Gravidanza con anemia emolitica autoimmune
Introduzione
Introduzione alla gravidanza con anemia emolitica autoimmune L'anemia autoimmuneemolitica (AIHA) è un'anemia emolitica causata dalla regolazione del disturbo della funzione immunitaria nei pazienti, che produce autoanticorpi e / o adsorbimento del complemento sulla superficie dei globuli rossi, con conseguente crescita della distruzione dei globuli rossi. L'anemia emolitica autoimmune è rara e Chaplin (1973) ha riferito che l'anemia emolitica autoimmune non è nota per la gravidanza. La causa della produzione anomala di anticorpi non è ancora chiara: l'anemia può essere causata da autoanticorpi vitali (dall'80% al 90%), anticorpi inattivi o anticorpi legati. Questa anemia può essere suddivisa in emolisi immunitaria primaria (idiopatica) e due categorie secondarie, quest'ultima tra cui linfoma, leucemia, malattia del tessuto connettivo, alcune malattie infettive, malattie infettive croniche e indotta da farmaci I fattori, in molti casi, sono stati inizialmente considerati primari e successivamente sono stati trovati causati dalla malattia di base, i pazienti con anticorpi anti-globulina (pettini) diretti o indiretti risultano positivi, gli anticorpi possono essere IgM anti-eritrociti e IgG. Polmonite da micoplasma E le cellule procariotiche infettive possono causare la condensazione degli anticorpi. Le donne con questa malattia possono essere emolizzate durante la gravidanza, il trattamento con glucocorticoidi è efficace, con prednisone 1mg / (kg · d), come piastrine con trombocitopenia Può anche essere corretto. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,0002% Popolazione sensibile: donne in gravidanza Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: shock
Patogeno
Gravidanza con anemia emolitica autoimmune
Fattori secondari (30%):
Secondario alla malattia del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia), tumori ematopoietici (leucemia linfocitica cronica, linfoma, mieloma), infezione (polmonite da micoplasma, mononucleosi infettiva) Malattia), farmaci (levus o metildopa, ecc.), Colite ulcerosa, ecc.
Fattore di infezione (25%):
A causa di infezione (virus, batteri, ecc.), Farmaci, enzimi e altri fattori patogeni agiscono sulla membrana eritrocitaria, causando i loro cambiamenti antigenici, innescando il proprio sistema immunitario, stimolando gli organi che producono anticorpi e producendo corrispondenti autoanticorpi antieritrocitari.
Fattori di malattia (20%):
Infezioni o tumori del tessuto linfatico, malattie timiche e fattori di immunodeficienza fanno perdere al corpo la sua funzione di sorveglianza immunitaria, non sono in grado di riconoscere le proprie cellule e trattano erroneamente i loro globuli rossi come estranei, portando ad autoanticorpi anormali.
Fattore corporeo (20%):
Il test teorico del disturbo dell'equilibrio delle cellule T ha rilevato che i pazienti con anemia emolitica autoimmune presentano una riduzione e disfunzione inibitoria delle cellule T, ma anche un sottoinsieme di attivazione della levorotina delle cellule T helper, in modo che la corrispondente reazione eccessiva delle cellule B e l'anemia emolitica autoimmune .
Esistono due modi per distruggere i globuli rossi nell'anemia emolitica autoimmune:
(1) emolisi extravascolare: osservata principalmente nell'anemia emolitica autoimmune dell'anticorpo caldo, l'adsorbimento eritrocitario è un anticorpo o un complemento incompleti e sensibilizzati, i globuli rossi sensibilizzati con anticorpi incompleti non sono sufficienti a distruggere immediatamente l'emolisi nei vasi sanguigni, ma nei mononucleari - Il sistema fagocitico è avvolto da macrofagi ed emolizzato.
(2) emolisi intravascolare: comune nell'emoglobinuria fredda parossistica (tipo di anticorpo freddo), meno comune nella sindrome da agglutinina fredda, molto rara nel tipo di anticorpo caldo, la distruzione dei globuli rossi intravascolari è principalmente dovuta all'attivazione dell'anticorpo del complemento , danni ai globuli rossi causati da metodi tradizionali.
patogenesi
La patogenesi dell'AIHA comprende principalmente la produzione di anticorpi anti-eritrociti e l'emolisi.
