Perforazione esofagea
Introduzione
Introduzione alla perforazione esofagea La perforazione della perforazione esofagea (esofago) è uno dei casi più gravi di emergenza gastrointestinale e il suo tasso di mortalità è compreso tra il 10% e il 46%. La prognosi dipende dalla causa della malattia, dal sito della lesione, dalla lesione sottostante dell'esofago e dal momento in cui il trattamento inizia dopo la lesione. La diagnosi precoce e il trattamento dipendono da un elevato grado di vigilanza contro la malattia e da un giudizio corretto delle manifestazioni cliniche corrispondenti. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,003% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: shock di pneumotorace
Patogeno
Perforazione esofagea
(1) Cause della malattia
1. Causa
Alcolismo, vomito grave in gravidanza, forte mal di mare, eccesso di cibo, aumento di peso, tosse o singhiozzo a lungo termine, stato persistente di asma, neonati e convulsioni, ostruzione distale dell'esofago (p. Es., Tumore, stenosi, anello esofageo, setto reticolare esofageo) ), la deglutizione può anche portare alla rottura della pressione dell'esofago, disturbi neurologici (come tumori cerebrali, emorragie cerebrali, aneurismi cerebrali e craniotomia) possono aumentare l'incidenza della rottura esofagea della pressione di 10 volte.
2. Classificazione e caratteristiche
Secondo i motivi, la perforazione esofagea può essere suddivisa in perforazione esofagea traumatica, eruzione dell'esofago causata da onde d'urto, perforazione esofagea iatrogena, perforazione causata da corpo estraneo dell'esofago e rottura esofagea spontanea.
(1) Perforazione esofagea traumatica: la perforazione esofagea traumatica è divisa in perforazione esofagea aperta e perforazione esofagea chiusa La perforazione esofagea aperta è principalmente causata da proiettili, schegge e lama, e l'esofago ha la sua posizione anatomica. In particolare, l'esofago toracico, la colonna vertebrale posteriore, il cuore, i grandi vasi sanguigni, la trachea e lo sterno e i polmoni e le costole su entrambi i lati, quindi la perforazione esofagea toracica aperta è molto rara, anche se l'esofago è danneggiato, spesso combinato con il cuore, grande Nella lesione dei vasi sanguigni e della trachea, il paziente era troppo tardi per soccorrere e sacrificato sulla scena.Llic et al riferirono che tra i 2494 feriti nella guerra in Bosnia nel 1991-1995, solo 5 casi avevano lesioni esofagee, pari allo 0,2%. Nella prestazione acrobatica domestica, ingoiando spade causate dalla perforazione esofagea. È stato riferito, quindi, che la perforazione esofagea aperta nella lesione esofagea aperta è più comune, la perforazione esofagea chiusa può causare una rottura estesa dell'esofago a causa della compressione improvvisa tra lo sterno e la colonna vertebrale, tale danno è ancora più raro, si è verificato un impatto sulla motocicletta Segnalazione di fistola esofagea bronchiale che causa rottura esofagea.
(2) Eruzione dell'esofago causata dall'onda d'urto: l'onda d'urto ad alta pressione viene trasmessa nell'esofago attraverso la cavità orale, facendo aumentare bruscamente la pressione nella cavità esofagea e causando la rottura dell'esofago. Ci sono stati molti casi di scoppio del pneumatico nel paese e l'impatto dell'urto dell'onda del gas che provoca l'esofago, scoppiando Il meccanismo che provoca la rottura esofagea è principalmente l'effetto diretto della sovrapressione e della pressione negativa. L'onda d'urto ad alta pressione può essere forzata nell'esofago attraverso le narici. Poiché il cardiaco è di solito in uno stato contratto, l'alta pressione viene generata nell'esofago come un tubo cieco e il flusso d'aria è sul torace. Le funzioni addominali e di altro corpo sono deboli, parete addominale, toracico, diaframma, glottide e altre azioni protettive non riflettenti, la cavità toracica è ancora una pressione negativa, quindi la differenza di pressione all'interno e all'esterno dell'esofago può causare la rottura esofagea.
