Ittero colestatico persistente neonatale
Introduzione
Introduzione all'ittero persistente neonatale di colestasi La colestasi infantile si riferisce a una persistente riduzione dell'escrezione biliare nei neonati a causa di danni agli epatociti e / o ostruzione intraepatica ed esterna del dotto biliare. Le principali manifestazioni cliniche sono la bilirubinemia ad alto legame [ad es. Bilirubina diretta del sangue 25,5micro; mol / L (1,5 mg / dl) o rapporto biliare diretto e totale 20%], epatosplenomegalia, funzionalità epatica anormale E il malassorbimento dei grassi, alcune persone chiamano questa malattia la sindrome dell'epatite infantile, perché i casi inclusi, non hanno tutti cambiamenti patologici nell'epatite, quindi questo nome merita ulteriori discussioni. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: neonati e bambini piccoli Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: cirrosi, ipersplenismo, polmonite, sepsi
Patogeno
Ittero colestasi prolungato neonatale
Epatite virale (30%):
Finora, non vi sono segnalazioni di infezione intrauterina causata dal virus dell'epatite A (HAV) nella placenta La Cina è un'area ad alta incidenza di epatite La maggior parte delle madri in gravidanza ha un anticorpo IgG anti-epatite A, che rende il bambino immunizzato passivamente, quindi la possibilità di sviluppare l'epatite A nei bambini di età inferiore a 3 mesi è molto ridotta. .
I portatori di epatite B (HBV) e HBsAg possono essere trasmessi attraverso la trasmissione da madre a figlio intrauterina e postpartum, con la principale via di infezione, tasso di infezione materna e infantile dal 20% al 50%, madre HBeAg positiva, tasso di infezione Neonati più alti, ma infetti più di 3 mesi dopo la nascita, HBsAg ha iniziato a diventare positivo, un piccolo numero di ALT con lieve aumento, il tasso di infezione intrauterina da HBV è generalmente riportato come 2,5% ~ 7,7%, ma negli ultimi anni attraverso la linfa del sangue cordonale Il test del DNA dell'HBV su cellula e / o siero ha confermato che il tasso di infezione intrauterina può raggiungere il 22%. Infezione intrauterina da HBV, ad eccezione di alcuni casi che sono stati segnalati per provocare epidemie, generalmente si manifestano come HBsAg persistenti o transitori, causando raramente bile I sintomi di siltazione, infezione da HBV postpartum, incidenza di oltre 3 mesi, quindi l'incidenza di colestasi entro 3 mesi, causata da HBV, è in realtà rara, in particolare HBsAg femminile e altri negativi.
Negli ultimi anni, è stato confermato che il virus dell'epatite C può essere trasmesso attraverso la trasmissione da madre a figlio e che i bambini spesso si sviluppano da 3 a 12 settimane dopo la nascita.
Virus del corpo di inclusione di cellule giganti (CMV) (25%):
La CMV in Cina è la causa più importante della colestasi, generalmente indicata per circa il 25%. Negli ultimi anni, la tecnologia di reazione legata alla polimerasi (PCR) è stata utilizzata per rilevare il DNA di CMV nelle urine di pazienti affetti da epatite infantile. Il tasso positivo va dal 67% al 78,3%. Il controllo dei bambini sani era solo del 14,7% al 36,8% (P <0,01).
Il tasso positivo di anticorpo IgG CMV nelle donne in gravidanza in Cina è del 94,6%, ma l'incidenza della colestasi nei neonati è molto inferiore a ciò, perché l'anticorpo IgG CMV madre può passare attraverso la placenta, in modo che il bambino possa essere protetto e il bambino nasce con infezione intrauterina dopo CMV. Oltre il 90% è asintomatico, alcuni hanno sintomi di colestasi e la prognosi è buona.Le infezioni post-partum da CMV causano sintomi respiratori e raramente causano colestasi.
Toxoplasmosi (25%):
Il tasso di infezione della popolazione domestica varia notevolmente, dall'1,4% al 38,6%, generalmente <8% Le aree rurali sono significativamente più alte delle città L'infezione con toxoplasma congenito può causare aborto spontaneo, parto prematuro e parto morto. I casi di sopravvivenza possono essere infezioni recessive e possono manifestarsi anche sintomi, questi ultimi si manifestano principalmente come sistema nervoso centrale e lesioni oculari.Alcuni bambini possono causare colestasi.Alcune persone hanno rilevato anticorpi sieroplastici Toxoplasma in 75 casi di colestasi. 9,3%, mentre il normale gruppo di controllo era del 2,5%, indicando che il Toxoplasma gondii è uno dei patogeni dell'epatite infantile. A causa dell'efficace trattamento di questa malattia, la diagnosi tempestiva è molto importante.La diagnosi di infezione congenita può essere positiva secondo l'anticorpo IgM Toxoplasma gondii indiretto (come l'anticorpo fluorescente indiretto). Test) o Toxoplasma gondii (inclusi antigene o DNA positivi) sono stati rilevati nei fluidi corporei e la malattia era efficace contro sulfa, pirimetamina, spiramicina e clindamicina.
