colangite suppurativa ostruttiva acuta
Introduzione
Introduzione alla colangite suppurativa ostruttiva acuta La colangite suppurativa ostruttiva acuta è causata da ostruzione acuta del dotto biliare e infezione purulenta.È un tipo grave di infezione biliare, nota anche come colangite acuta grave.Questa malattia è più comune in Cina. I calcoli del dotto biliare sono i fattori ostruttivi più comuni e altri includono tumori, stenosi infiammatoria e afidi. I batteri patogeni che causano infezioni purulente includono bacilli Gram-negativi come Escherichia coli, Proteus, Aerogen e Pseudomonas aeruginosa e batteri anaerobici; inoltre, se l'infezione mista, la condizione è più grave. Manifestazioni cliniche: la maggior parte dei pazienti ha una storia di malattia del tratto biliare. Generalmente, l'insorgenza è rapida e c'è dolore improvviso o crampi sotto lo xifoide o nell'addome in alto a destra, seguiti da brividi, febbre alta, nausea e vomito. La condizione si sviluppa spesso rapidamente e talvolta si sono verificati sintomi come indifferenza, letargia e coma prima che si manifestasse l'ittero. Se non viene trattato in modo efficace, continuerà a svilupparsi e ci saranno porpora generale, shock di ipotensione, insufficienza respiratoria acuta e insufficienza renale acuta.In casi gravi, può morire in un breve periodo di tempo. Controllare che la temperatura corporea del paziente sia di solito fino a 40 ° C o più, la frequenza del polso è di 120 ~ 140 battiti / min, la pressione sanguigna è ridotta, la respirazione è superficiale. Ci sono tenerezza e tensione muscolare sotto il processo xifoideo, epatomegalia, dolore espettorato nella zona del fegato e talvolta una cistifellea gonfia. I test di laboratorio per la conta dei globuli bianchi e dei neutrofili sono stati significativamente elevati: molti pazienti hanno sviluppato acidosi metabolica e ridotto la pressione parziale dell'ossigeno nel sangue. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,28% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza renale, coagulazione intravascolare diffusa
Patogeno
Cause di colangite suppurativa ostruttiva acuta
(1) Cause della malattia
La malattia è caratterizzata da infezione piogenica acuta ed empiema sulla base di ostruzione biliare, ipertensione biliare, una grande quantità di endotossina batterica nel sangue, causando molteplici ceppi, forte virulenza, setticemia anaerobica e aerobica mista , endotossemia, azotemia, iperbilirubinemia, epatite tossica, shock settico e insufficienza multipla di organi, ecc., incluso shock settico, ascesso epatico biliare, sepsi La sepsi e l'insufficienza multipla d'organo sono le tre principali cause di morte nei pazienti: l'eziologia e la patogenesi non sono completamente comprese e sono principalmente correlate ai seguenti collegamenti.
1. Infezione batterica nel dotto biliare
La stretta giunzione tra lo sfintere di Oddi all'estremità distale del dotto biliare normale e gli epatociti su entrambi i lati della biforcazione capillare prossimale costituisce una barriera anatomica tra il tratto intestinale e il tratto biliare, il flusso biliare e il flusso sanguigno; il flusso biliare fisiologico ostacola la ritenzione di batteri sulla mucosa del dotto biliare; A concentrazioni fisiologiche, i sali biliari possono inibire la crescita della flora intestinale; le cellule del fegato Kupffer e le immunoglobuline possono formare una barriera di difesa immunitaria, quindi non ci sono batteri nella normale bile umana, quando si verificano lesioni nel sistema biliare (come calcoli, acari, stenosi) , tumore e colangiografia, ecc., possono causare un forte aumento del numero di batteri nella bile e un'eccessiva riproduzione nel tratto biliare, la formazione di malattia biliare persistente, si ritiene attualmente che i batteri possano anche entrare nel tratto biliare attraverso l'arteria linfatica, portale o epatica, AOSC Il tasso positivo di coltura batterica biliare può raggiungere il 95,64% -100% Quando l'infezione suppurativa acuta biliare viene rimossa chirurgicamente, i batteri nella bile esistono ancora per molto tempo dopo la cura clinica. La causa e il meccanismo della bile sono difficili da purificare. È molto chiaro che la maggior parte dei batteri sono batteri di origine intestinale e il tasso positivo di bacilli aerobici gram-negativi è il più alto, di cui l'intestino crasso Il batterio più comune è Escherichia coli, Escherichia coli, Escherichia coli, Aerogen, Pseudomonas aeruginosa, Proteus e Klebsiella, e i cocchi Gram-positivi sono Streptococcus faecalis, pneumococchi E lo stafilococco è più comune, con il miglioramento della cultura e della tecnologia di separazione, il tasso di rilevamento dei batteri anaerobici nella bile è significativamente aumentato, il tasso positivo può arrivare dal 40% all'82% e il ceppo è anche coerente con la flora intestinale, principalmente per la classe. Il bacillo, che è un batterio comune del genere Bacteroides fragilis, Clostridium, batteri misti aerobici e anaerobici è una caratteristica batteriologica di AFC, che produce un gran numero di tossine forti, causate da gravi infezioni virali, shock e insufficienza multipla di organi. Il motivo importante è che i batteri sono un fattore essenziale nella patogenesi della colangite acuta, ma non nei pazienti con bilirubina. Di recente, molti studi clinici e sperimentali hanno dimostrato che la gravità e la mortalità della sepsi non sono completamente dipendenti da Il tipo e la virulenza dei microrganismi invasori.