Produzione di anticorpi
(1) variazione antigenica: quando determinati virus, droghe, veleni chimici o radiazioni agiscono sulle cellule ematopoietiche o sui globuli rossi maturi, o sulle mutazioni del gene ematopoietico eritroide, e infine causano cambiamenti nei componenti dell'antigene di membrana dei globuli rossi (a volte globuli rossi), Il sistema immunitario che stimola il corpo produce autoanticorpi che riconoscono tali antigeni varianti, i cosiddetti anticorpi anti-auto-globuli rossi (o altri globuli).
(2) Produzione di anticorpi anormali: alcuni fattori patologici (come le infezioni microbiche patogene) stimolano il sistema immunitario a causare disfunzione, oppure i tumori del sistema linfocitario causano la perdita della capacità degli organi immunitari di riconoscere i propri antigeni delle cellule del sangue, producendo in tal modo Un anticorpo per un antigene delle cellule del sangue.
(3) Immunizzazione crociata: alcuni microrganismi patogeni hanno componenti antigenici simili alle cellule del sangue umano. Quando invadono il corpo umano, stimolano il corpo a produrre anticorpi incrociati. Questi anticorpi resistono anche alle cellule del sangue umano combattendo contro i microrganismi patogeni. Il corpo umano produce anticorpi contro le sue stesse cellule del sangue.
2. Si verifica l'emolisi
(1) Emolisi estravascolare: gli anticorpi autologhi dei globuli rossi (principalmente anticorpi caldi) si legano ai globuli rossi (a volte compresi i globuli bianchi e le piastrine), che modifica la configurazione dell'estremità Fc dell'anticorpo e contemporaneamente attiva una piccola quantità di complemento per far aderire una certa quantità alla membrana eritrocitaria. C3b / C4b, il terminale Fc e C3b / C4b, che sono alterati in conformazione, si legano ai recettori Fc e ai recettori C3b / C4b rispettivamente sui macrofagi monociti e infine causano la fagocitazione, la dissoluzione e la distruzione degli eritrociti da parte dei macrofagi mononucleari. Quando la quantità di globuli rossi danneggiati supera la quantità di globuli rossi prodotta dal midollo osseo, il corpo sviluppa anemia; quando i macrofagi mononucleari rilasciano più metaboliti che danneggiano i globuli rossi - bilirubina indiretta, provoca disordine del metabolismo della bilirubina. Si verifica iperbilirubinemia (ittero, aumento della bilirubina indiretta sierica, aumento della bilirubina urinaria o della bilirubina urinaria, calcoli biliari o colecistite e persino "ittero nucleare" nei casi più gravi; quando questo tipo di emolisi si ripete, Quando si verifica a lungo, il sistema dei macrofagi mononucleari prolifererà in modo reattivo e appariranno il fegato e la milza. L'emolisi extravascolare è influenzata dai seguenti tre fattori:
1 tipi di autoanticorpi: gli autoanticorpi sono classificati in IgG, IgA e IgM3 e IgG è divisa in quattro sottotipi di IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 L'incidenza dell'emolisi extravascolare è più alta in IgG, più bassa in IgA e IgM; Inoltre, IgG1 è la più elevata, seguita da IgG3, IgG2 e IgG4 sono rare e il grado di emolisi è più pesante di IgM e IgG3; si verificano i principali siti di emolisi, IgG e IgA sono nella milza e IgM è nel fegato.
2 Il numero di anticorpi adsorbiti sulla membrana eritrocitaria: per lo stesso tipo di autoanticorpo, più anticorpi vengono assorbiti sulla membrana eritrocitaria, più facilmente i globuli rossi vengono ingeriti dai macrofagi mononucleari e l'emolisi diventa più pesante.
3 Se la membrana eritrocitaria è "sensibilizzata" sia dall'anticorpo che dal C3: poiché la membrana dei macrofagi mononucleari ha sia il recettore Fc che il recettore C3b / C4b, quando i globuli rossi sono contemporaneamente "sensibilizzati" dall'anticorpo e dal C3, Quando ingerito, la probabilità di distruzione è grande e si verifica il grado di emolisi.
