Ipertiroidismo con gravidanza
Introduzione
Introduzione all'ipertiroidismo combinato con la gravidanza La ghiandola tiroidea è uno degli organi endocrini più importanti del corpo umano e l'ormone tiroideo svolge un ruolo importante nella riproduzione, crescita, sviluppo e metabolismo di vari organi del sistema. L'ipertiroidismo è la malattia endocrina più comune, che è più comune nelle pazienti di sesso femminile.Il rapporto tra maschio e femmina è 1: 4-6. Tra questi, le donne in età fertile dai 20 ai 40 anni sono più comuni e tra le malattie endocrine delle donne in gravidanza, la malattia della tiroide è seconda solo al diabete: i dati mostrano che l'incidenza dell'ipertiroidismo combinato con la gravidanza è compresa tra 0,5% e 2%. Il tasso di gravidanza dell'ipertiroidismo è fino al 26% e il tasso prematuro è del 15%. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Popolazione sensibile: le donne in età fertile tra i 20 e i 40 anni sono più comuni Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: aborto, parto prematuro, anemia, ipertensione indotta dalla gravidanza, distacco di placenta, insufficienza cardiaca congestizia, diabete, neonato prematuro, sofferenza fetale, asfissia neonatale
Patogeno
Ipertiroidismo combinato con l'eziologia della gravidanza
(1) Cause della malattia
La malattia di Graves (nota come GD), nota anche come gozzo diffuso tossico o malattia di Basedow, è una malattia autoimmune specifica per organo con aumento della secrezione dell'ormone tiroideo (TH). Le manifestazioni cliniche non si limitano alla ghiandola tiroidea, ma a un multi-sistema Sindrome, tra cui: sindrome metabolica alta, gozzo diffuso, segni oculari, lesioni cutanee ed estremità tiroidea.
La tiroidite subacuta, nota anche come tiroidite virale, tiroidite di DeQuervain, anatomia tiroidea granulomatosa o tiroidite a cellule giganti, fu segnalata per la prima volta da DeQuervain nel 1904. La malattia è gradualmente aumentata negli ultimi anni, i cambiamenti clinici sono complessi, ci possono essere diagnosi errate e diagnosi mancate e facili da ricadere, portando a un declino della salute, ma la maggior parte dei pazienti può essere curata. La malattia può essere caratterizzata dall'esordio della popolazione a causa di epidemie stagionali o virali.
Il tumore alla tiroide è la neoplasia tiroidea più comune, che rappresenta circa l'1% delle neoplasie sistemiche. Ad eccezione del carcinoma midollare, la maggior parte dei tumori della tiroide provengono da cellule epiteliali follicolari.
1. La causa più comune di ipertiroidismo durante la gravidanza è
(1) Gozzo tossico diffuso.
(2) tiroidite linfatica cronica (malattia di Hashimotos, malattia di Hashimoto).
(3) Gozzo nodulare tossico.
(4) Tossicità del singolo adenoma tiroideo.
2. Le cause del raro ipertiroidismo sono
(1) Malattia trofoblastica.
(2) il teratoma ovarico contiene componenti tiroidei.
(3) Iodometilidrazina e simili.
(4) iperemesi in gravidanza.
(5) ipertiroidismo iatrogeno.
Malattia di Graves, che rappresenta oltre l'85% di tutti i pazienti con ipertiroidismo; il gozzo nodulare tossico multiplo ha rappresentato il 10% del rapporto; l'adenoma tiroideo singolo tossico ha rappresentato 1/181 del paziente; tiroidite subacuta 2/182; L'ipertiroidismo di origine si riferisce all'uso eccessivo dell'ormone tiroideo nella terapia sostitutiva, solo il TSH è ridotto, FT4I e FT4 sono normali e la maggior parte dei casi non presenta sintomi clinici. Finché la quantità di ormone tiroideo è ridotta, l'indice di funzionalità tiroidea può tornare alla normalità dopo 4-6 settimane.