2. Ostruzione biliare ed elevata pressione biliare
Le cause dell'ostruzione biliare sono molteplici: le cause più comuni in Cina sono: calcoli, infezioni parassitarie (afidi, sinusite ramificata cinese), stenosi fibrosa e altre rare cause di ostruzione: stoma anastomotico dopo anastomosi biliare Stenosi, lesione del dotto biliare iatrogeno, dilatazione cistica del dotto biliare intraepatico congenito, confluenza pancreatico-biliare congenita, diverticolo papillare duodenale, colangite sclerosante primaria, vari strumenti biliari, ecc. I paesi occidentali hanno calcoli e tumori del dotto biliare più comuni intorno all'ampolla.L'ipertensione intraduttale causata dall'ostruzione biliare è il fattore principale nello sviluppo, nella progressione e nel deterioramento dell'AFC. Esperimenti condotti su animali hanno dimostrato che il dotto biliare comune del cane è legato al dotto biliare. Iniettando Escherichia coli, il cane sviluppò febbre alta entro 24 ore e morì entro 2 giorni. Se la stessa quantità di Escherichia coli veniva iniettata nel dotto biliare del dotto biliare comune non obbligato, l'animale non sviluppava sintomi. L'esperimento ha dimostrato che quando la pressione del dotto biliare> A 2,9 kPa (30 cm H2O), i batteri e le loro tossine possono rifluire nel sangue e causare sintomi di infezione clinica: più l'ostruzione è completa, maggiore è la pressione intra-bariale, l'incidenza di batteriemia ed endotossiemia. Il più evidente, sotto la continua alta pressione del dotto biliare, il danno della barriera cistifellea-sangue è la premessa dei batteri nel tratto biliare per fluire nella batteriemia del sangue. Con l'iniezione retrograda di varie sostanze traccianti nel tratto biliare, mediante microscopia ottica, microscopia elettronica e nuclidi. Sono state mostrate le possibili vie per il rigurgito del sistema delle vie biliari sotto ipertensione biliare:
1 Reflusso di epatociti: quando l'ostruzione biliare e la stasi biliare, gli epatociti possono inalare i componenti della bile nel citoplasma degli epatociti mediante fagocitosi e trasferirli nel gap di Disse.
2 dal reflusso del bypass epatocitario, l'osservazione clinica ha anche scoperto che molti pazienti AFC per la decompressione del dotto biliare, quando la scarica di bile ad alta pressione, la pressione sanguigna rapidamente rimbalza e la frequenza del polso rallentano, è ovviamente difficile usare una spiegazione ragionevole di shock settico semplice, indicando Ci sono fattori neurologici coinvolti.
3. Endotossiemia e ruolo delle citochine
L'endotossina è un componente lipopolisaccaridico della parete cellulare dei batteri Gram-negativi La sua tossicità è presente nei lipidi A. L'endotossina ha attività fisiologiche complesse e svolge un ruolo importante nella patogenesi dell'AOSC.
(1) L'endotossina danneggia direttamente le cellule, causa l'aggregazione dei globuli bianchi e delle piastrine, l'endotossina danneggia principalmente la membrana piastrinica e può danneggiare l'intima dei vasi sanguigni, in modo che i depositi di fibrina sull'intima dei vasi sanguigni aumentino la resistenza vascolare, insieme al rilascio di necrosi epatocitaria. Lectina tissutale, e quindi il meccanismo di coagulazione del sangue è gravemente ostacolato, il trombo può essere rilasciato dopo la distruzione delle piastrine, può rafforzare sostanze vasoattive come la catecolamina, causando la contrazione dei vasi sanguigni periferici e cambiamenti nella circolazione polmonare, l'aggregazione piastrinica porta alla trombosi nella microcircolazione, bloccando i microvasi, Aumenta la permeabilità dei capillari, che possono diffondersi in tutti gli organi vitali del corpo, causando necrosi focale e disfunzione di polmoni, reni e fegato.
(2) L'endotossina stimola il sistema dei macrofagi a produrre una sostanza polipeptidica, il fattore di necrosi tumorale (TNF), che subisce una serie di effetti dannosi che coinvolgono più mediatori sotto l'azione del TNF:
1 TNF attiva i leucociti polinucleari per formare i microtrombi La trombosi stimola le cellule endoteliali vascolari a rilasciare interleuchina e fattore di attivazione piastrinica, che agglutina le piastrine e promuove la coagulazione intravascolare disseminata (DIC).
2 I leucociti polinucleari attivati rilasciano un gran numero di radicali liberi dell'ossigeno e una varietà di proteasi: il primo aggrava i neutrofili e le cellule endoteliali vascolari e aumenta la coagulazione intravascolare, danneggia anche le membrane delle cellule dei tessuti, le membrane mitocondriali e i lisosomi disciolti, distruggendo gravemente la struttura cellulare. E la funzione biologica, quest'ultima danneggia le cellule endoteliali vascolari e la fibronectina e rilascia bradichinina, aumenta la vasodilatazione e la permeabilità, provoca edema tissutale e riduce il volume del sangue.
