Atresia biliare congenita nei neonati
Introduzione
Introduzione all'atresia biliare congenita nei neonati Atresia biliare congenita (atresia biliare congenita) è una delle principali cause di ittero ostruttivo nel periodo neonatale. Non è raro. Il tasso di incidenza è più alto in Giappone e Cina che in Europa e in America. La causa è ancora poco chiara. I sintomi clinici di questa malattia (ittero, feci grigie) sono spesso Da 1 settimana a diverse settimane dopo la nascita, alcuni bambini hanno un colore normale dopo la nascita, fino a quando la luna piena viene gradualmente imbiancata, pertanto si ritiene che l'atresia biliare si formi dopo la nascita, non congenita. Conoscenza di base La proporzione della malattia: il tasso di incidenza dei neonati è dello 0,05% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: cirrosi, sanguinamento gastrointestinale, anemia
Patogeno
Atresia biliare congenita neonatale
(1) Cause della malattia
La causa di atresia biliare è più complicata e non è ancora molto chiara: ci sono displasia biliare congenita, infezione virale, flusso del dotto pancreatico-biliare anormale e disturbo del metabolismo degli acidi biliari.
1. Displasia congenita: questa malattia era precedentemente considerata una displasia biliare congenita, tuttavia negli ultimi anni studi patologici e clinici hanno concluso che questa teoria non è completamente affidabile Malformazioni congenite clinicamente comuni, come atresia anale, atresia intestinale , atresia esofagea, ecc., spesso accompagnata da altre malformazioni, e l'ateresia biliare è raramente accompagnata da malformazioni; nell'autopsia fetale non è stata riscontrata alcuna atresia biliare, i sintomi clinici di questa malattia a volte iniziano ad apparire diverse settimane dopo la nascita, oppure Dopo che l'ittero fisiologico si è calmato, l'ittero è stato riprodotto. Quando è stata eseguita l'atresia biliare, è stata esplorata la parte ilare. Anche nel cosiddetto "tipo inoperabile", sono stati osservati piccoli residui del tratto biliare simili a gambi e il lume del dotto biliare è stato osservato nella sezione dei tessuti. L'epitelio biliare, il pigmento biliare residuo e l'infiltrazione di cellule infiammatorie, ecc., Indicano inoltre che l'ateresia biliare non è una malformazione congenita, ma una malattia che si verifica prima e dopo la nascita.
2. Fattori infettivi: alcune persone hanno proposto atresia biliare, epatite neonatale e cisti coledocale causate da infezione virale, appartenente alla stessa lesione, ma le lesioni sono diverse: dopo l'infezione epatica e biliare, il fegato è una cellula gigante, epitelio del dotto biliare. I danni, con conseguente ostruzione del lume, formazione di atresia biliare o cisti coledocale, infiammazione possono anche essere causati da fibrosi del dotto biliare e occlusione progressiva del dotto biliare, ci sono più segnalazioni di infezione da citomegalovirus e atresia biliare, cisti coledocale L'incidenza è strettamente correlata.
3. Anomalia di confluenza del dotto pancreatico congenito e del dotto biliare: l'anomalia di confluenza del dotto pancreatico e del dotto biliare si riferisce alla malformazione congenita in cui il dotto pancreatico e il dotto biliare non si incontrano nella parete duodenale durante il periodo embrionale e non è solo una cisti coledocale congenita, Anche calcoli del dotto biliare, calcoli del pancreas, pancreatite, carcinoma del tratto biliare e una delle principali cause di carcinoma del pancreas hanno causato un'ostruzione biliare anomala.
