Gravidanza con malattia trombotica
Introduzione
Introduzione alla gravidanza con malattie trombotiche La malattia vascolare ha maggiori probabilità di manifestarsi durante la gravidanza a causa delle condizioni favorevoli all'embolizzazione durante la gravidanza, come un aumento di 2 volte del fibrinogeno, il numero di piastrine aumenta durante la gravidanza rispetto alla non gravidanza, con una media di 210 × 109 / L all'inizio della gravidanza e 203 a metà × 109 / L, lo stadio tardivo è 184 × 109 / L e aumentano anche le concentrazioni dei fattori di coagulazione V, VII, VIII, IX, X e XII. Se la donna incinta si muove di meno, il flusso sanguigno è lento e la vena durante la gravidanza è più spessa dell'originale. L'ispessimento è i vasi sanguigni ovarici, che è 6 volte più grande dell'originale, e il sangue è soggetto a ristagno, quindi la trombosi e l'embolia aumentano durante la gravidanza. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,5% Popolazione sensibile: donne in gravidanza Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: sindrome da disfunzione multipla d'organo
Patogeno
Gravidanza con malattia trombotica
(1) Cause della malattia
Coagulazione durante la gravidanza, cambiamenti fisiologici nel sistema fibrinolitico creano condizioni protettive per l'emostasi preventiva nella futura esfoliazione della placenta e offrono anche un'opportunità per la trombosi venosa Durante la gravidanza, il rischio di trombosi venosa nelle donne durante il puerperio è maggiore rispetto a quello delle donne non gravide. L'aumento significativo è stato cinque volte superiore a quello delle donne non gravide della stessa età: la trombosi è stata causata dallo squilibrio tra coagulazione del sangue e anticoagulanti, trombosi e antitrombotici.
(due) patogenesi
Il trombo proviene principalmente dalle vene profonde degli arti inferiori e il meccanismo della trombosi risale al 1856. Il patologo tedesco Virehow ha sottolineato che i cambiamenti del sangue, i danni alla parete dei vasi sanguigni e i cambiamenti nella composizione del sangue sono i tre principali fattori della trombosi.
Il sangue cambia
(1) Il volume medio di sangue è aumentato di circa il 45% durante la gravidanza e la gittata cardiaca è aumentata del 30% al 50%. La dilatazione venosa delle donne in gravidanza è aumentata significativamente, il che ha rallentato il flusso sanguigno. L'utero allargato ha premuto la vena pelvica addominale e la vena degli arti inferiori. L'aumento della pressione provoca la stasi del sangue nelle vene pelviche e degli arti inferiori.
(2) Aumento del fibrinogeno alla fine della gravidanza, promozione dell'aggregazione dei globuli rossi, aumento dell'ematocrito e aumento della viscosità del sangue Nel sangue durante la gravidanza aumenta la resistenza dei globuli rossi attraverso capillari e piccoli vasi sanguigni e l'aumento dell'utero nel terzo trimestre aumenta la pressione sulla cavità addominale. Dopo che il bambino è entrato nel bacino, la vena iliaca è compressa: le condizioni di cui sopra possono far ristagnare lentamente il sangue venoso nella cavità pelvica e le estremità inferiori, il reflusso viene bloccato e la viscosità del sangue viene aumentata e la parete dei vasi sanguigni viene coinvolta, quindi la trombosi può essere facilmente causata.
2. Cambiamenti nella composizione del sangue
Dal periodo di gestazione, il fibrinogeno plasmatico è aumentato di 2 volte, fino a 6 g / L, il fattore dipendente dalla vitamina K (II, VII, IV, X) è aumentato di 1,2 a 1,8 volte, il fattore di coagulazione è aumentato di 1,5 volte, in modo che il sangue sia in uno stato di ipercoagulabilità Sedimentazione accelerata degli eritrociti durante la gravidanza, è facile aumentare l'adesione e l'aggregazione dei globuli rossi nei vasi sanguigni, raggiungendo il picco più alto entro 24 ore dopo il parto, e l'attività fibrinolitica è ridotta alla fine della gravidanza, il che aumenta l'adesione piastrinica, specialmente dopo il parto o l'intervento chirurgico, specialmente quando la perdita di sangue è eccessiva. Un gran numero di nuove piastrine vengono rilasciate dal midollo osseo e la viscosità è estremamente elevata, quindi una donna che si trova in uno stato di ipercoagulabilità ha maggiori probabilità di formare un trombo.
