polmonite uremica
Introduzione
Introduzione alla polmonite da uremia Il polmone è uno degli organi più comuni dell'uremia: nello stretto senso della polmonite uremica, la radiografia del torace mostra un'ombra simmetrica di un'ala di farfalla che si irradia dalla porta polmonare ai lati.La lesione è principalmente edema polmonare. Le prestazioni, la polmonite uremica generalizzata si riferiscono ai cambiamenti patofisiologici e alle manifestazioni cliniche del sistema respiratorio durante l'uremia, inclusi edema polmonare, calcificazione polmonare, pleurite, infarto polmonare, fibrosi polmonare e ipertensione polmonare. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,0001% Persone sensibili: nessuna gente speciale. Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: edema polmonare, pleurite, endocardite
Patogeno
Polmonite da Uremia
Aumento della permeabilità alveolare-capillare (20%):
(1) Piccole sostanze molecolari: tra cui urea, terpenoidi e ammine.L'urea è il metabolita più abbondante nei fluidi corporei. Nelle fasi intermedie e tardive dell'insufficienza renale cronica, la concentrazione sierica di urea aumenta gradualmente. Uremia clinicamente comune Sintomi come mal di testa, affaticamento, nausea, vomito, letargia e tendenza al sanguinamento sono tutti correlati all'urea.Può anche danneggiare diffusamente la membrana alveolare-capillare per aumentarne la permeabilità. Più a lungo è presente l'urea nel corpo, maggiore è la sua tossicità. I terpenoidi sono metaboliti di alcuni aminoacidi e creatinina, le persone normali scaricano ogni giorno circa 10 g dall'urina, i pazienti con uremia aumentano con il livello sierico di creatinina e anche l'espettorato nel siero aumenta in parallelo. Simile all'urea, le ammine tra cui ammine alifatiche, ammine aromatiche e poliammine, ammine alifatiche e ammine aromatiche possono inibire l'attività di alcuni enzimi, influenzare il metabolismo, le poliammine possono favorire la lisi dei globuli rossi, inibire la produzione di eritropoietina Inibisce l'attività di Na + -K - ATPasi e Mg-ATPase, aumenta la permeabilità del microcircolo e promuove la produzione di edema polmonare da uremia.
(2) Sostanze molecolari: inclusi ormoni con struttura normale ma aumento della concentrazione, alte concentrazioni di metaboliti normali, lisati cellulari o batterici, alte concentrazioni di sostanze molecolari possono causare neuropatia periferica, inibizione dell'eritropoiesi, inibizione della produzione di vari anticorpi La funzione immunitaria cellulare è ridotta e l'ormone paratiroideo (PTH) è il danno evidente più evidente alla membrana alveolare-capillare, che può anche influenzare la funzione miocardica e il metabolismo delle cellule del miocardio.
(3) Fattori immunitari: poiché la membrana basale glomerulare e la membrana basale capillare polmonare hanno lo stesso determinante antigenico, le cause dell'uremia come la glomerulonefrite cronica e la sindrome nefrosica possono danneggiare la membrana basale polmonare capillare. Per cambiare la sua permeabilità.
Carico di capacità aumentato (15%):
Le lesioni polmonari compaiono in modelli animali di insufficienza renale acuta causata dalla legatura dell'uretere, che dimostra che il meccanismo della malattia dipende da acqua eccessiva, minzione urinaria urinaria urinaria, aumento del carico volumetrico dovuto alla chiusura urinaria, è il principale cambiamento patofisiologico e forma l'edema polmonare. Uno dei motivi importanti.
Diminuzione della pressione osmotica colloide plasmatica (15%):
Una grande quantità di proteinuria, malnutrizione, combinata con anemia, ecc., Fa cadere la pressione osmotica colloide plasmatica, facendo trasudare fluido all'interstiziale, causando edema interstiziale, regolando il flusso del fluido capillare transpolmonare secondo la formula di Starling, ovvero il flusso di acqua purificata è determinato dalla croce La differenza di pressione dell'acqua della membrana (ΔP), la differenza di pressione osmotica colloide transmembrana (Δπ) e il coefficiente di filtrazione della membrana (Kf) interagiscono e mantengono un certo equilibrio tra ΔP e Δπ durante il normale funzionamento. Regolato dal sistema linfatico, l'edema polmonare primario si verifica nella membrana Kf, la perdita di fluido della membrana aumenta oltre il drenaggio del sistema linfatico, si verifica l'accumulo di liquido interstiziale nel tessuto polmonare e l'edema polmonare secondario cambia a causa di △ π o △ P, con conseguente polmone Il fluido nei capillari entra nell'interstiziale polmonare e il paziente non mostra necessariamente un volume eccessivo di fluido corporeo, ma può avere un aumento della pressione intracardiaca e della pressione del cuneo polmonare.