(due) patogenesi
È diviso in due tipi: tipo intraepatico e tipo extraepatico. Il primo ha pochi casi e non è stato riportato in Cina. Il tipo extraepatico è diviso in 6 tipi. I tipi I, II e III sono generalmente chiamati "non soddisfacenti", o l'effetto chirurgico non è Tipo ideale, che rappresenta dall'80% al 90%, il trattamento è scarso, la prognosi è molto scarsa; e IV, V, VI è chiamato tipo anastomotico, rappresenta dal 10% al 20%, l'atresia biliare di tipo 6, I e II sono considerati sviluppo biliare Cattivo, l'infiammazione danneggia l'epitelio del dotto biliare, i cambiamenti fibrotici, il lume si restringe gradualmente, ma non completamente bloccato, come le lesioni migliorano gradualmente, c'è la possibilità di recupero, se l'infiammazione continua a svilupparsi, l'intero tratto biliare è completamente bloccato, il terzo tipo è vero L'atresia biliare, il tratto biliare esterno sono gravemente colpiti, l'epitelio è completamente danneggiato e tutte le strutture sono fibrotiche. Poiché il dotto biliare scompare completamente, non vi è alcuna cavità con una cavità nel fegato, legamento duodenale e osso epatico. Si può vedere una piccola quantità di tessuto mucoso e non è possibile eseguire l'anastomosi.I tipi IV, V e VI sono interruzioni del tratto biliare, cioè il tratto biliare extraepatico è infine chiuso alla cieca e la bile è collegata al fegato nella tasca cieca, quindi è possibile eseguire un'operazione di anastomosi. Il fegato dei bambini è la bile Cirrosi sessuale, iperplasia del dotto biliare intraepatico, grave dotto biliare nel tubo, a volte scoppio del dotto biliare piccolo, inondazioni della bile in pezzi, cellule epatiche e dotti biliari capillari sono anche gravemente colestatici, gli epatociti possono avere cambiamenti cellulari giganti, fibre venose portale di.
Prevenzione
Prevenzione atresia biliare congenita neonatale
Al momento, la causa non è ancora chiara, non ci sono misure preventive precise e le misure preventive dovrebbero essere attuate dalla pre-gravidanza al prenatale:
L'esame medico pre-coniugale svolge un ruolo attivo nella prevenzione dei difetti alla nascita.La dimensione dell'effetto dipende dagli elementi e dai contenuti dell'esame, compreso l'esame sierologico (come il virus dell'epatite B, il treponema pallidum, l'HIV) e l'esame del sistema riproduttivo (come lo screening per l'infiammazione cervicale). Gli esami medici generali (come la pressione sanguigna, elettrocardiogramma) e le domande sulla storia familiare della malattia, la storia medica personale, ecc., Fanno un buon lavoro nella consulenza sulle malattie genetiche.
Le donne in gravidanza dovrebbero evitare per quanto possibile fattori dannosi, tra cui lontano da fumo, alcol, droghe, radiazioni, pesticidi, rumore, gas nocivi volatili, metalli pesanti tossici e nocivi, ecc. Nel processo di cura prenatale durante la gravidanza, è necessario uno screening sistematico dei difetti alla nascita, tra cui Esame ecografico regolare, screening sierologico, ecc., Se necessario, esame cromosomico.
Una volta che si verifica un risultato anormale, è necessario determinare se interrompere la gravidanza; la sicurezza del feto nell'utero; se ci sono sequele dopo la nascita, se può essere trattato, come programmare, ecc. E adottare misure pratiche per la diagnosi e il trattamento.
Complicazione
Complicanze con atresia biliare congenita neonatale Complicanze, cirrosi, sanguinamento gastrointestinale, anemia
Può essere complicato da cirrosi, ipertensione portale, sanguinamento gastrointestinale, coma epatico, sepsi, ecc .; ai bambini con disturbi della crescita, carenze nutrizionali, anemia e così via.
Sintomo
Sintomi di atresia biliare congenita neonatale Sintomi comuni Astragalo bilirubina aumento di atresia biliare feci grigio-bianco ingrossamento del fegato urinario simil-giallo pelle ecchimosi mobile a portale portale ipertensione ipertensione ascite alta pressione
1. Astragalo: l'astragalo è il primo sintomo. Di solito inizia ad apparire gradualmente da 1 a 2 settimane dopo la nascita. Alcuni casi non iniziano fino a 3-4 settimane, ma ci sono casi di ittero nella prima settimana. Dopo la comparsa dell'ittero, di solito è Non si sbiadisce e si approfondisce, la pelle diventa giallo dorato o persino marrone, le mucose, la sclera anche significativamente gialla, e anche le lacrime e la saliva sono gialle.