Alta nutrizione endovenosa (10%):
I neonati usano la nutrizione endovenosa per più di 2 settimane, dal 20% al 35% dei bambini può avere colestasi, i neonati prematuri possono raggiungere il 30% -50%, è stato confermato principalmente correlato agli aminoacidi, interruzione della nutrizione endovenosa da 1 a 4 mesi, funzionalità epatica e I cambiamenti patologici epatici possono generalmente essere ripristinati.
5. Deficit di alfa1-antitripsina (α1-AT)
L'α1-AT è una glicoproteina sintetizzata dal fegato e ha un forte effetto inibitorio della proteasi, non si conosce l'esatto meccanismo del danno epatico causato da carenza.
La malattia appartiene all'eredità autosomica del codominante. Secondo l'elettroforesi su gel genico, ci sono almeno 24 alleli inibitori della proteina (Pi) nella popolazione. Le persone normali sono PiMM. La colestasi causata dalla carenza di α1-AT è PiZZ. Tipo, gli occidentali rappresentano circa 1/1600-2000 nascite vive di PiZZ, di cui solo l'11% al 20% ha colestasi, il 7% ha solo una funzionalità epatica anormale e il resto è asintomatico.Nella letteratura europea e americana, la colestasi è causata da carenza di α1AT. Rappresenta dal 5% al 18%, ci sono alcuni casi in Giappone, e negli ultimi anni oltre il 99% delle persone in Cina è di tipo PiMM e PiZZ non è stato trovato.
Sindrome di Zellweger (5%)
Conosciuta anche come sindrome cervello-fegato-renale, è caratterizzata da scarsa intelligenza, viso speciale (fronte prominente, fronte ampia, distanza degli occhi lunga, emorroidi interne, grave tensione muscolare, deformità scheletriche multiple, come calcificazione della cartilagine, condilo femorale Distacco, le cisti corticali renali sono asintomatiche, questa malattia è causata da un metabolismo anomalo dell'acido biliare e i bambini malati muoiono entro 6 mesi.
Prevenzione
Prevenzione dell'ittero colestatico prolungato neonatale
L'epatite neonatale indotta da HBV è diversa: se non vengono prese misure (come l'uso di HBIG o il vaccino) per prevenire l'infezione, dal 70% al 90% delle madri HBsAg positive riceveranno infezione da HBV alla nascita e la maggior parte dei neonati infetti diventerà HBV. I portatori, di solito per il resto della loro vita, al fine di prevenire la trasmissione perinatale, tutte le madri HBsAg-positive (indipendentemente dal loro stato di HBeAg) dovrebbero ricevere la vaccinazione contro l'epatite B e le vaccinazioni contro l'epatite B entro le prime 24 ore dopo la nascita. La vaccinazione è stata ripetuta a 1 mese e 6 mesi.
Complicazione
Complicanze neonatali persistenti di ittero di colestasi Complicanze, cirrosi, iperfunzione della milza, polmonite
Complicazioni comuni includono cirrosi, insufficienza epatica, emorragia neonatale, disfunzione multiorgano, sindrome da ipertensione portale, prurito, ipersplenismo, polmonite, sepsi, ecc.
