Gravidanza con porpora trombotica trombocitopenica
Introduzione
Introduzione alla gravidanza con porpora trombotica trombocitopenica La porpora trombotica trombocitopenica (TTP) è una rara sindrome trombosi-emorragica microvascolare caratterizzata da febbre, porpora trombocitopenica, anemia emolitica microvascolare, sistema nervoso centrale e coinvolgimento renale, ecc. I primi tre sono chiamati triade, la malattia è per lo più pericolosa, il tasso di mortalità è del 54%, le giovani donne sono leggermente più numerose e si verificano in età fertile, quindi possono essere concorrenti in gravidanza. Può verificarsi anche dopo alcuni giorni di aborto terapeutico, in particolare dopo il parto, ed è causato anche da contraccettivi orali e dopo isterectomia. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,002% -0,003% Popolazione sensibile: donne in gravidanza Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: lupus eritematoso sistemico artrite reumatoide
Patogeno
Gravidanza con porpora trombotica trombocitopenica
(1) Cause della malattia
L'eziologia della TTP è sconosciuta e la causa della malattia è chiamata primaria. Alcuni pazienti possono essere correlati ad allergia ai farmaci, malattie reumatiche immunitarie, gravidanza, varie infezioni ed ereditarietà. Negli ultimi anni è stata segnalata TTP correlata all'infezione da HIV (virus dell'immunodeficienza umana). Con grave anemia e trombocitopenia e lieve insufficienza renale, uno o più fattori di aggregazione piastrinica (PAF) sono presenti nel plasma dei pazienti o mancanza di inibitori della PAF presente nel plasma normale, causando aggregazione piastrinica, e alcune persone sono in TTP Il macromultimero vWF è isolato dal plasma del paziente e può aggregare piastrine in vitro Si ritiene che il metabolismo anormale di vWF possa anche essere correlato alla patogenesi della TTP.
(due) patogenesi
La patogenesi non è stata ancora chiarita e attualmente ci sono diverse possibilità:
1. Malattia dei piccoli vasi Nei capillari con lesioni evidenti, i cambiamenti patologici dell'endotelio prima della trombosi possono essere osservati al microscopio elettronico.La lisi eritrocitaria microscopica può verificarsi a causa di lesioni nel microcircolo, che possono aggravare la trombosi locale. Se la lesione è più estesa, può portare a trombocitopenia.Il TTP può essere associato a lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, arterite nodulare multipla, sindrome di Sjogren, ecc. Lesioni da vasculite
È stato scoperto che la mancanza di un attivatore del plasminogeno nelle cellule endoteliali vascolari dei pazienti con TTP provoca la funzione fibrinolitica locale per impedire la trombosi nei piccoli vasi sanguigni e studi hanno confermato che l'attivazione piastrinica locale può svolgere un ruolo nella patogenesi della TTP. In alcuni pazienti con TTP, il plasma che invecchia può ridurre gradualmente l'attività di aggregazione piastrinica, pertanto si può considerare che potrebbe esserci un fattore di attivazione piastrinica (PAF) nel plasma del paziente, oppure potrebbe anche mancare l'inibizione del fattore di attivazione piastrinica (PAFI) e causare malattia. Una significativa aggregazione delle piastrine richiede il legame del polimero VWF polimerico al GPIb nella struttura della superficie piastrinica, seguito dal legame delle proteine plasmatiche [probabilmente fibrinogeno umano liofilizzato, trombinmodulina (TM) e fibronectina] a GPIIb Il complesso / IIIa sale.
Attualmente si ritiene che la lesione delle cellule endoteliali vascolari sia uno dei fattori patogeni della TTP, la TM è un recettore della trombina ad alta affinità nelle cellule endoteliali vascolari, trofoblasti e piastrine del sincizio placentare. Nel 1991 Takahashi et al hanno misurato 13 casi di TTP acuto. La TM del paziente ha mostrato che la concentrazione di TM in 8 pazienti è aumentata; la concentrazione di TM nei pazienti con LES era superiore a quella nei pazienti senza LES e la concentrazione di TM era significativamente correlata con l'attivatore plasminogeno tissutale (t-PA) e vWF: Ag, ma Indipendentemente dal numero di piastrine, i pazienti con TTP acuto non hanno avuto differenze significative nella concentrazione di MT indipendentemente dalla condizione.Gli autori ritengono che le cellule endoteliali vascolari dei pazienti con TTP siano danneggiate, ma il grado è diverso e la concentrazione di TM ha una certa relazione con la gravità della lesione.