3. Cambiamenti nella parete dei vasi sanguigni
Il danno vascolare dell'endotelio e la vasculite causati da varie cause possono causare fattori di trombosi, come feti enormi, polidramnios, gemelli, ecc., Per qualsiasi motivo meccanico o chimico. Le lesioni artero-venose pelviche addominali dell'endotelio, come la compressione diretta dei vasi sanguigni durante l'intervento chirurgico, l'infezione, la sepsi postpartum, ecc., Possono causare danni alle cellule endoteliali vascolari.
4. Altro
Inibizione della coagulazione o carenza di proteine nel sistema fibrinolitico, alcune donne hanno questi difetti, portando a tromboembolia venosa ipercoagulabile e ripetuta, Hellgren et al (1989) e Trauscht Van Hon et al (1992) hanno riferito che esiste antitrombina ereditaria Complicanze, le donne con deficit di proteina C possono sviluppare tromboembolia in 1/3 della gravidanza, e Hellgren et al (1995) hanno scoperto che il 60% delle donne in gravidanza con tromboembolia aveva un difetto del gene del fattore V che causava l'attivazione della resistenza della proteina C.
Prevenzione
Gravidanza con prevenzione delle malattie trombotiche
Quando ci sono tre fattori di trombosi, puoi prendere piccole dosi di aspirina 40 ~ 80 mg / d e clomifene 150 ~ 200 mg / d, combinate con anti-trombosi, soluzione di Danshen composta 10 ~ 20 ml più destrano molecolare basso 500 ml per via endovenosa, continua 7 ~ 10 giorni.
Complicazione
Gravidanza con complicanze della malattia trombotica Complicanze, sindrome da disfunzione multipla d'organo
Può essere complicato da necrosi embolica della pelle e delle mucose, insufficienza microcircolatoria e disfunzione d'organo.
Sintomo
Sintomi della gravidanza complicati da malattie trombotiche Sintomi comuni Trombosi venosa, edema, febbre bassa
Trombosi venosa superficiale
Tromboflebite superficiale, la reazione sistemica è leggera, i sintomi locali sono evidenti, c'è evidente dolore e tenerezza e il dolore viene alleviato o scomparso entro 2-4 settimane.
2. Trombosi venosa profonda
I segni e i sintomi della trombosi venosa profonda che coinvolgono gli arti inferiori variano a seconda del grado di occlusione e dell'intensità della risposta infiammatoria. Nella fase iniziale della trombosi venosa profonda, i sintomi non sono evidenti. Dopo 1 settimana di lesione, iniziano la febbre bassa e la frequenza cardiaca rapida. I leucociti sono leggermente elevati e circa il 55% della trombosi venosa profonda si verifica entro 3 settimane dopo il parto o l'intervento chirurgico.L'incidenza generale è da 7 a 10 giorni dopo il parto, e il primo al 2 ° giorno, entro 6 settimane, c'è un certo Rischio, se la donna incinta ha una tendenza alla trombosi prima della gravidanza o ha una storia di tromboembolia precedente, la trombosi si verifica più di 3 mesi dopo la gravidanza, la malattia si verifica negli arti inferiori e nella cavità pelvica, la parte sinistra dell'arto inferiore è più della parte destra, la ragione È la vena iliaca comune sinistra sotto l'arteria iliaca comune, a causa della compressione locale, la resistenza del flusso sanguigno dall'arto inferiore sinistro e la vena pelvica è maggiore del lato destro.
(1) gonfiore degli arti: trombosi venosa, che causa ostacoli al flusso sanguigno indietro, dovuti a vene grandi e piccole e ipossia capillare, con conseguente ipossia, cellule endoteliali, infiammazione, permeabilità della parete capillare, edema dei tessuti, L'edema degli arti e le arterie sono spesso accompagnati da paralisi, stasi linfatica e disturbi da reflusso, gonfiore degli arti è aggravato, trombosi nella parte superiore della rotula patellare o femorale, esordio acuto, dolore severo, flebite tipica della trombosi che coinvolge gli arti inferiori Il trombo coinvolge il sistema venoso profondo dal piede alla regione patello-femorale.Lo spasmo arterioso riflesso può causare arti pallidi, freddezza e polso indebolito.È probabile che ci siano già un numero considerevole di coaguli, muscoli del polpaccio, ascelle e inguine. In attesa di tenerezza, segno positivo di Homan.
