Reflusso duodenogastrico e gastrite da reflusso biliare
Introduzione
Breve introduzione di reflusso duodenogastrico e gastrite da reflusso biliare Il contenuto duodenale della bile, degli enzimi pancreatici e del contenuto intestinale alcalino rifluisce nello stomaco chiamato reflusso duodenogastrico (DGR). Il reflusso alcalino o il reflusso biliare è un fenomeno patologico comune. In passato, si riteneva che un certo grado di DGR aiutasse ad attenuare l'acidità nello stomaco. Un DGR eccessivo causa gastrite a causa della distruzione della barriera mucosa gastrica da parte del contenuto biliare duodenale. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,035% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: anemia, diarrea, insonnia
Patogeno
Reflusso duodenogastrico e causa della gastrite da reflusso biliare
(1) Cause della malattia
Esistono i seguenti fattori nella patogenesi del fluido di reflusso duodenale:
1. La bile nel mezzo acido, specialmente in condizioni ischemiche, si aggrava il danno alla mucosa gastrica.
2. La bile più il succo pancreatico e il succo duodenale contenenti lisolecitina hanno il maggior danno alla mucosa gastrica.
3. Pazienti con ulcera gastrica, maggiore è la concentrazione biliare intragastrica, aumento dei batteri aerobici Gram-negativi nel tratto gastrointestinale.
4. Nei pazienti con sintomi clinici, la concentrazione di acido desossicolico nel succo gastrico è aumentata.
5. Svuotamento gastrico lento, prolungando il tempo di contatto della bile e della mucosa gastrica.
(due) patogenesi
1. Il meccanismo di DGR: la ricerca sulla fisiologia gastrica dimostra che il piloro è aperto per la maggior parte del tempo, una piccola quantità di reflusso di duodeno allo stomaco è insufficiente per causare sintomi e danni alla mucosa gastrica chiamata DGR fisiologico, e il verificarsi di un gran numero di DGR è comune nel seguente caso:
(1) DGR dopo chirurgia gastrica: l'incidenza della DGR gastrica postoperatoria va dal 5% al 60% Lo stomaco postoperatorio danneggia la normale struttura anatomica e la funzione fisiologica del piloro, portando alla perdita della barriera pilorica anti-DGR, con conseguente eccessiva componente contenente bile. Il fluido intestinale alcalino ritorna nello stomaco e causa gastrite residua e vomito biliare. Griffiths riporta 7l casi di stomaco postoperatorio, il 41,9% vede reflusso biliare, il 61,5% ha gastrite diffusa e la bile dal duodeno o dall'intestino tenue dopo un intervento chirurgico gastrico Reflusso gastrico, poiché parte dell'operazione è l'anastomosi digiunale gastrica, dovrebbe essere chiamato reflusso entro-gastrico.La gravità del reflusso intestinale piccolo è ovviamente correlata alla procedura chirurgica. Come segue:
1 angioplastica pilorica.
2 taglio del nervo vago e angioplastica pilorica.
3 gastrojejunostomy.
4 gastrectomia di Billroth I.
5 gastrectomia di Billroth II.
(2) Disfunzione pilorica primaria: i moderni studi sulla funzione motoria gastrointestinale hanno dimostrato che alcuni DGR patologici non sono causati dalla chirurgia gastrica postoperatoria, ma sono dovuti a difetti del piloro stesso, disfunzione dello sfintere pilorico, come prolungamento del tempo di apertura del piloro, piloro La disfunzione della banda ad alta pressione e simili causano una grande quantità di contenuti duodenali che rifluiscono nello stomaco.
Nel 1973, Fisher applicò un metodo di perfusione per misurare la pressione della zona pilorica ad alta pressione di (5,3 ± 0,5) mmHg. Anche Zhang Jinkun domestico e Luo Jinyan confermarono l'esistenza della banda pilorica ad alta pressione con il metodo del sensore di metallo intracavitario. Si ritiene che la barriera gastroduodenale La pressione (GDBP = pressione pilorica - pressione duodenale) ha un effetto anti-reflusso. Quando il GDBP è ridotto, provoca DGR. La pressione della barriera mucosa gastrica nei pazienti con DGR è inferiore a quella del normale gruppo di controllo.