Disfunzione del cuore sinistro (15%):
Nell'uremia, la funzione miocardica è ostacolata, la disfunzione ventricolare sinistra porta ad un'elevata pressione capillare polmonare, causando edema polmonare e diminuzione della compliance polmonare. Nella fase avanzata dell'uremia, anomalie cardiovascolari della radiografia del torace e azoto ureico (BUN), creatinina (Scr) non è necessariamente correlato, indicando che la formazione di edema polmonare è un fattore globale.
Effetti dei radicali liberi dell'ossigeno, molecole di adesione e citochine (15%):
Nei pazienti uremici, a causa della diminuzione del nefrone residuo, del metabolismo della creatinina e dell'infezione, i radicali liberi dell'ossigeno sono aumentati e la capacità sistemica antiossidante dei pazienti è significativamente ridotta.Questi anioni superossido non possono essere rimossi rapidamente ed efficacemente, il che porta all'esacerbazione del danno tissutale durante la rimozione di corpi estranei. Tra questi, l'acido ipocloroso accelera il metabolismo della creatinina e i metaboliti formati sono facilmente penetrati nelle cellule per causare citotossicità e danni ai tessuti.I polmoni hanno un'alta sensibilità all'acido ipocloroso, che è causato dal danno ai tessuti polmonari causato dai neutrofili. Il ruolo principale, dovuto all'uso di membrane biocompatibili, l'attivazione del complemento, causando l'accumulo di leucociti nella microcircolazione polmonare, il rilascio di vari enzimi lisosomiali, causando danni ai polmoni e studi hanno dimostrato che i globuli bianchi si accumulano nella microcircolazione polmonare Una maggiore espressione delle molecole di adesione superficiale è associata ad una maggiore attività dei leucociti.
Disturbi muscolari respiratori (10%):
Nella malattia uremica, a causa della malnutrizione, mancanza di vitamina D3 attiva, iperparatiroidismo, malnutrizione e altri fattori, con conseguente debolezza e disuso dei muscoli, alterazioni della parete toracica, che influenzano la funzione polmonare, mostrando la massima pressione inspiratoria, la massima espirazione Sia la pressione che la pressione muscolare transtoracica diminuirono.
Altri fattori sono la gestione clinicamente inadeguata dell'assunzione di acqua, l'acidosi metabolica e lo squilibrio elettrolitico e sono anche altamente suscettibili di causare edema polmonare.
patogenesi
L'osservazione grossolana dei polmoni è un diffuso cambiamento di durezza simile alla gomma e il peso aumenta. Le lesioni nei polmoni al microscopio sono prominenti. Si scopre che gli alveoli sono ricchi di soluzione acquosa di cellulosa solubile in proteine, a volte con densi blocchi trasparenti e possono avere infiltrazioni di cellule mononucleari. Membrana basale alveolare e depositi amiloidi di piccoli vasi sanguigni, ma anche emorragia polmonare e deposizione di emosiderina, quest'ultima può portare a fibrosi, pleurite fibrinosa nel 20% dei casi, ripetuta con il decorso della malattia, edema polmonare ricorrente e La calcificazione polmonare, la fibrosi polmonare è comune all'autopsia, i cambiamenti chiazzati diffusi in entrambi i polmoni o il tessuto fibroso sostituiscono l'intero sottosegmento.
Prevenzione
Prevenzione della polmonite da Uremia
Nella fase iniziale della disfunzione renale, sebbene non vi siano sintomi polmonari, il paziente deve essere gradualmente monitorato per la funzionalità polmonare: il declino della funzione di diffusione polmonare e il grado di danno della funzione ventilatoria limitata sono correlati al grado di declino della funzionalità renale. L'edema polmonare deve essere osservato in pazienti con funzionalità polmonare anormale Quando la velocità di clearance della creatinina del paziente è <10 ml / min, viene stabilita la via di dialisi e il trattamento di dialisi a lungo termine può prevenire l'edema polmonare.
Complicazione
Complicanze della polmonite da Uremia Complicanze Edema polmonare endocardite da pleurite
Spesso combinato con altre parti dell'infezione. Come:
1. Edema polmonare, due piccoli polmoni compaiono in un grande pezzo o in un grande pezzo di ombra, la densità non è alta, continua e sfocata, tipica è l'ala di farfalla. Questo tipo rappresenta circa il 19% della clinica.
