Nefropatia da IgA pediatrica
Introduzione
Introduzione alla nefropatia da IgA pediatrica La nefropatia da IgA (IgAnephropathy) è stata descritta per la prima volta da Berger nel 1968 come un gruppo di malattie glomerulari caratterizzate da proliferazione mesangiale e significativa deposizione diffusa di IgA nell'area mesangiale. Le sue manifestazioni cliniche sono diverse e l'ematuria è la più comune: la nefropatia da IgA può essere suddivisa in tipi primari e secondari, questi ultimi spesso secondari a cirrosi, malattie intestinali, artrite, dermatite erpetica e altre malattie. È anche caratterizzato da una significativa deposizione di IgA nell'area mesangiale glomerulare. La nefropatia da IgA primaria è considerata una delle glomerulonefriti più comuni in molte parti del mondo ed è una delle cause più comuni di insufficienza renale allo stadio terminale, che si concentra sulla nefropatia da IgA primaria. Conoscenza di base La percentuale di bambini: il tasso di incidenza dei bambini è di circa lo 0,02% -0,05% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ipertensione, nefrite acuta, insufficienza renale
Patogeno
Nefropatia da IgA pediatrica
(1) Cause della malattia
La causa non è molto chiara ed è correlata a molti fattori: la maggior parte degli studiosi ritiene che questa malattia sia causata dalla deposizione di un complesso immunitario circolante contenente IgA nel rene e che l'antigene nel complesso possa essere infettato dal tratto respiratorio o dalla mucosa del tratto gastrointestinale. , batteri o alcuni ingredienti negli alimenti.
(due) patogenesi
1. Patogenesi
A causa della deposizione di IgA, C3 e / o IgA, IgG nel tessuto renale, la nefropatia da IgA è una nefrite del sistema immunitario e la sua patogenesi è strettamente correlata alle anomalie immunitarie delle IgA. Attualmente, ricerche pertinenti hanno raggiunto il livello della struttura molecolare delle IgA.
(1) Struttura e caratteristiche dell'immunoglobulina A: L'IgA è un'importante immunoglobulina, che rappresenta il 15,2% dell'immunoglobulina sierica totale. L'80% delle IgA sieriche è sotto forma di quattro catene di monomeri. L'inter-legatura è stabilizzata dal legame disolfuro e dalla catena J. Le IgA sono divise in due sierotipi in base all'antigenicità della catena pesante alfa, vale a dire IgA1 e IgA2. IgA1 è il sottotipo principale nel siero, che rappresenta l'80% al 90%, IgA2. Solo dal 10% al 20%, la regione di cerniera delle IgA1 è 1 volte più lunga delle IgA2, le IgA2 possono essere divise in IgA2m (1) e IgA2m (2), sebbene la concentrazione sierica di IgA2 sia solo 1/4 di IgA1, ma 1gA2 in secrezione La concentrazione è uguale a quella di IgA1. Nella struttura di IgA2m (1), non vi è alcun legame disolfuro tra la catena α e la catena leggera, ed è collegato da un legame non covalente, ma il legame disolfuro è collegato tra la catena leggera e la catena α, e l'altro è La forma di IgA è chiamata IgA secretoria (SIgA) ed è presente negli esocrini umani come saliva, lacrime, secrezioni intestinali e colostro.L'IgA secretoria è una molecola dimerica, a differenza dei sierotipi. Una catena J e un altro componente esocrino (SC) costituiscono il complesso (IgA) 2-J-SC, mentre il sierotipo è composto da (IgA) 2-J. La catena J è costituita da 137 aminoacidi con un peso molecolare di 1500. Una glicoproteina acida contenente 8 residui di cistina, 6 associati alla formazione di legami disolfuro intracinici e 2 associati al legame con la catena alfa, 18 residui di aminoacidi aggiuntivi al C-terminale della catena alfa nota La catena J è collegata alla catena α da un secondo residuo di cisteina sul terminale C della catena α, entrambi prodotti dalle plasmacellule e uniti insieme al momento della secrezione, e SC è composto da mucosa. Le cellule epiteliali nel tessuto o nelle ghiandole secretorie sono sintetizzate e collegate a una delle due IgA monomeriche del SIgA umano mediante un legame disolfuro, SC è una catena polipeptidica costituita da 549-558 aminoacidi con un peso molecolare di circa 70.000. Il contenuto è fino al 20%, ci sono 5 regioni omologhe sulla catena polipeptidica e ogni regione omologa è composta da 104, 114 aminoacidi Queste regioni omologhe sono simili alle Ig nella struttura stereo ed è noto che il legame con la catena α è La regione Fc, ma la localizzazione precisa non è chiara La configurazione di SIgA può essere: 1 una disposizione a forma di Y di una pila; 2 disposizione end-to-end, due IgA collegate da una regione Fc α, formando una doppia forma a Y Struttura, passaggio 2-J delle plasmacellule tissutali locali (IgA): 1 dopo il legame con SC sulla superficie laterale basale delle cellule epiteliali IgA-J-SC, trasferito sulla superficie apicale di una vescicola e secreto; 2 (IgA) 2-J entra nella circolazione sanguigna attraverso i vasi linfatici, si fonde con la SC sulla superficie degli epatociti e quindi passa attraverso le vescicole degli epatociti. Il meccanismo viene trasferito nel tratto biliare e le estremità sono interconnesse per formare un multimer aperto, e una caratteristica evidente è l'eterogeneità della dimensione del multimer. Il 20% delle IgA nel siero è sotto forma di multimer e sedimentazione I coefficienti sono 10, 13 e 15. Inoltre, le IgA hanno la tendenza a formare complessi con altre proteine, in quanto i residui di aminoacidi della catena α sono estremamente facili da formare legami disolfuro intermolecolari. Queste caratteristiche della struttura molecolare delle IgA È importante nel verificarsi della nefropatia da IgA.