Esperimenti condotti su animali hanno osservato che durante la fase II del complesso motorio migratore interdigestivo (MMC), le contrazioni segmentali atipiche sono accompagnate da DGR e il DCR umano si verifica anche nella fase MMCII. essi sono:
1 Nella fase MMCII, la bile e il pancreas vengono secreti e concentrati nel duodeno.
2 A causa del movimento e delle variazioni di pressione della fase MMCII, viene generato un certo gradiente di pressione per aumentare la pressione interna del duodeno e causare reflusso gastrointestinale.
(3) svuotamento gastrico lento: che si tratti di svuotamento gastrico idiopatico o secondario (come gastroparesi idiopatica, gastroparesi diabetica), a causa della motilità gastrica e della disfunzione pilorica, il GDBP è ridotto e si traduce in un gran numero Il reflusso duodenale, una volta che si verifica la DGR, può ulteriormente rallentare lo svuotamento gastrico, quindi alcune persone pensano che lo svuotamento gastrico e la DGR possano essere reciprocamente causali (svuotamento dello stomaco DGR).
(4) Malattie epatobiliari: i pazienti con ipertensione portale cirrotica hanno una maggiore incidenza di DGR e il meccanismo è considerato dovuto all'ipertensione portale causata da disturbi circolatori, combinata con ipergastrinemia secondaria, inibizione della colecistochinina e promozione La regolazione dello sfintere pancreatico sullo sfintere pilorico e sullo sfintere di Oddi fa diminuire la tensione di questi ultimi due e il flusso biliare e il succo pancreatico ritornano nello stomaco.
Molti disturbi del tratto biliare (colecistite, calcoli biliari, colecistectomia, ecc.) Sono associati a un significativo DGR. A causa della malattia del tratto biliare, la cistifellea viene immagazzinata e la funzione della bile concentrata viene ridotta e scomparsa, con conseguente flusso costante di bile dal dotto biliare nelle dita. Intestino e retrogrado attraverso il piloro nello stomaco.
Disfunzione autonoma, fumo eccessivo, bere, sbalzi d'umore, cambiamenti nello stile di vita, ecc. Possono causare disturbi della secrezione dell'ormone gastrointestinale e causare antrio gastrico, peristalsi duodenale inversa e calo della tensione pilorica, che porta allo stomaco, dodici Lo squilibrio della funzione di motilità intestinale fornisce un gradiente di pressione necessario per il reflusso attraverso il piloro, che promuove il verificarsi di DGR.
2. Patogenesi della gastrite da reflusso biliare (BRG):
La chirurgia dello stomaco, come la maggior parte della resezione dello stomaco, di solito si verifica dopo mesi o anni di gastrite residua o gastrite da reflusso biliare (BRG) a causa del reflusso biliare e produce sintomi come dolore alla parte superiore dell'addome o vomito biliare.
Un gran numero di esperimenti su animali e osservazioni cliniche hanno dimostrato che il reflusso di contenuto biliare e duodenale nello stomaco può causare gastrite e l'estensione e la gravità della gastrite sono linearmente correlate al grado di reflusso biliare ed è correlata ai componenti del reflusso. L'acido e la lisolecitina sono i principali componenti che danneggiano la mucosa gastrica: i sali biliari possono dissolvere i fosfolipidi e il colesterolo dalla mucosa gastrica, interferire con il metabolismo energetico delle cellule epiteliali gastriche e rompere la membrana lisosomiale e presentare muco sulla superficie della mucosa gastrica. Rimozione dell'azione, danno alla barriera della mucosa gastrica e aumento della diffusione inversa dell'H, causando il rilascio di istamina da parte dell'istamina, con conseguente gastrite. Una grande quantità di DGR non solo danneggia direttamente la gastrite nella mucosa gastrica, ma è anche correlata al verificarsi di ulcera gastrica, Rhodes J et al. 1972) I pazienti con ulcera gastrica hanno scoperto che la DGR è superiore a quella delle persone normali.Il meccanismo potrebbe essere che la mucosa gastrica sia inizialmente danneggiata dall'eccesso di sali biliari citotossici e tripsina, seguita da cambiamenti iperplastici, metaplasia intestinale e ulcerazione. Inoltre, DGR può contemporaneamente invertire L'afflusso nell'esofago svolge un ruolo importante nel meccanismo dell'esofagite da reflusso e dell'esofago di Barrett, noto come reflusso gastroesofageo duodenale (DGER) Alcuni studi riportano cancro gastrico DGR residuo e il cancro esofageo ed è anche rilevante.
