Rabbia Pediatrica
Introduzione
Introduzione alla rabbia pediatrica La rabbia è una malattia infettiva acuta zoonotica causata dal virus della rabbia. Poiché i pazienti con rabbia hanno un'importante manifestazione clinica di paura dell'acqua potabile, questa malattia è stata anche chiamata "idrofobia", ma Gli animali malati non hanno questa caratteristica: le principali manifestazioni cliniche sono peculiari arroganza, paura e ansia, paura del vento e dell'acqua, spasmi muscolari sbavanti e faringei, e infine paralisi e pericolo di vita. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,0012% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ipertensione, ipotensione, aritmia, ipotermia, insufficienza cardiaca congestizia, trombosi
Patogeno
Cause della rabbia infantile
Virus della rabbia (25%):
Appartiene a rhabdoviridae, lyssavirus, proiettile simile a un virus, 75-80 nm di diametro, 175-200 nm di lunghezza, il nucleo interno è il guscio del nucleo, contiene un nucleo di 40 nm e lo strato esterno è un involucro denso. Ci sono molte sporgenze filamentose sulla superficie, l'estremità distale della sporgenza è intrecciata, l'intero virus ha una struttura esagonale a nido d'ape, il genoma del virus è un RNA a filamento singolo a filamento negativo, il peso molecolare è 4,6 × 106 e il genoma virale è 11932 nucleosidi. Acido, di cui circa il 91% dei nucleotidi è coinvolto nella codifica di cinque proteine strutturali note, vale a dire glicoproteina (GP), proteina della matrice dell'inviluppo (M2P), proteina della matrice della matrice (M1P), proteina nucleare (NP) e trascrizione Le proteine enzimatiche (LP), l'RNA genomico e le molecole 180 NP si legano alla nucleoproteina ribosio (RNP), che protegge l'RNA dalla degradazione e fornisce una struttura adatta per la replicazione e la trascrizione del genoma. Base, M2P è la più piccola proteina strutturale del virus della rabbia (il peso molecolare è solo 25 × 103), può collegare la membrana esterna del virus e il GP e il nucleocapside sulla membrana.GP è una tipica glicoproteina transmembrana che può legarsi al recettore dell'acetilcolina. Rendi il virus neurotossico, mentre Indurre anticorpi neutralizzanti e stimolare l'immunità cellulare nell'ospite e proteggere dagli attacchi del virus della rabbia.L'NP è un antigene specifico del gruppo del virus della rabbia, che può indurre il corpo a produrre anticorpi che legano il complemento. La protezione del virus anti-rabbia indotta da NP è causata da È inoltre coinvolta l'interazione di varie citochine (come anticorpi, fattori mononucleari e linfociti); può anche promuovere anticorpi neutralizzanti e il virus della rabbia GP e NP possono anche indurre la produzione di interferone nel corpo.
Proteina nucleocapsidica del virus della rabbia (25%):
Gli anticorpi monoclonali possono classificare il virus della rabbia e i relativi virus in cinque sierotipi: tipo 1 - standard tipico del virus della rabbia (CVS); tipo 2 - virus della rabbia del pipistrello lagos (virus del logosbat); Tipo 3 - Mokola virus; tipo 4 - Duvenhage virus; tipo 5 - incluso il virus della rabbia dei pipistrelli europeo: EBL1 ed EBL2, la genotipizzazione può essere suddivisa in sei tipi: gene 1, I tipi 2, 3 e 4 corrispondono ai tipi sierici 1, 2, 3 e 4, rispettivamente, e i tipi 5 e 6 sono EB1 ed EB2 del tipo sierico 5 e i tipi 2, 3, 4 e 2 del siero 2, 3. I tipi 4, 5 e 6 sono anche noti come virus associati alla rabbia e la distribuzione selvaggia è principalmente di tipo 2, 3 e 4.