(3) Perforazione esofagea iatrogena: la causa più comune di perforazione esofagea iatrogena è la perforazione causata da endoscopia, dilatazione esofagea, esofagoscopia e chirurgia esofagea.Pogodina riporta 850 casi di lesione esofagea penetrante. 368 casi (43,3%) erano causati da strumenti, che rappresentavano il primo posto nella perforazione esofagea per vari motivi: Avanoglu (1998) riferiva che in 12.249 casi di dilatazione esofagea dopo ustioni esofagee, 52 casi erano perforati, pari al 4,16%. , intubazione tracheale, inserimento del tubo gastrico, rottura del tubo a tre lumi e persino dinamiche esofagee hanno rapporti di perforazione esofagea, incisione tracheale e danni all'esofago sono rari, ma dovrebbero comunque causare l'attenzione dell'operatore, dall'esofago La maggior parte delle perforazioni causate dall'endoscopia si verificano nella parte inferiore dell'esofago all'ingresso del muscolo faringeo, qui c'è una cartilagine a forma di anello, una vertebra cervicale e un muscolo faringeo. È la parte più stretta dell'esofago. La parte inferiore dell'esofago e il pericardio sono perforate. Si basa sulla malattia originale dell'esofago e Berry ha riferito che le lesioni di base associate alla perforazione dell'esofago erano le più comuni con ernia iatale, seguite da stenosi, acalasia, espettorato e tumore.
La mortalità della perforazione iatrogena è inferiore a quella causata da altre cause.Il motivo potrebbe essere: 1 si vede circa il 40% della perforazione nell'esofago cervicale e la perforazione del segmento cervicale è migliore di quella della perforazione intratoracica; Individuazione precoce, trattamento tempestivo; 3 preparativi per il digiuno prima dell'esame, riduzione dell'inquinamento; 4 esami causati dalla perforazione esofagea sono per lo più piccoli, causando anche infezioni mediastiniche e toraciche.
La chirurgia mediastinica, la riparazione dell'ernia iatale e il taglio del nervo vago possono causare la perforazione dell'esofago, che è comune nell'esofago inferiore o nell'esofago intra-addominale e principalmente nella parete posteriore dell'esofago. È più probabile che causi esofago quando c'è aderenza attorno all'esofago per la separazione cieca. lesioni.
(4) Perforazione esofagea di corpi estranei: l'incarcerazione di corpi estranei è anche una causa comune di perforazione esofagea. Tra 850 casi di perforazione esofagea riportati da Pagodina et al, 328 casi sono stati causati da corpi estranei, pari al 38,6%, al secondo posto solo per perforazione causata da strumenti. 2, causando la perforazione dell'esofago è oggetti estranei taglienti, non plastici o voluminosi, come ossa, protesi dentarie, ecc., Attualmente i giocattoli elettrici sono popolari nei paesi sviluppati, i bambini possono ingoiare l'esofago per causare perforazione esofagea, in particolare Le batterie al litio sono più corrosive e hanno maggiori probabilità di causare perforazione dell'esofago, puntura di corpi estranei o compressione della parete esofagea per causare necrosi o deglutizione forzata di polpette di riso o grandi pezzi di cibo per cercare di spingere verso il basso il corpo estraneo e causare perforazione dell'esofago. L'asportazione di corpi estranei causati da irregolarità provoca la perforazione dell'esofago.La perforazione dell'esofago causata da corpi estranei è comune nelle tre aree di stenosi fisiologica dell'esofago.La perforazione dell'arco aortico è particolarmente grave e vi è il rischio di schizzare e corrodere l'aorta causando sanguinamento fatale. Se è difficile rimuovere il corpo estraneo attraverso l'endoscopio, è relativamente semplice e sicuro aprire il torace con un'emergenza e tagliare il corpo estraneo prima che si verifichi l'infezione.
(5) Rottura esofagea spontanea (sindrome di Boerhave): la rottura esofagea spontanea è rara. Nel 1724, Boerhave riportò per la prima volta un caso di rottura esofagea causata da eclissi dopo eccesso di cibo, nota anche come sindrome di Boerhave, sebbene la sua incidenza Solo 1/6000, che rappresentano il 15% di tutte le perforazioni esofagee, ma il tasso di mortalità è compreso tra il 25% e il 100%. La causa di questo tipo di pazienti è relativamente chiara, la maggior parte di essi si verifica dopo aver mangiato e bevuto pesantemente. In questo caso, il vomito rende l'addome La pressione interna aumenta improvvisamente, la pressione sullo stomaco fa aumentare improvvisamente la pressione nella cavità esofagea e la catarro riflessa del muscolo faringeo si contrae.L'esofago si trova nella cavità toracica negativa.In questo momento, la pressione nella cavità esofagea e nella cavità toracica è istantanea. La differenza è molto grande, il che porta alla rottura dell'intero esofago. Per quanto riguarda la pressione richiesta per causare la rottura esofagea, non ci sono dati affidabili. La pressione sul cadavere per causare la rottura esofagea è di circa 0,90 ~ 2,72 kg / 6,451 cm2, ad eccezione della causa del vomito. Ci sono anche segnalazioni di parto, convulsioni, movimenti intestinali forzati, ecc., La rottura esofagea spontanea è più comune nell'esofago inferiore, la ragione è che la parete esofagea superiore è principalmente muscolo striato, risposta agli stimoli, La contrazione corrispondente non è facile da rompersi e la parte inferiore dell'esofago è principalmente la muscolatura liscia, che è lenta da stimolare e facile da rompere. Lo strato muscolare dell'esofago medio ha sia muscoli striati che muscolari lisci. La rottura può essere tra i due e l'esofago si rompe spontaneamente. Le crepe sono principalmente singole fessure longitudinali, che vanno da 2 a 9 cm di lunghezza, ma ci sono anche segnalazioni di due rotture, che dovrebbero essere studiate durante l'intervento chirurgico.