(2) Emolisi intravascolare: alcuni anticorpi eritrocitari autologhi (principalmente anticorpi di tipo freddo) si legano ai globuli rossi nei vasi sanguigni, causando l'aggregazione dei globuli rossi e contemporaneamente si legano per attivare il complemento; il complemento distrugge direttamente i globuli rossi, che provoca emolisi intravascolare, quando l'emolisi supera Quando il midollo osseo è compensativo, l'anemia si verifica nel corpo e l'emolisi intravascolare porta a un'emoglobinemia libera elevata: elevata emoglobina libera dal plasma (FHb), diminuzione dell'aptoglobina (HP), emoglobina elevata, ferro elevato La proteina di legame dell'eme è ridotta, il coniugato globin-hemin che lega la metaemoglobina è aumentato, l'aumento dell'FHb supera la capacità di legame dell'HP, l'emoglobinuria, l'emosiderinuria, il test del sangue occulto urinario positivo e il test Rous delle urine L'emoglobinuria positiva e ripetuta può causare carenza di ferro, carenza di zinco e ulteriore anemia.L'FHb legato all'HP è metabolizzato e decomposto nei macrofagi mononucleari, quindi può causare ittero ed epatosplenomegalia nei vasi sanguigni. I globuli rossi agglomerati dall'anticorpo influenzano anche la circolazione periferica, causando alla pelle un fenomeno di Raynaud.
Il tipo e il titolo degli anticorpi eritrocitari autologhi influiscono sul grado di emolisi intravascolare. Quando l'anticorpo freddo è un'agglutinina fredda, la maggior parte attiva il complemento completo e causa emolisi intravascolare. Solo pochi globuli rossi sensibilizzati non attivano il complemento, quando l'anticorpo freddo è DL (Do -nath-Landsteiner), è facile fissare il complemento a bassa temperatura, attivare il complemento completo a 37 ° C e causare emolisi intravascolare più grave. Naturalmente, per lo stesso anticorpo, l'emolisi è generalmente pesante.
Prevenzione
Gravidanza con prevenzione anemia emolitica autoimmune
Esistono due aspetti principali delle misure preventive:
(1) Le manifestazioni cliniche di questa malattia non sono specifiche La diagnosi dipende principalmente da test di laboratorio Poiché la maggior parte delle malattie è secondaria ad altre malattie, è necessario continuare a cercare la presenza o l'assenza di malattie primarie come tumori e malattie del tessuto connettivo dopo una chiara diagnosi. Al fine di raggiungere l'obiettivo del trattamento dei sintomi, la malattia può essere veramente curata. Pertanto, dobbiamo attivamente curare la malattia primaria. Durante il periodo di trattamento, è necessario seguire un trattamento regolare. I pazienti che assumono ormoni per lungo tempo non devono interrompere o ridurre la dose a propria discrezione, altrimenti la malattia sarà aggravata e si verificheranno gravi complicazioni.
(2) Prevenire l'infezione, evitare o ridurre l'uso di farmaci come il levorotatorio o la metildopa.
Complicazione
Gravidanza con complicanze dell'anemia emolitica autoimmune scossa complicazioni
Quando la condizione è grave, può essere causata da shock e insufficienza cardiaca.
Sintomo
Gravidanza con sintomi di anemia emolitica autoimmune Sintomi comuni Capogiri emolisi immunitaria febbre alta ittero coma dispnea raffreddore diarrea shock sifilide infezione
1. Le manifestazioni cliniche della malattia sono diversificate, con gravità variabile, generalmente ad esordio lento, spesso manifestate come debolezza generale, vertigini, meno comuni nei pazienti con febbre ed emolisi, il tipo acuto è più comune nei bambini, ma a volte anche negli adulti, C'è spesso una storia di infezione virale, insorgenza rapida, brividi, febbre alta, lombalgia, vomito, diarrea, shock grave, manifestazioni neurologiche di mal di testa, irritabilità e persino coma.
La membrana mucosa della pelle pallida e l'ittero possono essere osservate in 1/3 pazienti, più della metà dei pazienti presenta splenomegalia da lieve a moderata, 1/3 dei pazienti ha moderato ingrossamento epatico e alcuni casi possono presentare linfoadenopatia. Alcune rare manifestazioni cliniche sono: Difficoltà respiratorie, disturbi gastrointestinali, urine con salsa di soia, angina pectoris, insufficienza cardiaca, edema, ecc.
2. Classificazione In base alla temperatura richiesta affinché l'anticorpo agisca sui globuli rossi, può essere diviso in due tipi: tipo di anticorpo caldo e tipo di anticorpo freddo.
(1) Anticorpo caldo tipo AIHA: gli anticorpi caldi sono generalmente più attivi a 37 ° C, principalmente IgG, un piccolo numero di IgM, a seconda della causa possono essere suddivisi in due tipi di idiopatici e secondari, le cause secondarie includono tumori maligni, Malattia del tessuto connettivo, infezione virale, ipogammaglobulinemia, colite ulcerosa, donne Rh-negative con feti Rh-positivi, ipertensione indotta dalla gravidanza, cisti dermoide ovarica, ecc.
