Glomerulonefrite acuta in gravidanza
Introduzione
Introduzione alla gravidanza con glomerulonefrite acuta I pazienti con sintomi clinici di glomerulonefrite acuta (acuteglomerulonefrite) in realtà includono disturbi glomerulari acuti causati da molteplici cause, molte delle quali sono causate da infezioni batteriche, virali e protozoarie. Questa sezione tratta le infezioni acute. Glomerulonefrite, glomerulonefrite acuta causata da infezione da streptococco e glomerulonefrite acuta causata da infezione non da streptococco. Conoscenza di base La proporzione della malattia: la percentuale della malattia in uno specifico gruppo di gravidanza è del 3% Popolazione sensibile: donne in gravidanza Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza cardiaca, encefalopatia ipertensiva, insufficienza renale acuta
Patogeno
Gravidanza con glomerulonefrite acuta
(1) Cause della malattia
La causa della nefrite acuta nelle donne in gravidanza è la stessa di quella delle donne non in gravidanza. L'incidenza della nefrite acuta è principalmente causata dalla risposta immunitaria causata dall'infezione da streptococco. Appartiene a una nefrite di tipo complesso immunitario dalla patogenesi e alcuni pazienti sono infettati da altri batteri (come la polmonite). Causato da batteri causati da batteri come cocchi, stafilococco, meningococco o infezioni virali (come virus della parotite, virus del morbillo, ecc.).
(due) patogenesi
1. Cambiamenti fisiologici nel rene durante la gravidanza
(1) Flusso sanguigno renale e flusso renale plasmatico: il flusso sanguigno nel rene incontra resistenza in due parti principali, vale a dire le arterie glomerulari glomerulari (chiamate anche piccole arterie) e le arterie sporgenti (noto anche come la palla) Piccole arterie), la differenza di pressione tra l'aorta e le arteriole della palla è di circa 4,6 kPa (35 mmHg), ovvero da 13,3 kPa (100 mmHg) a 8,7 kPa (65 mmHg), mentre la microvascolatura della palla e i capillari attorno ai tubuli C'è un calo simile tra 8,7 kPa (65 mmHg) e 2 kPa (15 mmHg): il flusso sanguigno corticale renale rappresenta dall'80% al 90% del flusso sanguigno totale del rene, mentre il midollo renale rappresenta dal 10% al 20%. Sotto stress, il flusso sanguigno renale nella corteccia renale può essere deviato al fine di regolare lo scarico del sodio.In caso di emorragia e shock, la vasocostrizione delle arteriole attraverso la palla aumenta la resistenza dei vasi sanguigni renali, in modo che più sangue Viene fornito il centro vitale e la resistenza arteriolare diminuisce per mantenere la pressione di filtrazione glomerulare.Dall'inizio della gravidanza, la portata del plasma renale continua ad aumentare a pieno termine e l'intera gravidanza aumenta di circa il 25%.
(2) tasso di filtrazione glomerulare: al secondo mese di gravidanza, il tasso di filtrazione glomerulare è aumentato, fino al 50%, ha continuato a diminuire dopo 37-38 settimane di gravidanza, il ritorno postpartum ai livelli pre-gravidanza .
(3) Posizione posturale e funzione renale durante la gravidanza: quando la normale posizione sterica è normale, il liquido extracellulare si sposta verso gli arti inferiori per stimolare il sistema nervoso simpatico, che aumenta la resistenza vascolare periferica e mantiene il volume del sangue.Il volume del sangue centrale è aumentato dal tono simpatico e dall'aumento delle catecolamine circolanti. Declino relativo, quando il rene entra nell'arteria a sfera della pallina per rilasciare la renina, che provoca l'aumento dell'angiotensina, stimola la secrezione di aldosterone, favorisce il riassorbimento del sodio da parte del tubulo renale, riducendo così l'escrezione di sodio e acqua, Assali et al. Si ritiene che le donne in gravidanza siano più sensibili alla reazione della posizione sterica diretta, che riduce il flusso urinario e il tasso di filtrazione glomerulare.Pritchard et al. Hanno scoperto che la posizione supina delle donne in gravidanza ha causato una significativa riduzione dell'escrezione di acqua e sodio attraverso il controllo delle donne laterali e non in gravidanza. Baird et al. Lo studio ha scoperto che la posizione supina delle donne in gravidanza nel terzo trimestre ha ridotto significativamente l'escrezione del rene destro, suggerendo il pericolo di compressione meccanica dell'utero.Pertanto, il ruolo della posizione della donna incinta dovrebbe essere preso in considerazione quando si stima la funzione renale. Quando la donna incinta dovrebbe diuresi ed escrezione di sodio nel terzo trimestre, il paziente Dovrebbe essere preso lateralmente.