Altro (30%):
Il virus può essere inoculato in embrioni di pollo, cervello di ratto e coltivato in cellule renali di criceto e cellule diploidi.Il virus isolato da esseri umani e animali è un ceppo selvaggio che esiste in natura ed è anche una malattia umana o animale. L'agente patogeno, chiamato "virus della strada", è caratterizzato da forte virulenza e lungo periodo di incubazione (inoculazione per 15-30 giorni nel cervello), che può essere propagato nella ghiandola parotide e può causare malattie dopo l'infezione in vari modi. Dopo che il virus della strada viene continuamente trasmesso nel cervello animale (più di 50 generazioni), la virulenza si riduce, il periodo di incubazione si accorcia e si fissa da 3 a 6 giorni, perde patogenicità per l'uomo e i cani, non invade la saliva e non forma una matrice interna. Come "virus fisso", sebbene il virus fisso abbia attenuato la mutazione, conserva ancora la sua principale antigenicità e può essere utilizzato per la preparazione del vaccino contro la rabbia vivo attenuato per la vaccinazione.
Il virus della rabbia è facilmente inattivato dalla luce ultravioletta, dalla formaldeide, dal 50% al 70% di etanolo, dal cloruro di mercurio e dai composti amminici quaternari come il bromuro di benzalconio.La sospensione perde la sua vitalità dopo 56 ° C per 30-60 minuti o 100 ° C per 2 minuti. Non è facile essere ucciso dalla soluzione di sapone di fenolo e cresolo, ma può essere conservato per diversi anni sotto liofilizzazione. Il tessuto infetto può essere conservato in glicerolo al 50% per controllo.
patogenesi
Il virus della rabbia ha una forte affinità per il tessuto nervoso, principalmente attraverso il nervo retrogrado, centripeto alla trasmissione centrale, generalmente non entra nel sangue.
La patogenesi della rabbia può essere suddivisa nelle tre fasi seguenti:
1. Virus riproduttivo extraneurale di piccolo volume Dopo aver invaso la pelle o la mucosa dal sito del morso, si moltiplica innanzitutto nelle cellule muscolari striate della ferita locale e si lega al recettore dell'acetilcolina della giunzione neuromuscolare per invadere il nervo periferico vicino dalla ferita locale. Fino a quando l'invasione del nervo periferico non è inferiore a 72 ore.
2. Invasione del sistema nervoso centrale dal nervo periferico Il virus si diffonde al cuore lungo l'asse del nervo periferico ad una velocità di circa 5 cm / giorno. Dopo aver raggiunto il ganglio della radice dorsale, inizia a moltiplicarsi, quindi invade il midollo spinale e si diffonde in tutto il sistema nervoso centrale. Invade principalmente i neuroni nel tronco encefalico e nel cervelletto, ma può anche terminare in una certa parte durante il processo di diffusione, formando una speciale manifestazione clinica.
3. Dal sistema nervoso centrale ai vari organi durante il periodo di diffusione, il virus si diffonde eccentricamente dal sistema nervoso centrale ai nervi periferici, invadendo vari tessuti e organi, in particolare la ghiandola parotide, le papille gustative della lingua, l'epitelio del nervo olfattivo e altri virus, a causa del nucleo del nervo vago, Danni al nucleo del nervo ingerito e al nucleo ipoglosso possono verificarsi nei muscoli respiratori e nei tendini della deglutizione. Clinicamente, i pazienti sviluppano sintomi come paura indotta dall'acqua, difficoltà respiratoria e difficoltà a deglutire. I nervi simpatici sono stimolati per aumentare la salivazione e la sudorazione; nervo vago Sezione, gangli simpatici e danni al ganglio cardiaco possono causare disfunzione del sistema cardiovascolare e persino morte improvvisa.
Allo stato attuale, si ritiene che la presenza locale del virus non sia l'unico fattore che causa la differenza nelle manifestazioni cliniche: l'immunità umorale e l'immunità mediata dalle cellule hanno un effetto protettivo nella fase iniziale, tuttavia, quando il virus entra in un gran numero di cellule nervose, anche il danno immuno-mediato e l'insorgenza hanno una certa relazione. I topi immunosoppressi sono stati ritardati dopo la vaccinazione con il virus della rabbia. Dopo input passivi di siero immunitario o cellule immunitarie, la morte ha accelerato. Nella rabbia umana, i linfociti positivi per la proliferazione delle cellule del virus della rabbia erano per lo più arroganti e la morte era più veloce. La proteina di base della mielina (MBP) ha una risposta autoimmune ed è anche di tipo maniacale, la malattia progredisce rapidamente e nel tessuto cerebrale si possono osservare danni immunologici mediati da anticorpi, complementi e cellule T citotossiche.