Sintomo
Sintomi di ittero colestatico persistente neonatale Sintomi comuni Astragalo ritardo della crescita fetale Perdita di appetito, edema, gonfiore, difficoltà di alimentazione infantile, assenza di bile, papule fecali, leucocitosi, sonnolenza
Sintomi generali
Caratteristiche cliniche di segni di colestasi con segni di disturbi della crescita intrauterina, parto prematuro, difficoltà di alimentazione, vomito, crescita lenta e carenze bilaterali parziali o intermittenti (feci bianche), l'ittero può essere visto nel periodo neonatale, ma spesso ritardato a 2 ~ 3 settimane, il colore delle urine è scuro e i pannolini saranno tinti. Le feci sono spesso di colore giallo pallido, giallo-marrone chiaro, grigio o bianco. L'essudazione dei prodotti di bilirubina intorno alla mucosa intestinale rende spesso le feci leggermente gialle e il fegato è molto comune. Ha un diverso grado di sensazione acuta; in futuro può verificarsi splenomegalia e i bambini più piccoli possono avere prurito, clubbing (punta), tumore giallo e rachitismo e possono sentire soffi cardiaci nell'intera regione anteriore o posteriore. L'aumento della produzione cardiovascolare o dello shunt dell'arteria bronchiale, da 2 a 6 mesi, la curva di crescita riflette un piccolo aumento di peso, può essere il risultato di malassorbimento di grassi e aumento del consumo di ossigeno, complicazioni tardive come l'ascite e l'emorragia, generalmente In 2 settimane dopo la nascita, l'ittero può gradualmente aumentare, ma può arrivare fino a 2-3 mesi.L'appetito è spesso basso, il riflesso di suzione è indebolito, possono verificarsi letargia, vomito e espettorato, possono verificarsi papule o espettorato. Realizzazione, crescita lenta può solo sintomo, anche insufficienza epatica visibile, trombocitopenia, edema (edema non-emolitico) e disturbi emorragici neonatali.
2. Infezione da virus dell'epatite B neonatale
L'epatite neonatale indotta da HBV è diversa: se non vengono prese misure (come l'uso di HBIG o il vaccino) per prevenire l'infezione, dal 70% al 90% delle madri HBsAg positive riceveranno infezione da HBV alla nascita e la maggior parte dei neonati infetti diventerà HBV. I portatori, di solito di lunga durata, sono raramente segnalati per epatite grave subacuta, in particolare quelli infetti da sangue infetto al momento del parto o dopo il parto, ma possono verificarsi anche in casi di infezioni virali trasmesse dalle madri. Tali casi si manifestano principalmente clinicamente come Ittero progressivo, coma, ingrossamento del fegato e coagulazione del sangue anormale, seguiti da respirazione, insufficienza circolatoria e renale, istologicamente, necrosi epatica del fegato di grandi dimensioni, distruzione reticolare, microinfiammazione, formazione pseudolobolare occasionale, Secondo i rapporti, un piccolo numero di sopravvissuti ha ricostruito la struttura del fegato e sono vicini alla normalità.
In alcuni casi gravi, si osserva necrosi epatocitaria focale con lieve risposta infiammatoria portale, la colestasi è intracellulare e tubulare e l'epatite cronica persistente e cronica attiva può persistere per diversi anni con persistenza L'antigenemia sessuale (HBsAg) e la transaminasi sono leggermente elevate e l'epatite attiva cronica può svilupparsi in cirrosi entro 1 o 2 anni.
3. Epatite batterica neonatale
La maggior parte delle infezioni batteriche del fegato neonatale sono causate dal canale del parto della madre o dall'infezione cervicale che causa l'amnione, che è invasa dalla placenta.L'insorgenza è urgente, di solito da 40 a 72 ore dopo la nascita, e c'è sepsi e shock comune, insufficiente Nel 25% dei casi, può verificarsi ittero, ma aspetto precoce e ittero misto, rapido ingrossamento del fegato, cambiamenti istologici a epatite estesa, con o senza piccoli ascessi o piccoli, il patogeno più comune è Escherichia coli Listeria monocytogenes e streptococchi di gruppo B, rara tubercolosi tubercolina, ascesso epatico isolato causato da Escherichia coli e Staphylococcus aureus sono spesso associati a infiammazione ombelicale e cannulazione delle vene ombelicali, epatite batterica e neonati L'ascesso epatico richiede antibiotici specifici ad alte dosi.In alcuni casi è necessario il drenaggio chirurgico, spesso con la morte, ma i sopravvissuti non hanno il seguito di una malattia epatica a lungo termine.
4. Virus del corpo di inclusione di cellule giganti (CMV)
L'infezione da CMV in Cina è abbastanza comune, principalmente causando sintomi respiratori e causando colestasi.La diagnosi si basa sulla rilevazione di CMV (incluso antigene CMV o DNA) dall'urina o secrezione del bambino malato, o IgM CMV positivo, anticorpo IgG CMV positivo. Non può essere diagnosticato come infezione da CMV, perché può provenire dalla madre, a meno che il doppio titolo sierico non venga aumentato di 4 volte o il titolo sia superiore alla madre a 2 mesi.