(4) creatinina e azoto ureico: i livelli sierici di creatinina e azoto ureico nel sangue riflettono il tasso di filtrazione glomerulare, nessun cambiamento significativo nella produzione di urea e creatinina durante la gravidanza, ma a causa dell'aumento del tasso di filtrazione glomerulare durante la gravidanza, I livelli sierici di creatinina e azoto ureico nel sangue possono essere ridotti, il normale valore sierico di creatinina è (53,0 ± 12,4) μmol / L [(0,6 ± 0,14) mg / dl] durante la non gravidanza e diminuito a (40,7 ± 11,5) μmol durante la gravidanza. /L[(0.46 classificato0.13) mg / dl], anche l'azoto ureico nel sangue ha una diminuzione simile, il valore normale è (4,6 ± 1,1) mmol / L [(13 ± 3) mg / dl] durante la non gravidanza, durante la gravidanza (2,9 ± 0,5) mmol / L [(8,2 ± 1,3) mg / dl], quindi il valore normale in caso di non gravidanza, dopo la gravidanza, ha provocato insufficienza renale.
(5) Tasso di clearance dell'acido urico: nella gravidanza normale, l'aumento della velocità di filtrazione glomerulare porta ad un aumento della clearance dell'acido urico, quindi la concentrazione sierica di acido urico scende da 178,5 a 208,2 μmol / L [(da 3,0 a 3,5) mg / dl].
2. Il motivo attuale della risposta immunitaria dopo l'infezione è il seguente:
(1) La glomerulonefrite acuta dopo infezione da streptococco generalmente non si verifica al picco dell'infezione da streptococco, ma si verifica all'inizio di 1 settimana o da 2 a 3 settimane, in linea con la comparsa della risposta immunitaria generale.
(2) Nella fase iniziale della glomerulonefrite acuta, la concentrazione sierica totale del complemento (CH50) può essere significativamente ridotta, i valori del complemento vengono misurati e la concentrazione diminuita, tuttavia le diminuzioni di C3 e CH50 sono più evidenti. In presenza di una risposta immunitaria, il complemento può essere attivato da entrambe le vie classica e di bypass e il complesso immunitario circolante è spesso positivo.
(3) Lange et al. Hanno usato un metodo con anticorpi fluorescenti per trovare l'antigene streptococcico nelle cellule mesangiali e nella membrana basale glomerulare. Sotto il microscopio elettronico, c'era un divario tra la membrana basale glomerulare e il processo del piede delle cellule epiteliali. È presente la densa gobba simile a un grumo, contenente complessi immunitari e complemento: le IgG e la C3 sui glomeruli del paziente sono granulari e vi è deposizione di complementi nei glomeruli e leucociti polimorfonucleati e infiltrati di monociti. Questi tre tipi di mediatori infiammatori promuovono ulteriormente lo sviluppo delle lesioni: anche la proliferazione dei macrofagi svolge un ruolo importante nello sviluppo delle lesioni: il fattore di trascrizione nucleare NF-κB svolge un ruolo chiave nelle cellule del sistema immunitario e NF-κB regola i reni. Molte citochine infiammatorie e geni delle molecole di adesione cellulare sono trascritti nella patogenesi della glomerulonefrite.
(4) Cosimo Stambe ed altri hanno usato l'immunocolorazione per scoprire che P-P38 aumentava di 10 volte nelle cellule innate glomerulari di pazienti con glomerulonefrite dopo l'infezione, che era utile per l'infiltrazione di neutrofili.
3. I cambiamenti patologici della glomerulonefrite acuta variano con il decorso della malattia e la gravità della lesione.
