anemia aplastyczna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do niedokrwistości aplastycznej Niedokrwistość aplastyczna (AA) jest chorobą, w której hematopoetyczne komórki macierzyste szpiku kostnego i mikrośrodowisko szpiku kostnego są poważnie uszkodzone przez czynniki fizyczne, chemiczne, biologiczne lub niezidentyfikowane, powodując zmniejszenie lub zmniejszenie funkcji krwiotwórczej szpiku kostnego. grupa syndromów. Według badania przeprowadzonego wśród 21 prowincji (gmin) w Chinach roczny wskaźnik zapadalności wynosi 0,74 / 100 000 osób, co jest znacznie niższy niż w przypadku białaczki; częstość występowania przewlekłej niedokrwistości aplastycznej wynosi 0,60 / 100 000, a wskaźnik ostrej niedokrwistości aplastycznej wynosi 0,14 / 100 000. We wszystkich grupach wiekowych może rozwinąć się choroba, ale częściej występuje u młodych dorosłych; częstość występowania u mężczyzn jest nieco wyższa niż u kobiet. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: posocznica, hemochromatoza, ból głowy, krwawienie z nosa, krwotok miesiączkowy
Patogen
Przyczyny niedokrwistości aplastycznej
Czynniki narkotykowe (40%):
Jest to związane z dawką, która jest toksycznym działaniem leku. Gdy osiągnie określoną dawkę, spowoduje supresję szpiku kostnego, która jest na ogół odwracalna. Na przykład różne leki przeciwnowotworowe, leki specyficzne dla cyklu komórkowego, takie jak cytarabina i metotreksat, są głównie stosowane w celu łatwego działania. Bardziej dojrzałe pluripotencjalne komórki macierzyste dzielą się, więc gdy cała komórka krwi zostanie zmniejszona, szpik kostny nadal zachowuje pewną liczbę pluripotencjalnych komórek macierzystych, a niedokrwistość aplastyczna może zostać przywrócona po odstawieniu leku.
Czynniki środowiskowe (20%):
W produkcji przemysłowej i życiu codziennym ludzie są bardzo narażeni na benzen (C6H6) i jego pochodne. Benzen jest lotny i łatwo się go wdycha. Częściej występuje u osób narażonych na benzen. 48%, ogromna erytrocytoza stanowiła 47%, małopłytkowość stanowiła 33%, leukopenia stanowiła 15%, w środowisku pracy ubogich pracowników obuwia, zmniejszenie liczby komórek krwi stanowiło 2,7%, ciężkie zatrucie benzenem może powodować niedokrwistość aplastyczną.
Wirusowe zapalenie wątroby (10%):
W 1955 r. Lorenz zgłosił pierwszy przypadek niedokrwistości aplastycznej związanej z wirusowym zapaleniem wątroby (HAAA). Częstość występowania HAAA u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby była ogólnie uznawana za 0,05% do 0,9%, a stosunek składu u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną wynosił od 3,2% do 23,9%. 80% HAAA jest wywoływane przez wirus zapalenia wątroby typu C, kilka jest wywoływanych przez wirus zapalenia wątroby typu B (HBV), a Hagler dzieli HAAA na dwa typy. Występowanie HAAA związane jest z bezpośrednim hamowaniem hematopoetycznych komórek macierzystych przez wirusa zapalenia wątroby, w których patogenezą HAAA rolę odgrywają także autoimmunologiczne nieprawidłowości lub przeciwciała przeciw komórkom macierzystym, wirusowe uszkodzenie mikrośrodowiska szpiku kostnego oraz funkcja detoksykacji wątroby.
Czynniki zawodowe (10%):
Wywołana promieniowaniem niewydolność szpiku kostnego jest nieprzypadkowa, zależna od dawki i związana z wrażliwością swoistą dla tkanki Tkanka hematopoetyczna jest bardziej wrażliwa na promieniowanie, a śmiertelne lub subletalne dawki (4,5 do 10 Gy) narażenia ogólnoustrojowego mogą powodować śmiertelną ostrą ponowną ekspozycję. Bariery i rzadko powodują przewlekłą niedokrwistość aplastyczną, tylko u kilku japońskich osób, które przeżyły bomby atomowe, rozwinęła się niedokrwistość aplastyczna opóźniona, a duże dawki miejscowego narażenia mogą również powodować poważne uszkodzenie mikrośrodowiska szpiku kostnego, które znacznie przekracza komórki progenitorowe. Dawka śmiertelna, długotrwała ekspozycja na małe dawki ekspozycji zewnętrznej, np. Radiologów lub pacjentów z radonem lub plwociną w organizmie, może powodować przewlekłą niedokrwistość aplastyczną.