2. Pleurite, un agente causale che stimola l'infiammazione pleurica causata dalla pleura. Il sintomo più comune è il dolore toracico. Il dolore toracico spesso si manifesta improvvisamente e varia ampiamente, può verificarsi solo quando il paziente fa un respiro profondo o tossisce, può anche persistere ed è esacerbato dalla respirazione profonda o dalla tosse.
3. L'endocardite, una malattia infiammatoria causata dalla Neisseria catarrhalis che invade l'endocardio e un trombo (espettorato) formato sulla superficie della valvola cardiaca contiene microrganismi patogeni. Lo spettacolo è: febbre, soffio al cuore, ecc.
Sintomo
Sintomi di polmonite uremica Sintomi comuni Ipossiemia da dispnea, espettorato purulento, assenza di urina, oliguria, acidosi metabolica, dolore, tosse secca
Difficoltà a respirare
Principalmente da lieve a moderato, caratterizzato dalla capacità di supinare, il tasso di incidenza è compreso tra il 30% e l'80%, ogni rapporto è diverso, quando la condizione è grave, il gas è evidente, mostrando respirazione profonda. Seguito dalla tosse, il tasso di incidenza dal 50% al 65%, di solito tosse secca o tosse una piccola quantità di espettorato appiccicoso bianco, un gran numero di espettorato purulento giallo nell'infezione combinata. Il tasso di febbre è del 12,9% e la temperatura corporea è di circa 38 ° C. La maggior parte di essi è complicata da polmoni o altre parti. L'emottisi rappresenta l'8% al 32%, con una lieve emottisi. Un piccolo numero di pazienti ha anche avvertito un doppio dolore toracico. Deve esserci una grave malattia renale e il rilevamento della funzionalità renale soddisfa i criteri dell'uremia. Più comune in oliguria, anuria, assunzione eccessiva di sodio o ultrafiltrazione per dialisi inadeguata.
Il sintomo clinico più comune della polmonite da uremia è la difficoltà a respirare, ma può essere supino. Le pellicole radiografiche sono in genere caratterizzate da ampie lamelle o grandi ombre essudative in entrambi i polmoni inferiori e possono cambiare rapidamente a breve termine. Il numero totale di globuli bianchi e il rapporto dei neutrofili non sono aumentati nell'esame del sangue: non vi erano batteri patogeni nella coltura dell'espettorato e la radiografia del torace non mostrava alcuna correlazione con l'infezione. L'analisi dei gas nel sangue arterioso era ipossiemia e acidosi metabolica. Il test di funzionalità polmonare ha mostrato che il declino della funzione diffusa è stato il primo ed è sempre esistito e il cambiamento di ventilazione restrittiva ha rappresentato oltre il 51%. L'effetto anti-infettivo non è evidente e l'effetto dell'emodialisi è evidente.
2. cianosi
Il tasso di incidenza è di circa il 6,3% Quasi la metà dei pazienti non ha segni polmonari Più del 50% dei pazienti ha suoni udibili e scoppiettanti nei polmoni Il 30% al 40% dei pazienti ha suoni respiratori polmonari più bassi I singoli pazienti possono sentire l'odore di espettorato secco. suono.
Esaminare
Esame della polmonite da uremia
L'analisi dei gas ematici ha mostrato acidosi metabolica, ipossiemia, riduzione o PaCO2 precoce o medio di PaCO2, quando PaCO2 era significativamente elevato, suggerendo che la condizione era critica.
Radiografia del torace
(1) Caratteristiche dell'immagine dei polmoni:
1 varietà di forme: può essere alata farfalla, miliare, piccoli pezzi isolati o diffusi, pezzi grandi singoli o multipli, agglomerati o noduli multipli e altre ombre, l'ala tipica della farfalla è rara, pari al 4% ~ Circa il 10%, la struttura polmonare è aumentata, ruvida e più comune, pari al 71%.
2 La densità è diversa: la densità può essere leggera e forte e può essere miscelata in modo uniforme o in più immagini.
La posizione 3 è incerta: può vivere su entrambi i lati o su un lato dei polmoni, può trovarsi su entrambi i lati dell'intero polmone o entrambi i polmoni nel campo inferiore, può anche essere visto su un lato dell'intero polmone o un segmento polmonare del lobo polmonare, l'impressione generale: polmone destro più del polmone sinistro La cintura media è più della cintura esterna, le foglie del polmone centrale e inferiore sono più della parte superiore del polmone e il lobo inferiore destro è estremamente vulnerabile.
4 cambiamenti più rapidi: dopo emodialisi, trattamento cardiaco, diuretico e altri trattamenti, con il miglioramento della funzionalità renale e cardiaca, l'ombra polmonare può essere assorbita o completamente dissipata in breve tempo.