2. Coagulazione intravascolare disseminata (DIC) Il principale cambiamento patologico di questa malattia è il trombo disperso nel microcircolo, alcune persone pensano che l'essenza di questa malattia sia la DIC Takahashi et al. Hanno rilevato trombina plasmatica in 10 pazienti con TTP acuto. Complesso di enzima ematico III (TAT) e complesso di plasmina-α2-antiplasmina (PAP), i pazienti con TAT, i valori di PAP erano più alti del controllo normale, ma non c'era correlazione tra i due, 5 pazienti Dopo la remissione, i valori PAP e TAT erano significativamente diminuiti, ma dall'altra parte l'indice di coagulazione non era anormale: gli autori ritengono che i pazienti con TTP abbiano un aumento della produzione di trombina e plasmina, ma la maggior parte dei pazienti non ha coagulazione consumativa.
3. La sintesi di prostatina (PGI2) è ridotta o mancano alcuni fattori nel plasma per prevenire la degradazione di PGl2: circa il 60% dei pazienti con TTP può essere alleviato con sangue intero o plasma e, se trattato con albumina umana al 5%, lo studio risulta peggiore. IGP, produzione normale, ma il suo tasso di degradazione è accelerato, suggerendo che esiste un fattore nel plasma normale che può prevenire il rapido degrado della IGP2. Non è presente in albumina. L'emivita di questo fattore è di 2 settimane, che può prolungare l'attività biologica della IGP2. La mancanza di riduzione dell'IGP2 associata a trombosi microvascolare, Hensby et al (1979) hanno riportato una diminuzione del 6-cheto-PGFIα plasmatico in pazienti con TTP, ulteriore evidenza di questa dottrina.
Alcune persone pensano che questa malattia sia causata dalla mancanza di cellule endoteliali vascolari per favorire la formazione di PGl2, l'uso del dipiridamolo può favorire la sua formazione e svolgere un ruolo terapeutico, inoltre è stato riportato che il β-TG rilasciato da piastrine agglutinate può ulteriormente prevenire la sintesi di IGP2. .
4. Immunologia Alcune persone credono che le lesioni vascolari nei pazienti con TTP siano causate da danno immunitario: i dati mostrano che le IgG nel siero TTP possono uccidere le cellule endoteliali del 70%, rispetto al 16,8% nel gruppo di controllo.
I barboni hanno incubato 3 IgG purificate dal siero da pazienti con TTP con cellule endoteliali della vena ombelicale umana in coltura. L'immunofluorescenza ha confermato che l'anticorpo IgG era legato sulla superficie delle cellule endoteliali. Questo anticorpo specifico può indurre la lisi delle cellule endoteliali e il danno delle cellule endoteliali vascolari. Può causare una bassa formazione di IGP2, una diminuzione dell'attivatore di plasminogeno e infine la formazione di microtrombi.
Alcuni rapporti indicano che l'immunoglobulina associata alla superficie piastrinica TTP (PAIgG) è aumentata e il trattamento è migliorato quando viene migliorato. Quando le IgG sono attaccate alla superficie delle piastrine, vengono facilmente distrutte dal sistema macrofago mononucleare, con conseguente riduzione del numero di piastrine nella circolazione sanguigna.
Prevenzione
Gravidanza con prevenzione porpora trombotica trombocitopenica
Trattare attivamente la malattia primaria, evitare o ridurre l'uso di farmaci sulfa, contraccettivi orali, per prevenire avvelenamenti e infezioni.