5. Deficit di alfa1-antitripsina (α1-AT)
La malattia è autosomica dominante, può verificarsi colestasi, più di 3 mesi dopo la nascita, anomalie della funzionalità epatica, l'ittero può naturalmente scomparire in circa 8 mesi, ma la maggior parte di loro sviluppa cirrosi dopo 5 anni.
6. Ittero neonatale con infezione del tratto urinario
I bambini infetti sono generalmente maschi, di solito ittero nella seconda o quarta settimana dopo la nascita, manifestati come letargia, febbre, perdita di appetito, ittero e fegato, ad eccezione dell'iperbilirubinemia mista, altri cambiamenti di funzionalità epatica non sono evidenti Ci possono essere leucocitosi, la coltura batterica può confermare l'infezione originale, il meccanismo del danno alla funzionalità epatica non è chiaro, si pensava fosse correlato agli effetti tossici e alla reazione infiammatoria dei prodotti batterici (endotossina) e il trattamento dell'infezione può far scomparire rapidamente la colestasi e non c'è Le sequele del fegato, le malattie metaboliche del fegato possono esistere contemporaneamente all'infezione del tratto urinario dei batteri Gram-negativi e dovrebbero essere annotate.
7. displasia intraepatica del dotto biliare
È caratterizzato da ittero persistente, che può verificarsi senza feci biliari, acido biliare nel sangue, colesterolo è significativamente aumentato, quest'ultimo può raggiungere i 14,3 ~ 26,0 mmol / L (550 ~ 1000 mg / dl), prurito cutaneo, tumore giallo, ALT lieve La fosfatasi alcalina elevata è aumentata in modo significativo, i cambiamenti istologici epatici al dotto biliare interlobulare sono significativamente rari, la malattia può essere divisa in due tipi:
(1) Sindrome di Alagille-Watson: nota anche come displasia artero-epatica, che è caratterizzata da colestasi e ha un viso speciale (larghezza degli arti anteriori, punta del mento, depressione oculare, ampia distanza degli occhi), giovinezza con gli occhi L'arco corneale, le vertebre hanno spesso deformità, come le vertebre vertebrali, le semi-vertebre e l'arco anteriore non sono fuse. Le anomalie polmonari più comuni sono la stenosi dell'arteria polmonare. Occasionalmente l'aorta è ristretta. Questo tipo ha una buona prognosi e raramente si sviluppa in un fegato. indurimento.
(2) Tipo asintomatico: nessuna tale prestazione, difficoltà clinica e atresia biliare e speciale epatite infantile distinguono, prognosi sfavorevole, sviluppo progressivo di cirrosi, la diagnosi dipende principalmente dalla biopsia epatica.
8. Sindrome adesiva biliare (bilesintrome ispissata)
Il dotto biliare è ostruito da muco o bile appiccicosi, che di solito si verificano dopo una grave emolisi nei neonati. I sintomi sono difficili da distinguere dall'atria biliare.Alcuni bambini possono essere alleviati naturalmente o alleviati dopo il trattamento con fenobarbital. Alcuni richiedono lavanda chirurgica. trattamento.
9. Atresia biliare congenita
Il bambino è generalmente buono alla nascita, peso normale, il meconio è normale, l'ittero persistente appare da 1 a 2 settimane dopo la nascita, il colore delle feci è pallido, anche grigio, urine scure, bilirubina positiva, la malattia più donne che uomini, Può essere associato a sindrome splenica multipla, traslocazione viscerale addominale, scarsa rotazione intestinale, cuore destro e malformazione vascolare intra-addominale, quando l'ittero è più pesante, le feci del bambino malato possono essere giallo pallido, ma se il colore delle feci è molto giallo o verde, allora Ad eccezione di questa malattia, il fegato aumenta progressivamente e spesso coinvolge i lati sinistro e destro del fegato; dopo alcune settimane, la maggior parte dei bambini malati aumenta gradualmente la milza, la fosfatasi alcalina ematica, la 5-nucleotidasi e le lipoproteine a bassa densità (lipoproteine X, LP-X) aumentato in modo significativo, l'ecografia B può essere trovata in assenza di cistifellea o displasia.
10. Altre malattie extraepatiche del dotto biliare
Le cisti del dotto biliare comune a volte possono causare gonfiore e massa nell'addome superiore destro. I bambini più piccoli possono causare l'ostruzione completa del dotto biliare comune. Le manifestazioni cliniche come l'atresia biliare, l'ecografia B sono facili da identificare, la colelitiasi è rara, i neonati ad alta nutrizione per via endovenosa a lungo termine e i neonati I bambini con malattia emolitica, l'incidenza dell'aumento, l'esame ecografico è utile per la diagnosi, la colestasi con gonfiore progressivo, la colorazione gialla della pelle dell'ombelico e dell'inguine, dovrebbero pensare alla perforazione spontanea del dotto biliare comune, all'ascite con diagnosi di supporto biliare.