Prevenzione
Reflusso duodenogastrico e prevenzione della gastrite da reflusso biliare
1. Se DGR e BRG sono causati dopo un intervento chirurgico allo stomaco, è molto importante scegliere la procedura.
2. Il DGR, che è causato da disfunzione autonomica, fumo eccessivo, bere e altri cambiamenti nello stile di vita, causa un disturbo della secrezione dell'ormone gastrointestinale, che migliora l'esercizio fisico e cambia stile di vita.
Complicazione
Reflusso duodenogastrico e complicanze della gastrite da reflusso biliare Complicanze, anemia, diarrea, insonnia
I pazienti hanno spesso anemia, perdita di peso, diarrea cronica e insonnia e sintomi mentali come palpitazioni.
Sintomo
Sintomi duodenogastrici e reflusso biliare gastrite Sintomi comuni Sintomi gastrointestinali raffreddore biliare riflesso di latte colore o zuppa di riso buco toracico dolore appetito perdita peso perdita gonfiore nella parte superiore dell'addome dolore dopo aver mangiato dolore toracico perdita di peso
I pazienti spesso lamentano dolore persistente nella parte superiore dell'addome, esacerbato dopo i pasti, gli antiacidi sono inefficaci e, peggio ancora, alcuni pazienti possono presentare dolore alla schiena del torace, "non digerito", spesso vomitando "acqua amara" la sera o digiuno mattutino O la bile, a volte mescolata con il cibo, non allevia dopo il vomito, i pazienti hanno spesso anemia, perdita di peso, diarrea cronica e insonnia, sogni, palpitazioni e altri sintomi di nevrosi, spesso manifestati come dolore nell'addome superiore.
Esaminare
Reflusso duodenogastrico ed esame della gastrite da reflusso biliare
Ispezione di laboratorio
Molte tecniche sono state utilizzate per rilevare e valutare la DGR e tentativi di identificare la DGR fisiologica e la DGR patologica Negli ultimi anni, a causa del continuo progresso e sviluppo della tecnologia di ingegneria biomedica, la DGR può essere valutata oggettivamente.
1. Monitoraggio del pH nello stomaco: il monitoraggio continuo del valore del pH nello stomaco per 24 ore può essere utilizzato come metodo efficace per rilevare la DGR. Il test può essere eseguito in condizioni fisiologiche approssimative per ottenere peonia bianca (compresi i pasti, dopo i pasti), 24 ore di notte, posizione sdraiata. Tutti i dati, il normale valore del pH dello stomaco a digiuno del corpo umano è raramente> 2, mangiare e aumentare il pH postprandiale, il pasto può aumentare il pH dello stomaco a oltre 4,0, circa 30 ~ 40 minuti di ritorno al basale. Nell'ultima metà della notte o Al mattino presto, il valore del pH è aumentato in breve tempo e il valore del pH è aumentato dalla linea di base a 4-6. Alcune persone chiamano questo il fenomeno dell'inversione del pH o l'alcalinizzazione del succo gastrico, che può essere correlato al reflusso duodenogastrico e alcune persone pensano che sia correlato all'attività del nervo vago. L'attenuazione è correlata o correlata alla secrezione acida bassa. Gong domestico e altri hanno riferito che il pH del succo gastrico a digiuno nelle persone sane è di circa 2,0, ci sono tre valori di pH correlati al cibo che aumentano durante il giorno e valori di pH spontanei da 0:40 a 4:33 al mattino. L'aumento può essere correlato al reflusso duodenogastrico Gli studi hanno dimostrato che anche le persone normali hanno DGR, ma la durata è breve, circa 1 ora, il numero di occorrenze è inferiore, <3 volte / die, a causa delle variazioni dei valori individuali del pH nello stomaco. Fattori ampi e numerosi che influenzano, come l'acidità di stomaco, il tampone dietetico, Svuotare, deglutire la saliva, reflusso spontaneo, ecc., Rende difficile stabilire criteri diagnostici adeguati per la DGR. Finora, non esiste un indice diagnostico DGR specifico e più uniforme come il reflusso gastroesofageo (GER) in patria e all'estero. Gli autori hanno avuto 30 casi di gastrite cronica e 10 volontari per il monitoraggio del pH intragastrico 24 ore su 24. I risultati sono mostrati nella Tabella 1, indicando che il DGR () ha un pH significativamente aumentato> 4 o più.