3TNF attiva l'acido arachidonico attraverso la catalisi della cicloossigenasi per produrre trombossano e prostaglandine, la prima causa vasocostrizione e aggregazione piastrinica, la seconda aumenta vasodilatazione e permeabilità.
4TNF agisce anche come lipossigenasi per indurre l'acido arachidonico a produrre leucotrieni ad effetto istamina, che aggravano la permeabilità vascolare. Durante la progressione dello shock, il tessuto è gravemente ischemia-anossia, interrotto strutturalmente e può rilasciare una varietà di I fattori tossici del fluido corporeo, come istamina, serotonina, radicali liberi dell'ossigeno, vari enzimi proteolitici, inibitori del miocardio, prostaglandine ed endopeptidi, aggravano ulteriormente il danno tissutale, formando una tossina batterica, che attiva e attiva il corpo. La promozione reciproca del circolo vizioso coinvolto nel mezzo fluido corporeo, l'esotossina prodotta dai cocchi positivi intestinali, è anche coinvolta nella contrazione dei vasi sanguigni, nella dissoluzione delle cellule del sangue e nell'aggregazione delle piastrine.
(3) L'endotossina attiva la reazione del complemento: dopo l'attivazione del complemento e il consumo di massa, perde i suoi effetti biologici, tra cui la chemiotassi delle cellule infiammatorie, i batteri di condizionamento e lisi, aggravando così l'infezione e la diffusione e completando i prodotti di degradazione che stimolano i granuli basofili. Le cellule e i mastociti rilasciano istamina, che aggrava il danno alla parete del vaso.
(4) Produzione di complessi immunitari: l'endotossina prodotta da alcuni batteri è antigenica e il complesso immunitario formato dall'azione dell'anticorpo si deposita sulle cellule endoteliali di vari organi e può verificarsi una forte reazione immunitaria, causando la metamorfosi delle cellule. Necrosi, aggravante danno multiplo d'organo.
(5) Danni dei radicali liberi dell'ossigeno all'organismo: i processi patologici di base dell'AFC (ostruzione biliare, infezione, shock di endotossina e insufficienza d'organo, ischemia / riperfusione dei tessuti) possono causare la produzione di radicali liberi e perossidi di ossigeno. La perossidazione lipidica dei radicali liberi dell'ossigeno modifica il flusso e la liquidità dei biofilm, influenza l'attività di vari enzimi incorporati nei biofilm, cambia i canali ionici dei biofilm e provoca il flusso di una grande quantità di ioni extracellulari di calcio, causando mitocondri e La distruzione di lisosomi, i radicali liberi dell'ossigeno possono anche attivare l'alipasi, catalizzando il rilascio di acido arachidonico e fattore di attivazione piastrinica, che sono chemiotattici per i leucociti, causando così un grande accumulo di globuli bianchi e aggravando le reazioni infiammatorie. Un gran numero di radicali liberi dell'ossigeno formano un circolo vizioso, causando gravi danni ai tessuti del corpo e al sistema epatobiliare.
4. Iperbilirubinemia
Il fegato normale secerne la bile a una pressione di 3,1 kPa (32 cm H2O). Quando la pressione del dotto biliare supera circa 3,43 kPa (35 cm H 2 O), le cellule epiteliali del dotto biliare capillare epatico sono necrotiche e rotte e la bile ritorna nel sangue attraverso il seno epatico o i vasi linfatici, cioè. Il reflusso, il legame biliare e la bilirubina non coniugata entrano nella circolazione sanguigna in grande quantità, causando iperbilirubinemia con bilirubina elevata.Se l'ipertensione del dotto biliare e una grave infezione suppurativa non sono controllate in tempo, il tessuto epatico è interessato. Il danno è più grave, la capacità di assorbimento e legame degli epatociti alla bilirubina non legata è drasticamente ridotta e la bilirubina non coniugata è significativamente aumentata.L'iperbilirubinemia è un fattore che può aggravare l'AFC e il suo danno non è completamente chiaro. Più sicuramente:
1 aumento progressivo della bilirubina, può portare alla deposizione di bilirubina in vari organi, formando un tappo biliare, influenzando la funzione di ciascun organo principale.
L'acido biliare 2 inibisce la crescita di Escherichia coli nell'intestino ed elimina l'endotossina.Quando l'ittero ostruttivo, l'intestino manca di acido biliare, l'Escherichia coli si moltiplica e rilascia una grande quantità di endotossina e la mucosa gastrointestinale di AFC è interessata. Il danno è aggravato, causando l'assorbimento di batteri ed endotossina nella vena porta.Inoltre, la funzione di rimuovere i batteri e le tossine dal sistema reticoloendoteliale del fegato durante l'ittero ostruttivo e l'infezione del dotto biliare è indebolita, e i batteri e le tossine nella vena portale sono più facili da entrare nella circolazione sistemica e la bile è più audace. L'entità dell'endotossemia.
3 La mancanza di acido biliare nell'intestino rende incapaci di assorbire le vitamine liposolubili, tra cui la vitamina K è un componente essenziale nella sintesi della protrombina nel fegato e quindi può causare un disturbo della coagulazione del sangue.
