Shock settico negli anziani

Introduzione allo shock settico negli anziani Lo shock settico è una sindrome critica in cui la perfusione microcircolatoria acuta è causata dai microrganismi e dalle loro tossine, direttamente o indirettamente, portando a ipossia tissutale, danno cellulare, metabolismo e disfunzione e persino insufficienza multipla di organi (MOF). Conoscenza di base La percentuale di malattia: più comune negli anziani con malattia polmonare cronica, il tasso di incidenza è del 5-10% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: coagulazione intravascolare disseminata

La causa dello shock settico negli anziani

Infezione batterica (30%):

I patogeni più comuni nello shock settico senile sono i batteri Gram-negativi, di cui le Enterobatteriacee sono le più comuni. Altri sono Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, meningococco, Bacteroides, ecc., Batteri Gram-positivi, come Staphylococcus, streptococco emolitico di tipo B, pneumococchi e enterococchi, oltre a influenza sanguinaria I casi causati dai bacilli stanno gradualmente aumentando e alcune malattie virali, come la febbre emorragica con sindrome renale senile, sono anche soggette a shock nel corso della malattia. Sepsi da bacilli Gram-negativi, fulminante meningite cerebrospinale epidemica Polmonite, dissenteria batterica, colangite suppurativa e infezioni addominali.

Disturbi microcircolatori (20%):

La risposta neuroendocrina degli anziani alle infezioni, come la secrezione surrenalica di catecolamine, la secrezione corticale di cortisone è la stessa di quella dei giovani e l'aumento del tempo di secrezione è prolungato, causando forte vasospasmo (eccitazione del recettore α), perfusione ematica di microcircolazione, tessuto L'ischemia, l'ipossia è più evidente e l'acidosi è più evidente.

Disturbi metabolici cellulari (10%):

I disturbi metabolici cellulari possono essere secondari alla riduzione della perfusione ematica, ma possono anche essere primari, cioè prima che si verifichino cambiamenti emodinamici, la reattività degli organi e delle cellule degli anziani è bassa, le reazioni biochimiche all'interno delle cellule e il numero di enzimi E l'attività è ridotta e l'invecchiamento dello shock settico è più incline ai disturbi del metabolismo cellulare.

Cambiamenti metabolici, disturbi dell'equilibrio elettrolitico e acido-base (20%):

Il periodo prolungato di risposta neuroendocrina negli anziani dopo l'infezione aumenta il tempo durante il quale il metabolismo degli zuccheri e dei grassi è disturbato e la capacità di riserva della regolazione metabolica diminuisce, rendendo più comuni i disturbi metabolici del corpo, i disturbi dell'acidosi e degli elettroliti.

L'impatto delle malattie di base (10%):

Gli anziani sono spesso accompagnati da ipertensione, arteriosclerosi, malattie polmonari e bassa funzionalità renale: una volta causato lo shock, è più probabile che la condizione peggiori e si verifichi una disfunzione multiorgano.

Prevenzione degli shock settici anziani

Le mucose, i tessuti molli della pelle e le infezioni del tratto respiratorio superiore dovrebbero essere evitate, in particolare le ferite locali e l'attenzione postoperatoria dovrebbero essere prestate al trattamento delle ferite; si consiglia di rilevare precocemente le lesioni infette e utilizzare antibiotici adeguati.

Complicanze di shock settico negli anziani Complicanze, coagulazione intravascolare disseminata

Nella fase avanzata, possono verificarsi DIC e insufficienza organica importante e coagulazione intravascolare disseminata.

Sintomi di shock settico negli anziani Sintomi comuni Ipotensione di shock, polso lento, coma, cianosi, disturbo della coscienza, assenza di urina, pelle secca, ipotermia, ipossiemia

1. La malattia primaria è più comune nelle infezioni polmonari: la malattia primaria dello shock settico senile è più comune nelle infezioni polmonari, del tratto biliare e del tratto intestinale.

2. Insorgenza insidiosa: la malattia primaria di shock settico senile non è grave, l'insorgenza è lenta, febbre bassa, febbre raramente alta, temperatura corporea normale o non in aumento fino alla metà, più brividi (questo è diverso da giovane e di mezza età), a volte La tachicardia è l'unica manifestazione.

3. I sintomi gastrointestinali sono più comuni: sintomi del tratto gastrointestinale, nausea, vomito, gonfiore, diarrea, anoressia, ecc. Sono comuni nei pazienti anziani con shock settico.

4. Il disturbo della coscienza è più comune: il tessuto cerebrale sta invecchiando a causa dell'invecchiamento, le cellule nervose si restringono o diminuiscono gradualmente e, nello stato di shock, l'afflusso di sangue alle cellule cerebrali diminuisce improvvisamente, accompagnato dall'accumulo di metaboliti o tossine, oltre all'equilibrio idrico ed elettrolitico. I disturbi possono aggravare il danno delle cellule cerebrali. Gli anziani con shock settico si sviluppano rapidamente. Più della metà dei pazienti presenta diversi livelli di disturbo della coscienza. Sono caratterizzati da apatia, sincope, delirio o coma. Spesso sono diagnosticati erroneamente come malattie cerebrovascolari L'unico sintomo dell'invecchiamento dello shock settico negli anziani.