2. Determinazione del Na nel succo gastrico: la concentrazione di Na nel succo duodenale è elevata ed è stabile a circa 146 mmol / L, che è più stabile della concentrazione della bile nel fluido intestinale (la bile viene scaricata in modo intermittente dal tratto biliare nell'intestino) e ritorna nello stomaco. Il Na non viene distrutto e inattivato dall'acido gastrico e presenta le caratteristiche di una comoda rilevazione, può essere utilizzato come indicatore diagnostico del DGR ed è stato studiato per misurare i livelli di Na e acido colico nella cavità gastrica monitorando il pH gastrico. Esiste una buona relazione lineare: il rilevamento della concentrazione di Na è un metodo semplice e facile per giudicare la DGR Nel nostro ospedale, abbiamo misurato il Na gastrico a digiuno nel gruppo gastrite DGR () (28 casi) e gastrite DGR (-) (24 casi). La concentrazione di DGR () era (62,87 ± 8,31) mmol / L, e quella di DGR (-) era (32,18 ± 4,67) mmol / L. Il contenuto di Na nei due gruppi era significativamente diverso (P <0,01).
3. Determinazione dell'acido biliare con acido gastrico a digiuno: l'acido colico si trova comunemente nello stomaco con DGR e non viene distrutto dall'acido gastrico. Può essere usato come "marker" per il succo duodenale. Misurare la sua concentrazione nel succo gastrico è importante per comprendere il grado di reflusso. È significativo, ma la stimolazione del processo di intubazione è facile da causare reflusso artificiale. Anche se viene assunto il succo gastrico a digiuno, il suo contenuto di acido biliare sarà influenzato e potrebbero verificarsi risultati falsi positivi. D'altra parte, la bile nel succo duodenale dipende dallo svuotamento della cistifellea. Se la bile non viene escreta nel duodeno, si ottengono risultati falsi negativi. La scansione 99mTc-EHIDA mostra che l'intervallo medio di contrazione della cistifellea è di 70 minuti, pertanto il succo gastrico viene continuamente raccolto e la determinazione del contenuto di acido biliare può migliorare il tasso positivo di diagnosi di DGR. Gli autori hanno usato l'aspirazione gastrica continua per 90 minuti, con acido biliare totale ≥100 μmol / ho concentrazione di acido biliare ≥1000 μmol / L come standard per la diagnosi di DGR. Rispetto al radionuclide, il primo era dell'80% e il secondo era del 70%. .