5. Risposta del corpo
(1) Risposta anormale del corpo: nella pratica clinica si nota spesso che l'infezione purulenta biliare dei pazienti osservati durante l'intervento chirurgico spesso non corrisponde esattamente alla gravità delle manifestazioni cliniche, spesso è difficile correggere la sepsi e migliorare i sintomi dell'infezione batterica. Nella prognosi dei pazienti, il fenomeno di cui sopra suggerisce che fattori diversi dai microrganismi patogeni devono svolgere un ruolo dominante nella patogenesi della sepsi.In anni recenti, i dati della ricerca sperimentale clinica e animale accumulati gradualmente a livello cellulare e molecolare vengono sempre più rivelati. Le manifestazioni clinicopatologiche della sepsi sono il risultato della risposta anormale dell'ospite a varie infezioni e fattori di lesione non infettivi, con conseguenti disordini fisiologici acuti nel corpo.I danni ai tessuti degli organi causati da gravi malattie e infezioni secondarie sono importanti start-up. Fattori, ma i molteplici mediatori dei mediatori endogeni innescati da vari fattori di motilità sono importanti anche nella patogenesi della sepsi e della disfunzione multipla di organi.
(2) indebolita funzione di difesa immunitaria: il danno del sistema immunitario sistemico e locale causato da questa malattia è un fattore importante che influenza il deterioramento dell'infezione.La fagocitosi è la funzione di difesa più importante nel corpo umano. Le cellule di Kupffer sulla parete del seno epatico Il sistema di macrofagi sistemici, il 70% del sistema reticoloendoteliale, ha una forte capacità di eliminare microrganismi, tossine, complessi immunitari e altri prodotti chimici macromolecolari, impedendo a questi corpi estranei di entrare nel sangue dal dotto biliare o dal sangue nel dotto biliare. Barriere importanti, ostruzione del dotto biliare, alta pressione e infezione possono attenuare tutte le funzioni fagocitiche delle cellule di Kupffer.Il tessuto epatico di AFC può causare grave sinusite e necrosi del seno del fegato, oltre a fibrosi epatica causata da ripetute infezioni alternate acute e croniche. Atrofia o cirrosi biliare, struttura e funzione delle cellule di Kupffer sono più compromesse, opsonina plasmatica e fibronectina sono i mediatori umorali che promuovono la fagocitosi del sistema dei macrofagi, il loro contenuto di sangue diminuisce durante l'infezione Riflette anche indirettamente il declino della funzione immunitaria. I meccanismi immunitari cellulari e umorali dei pazienti con ittero ostruttivo sono inibiti. Più a lungo viene approfondito l'ittero, maggiore è il danno immunitario Peso, gli esperimenti hanno anche dimostrato che la funzione immunitaria cellulare in animali con insufficienza ostruttiva, soprattutto la capacità di riconoscere un antigene è inibita linfociti T, può mediare la deficienza immunitaria cellulare o legati a qualche tipo di inibitore.
(due) patogenesi
La posizione e l'estensione della lesione sono correlate a posizione, estensione, completezza, durata, virulenza batterica, costituzione del paziente, stato nutrizionale, complicanze e trattamento tempestivo.
Quando l'infezione suppurativa acuta del dotto biliare non viene alleviata nel tempo, la sensazione infiammatoria si aggrava rapidamente e si diffonde al tessuto epatico circostante, causando tutta l'epatite settica peribitoria intorno all'ostruzione e formando quindi la maggioranza multipla a causa di necrosi focale multipla e liquefazione. L'ascesso micro-epatico sessuale, i dotti biliari epatici a tutti i livelli possono anche essere gravemente degenerati a causa della parete del tubo, della cancrena o della perforazione, della bile purulenta ad alta pressione direttamente nel tessuto epatico, accelerare lo sviluppo dell'epatite e la formazione di ascessi.
Il microabscess continua a svilupparsi o espandersi in un ascesso di varie dimensioni all'interno del fegato, che spesso può autodistruggersi e rompersi nella cavità o tessuto adiacente del corpo per formare un'infezione purulenta o un ascesso all'esterno del fegato. , peritonite suppurativa localizzata o diffusa, può anche sfondare il diaframma e verificarsi in empiema pericardico, empiema, polmone pleurico e purulento bronchiale e ascesso della parete addominale, ostruzione del dotto biliare causata da dotto biliare extraepatico o gangrena della cistifellea, perforazione causata da biliare La peritonite è anche più comune e la pressione del dotto pancreatico è aumentata a causa dell'ostruzione addominale, che può essere complicata da una grave pancreatite acuta.
Durante lo sviluppo dell'ascesso epatico, può anche corrodere e danneggiare la parete del vaso (principalmente vena porta o ramo di vena epatica) Se l'ascesso è collegato al dotto biliare, sanguinamento biliare, erosione della parete biliare, ulcera e danni ai vasi sanguigni sono anche la causa del sanguinamento biliare. uno.
Batteri, tossine, infezioni del dotto biliare come calcoli biliari, afidi o uova, possono entrare nella circolazione sanguigna direttamente attraverso il dotto biliare - fistola del seno epatico, dotto biliare - ascesso epatico - vasospasmo o dotto biliare - vasospasmo, causando grave endotossiemia , sepsi multi-stirante e sepsi da sepsi e causano un danno suppurativo acuto di più organi del sistema, più comunemente riscontrabile in polmonite suppurativa acuta, ascesso polmonare, polmonite interstiziale, edema polmonare, nefrite, degenerazione epiteliale corticale e tubulare renale Necrosi, miocardite, pericardite, splenite, encefalite, congestione della mucosa gastrointestinale, erosione ed emorragia, ecc. Queste gravi infezioni sistemiche sono la base patologica di malattia grave, difficoltà a invertire lo shock e l'insufficienza di più organi.