(2) classificazione dell'immagine polmonare
1 tipo emorragico polmonare: il più comune clinico, pari a circa il 60%, che mostra doppie ombre ilari del polmone, sfocato, ispessimento della struttura polmonare.
2 tipo di edema polmonare interstiziale: ombra ilare allargata, margine non chiaro, aumento della struttura polmonare superiore e inferiore, ispessimento e sfocatura, linea del 13% circa K, linea B 7%, linea A 2% ~ 3%.
3 tipo di edema polmonare alveolare: due piccoli polmoni appaiono molto piccoli o grandi come un'ombra, la densità non è alta, continua e sfocata, tipica è l'ala di farfalla, questo tipo rappresenta circa il 19% della clinica.
4 fibrosi interstiziale polmonare: la maggior parte delle ombre a forma di cordone e griglia nel campo polmonare, che rappresentano circa il 21% della clinica.
5 ingrandimento del cuore: edema alveolare e interstiziale di tipo più comune ingrossamento e insufficienza cardiaca, cuore, torace> 0,5 rappresentavano il 61%.
6 pleurite: una piccola quantità o versamento medio, generalmente solo l'angolo delle costole diventa opaco, clinicamente rappresentato per il 31%.
2. La TC e la risonanza magnetica ad alta risoluzione e la risonanza magnetica (MRI) sono state ampiamente utilizzate nella pratica clinica e in tali pazienti si può trovare edema polmonare sub-clinico, che è più specifico e sensibile.
3. Funzione polmonare: i pazienti con uremia hanno disfunzione polmonare nella fase iniziale Quando il 47% dei pazienti ha una funzione polmonare anormale, la radiografia del torace è ancora normale Si può vedere che il test di funzionalità polmonare ha un certo significato per la diagnosi precoce dell'invasione polmonare nei pazienti uremici.
La capacità polmonare e la capacità polmonare espiratoria forzata e il volume espiratorio forzato di 1 secondo erano inferiori al normale valore atteso La funzione ventilatoria, la funzione diffusa e la funzione di ventilazione delle vie aeree grandi e piccole dei pazienti uremici sono diminuite, mostrando una frequenza espiratoria forzata di un secondo (FEV1%). Il flusso espiratorio massimo (V25, V50) del 50% e del 25% della capacità polmonare è diminuito e la quantità di monossido di carbonio diffusa è diminuita.La diminuzione dell'indice di funzionalità polmonare era negativamente correlata all'aumento della concentrazione di azoto ureico nel plasma e il cambiamento della funzione di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) è stato il più Importante, nella fase iniziale dell'uremia, l'edema della membrana alveolare, la fibrosi polmonare secondaria, la riduzione dell'area capillare alveolare e la riduzione dell'emoglobina nei capillari polmonari durante l'anemia sono la base patologica per il declino della funzione diffusa. La condizione peggiorò e la disfunzione ventilatoria mista divenne gradualmente evidente.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di polmonite da uremia
Criteri diagnostici
1. Deve esserci una grave malattia renale e il rilevamento della funzionalità renale soddisfa i criteri dell'uremia.
2. Più comune in oliguria, assenza di urina, assunzione eccessiva di sodio o ultrafiltrazione della dialisi insufficiente.
3. I principali sintomi clinici sono difficoltà respiratorie, ma possono essere supini.
4. I raggi X del torace sono tipicamente caratterizzati da ampie ombre essudative piccole o grandi in entrambi i polmoni inferiori e possono cambiare rapidamente a breve termine.
5. Esame del sangue Il numero totale di globuli bianchi e il rapporto dei neutrofili non è aumentato e la coltura dell'espettorato era priva di batteri patogeni e la radiografia del torace a raggi X mostrava incompatibilità con l'infezione.
6. Analisi dei gas nel sangue arterioso per ipossiemia e acidosi metabolica.
7. Test di funzionalità polmonare Il declino della funzione diffusa è apparso per primo ed è sempre esistito, e le variazioni restrittive della ventilazione hanno rappresentato oltre il 51%.
8. L'effetto anti-infezione non è evidente e l'effetto dell'emodialisi è evidente.
Diagnosi differenziale
1. Edema polmonare cardiaco: alcuni studiosi ritengono che l'insufficienza cardiaca sinistra sia una causa importante di uremia nei polmoni: ci sono molti fattori che influenzano la funzione cardiaca nell'uremia e ci sono pochi edemi polmonari uremici isolati sotto i raggi X. È anche incapace di distinguere tra edema polmonare uremico ed edema polmonare cardiogeno.Altri studiosi ritengono che ci sia ancora una certa differenza tra i due.