Prevenzione
Prevenzione della rabbia pediatrica
1. Controlla ed elimina la fonte di infezione
Rafforzare la gestione dei cani, i cani selvaggi dovrebbero cercare di uccidere, i cani dovrebbero essere registrati, le vaccinazioni, la rabbia dovrebbe essere immediatamente uccisa, bruciata o sepolta, non può essere sbucciata, non si può essere sicuri della rabbia per un po ', dovrebbe essere osservata per 10 giorni, prendere uccisioni o morte in isolamento Il tessuto cerebrale animale viene esaminato per agenti patogeni.
2. Vaccinazione
È una delle misure importanti per prevenire e controllare la rabbia.
(1) Vaccino contro il virus della rabbia: attualmente vengono principalmente utilizzati i vaccini per coltura cellulare, tra cui:
Un vaccino per cellule diploidi umane (HDCV) ha una forte immunogenicità, poche reazioni avverse e poche iniezioni, ma è difficile da preparare e costoso.
2 vaccino primario per la rabbia delle cellule renali di criceto: l'efficacia è superiore a 2,5 U, sicura da usare.
3 Vaccino contro la rabbia Vero raffinato: immunogenicità e reazioni avverse simili a 1, ma prezzi bassi, altri vaccini per la rabbia dell'embrione di pollo raffinato, vaccino per la rabbia dell'embrione di anatra raffinato e vaccino per la rabbia delle cellule renali bovine primarie.
(2) Immunizzazione prima dell'esposizione: coloro che sono a rischio professionale, coloro che sono esposti al virus della rabbia e coloro che sono in stretto contatto con i pazienti della rabbia, raccomandano 2 e 28 giorni, 0, 7, 28 o 0, 28, Un regime di vaccinazione a 3 dosi di 56 giorni, 1,0 ml di iniezione intramuscolare o sottocutanea o 0,1 ml di iniezione intradermica.
(3) Immunizzazione dopo esposizione: OMS ha raccomandato il programma di immunizzazione standard (vaccino HDCV) per l'iniezione intramuscolare di 1 ml nei giorni 0, 3, 7, 14 e 28, e ancora una volta il giorno 90, raccomandazione del vaccino per cellule renali di criceto adiuvante È stata utilizzata la procedura 2-1-1, ovvero iniezione intramuscolare di 2 dosi (2 ml) e iniezione intramuscolare di 1 ml il 7 ° giorno e il 21 ° giorno. Il sito di iniezione è stato prelevato dal muscolo deltoide adulto e il bambino è stato iniettato nella parte anteriore e laterale della gamba. Non deve essere inoculato nel braccio.
3. Iniezione di siero immunitario
L'OMS raccomanda di iniettare l'immunoglobulina di rabbia umana (HRIG) contemporaneamente alla vaccinazione alla dose di 20 U / kg (dose di immunoglobulina di rabbia di cavallo di 40 U / kg), prima prova cutanea, una intramuscolare negativa o mezza dose in ferita Infiltrazione intorno all'iniezione, l'altra metà dell'iniezione intramuscolare, test cutaneo positivo necessità di desensibilizzare il trattamento (0,05 ml diluito 20 volte, 0,05 ml diluito 10 volte, 0,1 ml, 0,2 ml, 0,5 ml, antisiero non diluito, iniezione sottocutanea, ciascuno Dopo 15 minuti di osservazione, può essere iniettato.
Complicazione
Complicanze della rabbia pediatriche Complicanze ipertensione ipotensione aritmia ipotermia congestizia insufficienza cardiaca trombosi
Le principali complicanze sono un aumento della pressione intracranica, un coinvolgimento ipotalamico causato da un'eccessiva o troppo scarsa secrezione dell'ormone antidiuretico (che causa diabete insipido), disfunzione autonomica causata da ipertensione, ipotensione, aritmia (tachicardia ventricolare sopraventricolare, La bradicardia, o anche l'arresto) o l'ipotermia, espettorato comune, possono essere sistemici o focali, disfunzioni respiratorie, come iperventilazione e alcalosi respiratoria, sono comuni nelle fasi prodromica e acuta e si verificano successivamente Ipossia, le complicanze riportate includono insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale acuta, trombosi della vena cava superiore, infezione secondaria del polmone o del sistema urinario e sanguinamento gastrointestinale.