(2) Dolore: dopo trombosi venosa, l'infiammazione intorno alla parete e l'area circostante provoca dolore intorno al trombo. La trombosi venosa superficiale è principalmente causata da dolore infiammatorio locale e tenerezza nella parte superiore. Trombosi venosa profonda e vena femorale Per lo più, è doloroso, dolore nella parte interna della coscia, tenerezza e tenerezza nella gamba profonda.
Esaminare
Esame della gravidanza con malattia trombotica
La flebite superficiale trombotica in genere non richiede test di laboratorio speciali, che possono essere eseguiti durante la trombosi venosa profonda:
Esame ematologico: non esiste una comprensione uniforme della diagnosi di laboratorio della trombosi Al momento sembra che manchino gli indicatori diagnostici specifici del laboratorio e i risultati trovati in laboratorio durante la formazione di trombi variano notevolmente e il metodo di rilevazione non è abbastanza sensibile, soprattutto Nella fase iniziale della trombosi, ci sono ancora molte difficoltà nel determinare con precisione lo stato pre-trombotico o ipercoagulabile.I seguenti esami del sangue possono confermare o prevedere la trombosi.
1. Rilevazione dell'endotelina-1 L'endotelina-1 (ET-1) è l'unica endotelina sintetizzata e secreta dall'endotelio vascolare.L'ET-1 ha una forte attività vasocostrittiva e stimola le cellule endoteliali a rilasciare t-PA. Nella distribuzione della popolazione, il livello plasmatico di ET-1 negli anziani è superiore a quello nella popolazione, che può essere uno dei fattori sensibili alla trombosi negli anziani.
2. La proteina regolatrice della trombina aumenta la proteina regolatrice della trombina (trombumudulina, TM) è un recettore per la trombina, una proteina anticoagulante a catena singola presente sulla superficie delle cellule endoteliali, TM e trombina nell'endotelio La superficie cellulare si lega per formare un complesso che converte in modo specifico la proteina C in proteina C attivata (APC), un marcatore molecolare sensibile e specifico che riflette il danno delle cellule endoteliali e un aumento della superficie delle cellule plasmatiche o endoteliali TM. Indica lo stato di ipercoagulabilità e la trombosi.
3. L'esame piastrinico comprende adesione piastrinica, maggiore aggregazione, aumento dell'emissione piastrinica nel plasma, in particolare l'aumento della proteina tromboglobulina β specifica (β-TG) e il fattore piastrinico 4 (PF4) nelle particelle alfa e nella membrana granulare alfa piastrinica La proteina GMP-140 è aumentata, il rilascio di serotonina nel plasma delle particelle dense α-piastriniche è aumentato e la concentrazione intraplatelet è ridotta; il metabolita TXB2 del plasma TXA2 è aumentato e / o il prodotto della prostaciclina (6-cheto-PGF1α) Riduzione; entrambi rispondono all'attivazione piastrinica.
4. L'attivazione del fattore di coagulazione aumenta i livelli dei fattori di coagulazione umana (F: A) e l'antigenicità (F: Ag) è generalmente del 100% Nelle malattie trombotiche, F: A e F: Ag possono essere significativamente aumentati, coagulazione I livelli di frammenti di zimogeno 1 2 (F1 2) e 2 (F2) sono elevati, F1 2 è l'attività che riflette la trombina, F1 e F2 sono attività che riflettono la trombina endogena, e il tempo di coagulazione e APTT sono ridotti.
5. Il fattore anticoagulante plasmatico riduce l'antitrombina III, la proteina C, la proteina S, l'HC-II, la sensibilità APC e la determinazione dell'inibitore del CL della trombosi, in particolare per la trombosi ereditaria familiare La diagnosi ha un certo significato clinico.
6. L'attività fibrinolitica ha ridotto la determinazione dei prodotti di degradazione (FDP) della fibrina nell'attività fibrinolitica, l'aumento del D-dimero in FDP è un marker di degradazione della fibrina reticolata, aumento del peptide della fibrina Un contenuto suggerisce che esiste coagulazione La formazione di enzimi è un indicatore precoce della conversione del fibrinogeno in fibrina.Il test di co-coagulazione sierica positiva indica un aumento del complesso monomero di fibrina solubile, suggerendo un aumento della produzione di trombina e plasmina, oltre all'attività del plasminogeno. La misurazione, la misurazione t-PA e PAI possono anche essere utilizzate come indicatore dell'osservazione fibrinolitica.
