Leucemia mieloide cronica nell'anziano
Introduzione
Introduzione alla leucemia mieloide cronica negli anziani La leucemia mielocitica cronica (LMC) è una malattia clonale maligna delle cellule staminali ematopoietiche acquisite che si manifesta nella mezza età e coinvolge principalmente la discendenza mieloide, che è caratterizzata da una conta progressiva persistente di leucociti del sangue periferico e splenomegalia. Il decorso della malattia è lento e la maggior parte muore a causa di cambiamenti acuti. Conoscenza di base Probabilità: 0,05% della popolazione specifica Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: sindrome da distress respiratorio acuto negli anziani
Patogeno
La causa della leucemia mieloide cronica negli anziani
(1) Cause della malattia
La causa non è ben compresa e può essere correlata alle radiazioni.
(due) patogenesi
I risultati della cinetica della proliferazione cellulare hanno dimostrato che la capacità di formazione di colonie in vitro delle cellule precursori ematopoietiche del midollo osseo LMC non superava la norma, ma il sangue periferico presentava più cellule precursori ematopoietiche in fase proliferativa attiva, mentre solo una piccola quantità di fase stazionaria nel normale sangue periferico. Secondo i risultati di cui sopra, alcuni studiosi ritengono che la LMC sia il risultato di una proliferazione e di una differenziazione incoerenti. Negli ultimi anni, alcuni studiosi ritengono che le cellule mieloidi nel midollo osseo e il sangue periferico aumentino nella LMC e le diverse fasi dei granulociti nel sangue periferico. Il motivo può essere attribuito al fatto che il gene bcr / abl stesso è un gene della morte anti-programmazione, che fa sì che le cellule CML non muoiano in tempo.Le cellule in diverse fasi di diversi stadi di accumulo si accumulano nel tessuto ematopoietico e nel sangue o sono considerate difetti nella funzione di adesione delle cellule staminali CML. Le cellule staminali sfuggono prematuramente allo strato stromale del midollo osseo e causano la proliferazione e l'incoerenza della differenziazione e rendono le cellule immature facili da attraversare la barriera del midollo osseo nella circolazione sanguigna.Il meccanismo terapeutico dell'interferone alfa è che può correggere questo difetto di adesione delle cellule staminali ematopoietiche.
Secondo la citogenetica tra cui analisi del cariotipo, tecniche di formazione di bande e ibridazione in situ del cromosoma fluoresceinico (FISH) e tecniche molecolari come il Southern blotting o la reazione a catena della trascrittasi inversa (RT-PCR) e altri metodi di rilevazione sensibili Clinicamente diagnosticato come midollo osseo o cellule del sangue periferico di pazienti con LMC, la LMC può essere suddivisa in tre categorie:
Più del 190% dei pazienti con LMC sono LMC (+) Ph.
Più del 25% della LMC è Ph negativo, riarrangiamento del gene bcr o RT-PCR bcr / abl mRNA positivo, quindi Ph (-) bcr / abl (+) CML, ovvero il cariotipo è normale ma esiste un gene di fusione.
3 pochissimi pazienti erano LMC Ph (-) RT-PCR (-), di cui 1 e 2 erano LMC tipica, le manifestazioni cliniche, lo stesso decorso della malattia, nessuna differenza significativa nella sopravvivenza e 3 e leucemia monocitica cronica. Allo stesso modo, la risposta al trattamento di routine con LMC è scarsa e il periodo di sopravvivenza è più breve.
Il cromosoma ph esiste nei mieloidi, eritroidi, megacariociti e linfociti T, B, ma non nei fibroblasti del midollo osseo o in altre cellule tissutali. Nella fase cronica, il coinvolgimento dei granulociti è importante, spesso accompagnato da megacariociti, piastrine. Sopra o addirittura nel sangue periferico tre linee sono significativamente aumentate, più evidenti nei rapidi cambiamenti, o per granulazione acuta, lisciviazione acuta o leucemia megacariocitaria acuta, sangue, midollo osseo e leucemia acuta, simile alla LMC È una malattia delle cellule staminali ematopoietiche.
Prevenzione
Pazienti anziani con prevenzione della leucemia mieloide cronica
Fattore di rischio
(1) Radiazioni ionizzanti: l'irradiazione ionica è un fattore importante che causa la leucemia mieloide cronica L'irradiazione ionica generalmente comprende: diagnosi e trattamento a raggi X, assunzione di farmaci radioattivi e radioterapia.