Complicazione
Gravidanza con complicanze porpora trombotica trombocitopenica Complicazioni artrite reumatoide sistemica da lupus eritematoso
Può essere associato a lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, arterite nodulare multipla e sindrome di Sjogren, caratterizzate da un certo grado di vasculite.
Lupus eritematoso sistemico (LES) correlato a sintomi di nodo, danno renale, sintomi neurologici e anemia emolitica, danno cutaneo, cellule LE sono positive, nessuna anomalia nel sangue periferico e globuli rossi rotti.
L'artrite reumatoide (RA) è una malattia autoimmune sistemica caratterizzata da artrite aggressiva cronica. L'artrite reumatoide è caratterizzata da sinovite e dalla conseguente cartilagine articolare e distruzione ossea, che alla fine porta a deformità articolari.
L'arterite multipla si riferisce all'infiammazione cronica non specifica che colpisce principalmente la parete dell'aorta, che può causare stenosi o persino il blocco del lume. La malattia coinvolge principalmente l'aorta e i suoi rami principali, quindi l'afflusso di sangue alla testa, agli arti superiori, agli arti inferiori e agli organi interni può essere interessato e la causa della malattia non è nota. Poiché questa malattia può causare l'indebolimento o la scomparsa del polso delle arterie degli arti superiori o inferiori, è anche chiamato "nessuna malattia del polso".
La sindrome di Sjogren è una malattia autoimmune infiammatoria cronica che colpisce principalmente le ghiandole esocrine. Poiché la sua risposta immunitaria infiammatoria si manifesta principalmente nelle cellule epiteliali delle ghiandole esocrine, è anche nota come infiammazione delle cellule epiteliali delle ghiandole esocrine autoimmuni o malattia esocrina autoimmune. Oltre alla perdita di ghiandole salivari e danni alle ghiandole lacrimali, secchezza delle fauci e secchezza degli occhi, ci sono altri sintomi di danno sistemico multiplo causato da altre ghiandole esocrine e altri organi nella ghiandola. Ci sono vari autoanticorpi e alte immunoglobuline nel loro siero.
Sintomo
Gravidanza con sintomi porpora trombotica trombocitopenica Sintomi comuni Sanguinamento del naso micro-trombosi sanguinamento vaginale ipertensione eccessiva ittero coma dolore addominale morte improvvisa aritmia
L'inizio è spesso rapido, i casi tipici hanno febbre, affaticamento, debolezza, un piccolo numero di esordio è lento, ci sono sintomi prodromici di dolori muscolari e articolari, altri sintomi compaiono rapidamente, ci sono anche pleurite, fenomeno di Raynaud, sanguinamento vaginale femminile come lamentela iniziale, HIV Pazienti infetti 1/2 pazienti erano asintomatici, i pazienti con febbre rappresentavano il 75%, i sintomi neurologici rappresentavano il 40%, il mal di testa rappresentava il 61%, le tipiche manifestazioni cliniche hanno le seguenti caratteristiche.
1. La trombocitopenia provoca sanguinamento
Principalmente mucosa della pelle, manifestata come imperfezioni, ecchimosi o porpora, sangue dal naso, emorragia retinica, sanguinamento genito-urinario e sanguinamento gastrointestinale, emorragia intracranica grave, principalmente dovuta al consumo di un gran numero di piastrine durante la trombosi microvascolare causare.
2. Anemia emolitica microangiopatica
Principalmente a causa del flusso sanguigno attraverso i vasi sanguigni malati (in particolare le piccole arterie), i globuli rossi sono danneggiati meccanicamente e distrutti, causando diversi gradi di anemia. I globuli rossi normali sono etichettati con 51Cr e l'emivita dei pazienti con TTP è di soli 3 giorni (normale 25 ~ 26 giorni), circa 1/2 dei casi di ittero, aumento della bilirubina indiretta, il 20% ha fegato e milza e in alcuni casi c'è Raynaud.