(due) patogenesi
L'esatto meccanismo non è noto La ghiandola tiroidea durante la gravidanza può avere i seguenti cambiamenti: l'aumento del volume del sangue materno durante la gravidanza può causare l'espansione del pool di ormoni tiroidei e la diluizione dello iodio sierico. Allo stesso tempo, a causa dell'aumento del flusso sanguigno renale, lo iodio della filtrazione glomerulare aumenta nel siero. La diminuzione della concentrazione di iodio inorganico, il cosiddetto stato di "fame di iodio", rende la ghiandola tiroidea compensativa. La funzione materna della tiroide durante la gravidanza è influenzata da alcuni ormoni della placenta e ipotalamo-ipofisi. Il primo e evidente cambiamento è il legame dell'ormone tiroideo. L'aumento del livello di globulina, seguito da TT3, aumento di TT4; T3 libero da siero, T4 è per lo più normale, all'inizio può essere leggermente aumentato, leggermente diminuito alla fine della gravidanza; ormone stimolante la tiroide (TSH) aumentato all'inizio della gravidanza, quando la placenta prodotta Quando la gonadotropina corionica umana (hCG) è elevata, il TSH è inibito e ridotto a un livello inferiore.Una piccola percentuale di donne in gravidanza può avere TSH al di sotto del livello normale e circa il 20% delle donne in gravidanza può rilevare autoanticorpi anti-tiroidei.
Prevenzione
Ipertiroidismo combinato con prevenzione della gravidanza
1. Divieto di iodio durante la gravidanza in aree non carenti di iodio, tranne prima dell'intervento chirurgico alla tiroide o durante la crisi della tiroide.
2. Le donne che allattano al seno e i neonati dovrebbero anche evitare il contatto con lo iodio, come l'uso del trattamento disinfettante con iodio, può anche portare a ipotiroidismo neonatale.
Complicazione
Ipertiroidismo combinato con complicanze della gravidanza Complicanze, aborto, anemia prematura, ipertensione indotta dalla gravidanza, distacco di placenta, insufficienza cardiaca congestizia, diabete, neonato prematuro, angoscia fetale, asfissia neonatale
La prognosi della madre e del feto è direttamente correlata al grado di controllo dell'ipertiroidismo.Se il paziente ha una storia di ipertiroidismo in passato, ipertiroidismo pre-gravidanza ed è stato ben controllato, o la diagnosi precoce dell'ipertiroidismo per un trattamento ragionevole, la madre generale e il neonato hanno una buona prognosi. Se la madre è ancora in ipertiroidismo fino al secondo trimestre, le complicanze della madre e del feto o del neonato sono significativamente aumentate Le complicanze della madre, del feto e del neonato sono le seguenti:
Complicanze della madre: aborto spontaneo, parto prematuro, anemia, ipertensione indotta dalla gravidanza, distacco di placenta, insufficienza cardiaca congestizia, ipertiroidismo, infezione intermittente, diabete di tipo I.
Complicanze fetali e neonatali: neonati prematuri, nati morti, nati morti, malformazioni, FGR, piccoli per età gestazionale (SGA), angoscia fetale, asfissia neonatale, ipotiroidismo fetale e / o neonatale, Feto e / o ipertiroidismo neonatale.
Sintomo
Ipertiroidismo combinato con sintomi della gravidanza Sintomi comuni Mancanza di respiro assottigliamento ulcera corneale tachicardia Alopecia dolorosa Aumento di peso Differenza di pressione del polso tremolante Grande funzione tiroidea
1. Le donne in gravidanza hanno un ingrossamento fisiologico della ghiandola tiroidea e sono anche facilmente confuse con l'ipertiroidismo precoce.La fisiologia tiroidea è generalmente inferiore al 20% La ghiandola tiroidea è ampiamente ingrandita nella malattia di Graves. Può essere da 2 a 4 volte normale. Simmetria, una foglia può essere leggermente più grande, la trama della ghiandola può essere da morbida a dura, a volte tenera, la superficie della ghiandola è liscia, può toccare il tremore e sentire il rumore vascolare che continua ad andare avanti e indietro, le donne incinte hanno paura del calore, della sudorazione, della fisica L'esame rivelò che la pelle era arrossata, la temperatura della pelle era elevata, la pelle era umida e sudata, la pelle delle mani e del viso era lucida e lucente e occasionalmente si manifestavano anthurium e telangiectasia.Il paziente si lamentava della perdita di capelli e si scopriva che i capelli erano sottili e fragili, con il 5% della malattia di Graves. Il paziente ha edema del muco espettorato o malattia della pelle invasiva e c'è edema concavo quando combinato con la sindrome da ipertensione indotta dalla gravidanza.