(1) edema polmonare cardiogeno:
1 ha una storia di malattia coronarica, cardiomiopatia.
2 persone tipiche hanno senso di costrizione toracica, respiro corto, dolore nella zona precordiale, espettorato schiumoso rosa tosse, espettorato, non possono supinare, storia di tosse precoce quando giace, seduto sulla storia respiratoria.
3 forcina è ovvia, si può udire l'auscultazione di entrambi i polmoni e una vasta gamma di voci secche e bagnate.
4 L'ECG presenta cambiamenti speciali relativi alla malattia primaria.
Lo stadio iniziale della radiografia del torace a raggi X è l'edema polmonare interstiziale, seguito da alterazioni polmonari simil-sanguigne La congestione polmonare è principalmente caratterizzata da congestione vascolare del polmone superiore e bordi offuscati dei vasi sanguigni.
6 cuore forte, il trattamento diuretico ha effetti evidenti.
(2) edema polmonare da uremia:
1 Anche se l'edema polmonare è più pesante, i sintomi come tosse e tosse sono ancora molto lievi.
2 Oltre all'acidosi metabolica può causare la respirazione profonda, l'aria è anche leggera, ancora in grado di supinare.
3 emottisi è rara, c'è pochissima schiuma rosa 痰.
Le radiografie del torace a raggi X nel 440% dei pazienti non presentavano anomalie cardiovascolari.
5 La patologia patologica di base è l'essudazione fibrinosa e il cambiamento della congestione polmonare è la vasodilatazione di tutto il polmone.
6 il trattamento anti-infettivo, il trattamento cardiaco e diuretico sono inefficaci e il trattamento dialitico è buono.
2. Infezione polmonare: i pazienti con insufficienza renale cronica sono spesso accompagnati da una ridotta funzione immunitaria, oltre a anemia, acidosi metabolica e altri fattori che rendono difficili i fattori di difesa del corpo, sensibili a varie infezioni, virus polmonari, infezioni batteriche.
(1) C'è la febbre, la tosse è aggravata, la tosse e l'espettorato purulento e l'aria è aggravata.
(2) L'auscultazione dei polmoni può essere ascoltata e asciutta, bagnata e cigolante.
(3) L'esame di routine del sangue ha rivelato un aumento del numero totale di globuli bianchi e un aumento della proporzione di neutrofili.
(4) Il valore misurato della proteina C reattiva è stato significativamente aumentato.
(5) È possibile ottenere risultati positivi dalla coltura dell'espettorato e l'effetto del trattamento antinfettivo è evidente secondo il test di sensibilità.
3. Tubercolosi: i pazienti con uremia hanno circa il 20% di tubercolosi e l'uremia è da 2 a 3 mesi dopo che la dialisi è un buon periodo di tubercolosi.
(1) I sintomi non sono tipici: a causa della bassa funzione immunitaria, potrebbe non esserci febbre bassa nel pomeriggio, ma anche la febbre alta che è inefficace contro gli antibiotici generali, la sudorazione notturna, la perdita di appetito, la perdita di peso e altri sintomi sono spesso mascherati dai sintomi della malattia primaria, il test della tubercolina è spesso falso negativo.
(2) L'ESR è ovviamente accelerata, fino a 100 mm / h, striscio o coltura di espettorato, la tubercolosi può essere trovata, il tasso positivo è compreso tra il 20% e il 30% e il tasso positivo di rilevazione PCR della tubercolosi può essere significativamente migliorato.
(3) I film radiografici potrebbero non avere la tubercolosi tipica e l'esame TC ha un certo significato.
(4) Il trattamento sperimentale anti-tubercolosi è efficace.
4. Sindrome da emorragia-nefrite polmonare: lo stadio tardivo di questa sindrome non ha alcun significato differenziale nella fase dell'uremia e ha le sue caratteristiche nella fase iniziale e media.
(1) La malattia è principalmente di sesso maschile di età inferiore ai 16 anni.
(2) emottisi intermittente, emottisi.
(3) I macrofagi dell'emosiderina si trovano nell'espettorato.
(4) La funzione polmonare era una disfunzione ventilatoria limitata; la funzione diffusa era diminuita; la pressione parziale di anidride carbonica nel sangue arterioso era diminuita, indicando iperventilazione.
(5) Le radiografie del torace a raggi X vedono granuli diffusi o ombre nodulari in entrambi i polmoni, le ombre possono essere migratorie e la punta dei polmoni è chiara.
(6) Positivo anticorpo anti-glomerular basment membrane (GBM) per analisi del sangue.