Vomito, dolore toracico, enfisema sottocutaneo sono una tipica manifestazione clinica di rottura esofagea spontanea. A causa della mancanza di consapevolezza e vigilanza del medico, è spesso erroneamente diagnosticata come perforazione gastrica o duodenale, pneumotorace liquido, pancreatite acuta, infarto del miocardio, appendicite acuta. Ecc. Anche se si ha una diagnosi errata di addome acuto e laparotomia, il tasso di diagnosi errata può arrivare fino al 75% La diagnosi e il trattamento ritardati sono una causa importante di morte.112 casi di rottura esofagea spontanea con record di morte nella terza conferenza nazionale sulle malattie esofagee benigne. Tra questi, il tasso di mortalità è fino al 37,2%.
(due) patogenesi
Sebbene le cause della perforazione dell'esofago siano diverse, i cambiamenti patofisiologici dopo la perforazione sono coerenti: dopo la perforazione dell'esofago, i contenuti gastrici con forti effetti stimolanti e la saliva e il cibo con vari batteri orali vengono rapidamente rotti. Entrando nel mediastino, causando una grave infezione del mediastino, l'infiammazione si diffonde rapidamente nel mediastino e può erodere attraverso la pleura nella cavità toracica, formando uno o entrambi i lati del pneumotorace liquido, perché i batteri che entrano nei batteri anaerobici spesso causano empiema rancido. Allo stesso tempo, quando si rompe l'esofago, si rompe la pleura, lo pneumotorace liquido appare molto presto, l'infezione da mediastino e cavità toracica, la perdita di una grande quantità di liquido, l'assorbimento di tossine, il paziente può sperimentare rapidamente uno shock e l'aria viene continuamente introdotta nella cavità toracica a causa della deglutizione. Può produrre pneumotorace da tensione, respirazione più grave e disfunzione circolatoria Se non trattato in tempo, il paziente può morire rapidamente.
Il motivo della rapida diffusione dell'infiammazione nel mediastino è:
1. Il mediastino è tessuto connettivo allentato Ad eccezione della stretta entrata della cavità toracica, non vi è altro tessuto d'organo sufficiente a bloccare la diffusione dell'infezione.Dopo la perforazione dell'esofago, l'aria entra nel mediastino per formare l'enfisema del mediastino. Il succo digestivo entra nel mediastino e crea condizioni favorevoli.
2. Durante il processo di inalazione, la pressione negativa mediastinica aumenta, il che favorisce maggiormente l'inalazione di aria e succo digestivo nel mediastino.
3. Il battito del cuore, la peristalsi dell'esofago e le attività di deglutizione contribuiscono alla diffusione dell'infezione.
4. La bocca contiene una varietà di batteri, come spirochete, batteri microaerobici, streptococco non emolitico e alcuni altri batteri, specialmente quando la bocca è infetta, svolge un ruolo importante nella diffusione dell'infezione e dell'infiammazione del mediastino.
Prevenzione
Prevenzione della perforazione esofagea
Non esiste una misura preventiva efficace per questa malattia: la diagnosi precoce e la diagnosi precoce sono la chiave per la prevenzione e il trattamento di questa malattia.
Complicazione
Complicanze della perforazione esofagea Complicazioni urto pneumotorace
1. Difficoltà a respirare:
Quando l'esofago toracico è perforato, il paziente può avere gravi difficoltà respiratorie e cianosi a causa del pneumotorace liquido su uno o entrambi i lati.
2. Shock:
A causa della perdita di fluidi corporei, l'assorbimento delle tossine può causare shock nei casi più gravi.