2. Cambiamenti nel colore fecale: la maggior parte dei bambini nei primi giorni dopo la nascita non ha prestazioni anormali, il colore delle feci è normale e le feci diventano giallastre nello stesso periodo di ittero, diventando gradualmente bianco giallastro o trasformandosi in grigio argilloso, ma nel corso della malattia In corso, a volte può essere cambiato in giallo-bianco. È stato riferito che il 15% dei bambini con atresia biliare ha feci bianche 1 mese dopo la nascita e nella fase avanzata, a causa della maggiore concentrazione di pigmento biliare nel sangue e in altri organi, una piccola quantità di pigmento biliare può Dopo che la ghiandola intestinale viene scaricata nell'intestino, alcune feci sono di colore giallo pallido.
3. Variazione del colore delle urine: il colore delle urine diventa più scuro con l'aumento dell'ittero, come il tè nero, e il pannolino è tinto di giallo.
4. Pelle pruriginosa: la pelle può presentare graffi a causa del prurito.
5. Allargamento del fegato: addome addominale gonfio, l'ingrossamento del fegato è significativo, può essere da 1 a 2 volte più grande del normale, in particolare il lobo destro del fegato, il bordo inferiore può superare il cordone ombelicale per raggiungere l'ascella destra, più lungo è il decorso della malattia (da 4 a 5 mesi) O più a lungo, il fegato è più grande, il margine è molto chiaro, il fegato è duro al momento della percussione, la milza è gonfia in quasi tutti i casi, il bordo è di diversi centimetri al di sotto del costo del margine costale, la vena della parete addominale è esposta, casi molto avanzati, cavità addominale Può esserci una certa quantità di ascite nel corpo, in modo che la percussione abbia un'ottusità mobile.
6. Condizioni sistemiche: lo sviluppo nutrizionale dei bambini malati generalmente non cambia molto entro 3-4 mesi: buon latte, assenza di nausea, vomito e altri sintomi gastrointestinali, lunghezza del corpo, peso e bambino normale non sono diversi, a volte bambini con affaticamento mentale I movimenti e le reazioni sono leggermente ritardati rispetto ai neonati sani; quelli con un ciclo da 5 a 6 mesi possono avere un buon aspetto, ma lo sviluppo fisico ha iniziato a rallentare e gli spiriti si stanno appassendo.Alcuni casi sono stati dimostrati a causa della diminuzione della protrombina sierica. Tendenza emorragica, ecchimosi cutanea, sangue dal naso, ecc., Possono manifestarsi tutti i tipi di carenza di vitamine liposolubili; quando la carenza di vitamina A si manifesta in malattie degli occhi e alterazioni della cheratina epiteliale in altre parti del corpo; la carenza di vitamina D può essere associata a rachitismo o altro Le sequele, la maggior parte dei bambini con atresia biliare hanno circa 1 anno di età e muoiono a causa di cirrosi, ipertensione portale e coma epatico.
Esaminare
Atresia biliare congenita neonatale
1. Determinazione della bilirubina sierica: aumento della bilirubina sierica, in particolare aumento della bilirubina diretta, aumento della bilirubina sierica 85 ~ 340μmol / L (5 ~ 20m / dl), l'osservazione dinamica può continuare ad aumentare.
2. Determinazione della funzionalità epatica: il test di torbidità del solfato di zinco (ZnTT) e il test di torbidità del timolo (TTT) sono risultati positivi per 3 mesi dopo la nascita e il test di flocculazione cefalina è stato più tardi di ZnTT e TTT. La maggior parte di ALT e AST ha mostrato un aumento lieve o moderato, raramente superiore a 500U. La lattato deidrogenasi e leucina aminopurina erano per lo più normali o leggermente elevate La fosfatasi alcalina è nata dopo 3 mesi. I casi sono elevati, generalmente superiori a 20U (Golden) e più di 40U (Gold) sono diagnostici e aumentano con l'aumentare dell'età.
3. Bilirubina urinaria, misurazione originale biliare urinaria: bilirubina fecale urinaria e reazione negativa della bilirubina fecale, l'urina non contiene bilirubina urinaria e bilirubina, la parte tardiva della bilirubina sierica può penetrare nel lume intestinale attraverso la parete intestinale E produce una piccola quantità di biliare urinario e biliare fecale, ossidato in bilirubina urinaria e bilirubina.
4. Saggio 5-nucleotidasi sierica: l'attività della 5-nucleotidasi era significativamente aumentata, l'ateresia biliare era superiore al limite superiore del normale 15U, il 33,33% era superiore a 50U e l'epatite neonatale era inferiore a 50U Questo risultato è coerente con i cambiamenti istopatologici, vale a dire che l'ateresia biliare è grave e c'è una differenza significativa tra esso e l'epatite neonatale.La 5-nucleotidasi può essere determinata per aiutare la diagnosi precoce di atresia biliare.