Va notato che il danno patologico del fegato e del tratto biliare nella colangite acuta e nella sepsi biliare è vario, ma i cambiamenti patologici grossolani e microscopici del sistema epatobiliare non sono coerenti con la gravità delle manifestazioni cliniche del paziente, nell'albero biliare. Non vi è stata alcuna differenza costante nelle manifestazioni cliniche tra pazienti con o senza ostruzione biliare purulenta biliare, né è stata trovata alcuna correlazione significativa tra i cambiamenti istopatologici del fegato e l'eziologia, le manifestazioni cliniche e i risultati di laboratorio dell'ostruzione biliare.
Non esiste una classificazione unificata dell'AOSC: per le reali esigenze del trattamento medico, può essere classificato in base alle caratteristiche patologiche, al processo patologico e alla manifestazione clinica.
Tipizzazione patologica
(1) colangite ostruttiva del dotto biliare comune: AFC principalmente a causa dell'ostruzione del dotto biliare comune, questo tipo rappresenta oltre l'80%, l'intervallo patologico colpisce l'intero sistema biliare, ipertensione biliare precoce e ittero ostruttivo, la malattia si sviluppa rapidamente, molto Diventa una colangite biliare completa.
(2) colangite ostruttiva biliare intraepatica: principalmente calcoli del dotto biliare intraepatico con colangite da stenosi del dotto biliare, poiché la lesione è spesso confinata a una foglia o una sezione del fegato, sebbene ci sia una grave infezione, potrebbe non esserci evidente dolore addominale, Anche l'astragalo membranaceo è spesso meno comune: i sintomi clinici di questo tipo di colangite sono relativamente nascosti. Allo stesso tempo, a causa dell'ostruzione del dotto biliare dovuta a infezione intraepatica, drenaggio non ostruito, dilatazione del dotto biliare locale, ipertensione biliare e barriera ematica biliare. L'endotossina batterica entra nel flusso sanguigno e si verifica la sepsi.
(3) colangite pancreatica: la pancreatite acuta può verificarsi quando infezione del tratto biliare acuto, al contrario, pancreatite, succo pancreatico nel dotto biliare causato da colangite pancreatica o colecistite, questo tipo di paziente è spesso pancreatite e colangite Allo stesso tempo, aumenta la complessità e la gravità della patologia.
(4) colangite da reflusso biliare: dopo tratto biliare o drenaggio biliare, in particolare dopo anastomosi duodenale del dotto biliare comune, a causa del contenuto intestinale e dei batteri nel tratto biliare, specialmente quando il tratto biliare è ostruito Quando si verifica, può causare colangite da reflusso ricorrente.
(5) Colangite parassitaria: colangite parassitaria clinicamente comune, causata da acari biliari, che rappresentano l'8% al 12% delle malattie del tratto biliare. Dopo che gli acari entrano nel tratto biliare, i vermi stimolano lo sfintere comune del dotto biliare comune. Il dolore parossistico si verifica nel paziente, la colangite acuta suppurativa può verificarsi a causa di infezione batterica e ostruzione causata da afidi.Il S. sinensis passa attraverso la prima lumaca d'acqua dolce ospite e il secondo pesce d'acqua dolce e gamberetti ospite, che vengono ingeriti dal corpo umano durante lo sviluppo. Parassita nel dotto biliare e nella cistifellea, come causare ostruzione e infezione biliare, può verificarsi colangite acuta, possono verificarsi casi gravi di ittero ostruttivo e ascesso epatico, cisticercosi epatica dopo irruzione nel tratto biliare, può verificarsi anche colangite acuta, grave Le infezioni del tratto biliare possono causare shock tossici.
(6) colangite iatrogena: sviluppo di tecniche endoscopiche e trattamento interventistico, corrispondenti ad alcune operazioni quali PTC, PTCD, ERCP, EST, colangiografia attraverso il tubo T, rimozione di calcoli attraverso coledocoscopia sinusale del tubo T, ecc. L'incidenza della colangite acuta è in aumento, soprattutto in caso di ostruzione biliare o infezione.
2. Classificazione clinica
(1) fulminante: alcuni AFC possono rapidamente svilupparsi in shock settico e sepsi biliare, per poi trasformarsi in coagulazione intravascolare diffusa (DIC) o insufficienza del sistema multiorgano (MODS). I cambiamenti patologici del sistema epatobiliare sono acuti cellulari Infiammazione, il paziente si sviluppa rapidamente in una complicanza fatale.
(2) tipo recidivante: se il dotto biliare è formato da pietra o afide con ostruzione simile a un pistone o ostruzione incompleta, l'infezione della bile non è regolare, possono verificarsi alternativamente cambiamenti patologici acuti, subacuti e cronici del sistema epatobiliare e continuare a svilupparsi e l'ipertensione del dotto biliare provoca il dotto biliare capillare Infiammazione, necrosi focale e ascesso epatico biliare diffuso attorno al dotto biliare, l'infezione può anche diffondersi al fegato più grande, alla parete del dotto biliare esterno, causando ulcera della parete del dotto biliare e necrosi a tutto spessore, formando un ascellare o periepatico L'ascesso, l'ascesso intraepatico o periepatico può essere una potenziale lesione di batteri purulenti, causando una colangite acuta con processi patologici ricorrenti multipli, fistola del dotto biliare gastrointestinale nei focolai infetti, che può portare a infezione biliare e sanguinamento periodico maggiore.