5. Le prestazioni di shock non sono tipiche: nei pazienti anziani con shock settico, la pelle è più secca che umida, il polso non è chiaro, l'oliguria non è significativa, è difficile stimare il tempo di shock, gli anziani hanno ipertensione o ipertensione, è difficile usare i valori della pressione sanguigna A giudicare shock, pressione arteriosa sistolica <13,3 kPa (100 mmHg), pressione diastolica <8 kPa (60 mm Hg), devono essere considerati ipotensione.

6. Facile da sviluppare in insufficienza multipla d'organo (MOF): declino della funzione di riserva sistemica d'organo causata dall'invecchiamento, rapido sviluppo di shock settico senile, DIC e insufficienza d'organo importante, manifestata come bassa refrattaria Pressione sanguigna, sanguinamento esteso (mucosa della pelle, organi interni), oliguria o assenza di urina, respirazione rapida, cianosi, frequenza cardiaca accelerata, arrossamento del cuore basso o galoppante, aritmia, frequenza cardiaca non veloce o polso relativamente lento, aspetto Pressione venosa centrale grigia e / o pressione polmonare elevata, il elettrocardiogramma può mostrare danno miocardico, ischemia subendocardica, aritmia e blocco della conduzione, ecc., Può apparire sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS), cervello La disfunzione può causare coma, convulsioni, paralisi degli arti e delle pupille, cambiamenti nella respirazione, ecc.

7. Acido-base e acqua, lo squilibrio elettrolitico è più comune: acido-base e acqua causati dall'invecchiamento, declino della funzione di regolazione dell'equilibrio elettrolitico, shock settico di vecchiaia è soggetto ad acqua, disturbi dell'equilibrio elettrolitico e acido-base, manifestati come iponatriemia Sintomi, ipopotassiemia o iperkaliemia, alcalosi respiratoria, acidosi metabolica e acidosi mista.

Esame degli shock settici anziani

1. Sangue: la maggior parte dei globuli bianchi aumenta, a (15 ~ 30) × 109 / L, aumento dei neutrofili con fenomeno di spostamento a sinistra nucleare, ematocrito ed emoglobina aumentati come marker di concentrazione ematica, riduzione piastrinica DIC concomitante .

2. Esame di eziologia: eseguire regolarmente il sangue (o altri fluidi corporei, essudati) e la coltura del pus (compresa la coltura anaerobica) prima del trattamento antibiotico e isolare i batteri patogeni per il test di sensibilità ai farmaci, test di lisato di espettorato (LLT) facilita il rilevamento dell'endotossina.

3. Test di routine e di funzionalità renale nelle urine: quando si verifica un'insufficienza renale, la densità relativa dell'urina cambia da quella iniziale a bassa (1010 o giù di lì); i valori di azoto e creatinina dell'urea nel sangue aumentano; rapporto urina / creatinina < 20; diminuzione della pressione osmotica delle urine, rapporto di percolazione urina / sangue <1.1; escrezione di sodio nelle urine (mmol / L)> 40; indice di insufficienza renale> 1, punteggio di escrezione di sodio (%)> 1, l'esame sopra può essere con pre-renale Identificazione di insufficienza renale.

4. Esame biochimico del sangue dell'equilibrio acido-base: la capacità di legare l'anidride carbonica (CO2CP) è un parametro clinicamente misurato, ma nell'insufficienza respiratoria e nell'acidosi mista, l'analisi dei gas nel sangue deve essere eseguita contemporaneamente per determinare il pH del sangue, PaCO2 del sangue arterioso, standard HCO3- E l'attuale HCO3-, tampone alcali e alcali rimanenti, ecc., La determinazione del pH delle urine è semplice e facile, la determinazione del contenuto di acido lattico nel sangue ha un significato prognostico.

5. Determinazione degli elettroliti sierici: il sodio nel sangue dei pazienti con shock è principalmente basso e il livello di potassio è diverso, a seconda dello stato della funzione renale.

6. Determinazione dell'enzima sierico: la misurazione dell'isoenzima sierico ALT, CPK, LDH può riflettere il danno di fegato, cuore e altri organi.

7. Memorologia ed esame del DIC: la velocità del flusso sanguigno viene rallentata durante shock, stasi capillare, cellule del sangue, fibrina, globulina, ecc., Aumenta la viscosità del sangue, quindi il sangue iniziale è ipercoagulabile, seguito da fibra La lisi dell'espettorato viene convertita in ipocoagulabilità.L'esame del DIC comprende sia la coagulopatia consumativa che la fibrinolisi: il primo ha conta piastrinica, tempo di protrombina, fibrinogeno e tempo di tromboplastina del caolino; il secondo comprende Tempo di trombina, prodotti di degradazione della fibrina (FDP), paracoagulazione della protamina plasmatica (3P) e test del gel di etanolo e test di dissoluzione dell'euglobulina.