5. Determinazione dell'acido biliare sierico: l'acido biliare sierico è significativamente aumentato nei bambini con atresia biliare e l'osservazione dinamica è utile per la diagnosi differenziale dell'epatite neonatale.
6. Determinazione dell'alfa-fetoproteina sierica (AFP): l'AFP è prodotto dal normale fegato fetale e scompare naturalmente dopo 1 mese dalla nascita. L'atresia biliare è principalmente iperplasia epiteliale del dotto biliare, nessuna proliferazione di epatociti, nessuna sintesi di AFP, test qualitativo negativo, anche Positivo, il valore medio è molto basso, la proliferazione degli epatociti nell'epatite neonatale, l'aumento della sintesi AFP, l'aumento della AFP nel sangue, mediante test radioimmunologico, la determinazione quantitativa continua, il picco maggiore di 4 mg / dl possono essere diagnosticati come epatite neonatale.
7. Test delle lipoproteine al plasma a bassa densità (LP-x): LP-x è una normale lipoproteina a basso peso specifico nel siero di pazienti con ittero ostruttivo, nell'atresia biliare, ristagno biliare nel fegato e LP-x del siero è evidente. aumentato.
8. Test degli enzimi emolitici del perossido di idrogeno dei globuli rossi: carenza di vitamina E liposolubile nell'ostruzione biliare, mancanza di membrana E nella membrana eritrocitaria, perdita di ossidazione della vitamina E, non può prevenire l'emolisi indotta da H2O2, se il tasso di emolisi aumenta, provare indirettamente la vitamina Deficit di E, che indica il grado di ostruzione, normale emolisi del bambino <20%, se l'emolisi è superiore all'80%, è positiva.
9. Determinazione della bilirubina nel liquido di drenaggio duodenale: il principio di questo metodo è che la bile non può entrare nel tratto digestivo nei bambini con atresia biliare, il succo duodenale non contiene pigmento biliare e viene utilizzato il drenaggio duodenale neonatale con testa di metallo. Il tubo, attraverso la cavità nasale (o cavità orale) inserito nello stomaco, il succo gastrico esausto, posizionato nella posizione laterale destra, l'anca è leggermente imbottita, infusa con 20 ml di acqua per stimolare la peristalsi gastrica, continuano a intubare sotto lo schermo a raggi X, fare metallo La testa entra nel secondo segmento del duodeno e viene estratto il succo duodenale. Dopo l'esaurimento della prima provetta (la bile viene riempita nella provetta), il 33% di solfato di magnesio viene iniettato dalla provetta di drenaggio da 2 a 5 ml / kg, e quindi 10 viene estratto ogni 15 minuti. Il succo duodenale è stato riempito in provette "A", "B", "C", valore pH, globuli bianchi e bilirubina e Li Suisheng ha riportato 19 casi di succo duodenale senza bilirubina.18 casi sono stati diagnosticati come Atresia biliare, 11 casi di succo duodenale contenente bilirubina sono stati diagnosticati come atresia biliare, 2 casi di ittero grave e bilirubina sierica è troppo alta, dalla parete intestinale al lume intestinale, questo metodo può essere Un tasso di diagnosi del 90% è utile per la diagnosi precoce di atresia biliare.
10. Ultrasuoni di tipo B: più del tratto biliare extraepatico non può essere esplorato, la cistifellea non è evidente o significativamente ridotta, l'osservazione dinamica dei cambiamenti prima e dopo l'alimentazione della cistifellea, più utile per la diagnosi.
11. Esame dinamico epatobiliare
(1) Test di escrezione rosso rosa marcato con 131I: oltre il 90% dell'atrezione biliare di atresia 131I con le feci è inferiore al 5% e l'epatite neonatale è quasi del 10%.
(2) Imaging epatobiliare 99mTc: sono stati segnalati 26 casi di atresia biliare in 24 casi di esame epatobiliare, tutto il tratto biliare extraepatico e il tratto intestinale non avevano 99mTc radioattivo, diagnosticato come atresia biliare, nessun caso di diagnosi mancata.