(2) Fattori chimici: molti agenti chimici sono indotti dalla leucemia, mentre l'esposizione perenne ai composti benzenici è strettamente correlata al verificarsi della leucemia e aumenta anche il rischio di leucemia nei pazienti con anemia aplastica causata da fenilbutazone e cloramfenicolo. Inoltre, ci sono sempre più segnalazioni di tumori sovrapposti in pazienti con cancro dopo l'uso di agenti alchilanti come busulfan e ciclofosfamide.L'incidenza di radioterapia e chemioterapia è aumentata in modo più significativo.
(3) Fattori virali: i dati hanno confermato che la presenza di polimeri di DNA dipendenti dall'RNA (noto anche come trascrittasi inversa) nelle cellule tumorali di leucemia ha ulteriormente affermato la virologia della leucemia, che può alterare il codice genetico del DNA intracellulare. Una volta che si verifica la trascrizione, il DNA del virus si lega al gene pre-trascrizionale nel nucleo dell'ospite e viene quindi tradotto per produrre una proteina trasformatrice che provoca una trasformazione maligna delle cellule parassite.
(4) Fattori genetici: i dati clinici hanno scoperto che l'incidenza della leucemia negli stessi gemelli è circa 5 volte superiore rispetto ad altre popolazioni Si ritiene generalmente che l'influenza dei fattori genetici sulla leucemia sia positiva, ma la leucemia non è affatto "ereditaria familiare" la malattia.
2. Prevenzione terziaria
Prevenzione primaria:
(1) Promuovere la protezione dell'ambiente e ridurre l'inquinamento delle risorse naturali (come acqua, atmosfera, suolo, ecc.).
(2) Mangia più frutta fresca, verdura, dieta ragionevole, esercizio fisico adeguato e migliora la resistenza del corpo.
(3) Per l'applicazione di radiofarmaci e preparati chimici (in particolare alcani), è necessario controllare rigorosamente le indicazioni e i dosaggi dei farmaci, evitare l'abuso e allo stesso tempo o successivamente somministrare i corrispondenti farmaci protettivi per ridurre la presenza di particelle lente indotte da farmaci.
(4) Adottare le misure di protezione necessarie per le persone che lavorano a lungo nell'ambiente radioattivo, come indossare tute isolanti anti-radiazioni, trattamenti regolari, integrare con multivitaminici, ecc. E conservare e isolare strumenti o articoli radioattivi per evitare Radiazione umana.
(5) Le donne in gravidanza dovrebbero evitare le radiazioni ionizzanti e l'assunzione di droghe non necessarie durante la gravidanza.
Prevenzione secondaria: eseguire il censimento della folla, gli anziani dovrebbero sperimentarlo regolarmente, somministrare sangue a casi sospetti e testare ulteriormente l'immagine del midollo osseo per ottenere una diagnosi precoce, una diagnosi precoce e un trattamento precoce.
Prevenzione terziaria: per i pazienti a cui è stato diagnosticato un granulato cronico, in base alle condizioni del corpo, all'avanzamento della malattia e al trattamento di varie importanti funzioni degli organi, la malattia è controllata, la qualità della vita del paziente è migliorata e il tempo di sopravvivenza è prolungato.
Complicazione
Complicanze della leucemia mieloide cronica negli anziani Complicanze, sindrome da distress respiratorio acuto negli anziani
Sanguinamento maggiore, infarto della milza, sindrome da distress respiratorio, insufficienza sistemica, ecc.
Sintomo
Sintomi di leucemia mieloide cronica negli anziani Sintomi comuni Debolezza, vertigini, ingrossamento del fegato, dispnea, infiltrazioni cutanee, ipertermia, linfoadenopatia, dolore articolare, dolore severo, splenomegalia
Il progresso della maggior parte dei pazienti è nascosto: i sintomi sono direttamente proporzionali al numero di globuli bianchi Il numero di globuli bianchi nel sangue periferico è asintomatico (30 ~ 50) × 109 / L (3 ~ 50.000 / mm3), spesso a causa di altre malattie o salute. Al momento dell'esame, è stato riscontrato che il numero di globuli bianchi era superiore al normale o alla splenomegalia ed è stato diagnosticato il numero di globuli bianchi> (50-100) × 109 / L era debole, il peso era ridotto, l'addome superiore era pieno e alcuni pazienti presentavano condizioni ulcerative per lo più causate da cellule di basofilo. Addome superiore sinistro aumentato o autoinfettato con una massa.