8. ECG, esame radiografico, ecc. Possono essere eseguiti secondo necessità.

Diagnosi e diagnosi di shock settico negli anziani

Criteri diagnostici

La diagnosi di shock settico senile dipende principalmente dalle caratteristiche cliniche e dai test di laboratorio.

Le manifestazioni cliniche dello shock settico senile sono atipiche, le prestazioni dell'infezione primaria non sono tipiche e ci sono molte comorbilità: la pressione arteriosa basale negli anziani è alta e il trattamento non è tempestivo, il che rende difficile stimare il tempo di shock ed è facilmente diagnosticato e mancato.

I pazienti con malattie infettive senili che sono inclini a shock simultaneo devono essere attentamente osservati per i cambiamenti nella condizione, prestare attenzione alle manifestazioni iniziali di shock e i seguenti segni di infezione devono essere attenti alla possibilità di shock: calore eccessivo (<36 ° C) o calore eccessivo (> 40,5 ° C), ma il primo è il più comune, il secondo è raro; le infezioni del sistema nervoso non centrale sembrano avere disturbi della coscienza, come apatia, coma, ecc .; la respirazione è accelerata con ipossiemia e / o acidosi metabolica e Nessun risultato anormale nei film radiografici del torace; bassa pressione sanguigna o diminuzione della pressione sanguigna ortostatica (> 4,0 kPa); aumento significativo della frequenza cardiaca (non parallelo all'elevata temperatura corporea) o aritmia, riduzione della produzione di urina, globuli bianchi periferici e trombocitopenia, Aumento del valore di lattato sierico, inspiegabile danno epatico e renale.

Al fine di effettuare una diagnosi tempestiva, osservare attentamente i cambiamenti della malattia e formulare piani di trattamento, dobbiamo padroneggiare alcuni indicatori clinici, emodinamici e di laboratorio per giudicare lo stato della funzione di microcircolazione. Gli indicatori clinici includono la coscienza e lo stato mentale (che riflette il flusso sanguigno del sistema nervoso centrale) Perfusione), frequenza respiratoria e ampiezza (che riflettono la funzione polmonare e presenza di squilibrio acido-base), colore della pelle, temperatura e umidità (che riflettono la perfusione del sangue periferico), riempimento delle vene giugulari e periferiche, pulsazioni, microcircolazione delle pieghe dell'unghia e esame del fondo oculare La quantità di urina (che riflette gli organi interni, in particolare la perfusione ematica dei reni), ecc., I parametri emodinamici comprendono la pressione sanguigna e la pressione del polso, la misurazione della pressione venosa centrale (CVP).

I leucociti e i neutrofili del sangue periferico possono essere normali, bassi o aumentati nei pazienti anziani con shock settico; l'ematocrito e l'emoglobina possono aumentare (concentrazione del sangue); il sangue (o altri fluidi corporei, essudati) deve essere assunto prima dell'uso di antibiotici ) e la coltura del pus (compresa la coltura anaerobica), dopo l'isolamento dei batteri patogeni per il test di sensibilità ai farmaci, la determinazione del contenuto di lattato nel sangue è significativa per la prognosi, lo shock grave aumentato in modo significativo, altri come fegato, test di funzionalità renale, enzima miocardico L'esame di apprendimento ed elettrocardiogramma, l'analisi dei gas ematici e il test di elettrolisi dell'ematuria e l'esame di emoreologia e l'esame DIC sono tutti utili nella diagnosi e nel trattamento dello shock settico senile.

Diagnosi differenziale

Lo shock settico deve essere differenziato da shock ipovolemico, shock cardiogeno, shock anafilattico, shock neurogenico, shock ipovolemico dovuto a emorragie massicce (sanguinamento interno o esterno), perdita di acqua (ad esempio vomito, diarrea) , ostruzione intestinale, ecc.), perdita di plasma (come ustioni ad ampia area, ecc.) causata da un'improvvisa riduzione del volume del sangue, shock cardiogeno causato da bassa pressione sanguigna, spesso secondaria ad infarto miocardico acuto, tamponamento pericardico acuto, Aritmia grave, varie miocardite e cardiomiopatia, cardiopatia polmonare acuta, ecc., Shock anafilattico spesso causato dalla reazione allergica del corpo a determinati farmaci (come penicillina, ecc.) O prodotti biologici, shock neurogeno può essere traumatico, Dolore acuto, lesione cerebrospinale, incidente di anestesia, ecc., Dovuto all'azione dei nervi, i vasi sanguigni periferici sono dilatati e il volume effettivo dei vasi sanguigni è relativamente ridotto.

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