La biopsia renale leggera ha mostrato solo congestione capillare glomerulare, cellule endoteliali e cellule mesangiali leggermente proliferate, la deposizione del complesso immunitario sulla membrana basale glomerulare non era significativa, nessun sedimento denso al microscopio elettronico, casi tipici di microscopia ottica Si può vedere che le cellule endoteliali capillari glomerulari diffuse proliferano, si gonfiano e causano l'occlusione luminale capillare e anche le cellule mesangiali proliferano e si gonfiano, con neutro ed eosinofili, infiltrazione di monociti, fibrina La deposizione, il flusso sanguigno capillare glomerulare viene bloccato, causando ischemia, riducendo la velocità di filtrazione glomerulare, i cambiamenti di cui sopra sono generalmente più evidenti in 7 ~ 10 giorni, proliferano anche un piccolo numero di casi gravi di cellule epiteliali con palloncino glomerulare, la formazione Nel corpo a mezzaluna, potrebbe esserci un gran numero di globuli rossi nella cavità cistica.La proliferazione dei macrofagi può anche formare una mezzaluna e la membrana basale glomerulare è generalmente normale, ma sotto il microscopio elettronico il lato epiteliale della membrana basale ha un'altezza simile a una "gobba". Depositi di densità, possono esserci anche depositi irregolari all'interno della membrana basale, la densità della membrana basale è talvolta irregolare, alcuni di essi possono essere sottili e sottili e le cellule epiteliali possono avere un fenomeno di fusione. IgG e C3-raggio visibile nella "gobba" nel presente e mostrato deposizione granulare lungo il capillare, gonfiore torbida di cellule tubulari, globuli rossi e globuli bianchi nel tubo lume, edema interstiziale renale.
La maggior parte dei pazienti guarisce più velocemente, i cambiamenti di cui sopra possono scomparire completamente in un breve periodo di tempo, un piccolo numero di pazienti con proliferazione delle cellule stromali del peduncolo glomerulare e scomparsa dei sedimenti richiederà diversi mesi o più, un piccolo numero di pazienti continua a sviluppare lesioni, glomeruli La proliferazione delle cellule epiteliali capsulari è più ovvia e può aderire al plesso capillare glomerulare, formando localmente un corpo crescente. La proliferazione dei macrofagi può anche formare una mezzaluna, trasformandosi gradualmente in cronica, nei casi più gravi, in piccole arteriole. La necrosi glomerulare e la trombosi possono verificarsi nei capillari glomerulari, oppure le cellule epiteliali e i macrofagi possono proliferare in modo significativo, che può essere convertito in nefrite crescente, che provoca insufficienza renale a breve termine.
La lesione si trova principalmente nel glomerulo, causando ematuria, proteinuria, velocità di filtrazione glomerulare, portando a sodio, ritenzione idrica e la funzione tubulare renale è sostanzialmente normale, manifestata come edema, ipertensione, grave insufficienza cardiaca sinistra e alta Encefalopatia della pressione sanguigna.
Prevenzione
Gravidanza con prevenzione acuta della glomerulonefrite
Migliorare la forma fisica, migliorare la funzione di difesa del corpo, mantenere i servizi igienico-sanitari ambientali, ridurre le infezioni del tratto respiratorio superiore, angina, tonsillite e altre malattie, prestare attenzione alla pulizia, ridurre l'insorgenza di piodermite, trattamento attivo in caso di malattie di cui sopra e utilizzare la compensazione cronica Focolai infetti come tonsillite ripetuta, sinusite, ecc., Nel caso dell'infezione da streptococco mutante, gli antibiotici possono essere utilizzati per prevenire l'insorgenza della malattia, l'incidenza della glomerulonefrite acuta è diminuita negli ultimi anni.
Complicazione
Gravidanza con complicanze della glomerulonefrite acuta Complicanze, insufficienza cardiaca, encefalopatia ipertensiva, insufficienza renale acuta
Insufficienza cardiaca
Spesso si verificano nella prima o nella seconda settimana dopo l'insorgenza della glomerulonefrite acuta, l'insorgenza è rapida, con gravità variabile, alcuni casi gravi possono essere edema polmonare acuto e insorgenza improvvisa e altre manifestazioni di glomerulonefrite acuta possono essere complete È nascosto che la causa dell'edema polmonare acuto è legata alla bassa resistenza dell'arteria polmonare, alla bassa pressione e al grande flusso nella normale circolazione polmonare, e anche alla struttura libera del tessuto polmonare, alla pressione negativa nella cavità toracica, ecc. E l'intero corpo è iperemia nella glomerulonefrite acuta. Il volume del sangue aumenta e la capacità di riserva della circolazione polmonare per l'espansione della capacità è molto più piccola di quella della circolazione sistemica Gli esperimenti sugli animali mostrano che la normale pressione delle proteine atriali richiede solo 1,33 kPa (10 mmHg) per causare edema polmonare. L'esame a raggi X trova presto Potrebbe esserci un aumento dell'ombra del cuore, anche se i sintomi clinici non sono evidenti, l'esame a raggi X dimostra anche che questo cambiamento, a volte una piccola quantità di torace e versamento pericardico, l'insufficienza cardiaca è spesso fondamentale, ma dopo il salvataggio attivo e un migliore effetto diuretico Può essere rapidamente migliorato, il cuore allargato può essere ripristinato completamente alla normalità, solo il cambiamento dell'onda T dell'ECG a volte richiede diverse settimane per recuperare.