(2) Deposizione di IgA nell'area mesangiale: nella nefropatia da IgA, la deposizione di IgA è parallela ai cambiamenti patologici dei glomeruli, mentre la deposizione di IgA nell'area mesangiale è accompagnata da iperplasia mesangiale, sui capillari. La sedimentazione è accompagnata da cambiamenti nell'endotelio vascolare I fattori patologici che causano la deposizione di IgA sono: 1 antigene entra nel corpo dalla mucosa e stimola il sistema immunitario IgA. I componenti antigenici vanno dai microrganismi al cibo (albumina ovina, albumina sierica bovina, caseina). Ecc., L'immunoreattività 2IgA porta alla formazione di poli IgA ad alto peso molecolare e 3 poli IgA leganti l'antigene si depositano nel rene per via elettrostatica (catena λ), recettore (FeaR) o si legano alla fibronectina. - Il complesso di fibronectina è caratteristico della nefropatia da IgA, altri 4 meccanismi di clearance delle IgA (come il fegato) sono danneggiati o saturi.Gli studi esistenti hanno dimostrato che le IgA depositate nei glomeruli nella nefropatia da IgA sono principalmente poli-λ. -IgA1, i pazienti con IgA1 con livelli sierici di IgA1, poli IgA, λ-IgA1 possono essere aumentati, le cellule B dei pazienti hanno difetti β-1,3 galattosiltransferasi (β-1,3GT), con conseguente cerniera di IgA1 quando la regione O-glicosilata, la fine Il galattosio collegato è ridotto, il che può influire sul legame IgA1 con il recettore degli oligopeptidi (ASGPR) sugli epatociti e influire sulla clearance delle IgA e aumentare il legame con la deposizione di tessuto renale, Harpel et al. Studi di ibridazione hanno scoperto che l'espressione dell'mRNA della catena J nella mucosa intestinale della nefropatia da IgA è ridotta, mentre il midollo osseo è elevato. Inoltre, aumenta anche la produzione di PIgA1 nelle tonsille. Poiché la produzione di PIgA nelle tonsille è molto inferiore a quella della mucosa e del midollo osseo, Il PI depositato nel tessuto renale può derivare principalmente dal midollo osseo piuttosto che dalle tonsille e dalla mucosa.
2. Cambiamenti patologici
La microscopia ottica ha mostrato iperplasia mesangiale mesangiale, che va dall'iperplasia segmentale focale all'iperplasia mesangiale diffusa.Alcune iperplasia mesangiali possono essere osservate nell'inserimento mesangiale, formando una doppia traccia segmentale, a volte vedere Sclerosi glomerulare segmentaria, collasso capillare, adesione del palloncino, lesioni individuali possono apparire trasparenti, indurimento globale, necrosi capillare individuale e formazione di mezzaluna, colorazione di Masson nella zona mesangiale Sedimenti rossastri, questi depositi hanno valore diagnostico, collagene di tipo I, III, IV e laminina, aumento della fibronectina nella nefropatia IgA vasospasmo glomerulare capillare, collagene di tipo I, III nell'area mesangiale Anche l'espressione è aumentata in modo significativo: nella maggior parte dei pazienti, è aumentata anche l'espressione del collagene di tipo IV nella membrana basale dei tubuli renali. Al microscopio elettronico, c'erano principalmente cellule mesangiali e iperplasia stromale in diversi gradi. Vi erano più depositi densi di elettroni nell'area mesangiale e potevano anche essere usate alcune sostanze dense. La deposizione sotto l'endotelio, negli ultimi anni, è cambiata anche l'ultrastruttura della membrana basale glomerulare, circa il 10% della nefropatia da IgA ha un assottigliamento della membrana basale, sia esso associato a malattia della membrana basale sottile o nefropatia da IgA il cambiamento dei capelli non è chiaro, di grado patologico della malattia:
(1) Grado I: la maggior parte dei glomeruli sono normali nella microscopia ottica e alcune aree presentano una lieve iperplasia mesangiale con (senza) proliferazione cellulare, chiamata lievi alterazioni, nessun tubulo e danno interstiziale.