I bambini con malattie metaboliche ereditarie sono spesso accompagnati da varie deformità: i difetti dell'arco vertebrale comprendono la fusione dell'arco vertebrale o anteriore (deformazione della farfalla) e la ridotta distanza tra i peduncoli della colonna toracolombare. Deformità oculari (circonferenza corneale congenita) Torbidità e malformazioni renali (displasia renale, dilatazione tubulare, rene singolo ed ematuria), ritardo della crescita, QI (QI) generalmente basso, ipoplasia ipogonadica, pene piccolo, debole e acuto, possono presentare anomalie del sistema nervoso (scomparsa riflessa, disturbo del movimento, oftalmoplegia), accompagnata da sindrome splenica multipla, traslocazione viscerale addominale, scarsa rotazione intestinale, cuore destro e malformazione vascolare intra-addominale.
Il lupus eritematoso neonatale può essere associato al citomegalovirus; si verificano comunemente trombocitopenia, rash o blocco cardiaco congenito.
Esaminare
Esame dell'ittero persistente neonatale della colestasi
1. Esame del sangue: la conta delle cellule del sangue mostra neutropenia e trombocitopenia.
2. Esame biochimico del sangue : bilirubinemia ad alto legame (34,2 ~ 256,5 μmol / L), fosfatasi alcalina sierica, γ-glutammato transferasi e colesterolo sono significativamente aumentati, la transaminasi può essere Aumento, altre proteine del fegato sono generalmente normali, possono presentare emolisi lieve, tempo di coagulazione prolungato, acidosi lieve e aumento delle IgM ematiche del cordone ombelicale che suggeriscono infezione congenita, displasia intraepatica del dotto biliare, acido biliare, colesterolo significativamente aumentato, quest'ultimo Può arrivare da 14,3 a 26,0 mmol / L (da 550 a 1000 mg / dl), l'alanina aminotransferasi (ALT) è leggermente elevata e la fosfatasi alcalina è altamente marcata.
Anche l'osservazione dinamica della bilirubina nel sangue aiuta a identificare, come un graduale declino, dovrebbe essere presa in considerazione l'epatite, l'alfa-fetoproteina nel sangue è significativamente aumentata nell'epatite infantile e la fosfatasi alcalina nel sangue, la 5-nucleotidasi e la bassa densità nell'atria biliare La lipoproteina X (LP-X) è aumentata in modo significativo, ma c'era una piccola sovrapposizione tra i due.
3. Infezione da virus dell'epatite B neonatale : Oltre al sangue, il virus dell'epatite B può essere presente nella maggior parte dei liquidi corporei, incluso il latte, ma non appare nelle feci, HBs cronico che trasporta la madre se:
(1) HBeAg positivo e HBeAb negativo.
(2) DNA polimerasi del virus dell'epatite B specifico per siero con livelli rilevabili.
(3) Esiste un livello più elevato di HBcAb sierico e il feto e il bambino sono a maggior rischio di infezione e alcuni sopravvissuti hanno una ricostruzione della struttura del fegato che è vicino alla normalità.
4. Eziologia : lavanda nasofaringea, urina, feci e liquido cerebrospinale possono essere utilizzati per la coltura del virus e speciali test sierologici possono aiutare a diagnosticare (titolo TORCH).
5. Deficit di alfa1-antitripsina (α1-AT) : test di laboratorio l'elettroforesi della proteina sierica α1 globulina è diminuita in modo significativo, la capacità di inibizione della tripsina è diminuita, il test di immunodiffusione per la concentrazione sierica di α1-AT è stato ridotto di oltre il 50%, patologia epatica Gli epatociti affettati hanno corpi PAS positivi all'amilasi resistenti, ma il più affidabile è il saggio del genotipo Pi.