2. Encefalopatia ipertensiva
L'encefalopatia ipertensiva si riferisce a una sindrome in cui sintomi neurologici come mal di testa, vomito, convulsioni e coma sono le principali manifestazioni di improvviso aumento della pressione sanguigna e la patogenesi è generalmente considerata basata sull'ipertensione sistemica. Disturbi regolatori, con conseguente ipossia e vari gradi di edema cerebrale, principalmente associati a ipertensione grave, a volte la pressione arteriosa può improvvisamente aumentare e l'incidenza, non necessariamente parallela alla gravità dell'edema, clinicamente prima e dopo l'insorgenza di cerebrovascolari L'esame potenziato dal contrasto può confermare un significativo spasmo arterioso Ci sono spasmi arteriosi significativi nell'esame del fondo oculare Il grado di ipertensione clinica non è completamente parallelo alla presenza o all'assenza di sintomi cerebrali. Si può ritenere che l'ipertensione sistemica sia nell'attacco di questa malattia. Sebbene svolga un ruolo importante, non è l'unico fattore: l'edema cerebrale è un cambiamento secondario piuttosto che una causa fondamentale. Una volta che si forma l'edema cerebrale, l'ipossia cerebrale si aggrava e può formarsi un circolo vizioso. Inoltre, la glomerulonefrite acuta è già presente. C'è acqua, ritenzione di sodio ed edema cerebrale è più facile da formare.
L'encefalopatia ipertensiva si verifica nella fase iniziale della glomerulonefrite acuta. Generalmente, nelle prime 1-2 settimane, in media, il 5 ° giorno, l'insorgenza è più urgente, si verificano convulsioni e la pressione sanguigna del paziente prima del coma è bruscamente aumentata, lamentando mal di testa, nausea, Vomito e vari gradi di cambiamento di coscienza, sonnolenza, irritabilità, ecc. Alcuni pazienti hanno anche deficit visivi, tra cui oscurità temporanea, nessun segno di localizzazione nell'esame del sistema nervoso, riflessione superficiale e riflessi tendinei che possono essere indeboliti o scomparsi, 踝 挛Può essere positivo e può apparire riflesso patologico, alcuni pazienti con paralisi cerebrale grave possono avere segni di paralisi cerebrale, come alterazioni pupillari, disturbi del ritmo respiratorio, ecc., Esame del fondo oculare in aggiunta a comuni arteriospasmi retinici estesi o locali, talvolta emorragia retinica visibile, essudazione Ed edema del disco ottico, l'esame EEG ha mostrato una disfunzione focale transitoria o un'onda lenta cuspide sincrona bilaterale, a volte il ritmo è scarso, in molti casi esistono due anomalie contemporaneamente, l'aspetto dell'esame del liquido cerebrospinale è chiaro, la pressione e le proteine sono normali o Leggermente aumentato, a volte un piccolo numero di globuli rossi o globuli bianchi.
3. Insufficienza renale acuta
Nei casi più gravi, l'azoto ureico nel sangue è aumentato di 3,6 mmol / L al giorno, la creatinina sierica è aumentata di 44,2 μmol / L al giorno e la creatinina sierica potrebbe essere> 309,4 μmL / L. Si è verificata insufficienza renale acuta.
Sintomo
Gravidanza con sintomi di neurite glomerulare acuta Sintomi comuni Edema, ematuria, lombalgia con minzione frequente, urine ... Ipertensione, affaticamento, nausea, gravidanza, tossiemia
La nefrite acuta in gravidanza è più comune nelle prime fasi della gravidanza e nelle donne in gravidanza più giovani e si verifica spesso in tonsillite, sinusite, scarlattina e rachitismo da 10 a 20 giorni dopo ipertensione, edema ed ematuria, i pazienti lamentano affaticamento, nausea e vomito, possono essere ulteriormente combinati Edema polmonare acuto, insufficienza renale acuta o encefalopatia ipertensiva.