4. Determinazione della bilirubina in tracce: monitoraggio del reflusso biliare 24 ore su 24 I componenti principali di DGR sono fluido intestinale alcalino, bile e pancreatina, ecc., Che utilizzano la bilirubina per valutare se esiste Il verificarsi di DGR, inibizione fisiologica della patologia, uso tardivo della tecnologia di rilevamento della fibra ottica progettata con la tecnica fiboptic per il monitoraggio del reflusso biliare nelle 24 ore (Bilitec, 2000), il picco dello spettro di assorbimento caratteristico della bilirubina A 450 nm, l'applicazione di questa tecnologia può non solo DGR qualitativa, ma anche quantificare la quantità di reflusso biliare: attraverso l'analisi di più parametri, è importante valutare il reflusso biliare e anche monitorare il reflusso della bile gastroesofagea. Comunemente usato nell'esofago di Barrett, esofagite con inefficace trattamento del reflusso acido, valutazione della gastrite residua dopo gastrectomia, ecc., Devono essere a digiuno per più di 6 ore, intubazione dalla cavità nasale, il sensore viene posizionato 5 cm sotto lo sfintere esofageo inferiore, nel pasto standard (Alcol limitato, bevande e cibi acidi, pigmenti, ecc.) Catetere fisso, registratore indossabile per il monitoraggio mobile 24 ore, risultati elaborati da software informatico tra cui anti bile 24 ore Il numero totale di flussi, il numero di reflussi nell'arco di 5 minuti, il tempo di reflusso più lungo e la percentuale del tempo di reflusso totale, ecc. La tecnica rileva il reflusso biliare, quindi è influenzato dalla fase MMC e in alcune malattie del fegato come la costituzione congenita Nel caso dell'ittero (morbo di Gilbert e sindrome di Dubin Johnson), non è applicabile. Inoltre, in un ambiente acido, poiché la bilirubina viene convertita in un dimero, il picco di assorbimento della luce cambia da 453 nm a 400 nm e il valore rilevato diminuirà.
Esame di imaging
1. Gastroscopio ed esame istologico: il reflusso biliare può essere osservato direttamente sotto gastroscopio, la mucosa gastrica è macchiata di giallo e la congestione della mucosa gastrica e l'edema sono granulari, i cambiamenti vascolari sono evidenti, il tessuto è fragile o erosivo, necrosi ed emorragia , esame istologico: oltre all'evidente infiltrazione cellulare infiammatoria, ci sono ancora piccoli pezzi di erosione, necrosi, metaplasia intestinale, displasia e altri cambiamenti, l'endoscopia può capire il grado di reflusso, la gravità della gastrite, ma all'interno Lo specchio non può essere quantificato e l'endoscopia stessa può causare reflusso, quindi esiste un'alta percentuale di falsi positivi.
2. Esame radiologico: la diagnosi precoce di DGR si basa sul metodo di intubazione, il catetere viene inserito nel duodeno e la soluzione di solfato di bario viene iniettata per osservare l'anti-afflusso dell'espettorante nello stomaco sotto fluoroscopia e il disagio del paziente dovuto all'intubazione. E l'influenza sulla funzione fisiologica del piloro e sul colore soggettivo nel giudizio spesso, quindi il tasso di falsi positivi è più alto e questo metodo è sostanzialmente abolito oggi.
3. Misurazione della pressione gastrointestinale: la pressione dell'antro gastrico, del piloro e dell'ampolla duodenale sono state misurate dal sensore di pressione o dal catetere di perfusione.La maggior parte dei pazienti con DGR presentava antro gastrico, diminuzione della pressione pilorica e aumento della pressione dell'ampolla duodenale.
4. Test di irritazione della perfusione intragastrica: quando la soluzione alcalina (0,1 N NaOH 20 ml / tempo) nello stomaco, il dolore addominale superiore, con o senza nausea, è classificato come perfusione positiva, questo test è sensibile, semplice e facile E specifico.
5. Esame dei nuclei: utilizzando il diagramma di scintillazione dei radionuclidi escreto dalla bile attraverso il fegato, misurando in modo non invasivo il reflusso, senza stimolazione meccanica e in condizioni fisiologiche simili, è possibile determinare con precisione la presenza o l'assenza di reflusso e flusso inverso, attualmente Studiosi nazionali e stranieri concordano sul fatto che la tecnologia di scansione con radionuclide 99mTcEHIDA è l '"indice d'oro" della quantificazione del DGR, che è superiore alla gastroscopia e alla determinazione degli acidi biliari a digiuno. La sensibilità di questo metodo è elevata. Quando il rapporto tra radioattività totale e iniezione endovenosa è> 1% Al momento è positivo e ha una buona riproducibilità (75%), che è diventato un prezioso strumento di ricerca e uno strumento diagnostico clinico.