Sintomo
Sintomi di rabbia pediatrici sintomi comuni affaticamento radiazioni dolore febbre bassa gola espettorato acqua paura dolore addominale frequenza cardiaca aumento insufficienza circolatoria dispnea
Il periodo di incubazione varia da 4 giorni a 19 anni e la maggior parte di essi è entro 1 anno. I fattori che influenzano il periodo di incubazione sono l'età (bambini piccoli), il sito della ferita (inizio precoce della testa e del viso), la natura della ferita (morso corto) e Il numero di virus invasori, virulenza e meccanismi di difesa dell'ospite, ecc., Può essere diviso in tre fasi.
1. Periodo prodromico: da 1 a 4 giorni, spesso con febbre bassa, mal di testa, affaticamento, mal di gola, dolore addominale, irritabilità, ecc., Seguiti da abbagliamento, suono elevato e altre sensibilizzazione e sensazione di gola, catarro lieve alla gola quando si mangia Tuttavia, può ancora essere ingerito e circa l'80% dei pazienti ha dolore radioattivo, intorpidimento, prurito e parestesia sulla ferita e sul suo percorso nervoso.
2. Periodo di eccitazione: l'espettorato della gola riflessivo peggiora gradualmente Ogni volta che si beve acqua, si sente persino l'acqua, si vedono movimenti di acqua e faringei, oppure gli stimoli del vento, della luce, del suono e del fumo possono causare una grave paralisi della gola. Idrofobia, spesso accompagnata da spasmo dei muscoli respiratori, difficoltà respiratoria, alta tensione muscolare, collo forte, spesso alternanza di mania e letargia, anomalie violente durante le convulsioni; le convulsioni sono un linguaggio più tranquillo, chiaro, a causa dell'iperattività simpatica Ci sono sudorazione, aumento della frequenza cardiaca, aumento della pressione sanguigna, aumento delle pupille, aumento della secrezione salivare, ecc., I pazienti possono avere la febbre alta 39 ~ 40 ° C, la maggior parte della mente è chiara, alcuni pazienti hanno disturbi mentali, possono morire per insufficienza respiratoria o circolazione nell'attacco Esaurimento, questo periodo dura circa 1-3 giorni.
3. Periodo di paralisi: quando l'espettorato viene ridotto o arrestato, il paziente diventa più tranquillo e gradualmente diventa paralisi flaccida, specialmente nel palato molle degli arti. La sensazione è ridotta, il riflesso scompare, la respirazione diventa lenta e irregolare, il cuore batte debolmente, la pressione sanguigna scende e la mente Non è chiaro, e alla fine è morto di paralisi respiratoria e insufficienza circolatoria, questo periodo dura dalle 6 alle 18 ore.
L'intero decorso della rabbia dura da 3 a 5 giorni, raramente più di 10 giorni. Si riscontrano pochissimi casi di "paralisi", quest'ultimo caratterizzato da febbre alta e paralisi progressiva, che alla fine muore di stanchezza. L'intero decorso della malattia è di circa 8-9 giorni.
Esaminare
Esame pediatrico della rabbia
1. Sangue, urina e liquido cerebrospinale
Il numero totale di globuli bianchi varia da (12 ~ 30) × 109 / L, la percentuale di neutrofili è principalmente superiore all'80%, la percentuale di grandi cellule mononucleate può anche essere aumentata, l'esame di routine delle proteine delle urine può spesso trovare una lieve proteinuria, a volte tubo trasparente Tipo, la pressione del liquido cerebrospinale è nell'intervallo normale o leggermente aumentata, la proteina è leggermente aumentata, il numero di cellule è leggermente aumentato, ma raramente supera 200 × 106 / L, principalmente linfociti.