(3) Tipo prolungato: in caso di ostruzione incompleta del dotto biliare e infiammazione cronica, si verificano granuloma infiammatorio e guarigione fibrotica nella parete del dotto biliare, per poi svilupparsi in cambiamenti patologici come stenosi del dotto biliare cicatriziale, cirrosi biliare e atrofia epatica focale. Questi cambiamenti sono spesso associati a lesioni occulte purulente nel fegato.In caso di scompenso progressivo della funzionalità epatica, il decorso clinico della colangite suppurativa acuta è prolungato, sviluppando infine lesioni patologiche irreversibili multiple dell'intero sistema epatobiliare. Prognosi sfavorevole.
(4) tipo diffuso: l'infezione da AOSC diventa sepsi sistemica, a causa della diffusione del sangue infetto, causando infiammazione suppurativa acuta o formazione di ascessi in organi come fegato, polmone, rene, milza e meningi, nel dotto biliare suppurativo acuto Organi multipli e insufficienza sistemica si verificano sotto infiammazione ricorrente.
Ognuno dei tipi di cui sopra può verificarsi alternativamente o in combinazione con l'insorgenza di singoli pazienti.Ogni episodio può presentare differenze individuali dovute a urgenza, gravità e caratteristiche patologiche.Pertanto, ogni volta che il paziente visita, l'individuo dovrebbe essere basato sulle circostanze specifiche in quel momento. trattamento.
Prevenzione
Prevenzione della colangite suppurativa ostruttiva acuta
1. La prevenzione primaria della colangite suppurativa acuta è una grave complicazione dell'epatolitiasi e dell'ascariasi biliare, pertanto la prevenzione primaria di questa malattia è principalmente per la prevenzione e il trattamento dell'epatolitiasi e degli acari biliari. 1 La chiave per la prevenzione e il trattamento dell'epatolitiasi è prevenire ed eliminare i fattori patogeni. I pazienti a cui è stata diagnosticata l'epatolitiasi devono essere estremamente attenti al verificarsi di questa malattia, specialmente nel caso di infezioni biliari simultanee. L'uso precoce di antibiotici sensibili ad alte dosi per combattere le infezioni, prestare attenzione all'acqua, agli elettroliti e all'equilibrio acido-base, rafforzare il supporto sistemico per il trattamento delle infezioni delle vie biliari. Chirurgia al più presto in condizioni di tutto il corpo, rimozione di calcoli e drenaggio regolare, prevenendo così l'insorgenza di AFC. 2 prevenzione e trattamento dell'ascariasi biliare. Quando gli acari entrano nel tratto biliare, causano diversi gradi di ostruzione del tratto biliare. Aumenta la pressione biliare e induce AFC quando si verificano infezioni batteriche concomitanti. Inoltre, l'ascariasi biliare è anche un fattore importante nella formazione dell'epatolitiasi. Pertanto, la prevenzione e il trattamento dell'ascariasi biliare è un aspetto estremamente importante nella prevenzione della FAC, prestando principalmente attenzione all'acqua potabile, all'igiene alimentare, alla prevenzione e al trattamento dell'ascariasi intestinale. Una volta diagnosticata la diagnosi, se viene diagnosticata come ascariasi biliare, deve essere trattata il prima possibile. Somministrare analgesia, alleviare il catarro, controllare l'infezione e indurre gli acari a ritirarsi dal tratto biliare. Inoltre, è possibile eseguire l'endoscopia duodenale e una parte degli acari che entrano nel dotto biliare comune può essere estratta dal corpo con un laccio. Il trattamento chirurgico è considerato quando il trattamento è inefficace.
2. Prevenzione secondaria dell'AFC La malattia si sviluppa rapidamente e possono verificarsi presto shock tossici. Pertanto, la prevenzione secondaria della malattia è principalmente la diagnosi precoce e il trattamento precoce. Secondo la storia della malattia del tratto biliare ricorrente, ci sono febbre alta, brividi, ittero, sintomi di avvelenamento sistemico e segni di peritonite. In combinazione con l'esame ecografico B, la diagnosi non è difficile. Una volta diagnosticato, dovrebbe combattere attivamente contro le infezioni, anti-shock, utilizzare una quantità sufficiente di antibiotici sensibili, integrare il volume del sangue, correggere l'acidosi, prevenire e curare la sepsi biliare e prepararsi per un intervento chirurgico di emergenza. Il principio dell'intervento chirurgico è quello di alleviare l'ostruzione, il tratto biliare da decompressione e il drenaggio regolare, e cercare di essere semplice e veloce. Per i pazienti con età avanzata e cattive condizioni generali, il PTCD o il drenaggio del dotto biliare transnasale possono essere eseguiti per primi e la chirurgia deve essere eseguita dopo il miglioramento delle condizioni generali. Misure chirurgiche di supporto e antinfettive sistemiche attive devono ancora essere eseguite dopo l'intervento chirurgico.
3. Prevenzione dello stadio di AFC Possono verificarsi shock tossici precoci e sepsi biliare, se non curati in tempo, la prognosi è molto scarsa e il tasso di mortalità è estremamente elevato.