Circa il 90% dei pazienti ha splenomegalia e la milza può raggiungere la milza e il bacino. Il grado è diverso. I tagli duri e spesso evidenti, il 50% dei pazienti ha un ingrossamento epatico da lieve a moderato e alcuni pazienti hanno una lieve superficie superficiale Ingrandimento dei linfonodi e infiltrazione cutanea.
La tenerezza sternale è più comune, principalmente nello sterno, ma il range di tenerezza è piccolo, che è una caratteristica importante di questa malattia; il grado di dolore è direttamente proporzionale all'infiltrazione delle cellule leucemiche.
La fase cronica raramente febbre, i globuli bianchi sono troppo alti (come> 200 × 109 / L) inclini alla ritenzione dei leucociti, possono avere difficoltà a respirare, vertigini, trombosi, sintomi neuropsichiatrici, erezione del pene anormale, ecc., Forte dolore alla milza è la milza Segni di infarto, febbre alta, forti dolori ossei e articolari o infiltrazioni extramidollari.
Gli studiosi giapponesi Kamada e Uchino prendono la LMC come esempio dei sopravvissuti alla bomba atomica di Hiroshima: si ipotizza che la LMC abbia un lungo periodo di instabilità genetica prima che il numero di globuli bianchi sia> 10 × 109 / L, e quindi formi un cromosoma Ph, che dura almeno dai 4 ai 5 anni. Può durare dai 20 ai 30 anni, cioè il cromosoma Ph appare per primo, quindi il numero di globuli bianchi aumenta e il numero di globuli bianchi raggiunge 100 × 109 / L. I sintomi sono più evidenti.L'aspettativa di vita media dei pazienti trattati con il metodo tradizionale dopo la diagnosi è di 3-4 anni.
Fase clinica: l'intero corso della leucemia mieloide cronica può essere suddiviso in tre fasi, fase cronica (fase stabile), fase accelerata (fase proliferativa) e cambiamento di fase acuta. La fase cronica può durare per 1-3 anni. Dopo essere entrati nella fase accelerata, i pazienti spesso hanno Febbre, debolezza, perdita di peso, rapido gonfiore della milza, dolore allo sterno e alle ossa, anemia ed emorragia gradualmente, il farmaco efficace originale non è più valido e l'esame di laboratorio può presentare i seguenti cambiamenti:
1 cellula blastica ematica o midollare> 10%;
2 basofili nel sangue periferico> 20%;
3 riduzione progressiva o aumento delle piastrine di origine sconosciuta;
Altre 4 anomalie cromosomiche compaiono in aggiunta al cromosoma Ph;
Nella cultura delle cellule progenitrici 5-monoblasti (CFU-GM), i cluster sono aumentati e le colonie sono diminuite.La fase accelerata è durata da diversi mesi a diversi anni.La fase acuta è stata la fase terminale della leucemia mieloide cronica. Le manifestazioni cliniche erano simili a quelle della leucemia acuta. Il laboratorio può avere le seguenti prestazioni:
1 Le cellule originali nel midollo osseo o la lisciviazione originale + giovane singolo ≥ 20%, generalmente dal 30% all'80%;
2 granuli di sangue periferico + promielociti> 30%;
3 nel midollo osseo delle particelle originali + promielociti> 50%;
4 infiltrazioni di cellule primordiali extramidollari, si sviluppa la maggior parte dell'inversione acuta di granuli acuti, dal 20% al 30% di lisciviazione acuta, cellule mononucleari occasionali, megacariociti e globuli rossi e altri tipi di alterazioni acute, prognosi acuta Povero, spesso muore in pochi mesi.
Secondo la splenomegalia, i cambiamenti ematologici, il cromosoma Ph positivo può fare una diagnosi, per coloro che sono clinicamente coerenti con la leucemia mieloide cronica e il cui cromosoma Ph è negativo, il gene della fusione bcr / abl dovrebbe essere ulteriormente testato.
Esaminare
Esame della leucemia mieloide cronica negli anziani
Foto di sangue
Il numero di leucociti del sangue periferico è aumentato in modo significativo.I leucociti del sangue periferico nella fase cronica possono raggiungere (20-300) × 109 / L. Ci sono diversi stadi maturi di granulociti nella classificazione. I granuli originali più i promielociti sono <10%, medi e giovani. La maggior parte dei granulociti, la percentuale di acidofili e basofili è aumentata, il numero di globuli rossi e di emoglobina è aumentato nella maggior parte dei pazienti, circa un terzo dei pazienti con emoglobina inferiore a 110 g / L, l'aumento della conta piastrinica è più comune, il calo dell'anemia e la conta piastrinica sono un segno di peggioramento della condizione .