Sintomo
Sintomi di perforazione esofagea Sintomi comuni捻 pronuncia respiro corto, difficoltà respiratoria, difficoltà di deglutizione, mal di schiena, dolore toracico, cibo, incomprensione, tensione delle vie aeree, acqua tremante, dolore addominale
Le manifestazioni cliniche della perforazione esofagea sono correlate alla posizione e al tempo della lesione.
1. Sintomi e segni
(1) perforazione dell'esofago cervicale: dolore al collo del paziente, dolore al collo e spesso accompagnato da tenerezza del muscolo sternocleidomastoideo, espettorato, possono ancora avere difficoltà nella pronuncia, difficoltà a deglutire e raucedine, il 60% dei pazienti ha un collo durante l'esame fisico L'enfisema sottocutaneo e l'esame a raggi X possono confermare la diagnosi del 95% dei pazienti.
(2) Perforazione esofagea toracica: il paziente avverte l'area toracica, la regione interscapolare e il dolore sotto lo xifoide. Il dolore può essere aggravato durante la deglutizione e la respirazione profonda. Le caratteristiche del mal di schiena sono causate da un'estesa infiammazione del mediastino posteriore e dell'aneurisma della dissezione aortica toracica Il dolore è molto simile La perforazione esofagea del torace ha spesso tensione muscolare nell'addome superiore, difficoltà nella deglutizione, dolore durante la deglutizione, difficoltà respiratoria, ematemesi, cianosi, auscultazione toracica e russamento dell'enfisema mediastinico, cioè segno di Hamman, mentre l'infiammazione progredisce Potrebbero esserci tachicardia, mancanza di respiro e febbre.Se non trattata in tempo, sepsi e shock possono verificarsi ulteriormente.
(3) perforazione addominale dell'esofago: manifestata principalmente come dolore sotto lo xifoide, tensione muscolare, paralisi e tenerezza di rimbalzo, una volta che tachicardia, mancanza di respiro e febbre, ecc., Possono rapidamente svilupparsi in sepsi e lo shock è perforazione addominale Le caratteristiche.
La stenosi pericardica esofagea può verificarsi quando la perforazione colpisce il pericardio posteriore.Questi pazienti possono presentare tamponamento cardiaco o tremori sistolici del cuore durante la visita. La perforazione dell'esofago invade la camera cardiaca (di solito l'atrio sinistro), che può causare embolia granulare di tutto il corpo. Ma questo è raro nella perforazione esofagea.
2. Messa in scena
Secondo il processo di occorrenza della perforazione esofagea, è diviso in acuto, subacuto e cronico.
(1) Perforazione esofagea acuta: la perforazione acuta postoperatoria si è verificata entro 24 ore dalla perforazione esofagea acuta. La perforazione acuta è più comune negli strumenti o nella perforazione spontanea. Clinicamente, dolore toracico o dolore addominale, difficoltà respiratorie, febbre ed esplosione cutanea sono i sintomi principali.
(2) Perforazione subacuta: la perforazione subacuta si è verificata entro 24h o 2 settimane dopo l'infortunio e le manifestazioni cliniche sono state dolore toracico e dispnea.
(3) Perforazione cronica: la perforazione cronica si verifica nella parte superiore della lesione 2 settimane dopo la lesione e la perforazione cronica si verifica dopo l'intervento chirurgico.Il paziente può avere difficoltà a deglutire e aritmia atriale.Le caratteristiche cliniche della perforazione cronica riflettono la limitazione dopo la perforazione. Il grado, ma non riflette il grado di urgenza della perforazione stessa: la perforazione cronica è per lo più limitata e raramente causa un'estesa contaminazione mediastinica e anche il suo decorso clinico è moderato.
Esaminare
Perforazione esofagea
1. Determinazione del pH pleurico
Il pH del fluido pleurico umano normale è di circa 7,4. Se il fluido toracico estratto è acido e il pH è inferiore a 6, deve essere considerata la rottura esofagea inferiore.
2. Routine di sangue
Mentre l'infiammazione progredisce, può verificarsi la leucocitosi.
3. Cultura batterica
Prendi le secrezioni esofagee o il liquido di puntura per la coltura batterica e il test di sensibilità ai farmaci.
4. Soluzione orale di blu di metilene
Il fluido toracico è blu e può essere usato come una prova evidente della perforazione esofagea.
5. Esofagoscopia
L'esofagoscopia deve essere eseguita quando si sospetta la rottura esofagea e la radiografia è negativa.
6. Pellicola radiografica
L'enfisema mediastinico può essere riscontrato nell'esame radiografico nel 40% dei pazienti.
