ecocardiografia bidimensionale per prendere la vista dell'asse lungo del cuore sinistro e la vista apicale a quattro camere può facilmente vedere l'area scura liquida è più uniformemente distribuita nella periferia del cuore, è più stimata del tipo M L'evoluzione del volume dell'essudato pericardico è generalmente considerata> 8 mm nell'area scura e circa 500 ml di volume; quando il diametro è> 25 mm, la quantità di liquido è> 1000 ml. L'ecocardiografia può indicare la presenza o l'assenza di adesione pericardica; il sito di puntura può essere determinato per guidare la puntura pericardica. Può essere controllato al posto letto.
3, ispezione a raggi X.
L'esame radiografico ha poco valore nella diagnosi della pericardite fibrinosa e ha un certo valore per la pericardite essudativa: quando l'effusione pericardica supera i 250 ml, l'ombra del cuore può aumentare e il normale contorno del cuore scompare. Ha la forma di una goccia o di un pallone e l'ombra del cuore cambia con il cambiamento della posizione del corpo. La prospettiva o la registrazione a raggi X possono mostrare che i battiti del cuore si indeboliscono o scompaiono. Se la pellicola a raggi X mostra un campo polmonare chiaro in un breve periodo di tempo, l'ombra del cuore aumenta rapidamente. Spesso è un indizio precoce e affidabile per la diagnosi di versamento pericardico. Le pellicole radiografiche possono anche fornire indizi diagnostici eziologici per pericardite tubercolare o neoplastica. Inoltre, circa il 25% dei pazienti con pericardite ha versamento pleurico e altro Sul lato sinistro, il versamento pleurico nei pazienti con insufficienza cardiaca è diverso sul lato destro.
4. Ispezione dei radionuclidi
Quando il versamento pericardico viene esaminato mediante scansione del pool ematico per via endovenosa dopo un'iniezione endovenosa di 99 m, c'è un'area vuota attorno alla camera del cuore, l'ombra del cuore può essere ridotta o normale, il bordo esterno del cuore è irregolare (specialmente il bordo destro è più comune), la scansione del cuore Il rapporto tra il diametro trasversale dell'ombra e il diametro trasversale dell'ombra cardiaca a raggi X è inferiore a 0,75.
5, imaging a risonanza magnetica
Può mostrare chiaramente il volume e la distribuzione dell'effusione pericardica e può distinguere la natura dell'effusione.Ad esempio, l'essudato non emorragico è per lo più a bassa intensità del segnale; l'essudato uremico, traumatico, tubercolare contiene più proteine e cellule , mezzo visibile o intensità del segnale elevata.
6, puntura pericardica
Dopo chiaro versamento pericardico, puntura pericardica fattibile per trasudazione, cultura, citologia, ecc., Per determinare la sua natura o patogeno, determinazione del versamento pericardico dell'attività dell'adenosina deaminasi (ADA) ≥ 30U / L è altamente specifico per la diagnosi di pericardite tubercolare. Dopo il pompaggio, l'aria viene iniettata nel pericardio (100-150 ml) per il film radiografico. Lo spessore del pericardio può essere compreso. La superficie midollare è regolare (il tumore può causare rigonfiamento localizzato) , le dimensioni e la forma del cuore, quando un gran numero di versamento pericardico porta a tamponamento cardiaco, è possibile trattare la puntura e la decompressione pericardiche o iniettare il farmaco nella cavità pericardica per la causa.
7, pericardoscopia delle fibre
Chiunque abbia versamento pericardico che richiede drenaggio chirurgico può sottoporsi a un esame pericardico delle fibre Lo specchio pericardico osserva le caratteristiche delle lesioni pericardiche sotto visione diretta della guida di luce e può eseguire una biopsia pericardica nella condizione di eliminare la lesione per migliorare l'accuratezza della diagnosi eziologica. .
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di pericardite acuta
diagnosi
La diagnosi di pericardite acuta può essere diagnosticata sulla base di sintomi, segni, radiografia ed ecocardiografia. I sintomi del dolore toracico e delle reazioni sistemiche come la febbre devono essere considerati. Se si sente l'attrito pericardico, la diagnosi è certa. Tuttavia, i suoni di attrito pericardico variano in lunghezza, quindi dovrebbe essere osservato ripetutamente per evitare la diagnosi mancata.I pazienti con dispnea, tachicardia, cuore dilatato e congestione venosa, dovrebbero pensare a versamento pericardico, radiografia ed ecocardiografia L'esame può generalmente stabilire una diagnosi.
Diagnosi differenziale
1, sindrome da ripolarizzazione precoce: possono verificarsi cambiamenti di ST-T sull'elettrocardiogramma e devono essere differenziati da cambiamenti di ST-T sull'elettrocardiogramma della pericardite acuta.
2, ischemia miocardica acuta: pericardite acuta, dolore toracico dovuto a dolore toracico nella regione posteriore sternale o anteriore, può essere irradiato al collo e alla schiena, dolore acuto; cardiopatia aterosclerotica da facile a coronarica Le manifestazioni cliniche dell'ischemia miocardica acuta come l'angina pectoris e l'infarto del miocardio sono confuse e viene prestata attenzione all'identificazione.