2. Midollo osseo
La proliferazione è vigorosa o estremamente iperplastica, il rapporto tra granuli: il rosso può raggiungere 15: 1 a 20: 1, la proporzione di ogni stadio nei granuli aumenta e i granuli e i promielociti nella fase cronica ≤10%, basofili ed eosinofili Il numero di megacariociti può raggiungere diverse centinaia / pezzo. Man mano che la malattia progredisce, aumenta la percentuale di protoplasti più cellule promielocitiche. Nella fase avanzata o cambiamento acuto, l'eritroide viene ovviamente inibito, i megacariociti vengono ridotti e le piastrine vengono di conseguenza ridotte. Vedi anomalie delle cellule di Gaucher e Pelger-Hüet, un piccolo numero di pazienti con anomalie di Alder-Reilly, che suggeriscono una prognosi sfavorevole, LMC spesso secondaria a diversi gradi di mielofibrosi, con conseguente pompaggio a secco del midollo osseo, biopsia del midollo osseo per determinare il midollo osseo Il grado di fibrosi, la riduzione o la scomparsa di alcaline o fosfatasi nel sangue o nelle cellule del midollo osseo è una delle caratteristiche della LMC.
3. Citochimica e biochimica
(1) L'attività della fosfatasi alcalina neutrofila (NAP) è significativamente ridotta nel 90% dei pazienti, il punteggio è ridotto o negativo, ma l'attività del NAP negli anziani può essere aumentata.
(2) L'attività di acido folico nel plasma del paziente è stata significativamente ridotta, il livello sierico di vitamina B12 è aumentato, il rapporto tra cianocobalamina I e II è cambiato; l'attività del lisozima sierico nel sangue periferico è aumentata e l'urina di lisozima, la prognosi generale di quest'ultimo paziente Cattivo, aumento dei basofili nel sangue periferico, aumento dell'istamina nel sangue, l'acido urico sierico può essere moderatamente elevato e può verificarsi gotta, ma la nefropatia da acido urico è meno comune, l'albumina sierica è normale, la gamma globulina è moderatamente elevata Tuttavia, raramente si osservano picchi di immunoglobuline monoclonali.
(3) Nella fase cronica della fase cronica, della fase accelerata e della fase acuta, il siero lattato deidrogenasi (LDH) è elevato, in particolare l'incremento dell'isoenzima LDH-3, il tasso positivo va dal 75% al 100% e il sollievo Il tasso positivo era solo del 13%. Questo esperimento può essere usato come indicatore dell'attività della malattia e del carico tumorale nei pazienti con LMC.
4. Esame cromosomico
Dall'85% al 94% dei pazienti con granuli cronici ha cromosomi Ph. Nowell e Hungerford hanno descritto per la prima volta questa anomalia e lo hanno chiamato cromosoma Ph. Il cromosoma Ph è la traslocazione del braccio lungo del cromosoma 22 e il 90% è traslocazione nella prima Sul braccio lungo del cromosoma 9 [t (9q +; 22q-)], il restante 10% dei pazienti può traslocare in qualsiasi altro cromosoma, e altri sono 2, 10, 13, 17, 19 e 21 cromosoma.
Si può vedere che la chiave del cromosoma Ph è la perdita o l'accorciamento del braccio lungo del cromosoma 22, e il cromosoma Ph non si trova nelle cellule somatiche, solo nelle cellule del midollo osseo in divisione. Questo fenomeno indica che la LMC si è evoluta dalla mutazione pluripotente delle cellule staminali ematopoietiche. Nel processo di leucemia leucemia rapida, possono esserci altre anomalie, come la trisomia del cromosoma 8 (+8), il cromosoma Ph extra o il cromosoma isobarico del braccio lungo del cromosoma 17.
Rilevazione del gene di fusione 5.bcr / abl
Il gene della fusione bcr / abl può essere rilevato in pazienti Ph-positivi La natura del cromosoma Ph è che il proto-oncogene C-abl normalmente localizzato sul cromosoma 9 si rompe alla 5a estremità del suo secondo esone e si trasloca in Sul cromosoma 22, un gene funzionale non definito bcr (breakpoint cluster region) all'interno della terza estremità (M-bcr) del 2o o 3o esone, alla rottura, C-abl e M-bcr sono uniti in uno La nuova causa chimerica, il gene bcr / abl, codifica per una proteina P210. P210 ha un'attività tirosina-chinasi (PTK) più forte della P145 codificata con C-abl e può trasformare le cellule ematopoietiche in vitro e indurre la LMC. Pertanto, la formazione di geni chimerici bcr / abl è un legame chiave nella patogenesi dei granuli cronici.