(2) Grado II: meno del 50% dei glomeruli presenta iperplasia mesangiale, indurimento raro, aderenze e piccole mezzaluna, chiamate lesioni lievi, nessun tubulo e danno interstiziale.
(3) Livello III: segmento focale e persino allargamento mesomerico glomerulare diffuso con proliferazione cellulare, aderenze occasionali e piccole mezzalune, chiamate glomerulonefrite focale segmentale, occasionalmente focale Edema e lieve infiltrazione cellulare infiammatoria.
(4) Grado IV: tutti i glomeruli mostrano evidente iperplasia mesangiale diffusa e sclerosi, con distribuzione irregolare, vari gradi di proliferazione cellulare, che spesso mostrano glomeruli devastati, meno del 50% dei glomeruli Esistono aderenze e mezzaluna, chiamate glomerulonefrite proliferativa mesangiale diffusa, con evidente atrofia tubulare e infiammazione interstiziale.
(5) Grado V: simile ma più grave del grado IV, sclerosi segmentale e / o sferoidale, degenerazione ialina, adesione dei palloncini, oltre il 50% dei glomeruli presenta una mezzaluna, chiamata sclerosi diffusa La glomerulonefrite, i tubuli e il danno interstiziale sono più gravi del grado IV.
Prevenzione
Prevenzione della nefropatia da IgA pediatrica
Allo stato attuale, non esiste un chiaro metodo di prevenzione e varie infezioni del tratto respiratorio e del tratto digestivo dovrebbero essere attivamente prevenute.La nefropatia da IgA è una malattia immunoreattiva, pertanto, al fine di prevenire l'insorgenza e il ripetersi di questa malattia, l'intrusione di sostanze antigeniche dovrebbe essere evitata per prima. Prevenzione attiva, trattamento delle infezioni del tratto respiratorio, prevenzione del danno alla mucosa gastrointestinale e riduzione al minimo dell'assunzione di cibo che può diventare sostanze antigeniche. Quando si scopre che l'insorgenza della malattia è associata a ripetute infiammazioni delle tonsille, la rimozione delle tonsille può essere presa in considerazione dopo il controllo dell'infiammazione e dovrebbe essere ridotta al minimo. Mangia cibi piccanti, evita l'alcool e il tabacco, mentre i giovani assumono sostanze nutritive, presta attenzione a una dieta equilibrata, leggera, non mangia troppo cibi ricchi di proteine e ricchi di grassi, inoltre, nello studio, nel lavoro, presta attenzione al riposo, evita il superlavoro L'esercizio fisico moderato può migliorare la forma fisica e ridurre tutti i tipi di infezioni o tonsilliti causate da raffreddori e debole costituzione. Tuttavia, negli sport, dobbiamo anche prestare attenzione alla quantità di controllo, non all'esercizio fisico eccessivamente vigoroso, con conseguente sovraccarico.
Complicazione
Complicanze della nefropatia da IgA pediatriche Complicanze, nefrite acuta ipertensiva, insufficienza renale
Alcuni pazienti hanno sviluppato insufficienza renale, ipertensione, ipoproteinemia e alcuni hanno mostrato nefrite acuta.
Sintomo
Sintomi di nefropatia da IgA nei bambini Sintomi comuni Ematuria proteinuria Area renale russare febbre bassa acqua calda gonfiore dolore addominale piccola fibrosi vascolare necrosi ipertensione
La malattia è più comune nei bambini più grandi e nei giovani, il rapporto tra maschio e femmina è 2: 1. Esistono spesso cause di infezione delle prime vie respiratorie prima dell'insorgenza e segnalazioni di diarrea, infezione del tratto urinario, ecc., Le manifestazioni cliniche sono diversificate, solo dallo specchio L'ematuria inferiore alla sindrome nefrosica può essere la manifestazione dell'esordio e anche i fenotipi clinici possono cambiare nel corso della malattia, ma le loro manifestazioni cliniche possono cambiare nel corso della malattia, l'80% dei bambini con nefropatia da IgA è guidato da ematuria grave Sintomi, il tasso di incidenza nel Nord America e in Europa è più elevato che in Asia, spesso associato a infezioni del tratto respiratorio superiore (malattia di Berger); l'intervallo tra le infezioni del tratto respiratorio superiore è molto breve (24 ~ 72 ore), anche dopo ore di ematuria e altro Dopo l'allargamento delle tonsille, dopo la tonsillectomia, la maggior parte dei pazienti con ematuria grave si è fermata e alcuni bambini hanno mostrato ematuria e proteinuria, che a questo punto possono essere episodi di ematuria grave, ematuria microscopica e proteinuria. Moderatamente, la nefropatia da IgA, che è caratterizzata dalla sindrome nefrosica, rappresenta circa il 15% -30%. Le prestazioni di "tre alti e uno basso" sono importanti. Spesso ci sono poche infezioni respiratorie prima dell'esordio e alcuni casi sono caratterizzati dalla sindrome di nefrite. Oltre all'ematuria, ci sono ipertensione, insufficienza renale, ipertensione si verifica negli anziani, gli adulti rappresentano il 20%, i bambini solo il 5%, l'ipertensione è un segno importante di nefropatia da IgA, la maggior parte con funzione renale Rapido deterioramento, meno del 5% dei pazienti con nefropatia da IgA con nefrite acuta.