6. Istologia epatica : l'esame istologico epatico ottenuto mediante puntura epatica percutanea può distinguere la colestasi intraepatica o extraepatica, ma non può distinguere gli agenti infettivi specifici nel tessuto epatico, tranne che il citomegalovirus può essere nell'epitelio del dotto biliare epatocitario La formazione di corpi di inclusione nel citoplasma delle cellule, così come i corpi di inclusione eosinofila intranucleare di herpesvirus, sono comunemente caratterizzati da necrosi focale di disturbi strutturali lobulari, formazione di cellule giganti multinucleate, vacuolazione di epatociti, scomparsa di strutture simili a corde ed epatociti La colestasi interna e tubulare può essere persistente, i cambiamenti del portale non sono evidenti, ma possono verificarsi una nuova iperplasia nodulare e una leggera fibrosi.
I cambiamenti istologici epatici della displasia biliare intraepatica sono marcatamente rari nel dotto biliare interlobulare.Le caratteristiche patologiche dell'atresia biliare sono: iperplasia del dotto biliare, deposizione di bilirubina negli epatociti precoci, trombosi biliare nei dotti biliari e reazione infiammatoria nella vena porta. C'è fibrosi tra i lobuli, la struttura del lobulo epatico è sostanzialmente intatta, e la struttura del lobulo epatico dell'epatite infantile è deformata, l'infiltrazione cellulare infiammatoria è evidente e la necrosi focale dell'epatocita è presente e la lesione del dotto biliare è relativamente lieve.
Le biopsie epatiche possono distinguere tra colestasi e atresia del dotto biliare in oltre il 90% dei casi.
7. Test genetici : alcuni difetti metabolici congeniti ereditari genetici, i genitori dovrebbero sottoporsi a un test genetico il prima possibile.
8. Ecografia B : l' esame ecografico del sistema del dotto biliare può essere utilizzato per determinare la presenza di cisti coledocali, come l'assenza di cistifellea o displasia, devono essere considerati per l'atresia biliare, spesso accompagnata da sindrome splenica multipla, traslocazione di organi interni addominali, rotazione intestinale Malformazioni vascolari scarse, cardiache e intra-addominali, anomalie cardiovascolari comprendono: stenosi vascolare polmonare periferica e valvolare (più comune), difetto del setto atriale, coartazione aortica e tetralogia di Fallot.
9. Esame a raggi X : la radiografia del torace a raggi X di routine atresia biliare può mostrare la deformità della sindrome splenica multipla.Se necessario, l'esame a raggi X delle ossa lunghe può essere trovato nella tibia, nel femore e nella metafisi dell'omero.
10. Esame TC e RM : la calcificazione intracranica può essere trovata mediante TC e RM se necessario.
11. Determinazione del liquido di drenaggio duodenale : dopo intubazione duodenale, il succo duodenale viene raccolto una volta ogni 2 ore fino a quando non viene trovata la bile o raggiunge le 24 ore. Durante il processo di drenaggio possono essere iniettati 10-15 ml di solfato di magnesio al 25% per promuovere il drenaggio La bile viene completamente escreta. Se viene rilevata la bile, si può escludere l'ateresia biliare. Non vi è secrezione biliare alle 24 ore e l'atresia biliare può essere molto grande. Recentemente sono state eseguite la quantificazione della bilirubina del fluido duodenale e l'identificazione dell'acido biliare. Risultati: 21 casi nel gruppo di epatite, 20 Nel caso di fluido duodenale bilirubina> 17,1 μmol / L (1 mg / dl), l'acido colico è risultato positivo. In 17 casi di atresia biliare, la bilirubina era <17,1 μmol / L (1 mg / dl) e l'acido colico era negativo.
12. Esame dei nuclei : la scansione epatobiliare ha rivelato una diminuzione della funzione epatica per rimuovere i nuclidi circolanti dal sangue ed escreta nel lume intestinale.
(1) 131I test di escrezione del Bengala rosa: dopo somministrazione endovenosa, vengono raccolte le feci raccolte per 48 ore Se il radionuclide nelle feci è inferiore al 10% della quantità iniettata, l'atresia biliare può essere grande. Lo svantaggio è che l'urina deve essere raccolta durante la raccolta delle feci. Completamente separati, ci sono spesso difficoltà pratiche.
(2) Test di escrezione dei derivati dell'acido iminodiacetico marcato con 99mTc: 99mTc può essere assorbito dalle cellule del fegato in assenza di atresia biliare, ma nessun nuclide viene scaricato nell'intestino e i nuclidi con captazione epatica speciale nel fegato sono ritardati. Infine, può essere scaricato nel tratto biliare e nell'intestino. Sebbene l'escrezione sia inferiore al normale, il vantaggio è che la dose di radiazioni è piccola e la risoluzione della gamma imaging è elevata. Lo svantaggio è che l'emivita è breve e l'immagine non può essere formata dopo 24 ore, il che può ritardare l'emissione di un piccolo numero di nuclide scaricato. Epatite infantile, un falso negativo.