(2) anticorpo freddo tipo AIHA: l'anticorpo freddo è più attivo a 20 ° C, principalmente IgM, lectina IgM è più comune nella sindrome da agglutinina fredda, può direttamente la reazione di agglutinazione eritrocitaria nella circolazione sanguigna, la sindrome da agglutinina fredda può essere secondaria Per la polmonite micoplasmatica e la mononucleosi infettiva, l'emoglobinuria fredda parossistica può essere secondaria all'infezione virale o della sifilide.
Esaminare
Esame della gravidanza con anemia emolitica autoimmune
I test di laboratorio per AIHA vengono spesso eseguiti in questo ordine:
Determinare se l'anemia → anemia emolitica → se AIHA → sia primaria o secondaria, l'esame principale include l'esame generale e l'esame speciale 2 categorie.
1. Ispezione generale
L'esame generale di AIHA viene utilizzato principalmente per determinare se il soggetto è anemia, se è emolizzato, con o senza segni autoimmuni o altre malattie primarie. Se la persona esaminata soffre di AIHA, si trovano spesso i seguenti risultati:
(1) Quadro ematico: anemia o accompagnato da piastrine, il numero di globuli bianchi è diminuito e la conta dei reticolociti è aumentata (significativamente ridotta in caso di anemia aplastica).
(2) Midollo osseo: la maggior parte del midollo osseo è un'anemia proliferativa (il rosso è principalmente rosso medio e giovane); i cambiamenti del midollo osseo nell'anemia aplastica possono essere visti nella crisi aplastica.
(3) Plasma o siero: iperemoglobinemia e / o iperbilirubinemia.
(4) Urina: alta biliare urinaria o alta Hb libera o alta emosiderina.
(5) Indice immunitario: la quantità di gamma globulina può essere aumentata, il livello di C3 può essere ridotto e possono verificarsi anormalità come anti-O, tasso di sedimentazione eritrocitaria, fattore reumatoide, anticorpo anti-nucleare, anticorpo anti-DNA e simili.
(6) Altri: compresi i test di funzionalità cardiopolmonare, epatica e renale, diverse malattie primarie possono avere manifestazioni diverse in diversi organi.
2. Ispezione specifica
L'esame specifico viene utilizzato per determinare se l'esaminato ha un proprio anticorpo per i globuli rossi, quale tipo di anticorpo e quanti titoli di anticorpi. Esistono diversi test speciali che vengono spesso eseguiti:
(1) Test diretto di Coombs: per rilevare anticorpi termofili incompleti legati alle membrane degli eritrociti, il principio è utilizzare anticorpi anti-globulina umana per legarsi a anticorpi termofili incompleti su membrana eritrocitaria sensibilizzata per causare agglutinazione dei globuli rossi sensibilizzati; Il tipo e il sottotipo di anticorpi caldi possono essere identificati modificando le specie anticorpali anti-globulina umana [anti-IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), anti-C3, anti-IgA, anti-IgM], test diretto di Coombs quando: Può essere falso negativo:
1 Il numero di molecole di anticorpi IgG calde legate alla membrana eritrocitaria è <500.
2 I globuli rossi non sono sufficientemente lavati e la sospensione viene miscelata con globulina anticorpo non riscaldante priva di siero (neutralizzante globulina anti-umana.
3 Alcuni anticorpi caldi hanno una bassa affinità con i globuli rossi e cadono nel plasma.
Il test di Coombs può essere positivo nei seguenti casi:
1 Alcune persone normali sensibilizzano i globuli rossi alla C3 a causa di infezione.
2 Alcune malattie (come la nefrite, la EPN, ecc.) Aumentano il livello di C3 nel corpo.
3 Il recettore C3 dei globuli rossi si lega ai complessi immunitari circolanti.
4 Alcuni antibiotici (come le cefalosporine) causano l'assorbimento non specifico dei globuli rossi da parte dei globuli rossi.
(2) Test indiretto di Coombs: utilizzato per rilevare anticorpi a temperatura libera nel siero Il principio è di incubare prima il siero del paziente e i globuli rossi a 37 ° C, legare gli anticorpi nel siero ai globuli rossi, quindi aggiungere globulina anti-umana. I globuli rossi combinati con anticorpi caldi sono agglutinati legandosi alla globulina anti-umana.