Patogeneza
Patogeneza niedokrwistości aplastycznej jest niezwykle złożona i jest obecnie uważana za związaną z następującymi aspektami.
1. Hematopoetyczna wrodzona wada proliferacji komórek macierzystych
Jest to główna patogeneza niedokrwistości aplastycznej, oparta na:
(1) Znaczące zmniejszenie hematopoetycznych komórek macierzystych w szpiku kostnym w niedokrwistości aplastycznej: zdolność do tworzenia kolonii komórek macierzystych została znacznie zmniejszona, nieprawidłowe komórki macierzyste mogą hamować funkcję normalnych komórek macierzystych, zakres i inne przeciwciała monoklonalne anty-CD34 i anty-CD33 zastosowano u 15 pacjentów o różnym nasileniu AA i 11 normalnych Ludzkie jednojądrzaste komórki szpiku kostnego (BMMNC) wybarwiono za pomocą dwukolorowej immunofluorescencji, a liczbę hematopoetycznych komórek macierzystych / progenitorowych w szpiku kostnym pacjentów z AA i osób zdrowych wykryto przez sortowanie komórek aktywowane fluorescencją (FACS). Stwierdzono, że komórki CD34 u pacjentów z AA były zmniejszone w porównaniu z normalnymi ludźmi. % (p <0,01), komórki CD33 zmniejszyły się o 47%, komórki CD34 / CD33-, CD34 / CD33 i CD34- / CD33 zmniejszyły się odpowiednio o 67%, 80% i 44%, do oddzielenia szpiku kostnego od pacjentów zdrowych i AA zastosowano metodę FACS. Komórki CD34 + wybrano i zaszczepiono odpowiednio napromieniowanymi normalnymi komórkami zrębu dla LTBMC Wyniki pokazały, że wydajność kolonii ziarnistych makrofagów CD34 (CFU-GM) u pacjentów z AA wynosiła (3,1 ± 1,9) kolonii / 105 komórek CD34. [Normalną kontrolą była (74 ± 22) kolonia / komórki 105CD34]; kolonie erytroidalne typu wybuchowego (BFU-E) były (7 ± 8) kolonii / 105 komórek CD34 [normalna kontrola 211 ± 65 kolonii / komórki 105CD34], p-wszystkie <0,01.
(2) Zdolność naprawy DNA pacjentów z SAA była znacznie zmniejszona: nie można jej było skorygować po leczeniu globuliną przeciw limfocytom (ALG).
(3) Niektóre przypadki skuteczne w terapii immunosupresyjnej: przekształciły się w choroby klonalne podczas długoterminowej obserwacji, takie jak napadowa nocna hemoglobinuria, zespół mielodysplastyczny, ostra białaczka nielimfocytowa, Tichelli i in. Osiem lat po leczeniu ATG / ALG częstość występowania tych zaawansowanych chorób klonalnych wynosiła aż 57%.
(4) Ci pacjenci mają pewną liczbę komórek wrażliwych na dopełniacz in vivo: eksperymenty in vitro wykazały również, że aplastyczne hematopoetyczne komórki macierzyste / progenitorowe są bardziej wrażliwe na dopełniacz.
(5) Zastosowanie trzech genów sprzężonych z chromosomem X (gen kinazy fosfoglukozowej, gen fosfotransferazy rybozowej hipoksantyny, DXS255 wykrywany sondą M27β): wykrycie niedokrwistości aplastycznej wykazało, że 11,1% do 77% przypadków to hematopoeza monoklonalna; Josten i wsp. Zastosowali sondę M27β do pomiaru 36 przypadków kobiet AA. Tylko jeden przypadek komórek krwi pełnej wykazał typ monoklonalny, Kamp i wsp. PGK, Hβ RT i M27H trzy sondy wykryli 19 przypadków AA i 18 przypadków. W analizie klonalności 13 (72,2%) pacjentów było monoklonalnych, a 4 z nich zostało poddanych dalszym badaniom w celu izolacji i oczyszczenia komórek szpikowych i limfocytów, z których oba były pochodzenia monoklonalnego, co wskazuje, że zaangażowane były wczesne komórki macierzyste, Tsuae Ponadto do wykrycia 20 dzieci z AA zastosowano sondy PGK, MBPRT i M27H, a 18 przypadków można było sklonować. Dwa z nich (11,1%) granulocyty i fibroblasty były pochodzenia monoklonalnego, klon AA Hematopoeza nie implikuje namnażania klonalnego, co może odzwierciedlać wyczerpanie pul hematopoetycznych komórek macierzystych i ciężką niewydolność szpiku kostnego.
(6) Przeszczep szpiku kostnego (BMT) między nieleczonymi bliźniakami był udany.
2. Nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna uszkadza krwiotwórcze komórki macierzyste
Funkcja autoimmunologiczna u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną po leczeniu immunosupresyjnym może ulec poprawie. Jest to najbardziej bezpośredni dowód nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na uszkodzenie krwiotwórczych komórek macierzystych. Allogeniczne leczenie SAA za pomocą BMT wymaga wstępnego leczenia środkami immunosupresyjnymi. Limfocyty T (głównie podgrupy komórek CD8 T) u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną są ściśle związane z niewydolnością krwiotwórczą i często są aktywowane w ostrej niedokrwistości aplastycznej limfocyty T, które mogą hamować tworzenie kolonii autologicznych i allogenicznych komórek progenitorowych. Zoumbos i in. Stosunek T4 / T8 pacjenta został odwrócony, a aktywność komórek T8 zwiększona. Komórki hamowały hematopoezę i uwalnianie inhibitorów in vitro. Gascon określił 15 przypadków niedokrwistości aplastycznej z komórek Tac, z których 11 wzrosło, a ekspresja antygenu Tac zwiększyła limfocyty. Grupa była w „stanie wstępnie aktywowanym”. Mentzel i wsp. Przeanalizowali 9 pacjentów z niedokrwistością aplastyczną i stwierdzili, że podgrupa komórek γδ-T wyrażała fenotyp δTCS1 znacznie zwiększony. Blustone i wsp. Wierzyli, że komórki γδ-T, szczególnie komórki δTCS1-T, mogą hamować hematopoezę. Rola, nieprawidłowi pacjenci z interferonem w surowicy (IFN-γ), czynnikiem martwicy nowotworu (TNF-α) i interleukiną-2 (IL-2) i innymi negatywnymi regulatorami krwiotwórczymi W coraz większym stopniu ekspresja genu IFN-γ jest zwiększona w komórkach szpiku kostnego pacjentów, a przeciwciała hamujące wzrost autologicznych krwiotwórczych komórek progenitorowych można wykryć u poszczególnych pacjentów z niedokrwistością aplastyczną.
Poziom transkrypcji RNA czynnika hamującego komórki macierzyste (SCI) jest znacznie zwiększony. Plantanias i wsp. Stwierdzili, że IFN-γ jest znacznie zmniejszony u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, którzy są skuteczni w immunoterapii i mogą neutralizować endogenny IFN-γ lub IFN-α in vitro. Wydajność CFU-GM u pacjenta została zwielokrotniona, a IFN-γ został uwolniony po zakażeniu wirusem dengi, powodując reakcję limfotoksyczną, powodując uszkodzenie komórek macierzystych i niedokrwistość aplastyczną. Shinjinakai i wsp. Zastosowali PCR do wykrycia czynników cytostatycznych w 23 komórkach niedokrwistości aplastycznej. Ekspresja genów, stwierdzono, że mRNA IFN-γ jest wyraźnie wyrażane u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną i nie ma nic wspólnego z transfuzją krwi, transformujący czynnik wzrostu (TGF-β) jest podstawowym czynnikiem fizjologicznej negatywnej regulacji hematopoetycznej, odwracalnego hamowania hematopoetycznych komórek prekursorowych Rola, która charakteryzuje się selektywnym hamowaniem proliferacji i różnicowaniem hematopoetycznych komórek prekursorowych, które zależą od czynników krwiotwórczych, takich jak IL-3, GM-CSF, IL-6 i IL-9. W ostatnich latach uznano, że wiele interleukin bierze udział w procesie krwiotwórczym. Niektórzy pełnią rolę kofaktorów CSF, a niektórzy mają aktywność czynnika stymulującego kolonię Nakao i wsp. Wykryli 17 przypadków niedokrwistości aplastycznej i stwierdzili 10 przypadków IL-1 znacznie zmniejszonych, z których 9 było SAA, a niektórzy pacjenci z niedokrwistością aplastyczną mieli znaczącą IL-2. Zwiększ, dział Pod-pacjenci ze znacznie zmniejszoną IL-3 (SCF), ostatnio donosili o stosowaniu IL-1 i IL-3 w obcych krajach oraz monoklonalnego przeciwciała przeciwko receptorowi IL-2 w leczeniu niedokrwistości aplastycznej, komórki naturalnych zabójców (NK) mogą hamować dojrzałą hematopoezę Wzrost kolonii komórek progenitorowych, ludzkie komórki NK mają również zdolność do wytwarzania IL-2 / IFN-γ, IL-1 i CSF i innych limfokin. Yashhiro i wsp. Wykryli 12 przypadków niedokrwistości aplastycznej w komórkach NK krwi obwodowej, powyższe wyniki wskazują Patogeneza zaburzenia ma pewien związek z mechanizmem immunologicznym, ale fakt, że immunosupresant nie może całkowicie wyleczyć niedokrwistości aplastycznej wskazuje, że niedokrwistość aplastyczna nie jest klasyczną chorobą autoimmunologiczną. Nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna jest tylko jednym z czynników niedokrwistości aplastycznej.