Al fine di migliorare il corretto tasso di esame dei radionuclidi, il fenobarbital (5 mg / kg al giorno) può essere assunto per 3-5 giorni prima dell'esame.Se il tratto biliare è liscio, i nuclidi possono essere espulsi dal tratto biliare per ridurre i risultati falsi negativi.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi differenziale di colestasi persistente di ittero nei neonati
Secondo le manifestazioni cliniche e i test di laboratorio, la diagnosi può essere confermata, ma la diagnosi della causa deve essere confermata allo stesso tempo.Si dovrebbe consultare la storia medica, compresa la storia della gravidanza della madre, la storia della produzione, la storia dell'alimentazione, ecc. Dovrebbero essere selezionati esame medico dettagliato, esame di laboratorio ed esame ausiliario e la diagnosi della causa dovrebbe essere confermata il prima possibile. .
Diagnosi differenziale
1. Epatite perinatale e neonatale causata da infezione
La colestasi infettiva intraepatica e le cause metaboliche ereditarie (anomalie congenite) devono essere attentamente distinte perché le loro manifestazioni cliniche sono molto simili e la galattosemia, l'intolleranza al fruttosio congenita e la tirosinemia devono essere prontamente eseguite. Controllare, poiché può essere implementata una terapia dietetica speciale, dovrebbe anche considerare la carenza di α1-antitripsina, la fibrosi cistica e le anomalie della conservazione del ferro neonatale, quando si considera la sindrome di Alagille o Zellweger, le caratteristiche fisiche speciali sono utili per la diagnosi A meno che il dotto biliare non sia perforato spontaneamente, i bambini con colestasi extraepatica generalmente si comportano bene; le feci sono di solito completamente bianche, il fegato è ingrossato e duro e l'istologia è mostrata nella Tabella 1. I neonati prematuri, i bambini al di sotto dell'età gestazionale sono considerati neonati. epatite.
2. Colestasi intraepatica o extraepatica.
3. "Sindrome da concentrazione biliare"
Questa condizione è dovuta al fatto che alcuni neonati con malattia emolitica (Rh, ABO) e alcuni neonati che ricevono una nutrizione venosa totale hanno la loro bile accumulata nel dotto biliare o del dotto biliare di medie dimensioni. Lo stesso meccanismo può causare l'ostruzione del dotto biliare comune. Anche la lesione da riperfusione ipossica in assenza di gruppo sanguigno Rh può causare colestasi.In grave emolisi, la colestasi può essere completa con feci bianche e i livelli di bilirubina possono raggiungere i 40 mg / dl (684 μmol / L). Reazione diretta, se si verifica concentrazione di bile nel dotto biliare extraepatico, è più difficile distinguere dal trattamento del dotto biliare atresia, dal test coleretico (colestamide, fenobarbital, acido desossicolico dell'acido ursolico) praticabile, una volta che il colore delle feci cambia Per scansioni normali o 99mTc-DIDA per vedere l'escrezione biliare nel duodeno, si può determinare che il dotto biliare extraepatico è aperto e durante la transizione del colore delle feci alla normalità, a volte i genitori lamentano che nelle feci del bambino si trovano piccoli tappi color bile. Sebbene la maggior parte dei casi debba riprendersi lentamente entro 2-6 mesi, sono necessari ulteriori esami (ecografia, scansione DIDA, biopsia epatica) per una colestasi completa della durata superiore a 2 settimane. Laparotomia dotto biliare extraepatico, dotto biliare comune in un risciacquo bile rimozione sostanza ostruzione concentrato se necessario.
Se si sospetta che sia un'epatite neonatale idiopatica (nessuna infezione, cause metaboliche e avvelenanti), i dotti biliari devono essere confermati piuttosto che una malattia "chirurgica" extraepatica, che può essere utile nelle scansioni DIDA e negli esami ecografici. Alcune persone hanno utilizzato un test intestinale durante la scansione DIDA per dimostrare che non vi è occlusione nel tratto biliare.La biopsia epatica ha spesso un significato diagnostico, specialmente per i bambini di età superiore alle 6-8 settimane, tuttavia la biopsia può essere inferiore a 4 settimane. Il bambino è fuorviante: se non viene rilevata l'apertura dell'albero biliare, la biopsia epatica non ha una diagnosi tipica della malattia o una colestasi totale persistente (feci bianche), suggerendo che è necessario un chirurgo esperto. Piccola laparotomia e colangiografia intraoperatoria, che mostra occasionalmente un piccolo ma non chiuso albero del dotto biliare extraepatico (ipopia), è probabilmente il risultato di un ridotto flusso biliare, non una causa, non è necessario ricostruire l'ipoplasia Dotto biliare.