Complicazione
Complicanze della colangite suppurativa ostruttiva acuta Complicanze, insufficienza renale, coagulazione intravascolare diffusa
AFC spesso complicato con insufficienza multipla di organi: l'incidenza di complicanze maggiori era maggiore nell'insufficienza renale (indicata come insufficienza renale) (23,14%), seguita da insufficienza respiratoria (definita insufficienza respiratoria) (14,88%), insufficienza epatica (13,22). %), insufficienza circolatoria (9,92%) e coagulazione intravascolare disseminata (DIC) (3,31%). Il tasso di mortalità per insufficienza multipla di organi era del 94,4%, che era significativamente più alto del tasso di mortalità per insufficienza di singoli organi (33,3%). Il tasso di mortalità di AFC complicato con insufficienza d'organo era del 79,2%. L'insufficienza sistemica multipla associata ad AFC è la principale causa di morte in AFC. Il livello di bilirubina sierica totale è un fattore importante che influenza l'insorgenza di insufficienza multipla di organi. Quando la bilirubina totale sierica è> 160 μmol / L, l'insufficienza di singolo organo tende a svilupparsi in insufficienza multipla di organi.
Sintomo
Sintomi acuti di colangite suppurativa ostruttiva sintomi comuni dolore addominale ittero ostruzione biliare rilassamento calore microcircolazione ascesso ascesso oligosperemia caduta di pressione sanguigna shock
La colangite acuta grave è un processo patologico in cui le malattie chirurgiche epatobiliari si sviluppano in una fase grave La sua patogenesi è complicata L'età del paziente è diversa da quella delle malattie o della chirurgia biliare passate Le manifestazioni cliniche non sono esattamente le stesse, quindi non puoi semplicemente perseguire il cosiddetto tipico Sintomi, come la triade o cinque-link, al fine di evitare ritardi nella diagnosi e nel trattamento, le manifestazioni cliniche di base della colangite acuta grave sono coerenti con il suo principale processo patologico, il primo stadio ha una storia di malattia del tratto biliare o chirurgia del tratto biliare, sulla base di ostruzione e infezione biliare Dolore addominale, febbre, ittero e altri sintomi acuti, ma a causa delle differenze intraepatiche ed extraepatiche nell'ostruzione biliare, il grado di dolore addominale e ittero è molto diverso e i sintomi dell'infezione acuta del tratto biliare sono comuni a tutti i tipi di colangite, il secondo Lo stadio a causa di grave infiammazione settica biliare, ipertensione biliare, endotossemia, sepsi, i pazienti con persistente rilassamento del calore o ittero è in aumento, indicando danni alla funzionalità epatica, cambiamenti nella mente, polso veloce e debole, avvelenamento Sintomi, malattia in stadio 3 progredisce in stadio grave, disturbi microcircolatori, acqua, elettroliti e acido-base Disturbo, il paziente ha mostrato shock settico, diminuzione della pressione sanguigna, oliguria, stato stazionario dell'ambiente interno perduto gradualmente compensazione, principali disturbi della funzione degli organi, il quarto stadio era principalmente insufficienza del sistema multiplo, fegato, rene, cuore, polmone, Il tratto gastrointestinale, la coagulazione, ecc. Sono successivamente o alternativamente compromessi dal punto di vista funzionale, il che costituisce una combinazione grave: se la malattia progredisce ulteriormente, l'ostruzione biliare e l'ipertensione biliare non vengono alleviate, il che mette a rischio la vita del paziente.
Esaminare
Esame della colangite suppurativa ostruttiva acuta
Oltre ai vecchi e ai deboli e la resistenza del corpo è molto scarsa, molti conteggi dei globuli bianchi sono significativamente aumentati, spesso fino a 20 × l09 / L, il grado di aumento è direttamente proporzionale alla gravità dell'infezione, la classificazione vede lo spostamento sinistro nucleare; ostruzione biliare ed necrosi epatocitaria Può causare bilirubina sierica, bilirubina urinaria, bilirubina urinaria, fosfatasi alcalina, siero aminotransferasi, γ-glutamil transpeptidasi, lattato deidrogenasi, ecc., Come siero elevato amilasi, Indica che accompagnato da pancreatite, riduzione della conta piastrinica e prolungato tempo di protrombina, suggerendo una tendenza a DIC, inoltre, spesso ipossiemia, acidosi metabolica, ipopotassiemia, ipoglicemia, ecc., Emocoltura positiva, batteri Il tipo era coerente con la coltura della bile e la concentrazione di endotossina nella vena porta e nel sangue venoso periferico era 10 volte superiore al numero normale (il valore normale era inferiore a 50 pg / ml).
I pazienti con colangite acuta grave sono stati esaminati per la conta piastrinica venosa periferica e il tasso di aggregazione piastrinica (AGG). I risultati hanno mostrato che la conta piastrinica e l'AGG erano significativamente diminuite nei pazienti con colangite acuta grave, indicando che il volume piastrinico e le variazioni di aggregazione sono strettamente correlate al grado patologico e alla prognosi. La determinazione del volume piastrinico e dell'AGG è importante per determinare l'estensione della malattia e la prognosi.