2. I segni oculari sono i più comuni e le malattie oculari invasive rappresentano dal 30% al 50%, che è unica per la malattia di Graves. I bulbi oculari sono luminosi e prominenti, chiamati anche ipertiroidismo. "L'occhio viene retratto, specialmente quando il paziente guarda in basso. La palpebra superiore si ritrae e ritarda. Quando l'occhio è chiuso verso il basso, si può vedere un chiaro bordo sclerale tra i margini palpebrali. La malattia oculare invasiva della malattia di Graves è molto speciale. Anche se l'ipertiroidismo è stato trattato per un periodo di tempo, l'occhio può continuare a esistere e il grave ipertiroidismo non è molto. Vedi, i sintomi dell'occhio includono: irritazione agli occhi, fotofobia, lacrimazione e fastidio agli occhi, specialmente dopo aver visto la TV e la lettura. Quando la malattia è grave, non è chiaro, la doppia visione, l'esame può rivelare lo sguardo del paziente, l'edema periorbitale Congestione congiuntivale ed edema, le palpebre non possono essere chiuse e si verificano alcune ulcere corneali.In alcuni casi si verifica insufficienza del bulbo oculare, edema del disco ottico.
3. I muscoli degli arti sono affaticati e deboli. Quando si cambia posizione, è necessario il supporto delle mani. La donna incinta si sente agitata e bassa sulle scale.
4. I cambiamenti del sistema cardiovascolare sono caratteristiche importanti della tireotossicosi, diminuisce la resistenza periferica, aumenta la gittata cardiaca, tachicardia, la frequenza cardiaca supera 90 battiti / min a riposo, la differenza di pressione del polso è grande, la differenza di pressione del polso è> 6,7 kPa (> 50 mmHg ), l'esame obiettivo mostra che il battito cardiaco è diffuso e potente, il cuore può espandersi, l'apice può sentire l'odore del rumore sistolico simile ai capelli, il cuore suona luminoso, il 10% dei pazienti con tireotossicosi ha fibrillazione atriale, può verificarsi in donne che non hanno avuto malattie cardiache in passato, 1991 Easterling et al. Hanno studiato 6 casi di ipertiroidismo con gravidanza. I cambiamenti emodinamici sono stati osservati nel periodo gestazionale dalla 12a settimana di gravidanza. La gittata cardiaca è stata aumentata del 65%, la resistenza periferica totale è stata ridotta del 35% e la frequenza cardiaca è stata aumentata del 21%. %, quindi hanno proposto che gli enormi cambiamenti nell'emodinamica delle donne in gravidanza con ipertiroidismo non possono essere ignorati, anche se la funzione tiroidea è corretta e mantenuta normale, i cambiamenti emodinamici continueranno per qualche tempo.
5. Apparato digerente e alterazioni metaboliche, i pazienti lamentano calore, perdita di peso, buon appetito, mangiano molti casi, controllano che il peso delle donne in gravidanza non possa aumentare con le settimane gestazionali, il peso individuale non aumenta o diminuisce, la peristalsi intestinale aumenta, le feci sono morbide, Il numero di volte è aumentato.
6. Le prestazioni anormali del sistema nervoso includono irritabilità, irritabilità, difficoltà ad andare d'accordo con gli altri, pianto e risate; il tempo di concentrazione è ridotto, sebbene si sentano stanchi e deboli, ancora non riesca a controllare l'azione, l'attività eccessiva; il tremore della lingua della mano; simile alla debolezza muscolare, Se ti alzi da una posizione seduta o seduto in una posizione sdraiata, devi sostenere la tua mano.