2. Test immunologico
(1) Determinazione dell'anticorpo neutralizzante siero o dell'anticorpo fluorescente: ha un valore diagnostico per il vaccino non iniettato, il siero anti-rabbia o l'immunoglobulina. Lo svantaggio è che è difficile rilevare prima dell'ottavo giorno della malattia e il paziente che è stato vaccinato, come Quando il titolo anticorpale supera 1: 5000, è ancora prezioso per la diagnosi di rabbia, poiché il vaccino ha un titolo anticorpale basso, ELISA viene utilizzato anche per il rilevamento di anticorpi.
(2) Rilevazione dell'antigene del virus della rabbia: utilizzando l'anticorpo fluorescente per esaminare lo striscio di tessuto cerebrale, la stampa corneale, l'antigene cutaneo del virus congelato, è possibile ottenere risultati positivi prima dell'insorgenza, il metodo è semplice, può essere completato in poche ore e con i topi Il metodo di vaccinazione intracerebrale ha un alto tasso di coincidenza, quindi è una specie di esperimento con un grande valore pratico: in un laboratorio con esperienza, l'affidabilità del test di immunofluorescenza può raggiungere più del 95%. Di recente è stato adottato. La diagnosi immunologica dell'enzima della rabbia rapida (RREID) può essere utilizzata per rilevare l'antigene del virus della rabbia nel tessuto cerebrale, che può essere determinato mediante osservazione visiva o lettore di micropiastre, ad esempio la reazione positiva mostra il colore arancione e la reazione negativa è negativa. Incolore, molto veloce e facile.
3. Separazione dei virus
Sebbene il virus possa essere isolato dal tessuto cerebrale, dal midollo spinale, dalla ghiandola parotide, dalla ghiandola lacrimale, dai muscoli, dai polmoni, dai reni, dalla ghiandola surrenale, dal pancreas e da altri organi e tessuti, ma le probabilità non sono molte, è più difficile isolare il virus dal liquido cerebrospinale e dalla saliva; Più è lungo il tempo di sopravvivenza del paziente, più è difficile isolare il virus: il virus isolato può essere inoculato con colture di tessuti o animali e il virus può essere isolato e identificato mediante test di neutralizzazione.
4. Inoculazione ed esame degli animali nel tessuto cerebrale
Dopo la morte, gli animali sono stati inoculati nel cervello del topo trasformando il tessuto cerebrale del defunto in una sospensione del 10% (i topi che allattano da 2 a 3 settimane sono più sensibili dei ratti adulti) e i topi positivi sono 6-8. Nel giro di un giorno, tremori, capelli verticali, coda forte, paralisi e altri fenomeni sono morti entro 10-15 giorni a causa di un fallimento e il nematode può essere trovato nelle sezioni del tessuto cerebrale dei topi morti.
5. Reazione a catena della polimerasi per trascrizione inversa (RT-PCR) per la rilevazione dell'acido nucleico del virus della rabbia
Al fine di rilevare la maggior parte del virus della rabbia e del virus associato alla rabbia, la regione più conservata del gene nucleoproteico del virus della rabbia (N) può essere selezionata per progettare primer: N1 () (587) 5'-TTTTGAGACTGCTCCTTTTTG-3 '(605), N2 (- (1029) 5'-CCCATATAGCATCCTAC-3 '(1013), prendono tessuto cerebrale o cellule infette da virus, prima ottengono RNA virale, primer N1 per la sintesi di cDNA, quindi eseguono la reazione PCR, i risultati del rilevamento dell'elettroforesi su gel di agarosio.
Il tessuto cerebrale del tessuto cerebrale deceduto o il morso dell'animale umano è stato utilizzato per il sezionamento patologico o la compressa, e la Neisseria è stata esaminata dalla colorazione del venditore e dall'immunofluorescenza diretta e il tasso positivo era fino al 70%.