Un piccolo numero di pazienti è negativo per il cromosoma Ph e esiste anche un gene di fusione bcr / abl Si ritiene generalmente che i pazienti con LMC possano essere classificati nella categoria LMC Ph (+) indipendentemente dalla presenza o assenza del cromosoma Ph, purché sia presente il gene di fusione bcr / abl.
6. Esame radiografico: l'esame radiografico scheletrico è normale nella maggior parte dei pazienti, anche nei pazienti con evidente dolore osseo e dolori articolari, un piccolo numero di pazienti può vedere cambiamenti osteolitici singoli o multipli, che sono la distruzione invasiva della leucemia Correlata, biopsia nell'area alterata osteolitica, si può scoprire che i granulociti presentano un'iperplasia significativa, grandi cambiamenti osteolitici suggeriscono che i pazienti avranno una possibilità di rapidi cambiamenti.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di leucemia mieloide cronica negli anziani
La leucemia mieloide cronica deve essere differenziata dalle seguenti malattie.
Leucemia acuta 1.Ph (+)
Sebbene il cromosoma Ph sia un cromosoma marcatore di leucemia cromosomica cronica, può verificarsi anche nella leucemia acuta al 2% e nella leucemia acuta adulta del 20%. L'identificazione è la seguente:
1 Sebbene pochissime leucemie squamose acute possano essere associate al cromosoma Ph, l'aumento della milza e dei basofili e ulteriori anomalie cromosomiche diverse dal Ph sono caratteristiche dell'esplosione della LMC, Ph (+) TUTTI devono essere distinti dalla falange acuta della LMC: Ph (+) ALL è facile da invertire dopo la remissione completa e riappare quando si ripresenta, mentre il cromosoma Ph della LMC è difficile da ridurre e, cosa ancora più importante, c'è una differenza tra i due a livello genetico. Circa la metà del riarrangiamento bcr in Ph (+) ALL La stessa LMC si verifica in M-bcr e l'altra metà del breakpoint di bcr si trova sul m-bcr di circa 40 kb a monte di M-bcr. Il gene di fusione è e102 e i suoi prodotti di espressione sono rispettivamente 7,5 kb di mRNA e proteina P190. I primer e le sonde sono in grado di distinguere il gene della fusione. Una volta che la LMC cambia rapidamente, la risposta al trattamento è molto scarsa. La vita dei granuli acuti è raramente superiore a sei mesi. La lisciviazione acuta può essere estesa a 1,5 o 2 anni e Ph (+) ALL è migliore. La prognosi della Ph (-) ALL è scarsa, ma la risposta alla forte chemioterapia è ancora migliore di quella della LMC.
2. Altre cause di splenomegalia
Schistosomiasi, malaria cronica, kala-azar, cirrosi epatica, ipersplenismo, ecc. Hanno splenomegalia, ma ogni malattia ha caratteristiche cliniche di malattia primaria, sangue e midollo osseo senza leucemia cronica, cromosoma Ph negativo.
3. Reazione simile alla leucemia
Le reazioni simili alla leucemia si verificano spesso in infezioni gravi, tumori maligni, ecc. E il numero di globuli bianchi può raggiungere 50 × 109 / L. Tuttavia, le reazioni simili alla leucemia hanno la loro eziologia e manifestazioni cliniche. Dopo il controllo della malattia primaria, la reazione simile alla leucemia scompare. Inoltre, la splenomegalia non è così importante come la leucemia mieloide cronica: ci sono spesso granuli e vacuoli tossici nel citoplasma citoplasmatico, eosinofili e basofili non aumentano, la risposta al NAP è fortemente positiva, il cromosoma ph è negativo nelle cellule, nelle piastrine e nell'emoglobina L'importo è per lo più normale.
4. Mielofibrosi
La splenomegalia della fibrosi midollare primaria, la leucocitosi nel sangue e l'emergere di granulociti possono essere confuse con la leucemia mieloide cronica, ma il numero di leucociti del sangue periferico nella mielofibrosi è generalmente inferiore a quello della leucemia mieloide cronica, non più di 30 × 109 / L, e la fluttuazione non è grande, il NAP è positivo.Inoltre, i giovani globuli rossi continuano ad apparire nel sangue e la morfologia dei globuli rossi è anormale, in particolare i globuli rossi a goccia sono facili da vedere, il cromosoma Ph è negativo e il decorso della malattia è lungo.