7. Primi sintomi della sindrome da ipertensione indotta dalla gravidanza, come edema, ipertensione e proteinuria.
8. Limitazione della crescita fetale (FGR) L'aumento di peso della madre è lento o non aumenta, l'utero è alto, la circonferenza addominale è aumentata lentamente e meno dell'età gestazionale e l'ecografia B viene utilizzata per calcolare il peso fetale inferiore all'età gestazionale. 10 percentile.
Esaminare
Ipertiroidismo combinato con esame di gravidanza
1. Le donne in gravidanza sospettate di ipertiroidismo, devono eseguire prontamente test di funzionalità tiroidea, la maggior parte dei pazienti con ipertiroidismo FT4, FT4I aumentato e TSH diminuito, i pazienti con ipertiroidismo subclinico individuale con FT4 nell'intervallo normale o il limite superiore dell'intervallo normale, devono determinare TSH, Una riduzione del TSH può anche confermare la diagnosi.
2. La determinazione del TSHRAb (fare riferimento alla STI) ha un significato di riferimento importante per le donne con malattia di Graves, come ad esempio:
(1) Feti o neonati che hanno dato alla luce ipertiroidismo in gravidanza precedente;
(2) ipertiroidismo attivo, in trattamento con ATD;
(3) Vi è ipertiroidismo che è stato o viene alleviato Al momento, la funzione tiroidea è normale, ma la tachicardia fetale;
(4) limitazione della crescita fetale;
(5) L'esame ecografico determina il gozzo fetale, se l'aumento del TSHRAb prevede l'ipertiroidismo fetale o neonatale.
3. Ipertiroidismo causato da varie cause, in esame di laboratorio e caratteristiche cliniche, come pazienti con malattia di Graves, occhi clinicamente rilevanti, esame sierologico possono essere trovati TSI.
Nei pazienti con tiroidite subacuta, oltre alle caratteristiche comuni dell'ipertiroidismo, ci sono febbre, affaticamento, sudorazione, brividi e altri sintomi, il normale conteggio delle cellule del sangue è normale, il tasso di sedimentazione eritrocitaria è significativamente accelerato, questa malattia si verifica principalmente in primavera e in autunno, la tiroidite è spesso accompagnata da Faringite, parotite e infezioni del tratto respiratorio, lieve ingrossamento della tiroide, dolorabilità locale, tiroidite subacuta con ipertiroidismo temporaneo e nessuna necessità di farmaci anti-tiroidei.
4. Ipertiroidismo causato da tiroidite linfatica cronica, osservata nella fase iniziale della malattia, la funzione tiroidea è ridotta nella fase avanzata della malattia, la struttura tiroidea è dura e i livelli sierici aumentano i livelli di anticorpi anti-tiroidei, inclusi anticorpi e perossidi di globulina. Saggio anticorpo enzimatico.
5. La malattia trofoblastica ha le caratteristiche principali della malattia, l'elevato βHCG nel sangue è un marcatore importante e l'ipertiroidismo è accompagnato da sintomi.
6. Il calcio sierico e la fosfatasi alcalina sono elevati e circa dal 10% al 27% dei pazienti con ipertiroidismo ha un aumento del calcio sierico, che è causato dalla perdita ossea, e occasionalmente ipertiroidismo combinato con iperparatiroidismo.
Non è consigliabile eseguire l'esame 131I durante il periodo di gestazione: in passato è stato applicato il tasso metabolico basale (BMR) e il BMR dei pazienti con ipertiroidismo era elevato, ma il tasso di accuratezza era solo del 50%.