Esaminare
Nefropatia da IgA pediatrica
Test delle urine
(1) ematuria: clinicamente, dal 40% al 45% circa dei pazienti con ematuria lorda o microscopica, dal 35% al 40% dei pazienti può essere trattata con ematuria microscopica semplice o ematuria microscopica con una piccola quantità di proteinuria, ematuria lorda Dura da alcune ore a diversi giorni e poi si trasforma in ematuria microscopica continua.Alcuni pazienti con ematuria possono scomparire, ma spesso si verificano e l'ematuria grossolana si ripresenta al momento dell'attacco.
(2) proteinuria: lieve proteinuria, quantificazione generale delle proteine urinarie <1g / 24h, un piccolo numero di pazienti può presentare un gran numero di proteinuria o addirittura sindrome nefrosica.
2. Esame immunologico
(1) Aumento delle IgA: le IgA nel sangue sono aumentate nei pazienti con 1/4 a l / 2, principalmente a causa dell'aumento delle IgA multimeriche.
(2) Complesso immunitario circolante: il complesso immunitario circolante IgA e / o il complesso immunitario circolante IgG possono essere rilevati nel sangue da circa 1/5 a 2/3 bambini.
(3) Elevazione anti "O": un piccolo numero di pazienti ha un aumento del titolo anti "O".
(4) Complemento: C3, C4 è più normale.
(5) Altri: anche il fattore reumatoide di IgA e ANCA di tipo IgA sono spesso positivi.Alcune persone pensano che l'elevato complesso di fibronectina IgA nel sangue sia un cambiamento caratteristico della nefropatia da IgA, che ha un alto valore diagnostico. Ecografia B, elettrocardiogramma ed esame radiografico, esame immunopatologico: l'immunopatologia renale è l'unica base chiave per la diagnosi di nefropatia da IgA. Alcune persone hanno eseguito un esame immunopatologico cutaneo e hanno scoperto che dal 20% al 50% dei pazienti ha IgA, C3 sulla parete capillare della pelle. Deposizione della flemma, Bene et al. Hanno riferito che la specificità e la sensibilità della biopsia cutanea erano rispettivamente dell'88% e del 75%.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di nefropatia da IgA infantile
diagnosi
Gli episodi ricorrenti di ematuria nei bambini più grandi, e più cause del tratto respiratorio superiore o infezione intestinale, dovrebbero considerare questa malattia; manifestata come ematuria microscopica semplice o ematuria grave o con moderata proteinuria, si dovrebbe anche sospettare una nefropatia da IgA Il più presto possibile, anche la biopsia renale, la sindrome nefrosica, la sindrome della nefrite acuta, l'ipertensione con insufficienza renale, dovrebbero considerare questa malattia, la diagnosi dipende dalla biopsia renale e l'attenzione all'esclusione della deposizione mesangiale di IgA Altre malattie
Diagnosi differenziale
Dovrebbero escludere altre cause di ematuria, come lesioni del tratto urinario, ipercalciuria, calcoli, tubercolosi, ematuria benigna familiare, sindrome di Alport, esacerbazione acuta della nefrite cronica, ecc., Quando le IgA si depositano in immunopatologia, Si noti che una varietà di altre malattie sistemiche possono anche presentare deposizione di IgA nel glomerulo (questa è nefropatia da IgA secondaria), i motivi comuni sono i seguenti:
Malattia sistemica multisistemica
Porpora allergica, lupus eritematoso sistemico, epatopatia cronica, morbo di Crohn, dermatite simile all'herpes, spondilite anchilosante, ecc.
2. Malattie infettive
Infezione da micoplasma, toxoplasmosi, virus dell'epatite, ecc.
3. Altro
Trombocitopenia, crioglobulinemia, policitemia, linfoma non Hodgkin, sclerite, alcuni tumori intestinali o polmonari, ecc., Possono essere identificati da altre manifestazioni.