Esaminare
Esame della gravidanza con glomerulonefrite acuta
Il peso specifico dell'urina aumenta, principalmente a 1,022 ~ 1,032, quando l'edema è inferiore a 400 ~ 700 ml, alcune persone sono inferiori a 300 ml e il volume di urina può raggiungere 2000 ml durante il recupero. Il sedimento urinario contiene molti globuli rossi, trasparenti, granuli o globuli rossi. Titolo anti "O"> 300U Todd, le prestazioni del test di funzionalità renale sono diverse, la maggior parte dei pazienti presenta vari gradi di insufficienza renale, il cambiamento più evidente nella velocità di filtrazione della funzionalità renale, la clearance endogena della creatinina e la clearance dell'inulina Il tasso è ridotto, questi fenomeni sono facili da confondere con l'ipertensione indotta dalla gravidanza e la pre-eclampsia, ma l'ematuria e il tipo di lancio sono rari nei pazienti con ipertensione indotta dalla gravidanza e senza complicazioni.
Esame del fondo oculare: la maggior parte dei pazienti ha un fondo oculare normale e un piccolo numero di piccoli arteriospasmi ed edema del disco ottico lieve possono essere associati a un aumento della pressione arteriosa.Se c'è sanguinamento, essudazione, ecc., È probabile che si tratti di un attacco acuto di glomerulonefrite cronica.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi differenziale della gravidanza complicata da glomerulonefrite acuta
diagnosi
Casi tipici dell'istmo faringeo, della pelle e di altre infezioni da streptococco dopo edema, ematuria, proteinuria e altri sintomi, la diagnosi è più difficile, la diagnosi di glomerulonefrite acuta dopo infezione da streptococco è almeno due delle seguenti tre caratteristiche Basato su:
1 Il gruppo streptococco β-emolitico di proteina M di tipo A che può causare nefrite viene rilevato nelle lesioni faringee o cutanee.
2 Risposta immunitaria agli enzimi extracellulari streptococcici - anti-streptolisina "O" (ASO), anti-streptochinasi (ASK), anti-DNasi B (ADNAaseB), enzima anti-CoA (ANADase), anti- La ialuronidasi (AH) è positiva per uno o più, l'ASO aumenta dopo l'infezione faringea e AH, ADNAase e ANADase sono positivi dopo l'infezione cutanea.
La concentrazione sierica di 3C3 è diminuita temporaneamente e i sintomi dell'infiammazione renale sono tornati alla normalità entro 8 settimane dall'esordio dei sintomi. I sintomi non erano evidenti e dovrebbero essere esaminati in dettaglio. In particolare, la routine delle urine deve essere controllata ripetutamente per confermare la diagnosi.
Diagnosi differenziale
La malattia deve essere identificata con le seguenti malattie.
1. Altra glomerulonefrite manifestata dalla sindrome da nefrite acuta
Che si tratti di glomerulonefrite primaria o secondaria, può indurre attività dopo l'infezione del tratto respiratorio superiore, i sintomi della sindrome da nefrite acuta devono essere identificati con glomerulonefrite dopo infezione da streptococco, dopo infezione non-streptococcica Glomerulonefrite inclusa endocardite dopo infezione, nefrite da shunt, sepsi, polmonite pneumococcica, febbre tifoide, sifilide secondaria, meningococcalemia, glomerulonefrite dopo infezione virale e parassitaria, secondaria Comprese le malattie multisistemiche: lupus eritematoso sistemico, vasculite, porpora allergica, ecc., Le malattie glomerulari non primarie caratterizzate da sindrome nefritica acuta includono principalmente porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitica uremica, Nefropatia embolica arteriosclerotica e nefrite interstiziale allergica acuta, il sistema secondario spesso presenta altri sintomi sistemici, la biopsia renale può essere eseguita quando è difficile, può essere utile per la diagnosi.
2. Un piccolo numero di infezione da streptococco dopo glomerulonefrite
È caratterizzato dalla sindrome nefrosica e dovrebbe essere differenziato da altre sindromi nefrotiche.
3. Glomerulonefrite progressiva rapida
L'insorgenza della glomerulonefrite acuta è spesso simile alla glomerulonefrite acuta, tuttavia il trattamento e la prognosi sono diversi, pertanto i pazienti con sintomi gravi e rapido deterioramento della malattia devono essere molto vigili. Se necessario, deve essere eseguita una biopsia renale per confermare la diagnosi.