Diagnosi
Diagnosi differenziale di ipertiroidismo combinato con gravidanza
La diagnosi di ipertiroidismo dovrebbe includere la valutazione della funzione tiroidea e la determinazione della causa dell'ipertiroidismo. Allo stesso tempo, è necessario valutare la combinazione. Poiché vi sono sovrapposizioni tra sintomi e segni di gravidanza e ipertiroidismo, occorre prestare attenzione alla diagnosi. L'appetito non aumenta di peso e l'azione di Valsalva non allevia la madre. La tachicardia è utile per la diagnosi di ipertiroidismo. Se al paziente è stato diagnosticato un ipertiroidismo ed è ancora in trattamento, i dati sull'anamnesi possono essere chiaramente diagnosticati. Se l'ipertiroidismo in gravidanza è ricorrente o l'ipertiroidismo si trova in gravidanza, allora Le donne in gravidanza con sintomi di ipertiroidismo possono essere diagnosticate esaminando FT3, FT4 e TSH ad alta sensibilità. Se FT3, FT4 è elevato, il TSH è abbassato e si può stabilire l'ipertiroidismo. Non è appropriato effettuare ipertiroidismo subclinico quando il TSH è abbassato. Le caratteristiche del TSH stesso durante la gravidanza, a causa dell'elevata tireoglobulina nel sangue durante la gravidanza, TT3, TT4 sono aumentate di conseguenza, quindi TT3, TT4 è meno significativo per la diagnosi di ipertiroidismo durante la gravidanza, TT3, TT4 aumentato e TSH è leggermente inferiore Non è consigliabile fare facilmente una diagnosi di ipertiroidismo.Se l'anticorpo TRAb e / o perossidasi tiroidea (TPOAb) è positivo, viene diagnosticato come tiroide autoimmune. La malattia ha un significato suggestivo. Il metodo di introduzione del radionuclide nel corpo durante la gravidanza è severamente vietato. Al fine di prevenire la distruzione del tessuto tiroideo fetale, la funzione tiroidea è bassa. Poiché il feto ha la funzione iodio da 12 settimane di gravidanza, ci sono due caso:
1. Gravidanza con ipertiroidismo
Cambiamenti fisiologici durante la gravidanza, come palpitazioni cardiache, iperidrosi, resistenza al calore, aumento dell'appetito e altra sindrome metabolica elevata e persino gozzo fisiologico sono molto simili all'ipertiroidismo; la perdita di peso causata dall'ipertiroidismo è nascosta dall'aumento di peso della gravidanza; L'ormone provoca un aumento della TBG e il sangue TT3 e TT4 aumentano di conseguenza; tutti questi causano difficoltà nella diagnosi dell'ipertiroidismo, come il peso non aumenta con il numero di mesi di gravidanza, la perdita muscolare negli arti prossimali o la frequenza cardiaca a riposo a 100 Si deve sospettare più di / min e ipertiroidismo; come FT3 nel sangue, aumento di FT4, TSH <0,5 mU / L possono essere diagnosticati come ipertiroidismo, come accompagnato da gozzo diffuso J, tremore tiroideo o soffio vascolare, esclusione positiva di TSAb nel sangue altro Dopo la causa dell'ipertiroidismo, può essere diagnosticato come GD.
2. ipertiroidismo correlato all'hCG
hCG è identico alla subunità α del TSH e le molecole dei recettori dei due sono molto simili. Pertanto, il legame di hCG e TSH al recettore del TSH ha una reazione crociata e quando la secrezione di hCG è significativamente aumentata (come coriocarcinoma, talpa idatiforme o talpa idatiforme invasiva, In gravidanza multipla, ecc., L'ipertiroidismo (noto anche come ipertiroidismo iperemesi, HHG) può verificarsi a causa della stimolazione del recettore del TSH da parte di un gran numero di hCG (o analoghi dell'hCG). L'ipertiroidismo del paziente varia in gravità, FT3 di sangue, FT4 elevato, TSH Diminuzione, TSAb e altri autoanticorpi tiroidei erano negativi, ma l'hCG nel sangue era significativamente elevato, mentre l'ipertiroidismo correlato all'hCG spesso diminuiva con i cambiamenti nell'hCG nel sangue e scompariva dopo l'interruzione della gravidanza o del parto.
Diversamente dall'iperemesi di iperemesi in gravidanza, da 8 a 14 settimane di gestazione, a causa della stimolazione dell'hCG della tiroide FT4, FT3 è elevata, il TSH può essere moderatamente inibito, ma il TSH non è inferiore a 0,1mU / L, il TSAb è negativo, suggerendo che l'iperemesi Digitare ipertiroidismo.