Tuttavia, anche l'esame con radionuclidi presenta alcuni difetti: poiché la posizione anatomica dello stomaco è difficile da individuare con precisione, l'accuratezza di questa tecnica è ridotta, il che influisce sul risultato quantitativo del DGR e la concentrazione di nuclide nello stomaco è spesso difficile da rappresentare il vero contorno dello stomaco, specialmente dello stomaco. Il seno è più difficile da descrivere e anche la copertura del fegato e della fistola duodenale-intestinale influiranno sulla sua precisione, sebbene possa essere limitata, l'attività di queste aree spesso non è costante e l'attività corporea aumenta quando il paziente è sdraiato o in posizione eretta. La difficoltà di giudicare la zona di concentrazione, i suddetti fattori possono causare distorsioni diagnostiche.
6. Esame ecografico King: PM et al (1984) hanno usato per la prima volta l'ecografia in tempo reale per rilevare la DGR, quindi Hausken T et al (1991) hanno usato l'ecografia Doppler a colori per osservare il flusso e il reflusso del contenuto gastrico, questo metodo rappresenta la tecnica di valutazione DGR. Salto, non invasivo, riproducibile ed energia DGR, i passaggi specifici sono i seguenti: veloce 1 notte per sedersi, 1 pasto di prova liquido (400 ml di brodo o latte) in 2 minuti, mettere la sonda nel piloro A livello del piano, osservare l'antro dello stomaco, il piloro e l'estremità prossimale del duodeno. In base al segnale di colore (il flusso del liquido è blu all'estremità distale e il riflusso è rosso), il riflusso viene giudicato. La gravità del DGR può essere determinata in base alla sua frequenza e intensità. Nella valutazione, il difetto tecnico è che l'attuale DGR può essere misurato solo mediante test liquidi e, allo stesso tempo, a causa di fattori come flatulenza o spessore dello strato di grasso addominale, spesso comporta alcune difficoltà tecniche.
Diagnosi
Diagnosi e identificazione del reflusso duodenogastrico e gastrite da reflusso biliare
diagnosi
Se c'è una chiara storia di chirurgia gastrica, anastomosi biliare, sintomi tipici e gastroscopia ed esame istopatologico, non è difficile diagnosticare DGR e BRG; se non c'è storia di chirurgia, i sintomi clinici di DGR e BRG non sono specifici. La diagnosi è difficile e può essere valutata e diagnosticata mediante ecografia, tecnica del radionuclide, monitoraggio intragastrico del pH 24 ore o monitoraggio intragastrico della bilirubina 24 ore.
Diagnosi differenziale
1. Gastrite linfocitica:
È una gastrite recentemente confermata caratterizzata da una densa infiltrazione di linfociti T sull'epitelio superficiale e sull'epitelio snocciolato della mucosa gastrica e della mucosa gastrica più comune.La gastrite linfocitica può essere complicata da gastrite simile al vaiolo, infezione da HP della gastrite , celiachia, pieghe della mucosa gastrica, linfoadenopatia gigante, colite linfocitica, colite collagena e altre malattie, tra cui la gastrite simile al vaiolo è la più comune, la causa di questa malattia non è chiara, può essere una mucosa gastrica del tessuto mucoso della malattia Una risposta immunitaria, la malattia può anche essere indipendente dalla malattia.
2. Gastrite eosinofila:
È una gastrite cronica caratterizzata da una significativa infiltrazione di eosinofili in qualsiasi strato o strato della parete dello stomaco, che si manifesta in pazienti con eosinofilia allergica o periferica o che può essere gastroenterite eosinofila. In parte, è più probabile che la lesione invada la mucosa antrale: nei bambini il coinvolgimento dell'antro è quasi del 100%. L'infiltrazione delle mucose può causare erosione. Quando la biopsia della mucosa, gli eosinofili possono essere invasi nello strato cellulare epiteliale e si può vedere la necrosi delle cellule epiteliali. La rigenerazione ha attivato la degranulazione degli eosinofili, suggerendo che il danno tissutale è causato dal rilascio di sostanze tossiche dagli eosinofili.La gastrite eosinofila può anche invadere l'antro dell'antro, causando rigidità locale, stenosi e svuotamento dell'antro.