3. Sintomi neuropsichiatrici
La gravità determina la prognosi della malattia e si dice che 151 pazienti su 168 presentino sintomi neurologici, pari al 90%, che sono caratterizzati da cambiamenti, l'iniziale è transitorio, il 50% può essere migliorato e possono essere effettuati attacchi ricorrenti. Esistono vari gradi di confusione, il 30% ha mal di testa e / o afasia, discorsi poco chiari, vertigini, convulsioni, paralisi, parestesia, compromissione della vista, disturbi sensoriali, disorientamento, confusione, paralisi, letargia, coma, nervi cranici La paralisi, il 45% ha convulsioni, a volte emiplegia, può riprendersi entro poche ore.
4. Sintomi renali
È caratterizzato da proteinuria, ematuria microscopica e urina tubulare, ma l'ematuria grossolana non è comune, dal 40% all'80% presenta lieve azotemia e diminuisce la clearance della creatinina, che è correlata al vasto coinvolgimento dei vasi sanguigni renali. Insufficienza renale
5. febbre
Può essere febbre in diversi stadi, spesso raggiungendo i 38 ~ 40,5 ° C.Il motivo è sconosciuto e può essere correlato ai seguenti fattori:
(1) Infezione secondaria, ma i risultati dell'emocoltura erano negativi.
(2) disfunzione di regolazione della temperatura corporea ipotalamica.
(3) Necrosi tissutale.
(4) Rilascio di prodotti emolitici.
(5) La reazione antigene-anticorpo danneggia macrofagi e granulociti e rilascia una fonte di calore endogena.
6. Altro
Necrosi emorragica multifocale del miocardio, formazione di microtrombi nel miocardio, insufficienza cardiaca o morte improvvisa, anomalie della ripolarizzazione elettrocardiografica o varie aritmie, insufficienza polmonare segnalata, dolore addominale, fegato e milza, Un piccolo numero di linfonodi è leggermente ingrandito, vari tipi di eruzione cutanea, ipertensione maligna, necrosi estesa della pelle e del tessuto sottocutaneo, periarterite e agammaglobulinemia.
Esaminare
Esame della gravidanza con porpora trombotica trombocitopenica
1. Il 100% dei pazienti con sangue ha anemia, le cellule positive sono pigmentate, 1/3 dei pazienti con emoglobina <60 g / L, le cellule del sangue nella deformazione dei globuli rossi e detriti hanno rappresentato il 95% e possono vedere globuli rossi sferici, globuli rossi nucleati e I reticolociti erano significativamente elevati (> 30%), la trombocitopenia persistente rappresentava il 92%, la mediana (8,0-40,4) × 109 / L e i globuli bianchi elevati rappresentavano il 60%. Reazioni simili alla leucemia erano rare, ma possono avere Spostamento significativamente a sinistra e granulociti immaturi possono essere visti.
2. Il sistema di globuli rossi simile al midollo osseo è significativamente proliferato e il numero di megacariociti è normale o aumentato e la maggior parte di essi sono ingenui megacariociti, che rappresentano ostacoli maturi.
3. Il tempo di sanguinamento dell'esame della coagulazione è normale, il restringimento del coagulo di sangue non è buono, il test del braccio del fascio è positivo, il tempo di protrombina è prolungato del 20%, il tempo parziale di tromboplastina è prolungato dell'8%, il FDP ha rappresentato il 70%, il tempo di trombina prolungato 48%, generalmente nessun cambiamento di laboratorio nel DIC tipico.
4. L'indice di emolisi è direttamente negativo nel test di Coombs: quelli secondari possono essere positivi, la bilirubina sierica è elevata, la bilirubinemia lieve è compresa tra l'84% e il 100%, l'emoglobina libera è elevata e l'aptoglobina è ridotta. E l'emoglobinuria.
5. L'esame immunologico dal 10% al 20% dei pazienti con cellule di lupus può essere positivo, anticorpi anti-nucleari positivi al 50%, alcuni fattori reumatoidi positivi, la maggior parte del complemento è normale, aumento del LDH100% e parallelo alla patologia clinica e alla gravità.