La radiografia di routine, l'ecografia B, l'elettrocardiogramma, l'esame TC del cervello devono essere eseguiti di routine.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi della rabbia nei bambini
diagnosi
Nel caso di un episodio, la diagnosi può essere stabilita in via preliminare in base alla storia passata di rabbia o sospetta rabbia o gatti, lupi, volpi, ecc. Se riesci a capire le condizioni del morso e la salute dell'animale, allora La diagnosi di questa malattia è più preziosa.Se non si è sicuri se il cane o il gatto mordace soffre di rabbia, l'animale deve essere tenuto in gabbia.Se l'animale non si sviluppa entro 7-10 giorni, l'animale può generalmente essere escluso dalla rabbia. I sintomi clinici come eccitazione, arroganza, paura dell'acqua, paura del vento, spasmo muscolare della gola, un gran numero di espettorato, espettorato, ecc., Possono fare una diagnosi clinica della rabbia, specialmente per quelli con sintomi evidenti, se ci sono "tre paure" (paura dell'acqua, Fenomeno della luce, del vento), se necessario, usando il vento del ventilatore, versando acqua e test di illuminazione, i sintomi della follia non sono evidenti dovrebbero prestare attenzione all'edema muscolare faringeo e al fenomeno dell'erezione dei capelli, come l'antigene immunologico prenatale, il rilevamento di anticorpi positivo, l'inoculazione del tessuto cerebrale post mortem e La scoperta del corpo neissolare nel citoplasma dei neuroni può essere confermata.
Diagnosi differenziale
In alcuni casi, la storia del morso non è chiara ed è spesso diagnosticata erroneamente come nevrosi nella fase iniziale.Dopo l'inizio, i sintomi sono atipici, a volte erroneamente diagnosticati come malattia mentale, tetano, meningite virale e leptospirosi e paralisi degli arti silenziosi. I casi possono essere diagnosticati erroneamente come poliomielite o sindrome di Guillain-Barré.Il periodo latente dei pazienti con tetano è più breve, per lo più da 6 a 14 giorni.I sintomi comuni sono mascelle chiuse, sorriso amaro e lo spasmo muscolare sistemico dura a lungo. C'è un'inversione dell'arco cornuto e lo spasmo muscolare della rabbia è intermittente, principalmente nel muscolo faringeo, i pazienti con tetano non sono molto eccitati e temono l'acqua, il trattamento attivo può essere curato.
Gravi cambiamenti nella coscienza (coma, ecc.), Irritazione meningea, alterazioni del liquido cerebrospinale ed esiti clinici possono contribuire all'identificazione di malattie neurologiche come meningite virale, antigeni immunologici, rilevazione di anticorpi e isolamento del virus.
La rabbia dovrebbe essere differenziata dal russare simile alla rabbia (pseudorabies), che ha una storia di cani ed è spesso identificato come storia di morsi rabbiosi o contatto con animali malati. La rabbia simile si verifica in ore o giorni. Sintomi, come oppressione alla gola, acqua potabile, eccitazione mentale e altri sintomi, ma nessuna febbre, nessuna sbavatura, non paura del vento o mostrando acqua potabile, non possono causare spasmi muscolari alla gola, tali pazienti sono suggeriti, persuasi, trattamento sintomatico, Presto tornerà in salute.
Inoltre, dopo la vaccinazione Semple, possono verificarsi complicanze che coinvolgono il sistema nervoso centrale, che dovrebbero essere differenziate dalla rabbia.Il periodo di incubazione per i pazienti con mielite concomitante è da 1 a 3 settimane dopo l'inizio dell'iniezione e i 6 giorni più brevi dalla prima iniezione. La persona più lunga è di 52 giorni.La manifestazione clinica è la febbre improvvisa durante l'inoculazione con paralisi ascendente o malattia del midollo spinale trasversale incompleta.Ci sono paraplegia e incontinenza sfinterica.Se la meningite diffusa è complicata, l'insorgenza è 5-8. Durante la settimana, i sintomi clinici sono mal di testa, febbre, infezione virale e mielite. Entrambe le complicazioni di cui sopra sono facilmente confuse con la rabbia paralitica. La presenza di anticorpi neutralizzanti nel liquido cerebrospinale favorisce la diagnosi di rabbia, l'osservazione dinamica nel corso della malattia e Il giudizio sull'efficacia degli ormoni adrenocorticali è utile per l'identificazione clinica.I casi di morte devono fare affidamento sulla vaccinazione animale per fare una diagnosi basata sulla presenza o assenza del corpuscolo interno e dell'antigene virale.