12. Esame della puntura del fegato La biopsia percutanea del fegato dovuta al miglioramento dell'ago della puntura e della tecnologia operativa, poche complicanze come sanguinamento e perdita della bile, possono diagnosticare efficacemente la malattia, il tasso di diagnosi è del 60% al 92%.
13. Colangiografia transepatica percutanea (FTC): l'esame PTC non è influenzato dal grado di ittero e dal drenaggio biliare extraepatico.L'angiografia di successo può mostrare chiaramente immagini intraepatiche ed extrabiliari complete, nonché neonati e neonati. Le caratteristiche anatomiche del dotto biliare, il tasso di successo di PTC è inferiore a quello dei bambini più grandi.
(1) Lo scopo dell'esame PTC prima dell'intervento: lo scopo dell'esame PTC prima dell'atria biliare è:
1 Identificazione di epatite neonatale e atresia biliare.
2 comprendere la struttura del dotto biliare intraepatico.
3 determinano il tipo di atresia biliare.
4 per fornire una base per la scelta dei metodi chirurgici.
(2) Lo scopo di fare PTC dopo l'intervento chirurgico: Lo scopo di fare PTC dopo l'intervento chirurgico è:
1 Sapere se l'anastomosi è stretta o no.
2 Prognosi stimata.
3 opzioni per il reintervento.
Il PTC è più sicuro e più facile da usare, ma è ancora traumatico e può essere complicato da peritonite da perdita biliare, emorragia intra-addominale, febbre alta e pneumotorace: l'incidenza delle prime due complicanze è compresa tra l'1% e il 2%, il che dovrebbe essere rigoroso. Padroneggia le indicazioni.
14. Laparoscopia: dopo pneumoperitoneo artificiale in anestesia, un laparoscopio viene inserito attraverso una piccola incisione nella parete addominale per osservare gli organi e i tessuti addominali. Quando si esamina l'addome superiore, il tubo dello stomaco deve essere posizionato per assorbire il contenuto dello stomaco e l'identificazione laparoscopica del neonato L'epatite e l'atresia biliare hanno un certo significato: il colore, le dimensioni e la struttura morfologica del fegato possono essere osservati. Se la cistifellea o la cistifellea non viene trovata, può essere diagnosticata come atresia biliare. Se la cistifellea non è stata vista, un ago sottile può essere usato per colangiografia. In alternativa, un ago sottile o un sottile tubo di plastica possono essere inseriti nella cavità della cistifellea attraverso il fegato della parete addominale e il letto della cistifellea per osservare il tratto biliare.Se l'angiografia mostra che il dotto biliare extraepatico è aperto e l'agente di contrasto viene iniettato nel duodeno, il fegato può essere escluso. Atresia biliare esterna, la biopsia epatica può anche essere presa in laparoscopia.
15. Dotto pancreatico retrogrado mediante endoscopia a fibre ottiche, colangiografia (ERCP) Questo test non può solo diagnosticare atresia biliare, displasia biliare ed epatite neonatale (vale a dire, l'ateresia biliare dovrebbe essere considerata in pazienti con displasia del tratto biliare). Può visualizzare la forma e il movimento del dotto pancreatico e fornire funzionalità di imaging per la presenza o l'assenza di dotto pancreatico e confluenza del dotto biliare.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di atresia biliare congenita nei neonati
diagnosi
I principali sintomi di atresia biliare sono ittero persistente, feci bianche grigiastre, ittero, aumento addominale, epatosplenomegalia, bilirubina sierica elevata, bilirubina totale, bilirubina diretta, fosfatasi alcalina elevata, luce ALT L'aumento del grado, la bilirubina urinaria positiva, la bilirubina fecale negativa, in base alla quale può essere fatta la diagnosi, l'esame ecografico addominale in modalità B, l'esame dinamico del nucleo epatico e l'esame della bilirubina del fluido duodenale, possono determinare il tipo patologico di atresia biliare Mostra la forma e la funzione del tratto biliare ed è differenziato dall'epatite.