6. La pressione del fluido cerebrospinale e le proteine sono leggermente aumentate, il numero di cellule è normale, l'emorragia subaracnoidea è rara, l'EEG è normale o diffonde anomalie corticali bilaterali o anomalie del ritmo localizzate.
7. La biopsia cutanea è il metodo di diagnosi patologica più sicuro: 1/2 caso positivo nell'area del difetto, 60% positivo nella sezione del coagulo del midollo osseo e solo 44% positivo nell'esame patologico dell'autopsia, quindi il negativo non può escludere la malattia.
8. La trasformazione del fattore di crescita β1 (TGFβ1) è aumentata, inibendo l'ematopoiesi del midollo osseo, cioè l'osservazione clinica della mancanza di ematopoiesi compensativa e una certa inibizione durante il periodo di remissione clinica, in modo che sussista ancora l'attivazione piastrinica.
9. L'ECG mostrava cambiamenti di ST-T e l'aritmia e il blocco della conduzione erano rari.
10. Le radiografie del torace possono essere osservate in ampie lesioni degenerative alveolari e interstiziali.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di porpora trombotica trombocitopenica in gravidanza
diagnosi
La maggior parte degli studiosi ritiene che la TTP possa essere diagnosticata in base alla triade (anemia microvascolare, trombocitopenia e sintomi psicotici), ma è anche necessario avere cinque segni (più febbre e danno renale) da diagnosticare. I criteri diagnostici di Cutterman et al sono i seguenti:
Prestazioni principali
(1) Nel sangue periferico si possono osservare anemia emolitica, detriti di globuli rossi e globuli rossi anormali.
(2) Conta piastrinica <100 × 10 9 / L.
2. Prestazioni secondarie
(1) Febbre, la temperatura corporea supera i 38,3 ° C.
(2) Sintomi neurologici caratteristici.
(3) Il danno renale, compresa la creatinina sierica> 177 μmol / L e / o l'esame di routine delle urine ha riscontrato ematuria, proteinuria, urine tubulari.
Se ci sono 2 prestazioni principali più una prestazione secondaria, è possibile stabilire la diagnosi.
Diagnosi differenziale
1. Coagulazione intravascolare disseminata (DIC) Il paziente non presenta anemia emolitica grave e variabilità transitoria dei sintomi neuropsichiatrici, ma sanguinamento grave, trombocitopenia, riduzione dei fattori di coagulazione, evidenza di fibrinolisi secondaria La misurazione della proteina C era significativamente ridotta, l'antigene del fattore tissutale era significativamente aumentato, la trombocitopenia del TTP, i globuli rossi rotti, i fattori della coagulazione generalmente non diminuivano, la proteina C era normale, la FDP non aumentava o aumentava leggermente, 3P era negativo, l'antigene del fattore tessuto era lieve Diminuzione, nessun aumento significativo in 1 mese dopo il trattamento e il suo inibitore (TFPI) è aumentato in modo significativo, ma a volte l'identificazione di TTP e DIC è più difficile.
2. La sindrome di Evans anemia emolitica autoimmune con porpora trombocitopenica immune, può avere disfunzione renale, test di Coombs positivi, nessuna deformità e globuli rossi rotti, nessun sintomo neurologico.
3. Lupus eritematoso sistemico (LES) correlato a sintomi di nodo, danno renale, sintomi neurologici e anemia emolitica, danno cutaneo, cellule LE positive, assenza di anomalie nel sangue periferico e frammentazione dei globuli rossi.
4. Sindrome emolitica uremica (SEU) Attualmente, la TTP e la SEU sono due diverse manifestazioni cliniche della stessa malattia: è una malattia poligenica e appartiene alla microangiopatia trombotica (TMA) La lesione della SEU è danneggiata dal rene. Principalmente, la maggior parte dei bambini di età inferiore ai 4 anni, osservata occasionalmente negli adulti, presenta spesso sintomi di infezione del tratto respiratorio superiore e sintomi gastrointestinali, le manifestazioni più importanti di insufficienza renale acuta, oltre all'emolisi microvascolare e alla trombocitopenia, generalmente senza spirito sintomi.