(3) Test dell'agglutinina a freddo: utilizzato per determinare l'agglutinina a freddo nel siero di pazienti con anticorpi freddi. A temperatura corporea normale, l'agglutinina a freddo è principalmente in uno stato libero, quindi il siero contenente l'agglutinina a freddo deve essere uguale al globulo rosso del paziente o al gruppo sanguigno ABO. I globuli rossi vengono "raffreddati" insieme a 4 ° C (generalmente più di 2 ore), momento in cui l'agglutinina fredda nel siero si lega all'antigene I sulla membrana eritrocitaria, causando agglutinazione dei globuli rossi, seguita da un nuovo riscaldamento dei globuli rossi agglutinati a 37 ° C In questo momento, poiché l'agglutinina fredda è dissociata dai globuli rossi, i globuli rossi agglutinati sono deagglomerati, ma non emolizzati, ad eccezione dei pazienti con agglutinina fredda di tipo AIHA in grado di rilevare e raccogliere l'agglutinazione, alcune infezioni da virus, pazienti con patologie delle cellule del plasma Il siero può anche essere positivo per il test dell'agglutinina a freddo.
(4) Donat-Landsteinertest: il test DL viene utilizzato per rilevare l'anticorpo DL, l'anticorpo DL è presente anche nel siero del paziente. Quando il siero del paziente viene "raffreddato" con globuli rossi e complemento a 4 ° C per 30 minuti, Si forma il complesso del complemento eritrocitario-anticorpo e quando viene riscaldato a 37 ° C, l'anticorpo attiva il complemento, il che porta a una significativa emolisi.
(5) Test di agglutinazione dei globuli rossi nel trattamento enzimatico: a volte l'anticorpo libero nel siero (che può essere un anticorpo caldo o un anticorpo freddo) non è elevato e non può essere misurato dal test indiretto generale di Coombs e dal test anticorpale freddo (test di lectina e test DL). In questo momento, è necessario eseguire il trattamento enzimatico del test di agglutinazione dei globuli rossi. La procedura di base del test è innanzitutto idrolizzare la superficie dell'acido sialico eritrocitario con enzima proteolitico (tripsina, papaina, bromelina) → ridurre il potenziale Q dei globuli rossi → ridurre la distanza tra i globuli rossi. Quindi esegui un test di Coombs indiretto o un test di anticorpo freddo, che aumenta la sensibilità di un fattore due.
(6) Identificazione specifica dell'antigene del gruppo sanguigno con anticorpo eritrocitario autologo: al fine di aumentare la sicurezza dei pazienti AIHA che devono trasfondere sangue, è necessario conoscere la specificità dell'antigene del gruppo sanguigno dei propri anticorpi eritrocitari. Quando l'anticorpo è un anticorpo caldo, l'anticorpo può essere riscaldato o simili. Isolamento dai globuli rossi (non necessario per gli anticorpi freddi), quindi combinando i globuli rossi con diversi antigeni dei gruppi sanguigni noti con anticorpi liberi (incubazione termica o raffreddamento), usando il test diretto di Coombs per determinare se gli anticorpi caldi si legano ai globuli rossi o osservando direttamente se gli anticorpi freddi "si condensano Pirolisi "/" soluzione calda di condensa ", e infine determinare la specificità dell'antigene del gruppo sanguigno dell'anticorpo in base all'antigene del sangue dei globuli rossi che reagisce con l'anticorpo, e il metodo è il seguente: l'antigene principale del gruppo sanguigno preso di mira dall'anticorpo caldo è l'antigene Rh, e la raccolta fredda è principalmente I o i antigene, l'anticorpo DL è principalmente antigene P. Quando i pazienti con AIHA devono trasfondere sangue, devono essere utilizzati donatori di sangue privi di corrispondenti antigeni specifici sui globuli rossi.
Oltre ai test di cui sopra, i dosaggi di proteina A Staphylococcal 125I, radioimmunoanalisi e immunosorbenti legati agli enzimi sono metodi più sensibili per misurare gli anticorpi. Questi metodi non sono ancora ampiamente disponibili, ma sono importanti per ridurre il cosiddetto "AIHA negativo al test di Coombs". effetto.
Secondo le manifestazioni cliniche, i sintomi e i segni della malattia, scegliere l'ecografia B, l'elettrocardiogramma e altri test.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della gravidanza complicate da anemia emolitica autoimmune
Secondo l'anemia, aumento dei reticolociti, test positivo della globulina anti-umana diretta, la diagnosi della malattia non è difficile, ma dovrebbe cercare la malattia primaria che causa la malattia.
L'identificazione con altra anemia emolitica, come la sferocitosi ereditaria, può essere identificata secondo il test diretto anti-globulina umana.