1.B Ultra
È il metodo di diagnosi ausiliaria più conveniente, rapido e non invasivo, può mostrare l'estensione e l'estensione dell'ampliamento del dotto biliare per stimare il sito di ostruzione, può essere trovato in calcoli, afidi, ascesso epatico di diametro maggiore di cm1, ascesso ascellare.
2. Pellicola radiografica dell'addome e del torace
Aiuta a diagnosticare empiema, polmonite, ascesso polmonare, empiema pericardico, ascesso ascellare, pleurite, ecc., I pazienti con colangite da reflusso dopo anastomosi biliare, film radiografico addominale possono essere visti gas del tratto biliare, pasto dell'espettorato del tratto digestivo superiore Il reflusso biliare intestinale, il film radiografico addominale possono anche fornire una diagnosi differenziale, come l'esclusione dell'ostruzione intestinale e la perforazione del tratto digestivo.
3.CT scan
Le immagini di AFC CT possono non solo vedere segni di dilatazione del dotto biliare epatico, calcoli, tumori, ingrossamento del fegato, atrofia, ecc. Ci sono mode che possono rilevare ascessi epatici. Se si sospetta una pancreatite acuta grave, può essere eseguito un esame CT.
4. Il drenaggio biliare retrogrado endoscopico (ERBD), il drenaggio transepatico percutaneo (PTCD) possono determinare la causa e la posizione dell'ostruzione biliare, ma possono anche essere utilizzati per il drenaggio di decompressione di emergenza, ma ci sono succhi di bile che aggravano l'infezione biliare o causano infezione. Il pericolo di fuoriuscita nella cavità addominale.
5. Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP)
Può visualizzare l'intero quadro dell'albero biliare intraepatico, la posizione e l'estensione dell'ostruzione e l'immagine non è limitata dall'ostruzione, è una tecnica di imaging biliare non invasiva, che è diventata un metodo di esame di imaging ideale. MRCT è migliore di PTC. Più chiaro, può essere utilizzato per l'osservazione di angolazioni multi-angolo e angolazione diversa attraverso l'angiografia 3D (3D MRC), per compensare la carenza causata dalla sovrapposizione di immagini di tessuti sul piano, il tasso di diagnosi dell'ostruzione è del 100% e il tasso di diagnosi dell'ostruzione è fino a 95,8%.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della colangite suppurativa ostruttiva acuta
Criteri diagnostici
Secondo la tipica triade di Charcot e Reynold a cinque legami, la diagnosi di AFC non è difficile, ma va notato che anche se il Reynold a cinque legami non è completamente stabilito, la situazione clinica non può escludere del tutto la possibilità di questa malattia. Per questo motivo, nel 1983 a Chongqing Si è tenuto il simposio sull'epatolitiasi per stabilire i criteri diagnostici in Cina:
1. Riavvolgere cinque articolazioni + shock.
2. Per coloro che non sono scioccati, dovrebbero essere diagnosticati soddisfacendo 2 dei seguenti 6 punti:
1 sintomi mentali;
2 impulsi> 120 volte / min;
3 conta dei globuli bianchi> 20 × 109 / L;
4 temperatura corporea> 39 ° C o <36 ° C;
5 bile è purulenta o accompagnata da un aumento significativo della pressione biliare;
6 emocoltura positiva o aumento dell'endotossina, l'applicazione di questi criteri diagnostici in ambito clinico può risolvere la diagnosi precoce della maggior parte dei pazienti, ma per alcuni pazienti con prestazioni cliniche atipiche, in presenza di shock o risultati positivi di emocoltura, la condizione è estremamente grave, Il tasso di mortalità è notevolmente aumentato, pertanto i criteri diagnostici delle cinque articolazioni e dell'AFC di Reynold possono solo riflettere il certo stadio di sviluppo dell'AFC, le manifestazioni cliniche sono anche correlate al numero e alla virulenza dei batteri e allo stato immunitario dell'organismo e se si tratta di un trattamento tempestivo e appropriato. Secondo lo stadio di sviluppo patofisiologico, la malattia è divisa in 4 gradi: 1 grado: AOSC semplice, le lesioni sono per lo più confinate al dotto biliare, principalmente tossiemia; grado 2: AOSC con shock, colangite aggravata, dotto biliare purulento Lo sviluppo dell'epatite, il dotto biliare, il dotto biliare capillare e la barriera del seno epatico sono ulteriormente compromessi, l'incidenza di sepsi e sepsi è aumentata; grado 3: AOSC con ascesso epatico biliare; grado 4: AOSC con insufficienza multipla di organi, è lo stadio tardivo dell'infezione grave Prestazioni, questa classificazione è favorevole alla scelta della malattia e alle opzioni di trattamento, a causa della patologia della colangite suppurativa acuta e della colangite epatica suppurativa acuta Le manifestazioni cliniche sono diverse, l'attenzione dovrebbe essere identificato.
Diagnosi differenziale
Nella diagnosi differenziale, dopo informazioni dettagliate su storia, sintomi, segni, ecc., In base alle effettive caratteristiche del paziente, deve essere eseguito con colecistite acuta, perforazione o emorragia dell'ulcera peptica, appendicite gangrenosa acuta, sanguinamento delle varici esofagee, grave Pancreatite acuta, pleurite destra, polmonite lobare inferiore destra, ecc., In queste malattie, è difficile avere le caratteristiche di base dell'ACFC, un'attenta analisi, non è difficile trarre conclusioni corrette.