Diagnosi differenziale
1. Epatite neonatale: l'identificazione di questa malattia e dell'epatite neonatale è la più difficile: circa il 20% dell'epatite neonatale nel processo di sviluppo della malattia, ostruzione biliare completa, ittero ostruttivo, oltre all'ittero, possono anche essere Presenta urine profonde, feci bianche grigiastre e sembra atresia biliare.Tuttavia, la maggior parte di questi pazienti ha dotti biliari extraepatici normali, raramente splenomegalia, l'80% di essi può essere curata con un trattamento generale. La maggior parte dei neonati ha l'epatite da 4 a 5 mesi. Dopo che l'effusione biliare viene escreta, l'ittero diminuisce gradualmente, quindi un'osservazione clinica a lungo termine può fare una diagnosi differenziale, ma l'ateresia biliare entro 2 mesi dalla nascita, se si può ricevere un intervento di ricostruzione biliare, in genere si può ottenere una buona bile. Effetto drenante e oltre 2 mesi di intervento chirurgico, la cirrosi biliare ha spesso causato un danno epatico irreversibile, sebbene il tratto biliare possa essere ricostruito, ma la prognosi è scarsa, i principali punti di identificazione clinica di atresia biliare ed epatite neonatale:
(1) Genere: ci sono più neonati maschi che femmine, e più atresia biliare rispetto ai maschi.
(2) Astragalo: l'epatite è generalmente lieve, l'ittero ha cambiamenti fluttuanti, l'ittero con atresia biliare è aggravato in modo persistente e non vi è alcun periodo intermittente.
(3) Feci: l'epatite è una feci molli gialle e l'ateresia biliare si verifica prima nell'argilla bianca e dura a lungo.
(4) Segni: l'epatite non è grande come l'ateresia biliare: il fegato dell'atresia biliare è spesso più di 4 cm sotto la costola, è duro e ha un bordo opaco, spesso accompagnato da splenomegalia.
(5) Decorso della malattia: nella prima metà della vita, l'epatite neonatale può gradualmente migliorare e guarire, mentre l'ateresia biliare ha meno di un anno di sopravvivenza.
2. Emolisi neonatale: la causa principale in Cina è l'incompatibilità dei gruppi sanguigni ABO, ma l'incompatibilità dei gruppi sanguigni Rh è rara La manifestazione precoce di questa malattia è simile all'atresia biliare, con ittero, epatosplenomegalia, ecc., Ma è caratterizzata da alla nascita, bambino La pelle è di colore giallo dorato, con anemia significativa, rilassamento della tensione muscolare e sintomi del sistema nervoso. L'ittero nucleare può essere pericoloso per la vita. L'immagine del sangue periferico viene esaminata con un gran numero di globuli rossi nucleati. Mentre il bambino malato cresce, l'immagine del sangue diventa più autoripresente o torna alla normalità dopo la trasfusione. L'ittero si riduce gradualmente e il colore delle feci è normale.
3. Ittero al latte materno: in genere, l'ittero è ovviamente aggravato da 4 a 7 giorni dopo la nascita, l'ittero viene gradualmente ridotto in 2-3 settimane e il livello basso viene mantenuto da 3 a 12 settimane. Dopo l'interruzione da 2 a 4 giorni di allattamento al seno, l'iperbilirubinemia si attenua rapidamente. Dopo 6-9 giorni dopo l'interruzione dell'allattamento al seno, l'ittero è scomparso e la malattia è clinicamente priva di epatosplenomegalia e feci bianche grigiastre.
4. Dilatazione coledocale congenita: questa malattia può verificarsi anche nel periodo neonatale di ittero, principalmente di tipo cisti, spesso con distensione addominale o massa addominale superiore per il trattamento, l'ecografia B-mode può mostrare dilatazione cistica del dotto biliare comune, quando la cisti è piccola Non è facile essere diagnosticati in modo tempestivo e clinicamente errato come atresia biliare.
5. Allargamento dei linfonodi all'estremità inferiore del dotto biliare comune e ittero causato da ostruzione intestinale superiore: la massa vicino al dotto biliare extraepatico o l'allargamento dei linfonodi all'estremità inferiore del dotto biliare comune può inibire il tratto biliare e l'ittero ostruttivo. Tutti hanno una lieve espansione, possono essere confermati dall'ecografia B-mode, inoltre, atresia duodenale congenita, pancreas anulare e stenosi pilorica ipertrofica congenita e altri casi possono anche essere complicati da ittero, tali malattie oltre all'ittero, clinicamente Non è difficile identificare le prestazioni della malattia primaria.
Oltre al suddetto ittero, dovrebbe anche essere differenziato dall'ittero causato da ittero infettivo e metabolismo enzimatico anormale.