(1) Perforazione esofagea del collo: c'è gas libero nello strato della fascia cervicale, che suggerisce gonfiore locale ed enfisema sottocutaneo.
L'agente di contrasto è fuoriuscito dall'esofago.
(2) Perforazione esofagea del torace: l'immagine a raggi X mostra un allargamento mediastinico o mediastinico, uno o entrambi i lati del pneumotorace liquido, se c'è una formazione di ascessi mediastinici, può mostrare un'ombra densa, superficie gassosa-liquida, lipiodolo o iodio solubile in acqua Angiografia esofagea, spillover agente di contrasto visibile.
7.CT scan
Dalla scansione del collo alla sinfisi pubica, le immagini CT hanno mostrato ispessimento della parete esofagea, accumulo di liquido attorno all'esofago, accumulo di gas all'esterno dell'esofago e versamento pleurico: il gas all'esterno dell'esofago è il segno più prezioso e alcuni pazienti possono essere trovati. Fori di rottura, per i pazienti con sintomi clinici atipici, la TC può mostrare chiaramente che i cambiamenti extraluminali sono utili per la diagnosi.
Inoltre, la TC può anche trovare enfisema sottocutaneo nel mediastino, collo, torace e addome superiore, allargamento del mediastino, versamento intorno all'esofago e al mediastino, ascesso, gonfiore dei tessuti molli nel mediastino, trachea, bronchi, vasi sanguigni offuscati, versamento locale, ecc. L'ascesso locale ha mostrato densità del campione d'acqua centrale, elevata densità periferica, bordo migliorato dopo angiografia, infiammazione mediastinica e granuloma possono causare spostamento del tessuto mediastinico e degli organi, la TAC può mostrare chiaramente pneumotorace, polmonite, atelettasia, rottura bronchiale, complicanze pericardiche Rottura fluida, aortica e fratture, la scansione a strato sottile può essere trovata nel difetto esofageo perforato e quando l'espettorato è cianosi, la TAC può vedere che la rottura diaframmatica è assente. A causa dei diversi tessuti, le manifestazioni CT sono diverse e il tessuto omentale è basso. La densità è simile a quella del tessuto adiposo e la densità dello stomaco, dell'intestino, dei reni e della milza è irregolare e il campione di gas ha un'ombra a bassa densità.
8.MRI
Può mostrare completamente complicazioni, gonfiore dei tessuti molli nel mediastino anteriore del collo, versamento, spostamento tracheale, collo, fratture delle vertebre toraciche sono chiare, sensibili all'ascesso mediastinico, versamento pleurico, irregolarità del segnale MRI al momento dell'espettorato, possono mostrare lesioni Rapporto con Sua Maestà.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di perforazione esofagea
Diagnosi precoce
Una gestione tempestiva e corretta è la chiave per ridurre la mortalità.
Manifestazione clinica
L'enfisema sottocutaneo dal collo deve essere sospettato di perforazione dell'esofago e deve essere eseguita una radiografia del torace.
2. Ispezione ausiliaria
La radiografia del torace e dell'addome hanno mostrato enfisema mediastinico, pneumotorace liquido, pneumoperitoneo è una prova importante per la diagnosi di rottura esofagea; l'angiografia esofagea può mostrare una diagnosi positiva in caso di spillover del mezzo di contrasto, ma i risultati negativi non possono escludere la possibilità di perforazione, ripetere per casi sospetti ispezione.
Nella diagnosi, oltre alla diagnosi di perforazione, dovrebbero anche essere noti la posizione e le dimensioni della perforazione, il che è molto utile per la formulazione del piano di trattamento.
Diagnosi differenziale
1. La perforazione esofagea del collo deve essere differenziata dall'esame strumentale di corpo estraneo esofageo danneggiato o non perforato: la perforazione esofagea del collo, sebbene dolore e sensazione al collo, può essere esacerbata durante la deglutizione o l'attività del collo, ma il muscolo sternocleidomastoideo prima dell'esame Il bordo presenta spesso tenerezza, gonfiore locale ed enfisema sottocutaneo, temperatura corporea e conta dei globuli bianchi che aumentano gradualmente, il film radiografico ha scoperto che c'è gas libero nella fascia cervicale.
2. La perforazione dell'esofago inferiore deve essere differenziata dalla perforazione dello stomaco e del duodeno: la tensione muscolare dell'addome superiore si verifica spesso dopo la perforazione dell'esofago inferiore.Il dolore può essere aggravato dall'infiammazione mediastinica della colonna vertebrale e l'infezione può colpire la pleura e può causare dolore alla spalla.