7. Cambiamenti nella commemorazione I cambiamenti nella reologia del sangue di solito usano ematocrito (HCT), viscosità del sangue intero, viscosità di riduzione del sangue intero, viscosità del plasma, tempo di elettroforesi eritrocitaria, quantificazione dei fibrinogeni, tixotropia eritrocitaria e viscoelasticità. Tali indicatori riflettono i cambiamenti nella reologia del sangue nei pazienti con malattie trombotiche: nelle malattie tromboemboliche, aumentano la viscosità del sangue intero o del plasma, la tixotropia eritrocitaria e la viscoelasticità tendono a diminuire.
Altre ispezioni ausiliarie:
Esame interventistico
(1) venografia: a causa delle carenze delle donne in gravidanza e dell'esposizione alle radiazioni al feto, e l'intervento stesso può indurre e aggravare la tromboflebite e la trombosi, quindi generalmente non sostenere l'applicazione prenatale, se necessario, può essere utilizzata dopo la nascita delle vene L'angiografia è stata chiaramente diagnosticata e la principale caratteristica di imaging era un difetto di riempimento venoso.
(2) Determinazione del fibrinogeno radioattivo: il fibrinogeno marcato con 125I è stato iniettato per via endovenosa, quindi scansionato in varie parti degli arti inferiori per determinare la posizione e il conteggio della deposizione di fibrinogeno.Questo test può rilevare solo la formazione di trombosi venosa del polpaccio. Un aumento di valore superiore al 20% indica la presenza di trombosi nella vena profonda, inoltre il fibrinogeno marcato deve essere somministrato prima della trombosi, mentre il fibrinogeno non si deposita più nella lesione e questo test è negativo.
2. Gli esami non invasivi comprendono la pletismografia ad impedenza (IPG), l'ecografia Doppler a colori e la risonanza magnetica.
(1) Flebografia ad impedenza (IPG): il principio è usare il sangue per avere conduttività elettrica. Quando la quantità di sangue cambia, può causare cambiamenti nella resistenza (impedenza) e influenzare la tensione. La resistenza viene misurata in base al risultato della misurazione della tensione. I cambiamenti, comprendendo indirettamente i cambiamenti nel volume del sangue, quando la vena è vuota, il declino dell'IPG e viceversa, come l'ostruzione del ritorno venoso, il volume venoso e il flusso massimo di ritorno venoso sono significativamente ridotti, il vantaggio dell'IPG è un metodo di esame non invasivo Ha un valore diagnostico del 65% per la trombosi venosa profonda degli arti inferiori, ma la sensibilità alla TVP distale è solo del 30%.
(2) Esame vascolare ad ultrasuoni Doppler: quando si sospetta la DVT, l'ecografia Doppler a colori è il metodo ideale: quando viene eseguito l'esame, la sonda ad ultrasuoni viene premuta contro la vena dilatata dell'area interessata e viene rilevata la compressibilità. La presenza di trombo, quando si verifica la TVP, scompare il suono del flusso sanguigno nella vena. Questo tipo di suono può essere rilevato dagli ultrasuoni Doppler, quindi può aiutare la diagnosi di TVP. La sensibilità di questo metodo per rilevare la TVP prossimale dell'area interessata è del 93%. Il sesso è del 99%.
(3) Risonanza magnetica: la diagnosi ecografica è sospetta o negativa per l'esame ecografico, ma l'esame RM è fattibile quando clinicamente altamente sospettato. Dall'anatomia si può vedere chiaramente che la scansione di fase del legamento inguinale può diagnosticare il flusso sanguigno venoso pelvico e può essere scansionata. È stato riportato che i piani sagittale e coronale hanno una sensibilità del 100% e una specificità del 90% per la diagnosi MRI di TVP.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di gravidanza complicate da malattie trombotiche
Secondo le manifestazioni cliniche, la maggior parte delle TVP può essere diagnosticata, specialmente nella tarda gravidanza e nel puerperio. I sintomi e i segni sopra riportati devono essere altamente sospettati di TVP. Se necessario, la diagnosi può essere ottenuta mediante esame ausiliario.
Deve essere differenziato dalla miosite acuta del polpaccio, dalla cellulite del polpaccio, dall'occlusione arteriosa acuta e dal linfedema.