4. Atresia del dotto biliare extraepatico
La distinzione clinica tra atresia biliare ed epatite infantile è talvolta difficile, ma è molto importante: l'epatite infantile ritiene erroneamente che l'ateresia e l'anestesia biliare, la chirurgia causerà senza dubbio danni al bambino malato e l'ateresia biliare entro 2 mesi dall'intervento Il tasso di successo può raggiungere l'80% Dopo 3 mesi, la maggior parte dei pazienti ha fallito, finora nessun esame di laboratorio può separare completamente l'atresia biliare dall'epatite infantile La diagnosi dipende dall'anamnesi, dall'esame fisico e dall'esame di laboratorio. Analisi complete, deve esserci un'osservazione dinamica della moda, ad esempio, la malattia è più donne che uomini, l'epatite è l'opposto, accompagnata da più malformazioni, la malattia è molto probabile, i neonati prematuri, inferiori all'età gestazionale, i bambini sono considerati epatite infantile, Se il colore delle feci è molto giallo o verde, la malattia può essere esclusa, epatite e anomalie metaboliche, epatosplenomegalia nel primo periodo neonatale e il fegato è più leggero nella fase iniziale della malattia, quindi aumenta progressivamente e spesso coinvolge i lati sinistro e destro del fegato. Dopo alcune settimane, la milza della maggior parte dei bambini malati aumentò gradualmente: l'osservazione dinamica della bilirubina nel sangue aiutò anche l'identificazione. Se diminuiva gradualmente, dovrebbe essere considerata come epatite.L'alfa-fetoproteina nel sangue era ovviamente aumentata nell'epatite infantile. E atresia biliare, fosfatasi alcalina ematica, 5-nucleotidasi e lipoproteine a bassa densità (lipoproteine X, LP-X) sono aumentate in modo significativo, sebbene vi sia una piccola sovrapposizione tra i due ultrasuoni B rilevati se la cistifellea è assente o La displasia dovrebbe essere considerata come la malattia: quando i due sono difficili da distinguere, è possibile utilizzare fluido di drenaggio duodenale, esame dei radionuclidi, biopsia epatica, ecc. E la percentuale corretta può raggiungere circa il 95%.
Nella fase iniziale della malattia, il trattamento con fenobarbital [3 ~ 5mg / (kg · d), 5 ~ 7 giorni] studi di secrezione DIDA in grado di distinguere tra colestasi è intraepatico o extraepatico, anche se atresia persistente del dotto biliare Livelli aumentati di transpeptidasi sierica gamma-glutammato o fosfatasi alcalina, nonché prolungato tempo di protrombina, ma questi cambiamenti sono anche gravi in epatite neonatale, deficit di alfa 1-antitripsina e deficit del dotto biliare È stato riferito che, inoltre, questi test non sono in grado di distinguere il sito di ostruzione del sistema extraepatico.In generale, la transaminasi può essere leggermente aumentata solo quando il dotto biliare è atresia, le proteine sieriche e i fattori di coagulazione non saranno influenzati all'inizio della malattia e i raggi X del torace a raggi X convenzionali possono mostrare di più Malformazioni della sindrome della milza, esame ecografico del sistema biliare possono essere utilizzati per determinare la presenza di una cisti coledocale.
Il problema principale con la diagnosi è che la malattia è difficile da distinguere da epatite neonatale, deficit del dotto biliare, cisti del dotto biliare comune o ostruzione biliare originale (calcolo, trombo biliare), sebbene la perforazione spontanea del dotto biliare extraepatico porti a ittero e feci bianche. I bambini sono spesso gravemente malati a causa della peritonite chimica causata da ascite biliare, ma non viene trovato fegato.
Se atresia del dotto biliare non può essere esclusa 60 giorni prima della nascita, è necessario un esame chirurgico. La laparotomia dovrebbe includere una biopsia del fegato. Se è presente la cistifellea, viene eseguita anche una colangiografia. La bile gialla è presente nella cistifellea, indicando che il sistema extra-epatico del dotto biliare è vicino. Nessuna chiusura alla fine, la radiografia per vedere l'agente di contrasto nel duodeno, può escludere l'ostruzione distale extra-epatica del dotto biliare.