3. Mikrośrodowisko hematopoetyczne wspiera defekty funkcjonalne
Mikrośrodowisko krwiotwórcze obejmuje komórki zrębowe i ich wydzielane cytokiny, które wspierają proliferację komórek krwiotwórczych i promują wzrost i rozwój różnych komórek. Nie ma wystarczających dowodów, aby sugerować, że wady zrębowe szpiku kostnego u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, ale stwierdza się kolonie fibroblastów szpiku kostnego. Jednostka formacyjna (CFU-F) i komórki zrębu wytwarzały spadek aktywności stymulującej kolonię (CSA) W Instytucie Hematologii Chińskiej Akademii Nauk Medycznych zaobserwowano zanik, zanik komórek zrębu szpiku kostnego, utlenienie, zmniejszenie CFU-F i ostrą niedokrwistość aplastyczną. Uszkodzenie bariery jest poważniejsze.Większość testów in vitro pokazuje, że nie ma nieprawidłowości w wytwarzaniu hematopoetycznego czynnika wzrostu (HGF) z komórek zrębu szpiku kostnego w niedokrwistości aplastycznej, erytropoetyny (EPO) we krwi i moczu pacjentów z AA oraz czynnika stymulującego kolonię (GM) w linii komórkowej granulocytów i makrofagów. -CSF), wzrost czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) i czynnika stymulującego tworzenie kolonii komórek makrofagów (M-CSF); ale pacjenci z AA zmniejszyli produkcję IL-1, badania potwierdziły hematopoetyczne komórki macierzyste / progenitorowe u pacjentów z AA W szczególności BFU-E jest znacznie mniej reaktywny wobec EPO, EPO + IL-3 i EPO + SCF niż normalne kontrole, a nawet brakuje reaktywności Wodnar-Filipowicz i wsp. Wykryli rozpuszczalny w surowicy czynnik komórek macierzystych (S) u 32 pacjentów z SAA. Na poziomie CF), poziomy SCF w surowicy u pacjentów z SAA okazały się niższe niż u normalnych kontroli, ale różnica nie była znacząca. Poziom SCF w surowicy był wyższy. Rokowanie było lepsze. Jeśli AA był spowodowany niedoborem HGF, to HGF można wyleczyć teoretycznie. AA, w rzeczywistości, duża liczba wyników leczenia klinicznego pokazuje, że HGF (w tym SCF) może tylko przejściowo zwiększyć poziom komórek krwi obwodowej pacjentów i nie może zmienić naturalnego przebiegu choroby, niektórzy pacjenci nie są skuteczni w leczeniu HGF, chociaż mikrośrodowisko krwiotwórcze nie jest spowodowane Przyczyna AA, ale może pogorszyć stan.
4. Predyspozycje genetyczne
Niedokrwistość aplastyczna często wykazuje tendencję do wiązania antygenu typu HLA-DR2, antygen typu HLA-DPW3 u dzieci z niedokrwistością aplastyczną jest znacznie zwiększony, a zdolność proliferacyjna komórek krwiotwórczych komórek progenitorowych jest często zmniejszona w rodzinach pacjentów i obserwuje się rodzinną anemię aplastyczną. Wrażliwość jest kontrolowana przez genetykę, a podatność na inne substancje toksyczne lub wirusy może być również związana z czynnikami genetycznymi Powyższe zjawisko wskazuje, że niewielka liczba anemii aplastycznych ma genetyczne predyspozycje do „kruchej” funkcji krwiotwórczej szpiku kostnego.
Zapobieganie
Zapobieganie anemii aplastycznej
1. Leki z uszkodzeniem układu krwiotwórczego powinny być ściśle pouczone, aby zapobiegały nadużywaniu, a krew powinna być regularnie obserwowana podczas stosowania.
2. Pracowników narażonych na działanie toksycznych lub radioaktywnych substancji w układzie krwiotwórczym należy wzmocnić za pomocą różnych środków ochronnych, a badania krwi należy przeprowadzać regularnie.
Po trzecie, energicznie przeprowadzaj profilaktykę i leczenie wirusowego zapalenia wątroby i innych infekcji wirusowych.
Chociaż istnieją przypadki, w których przyczyna niedokrwistości aplastycznej jest nieznana, wiele przypadków jest spowodowanych substancjami chemicznymi, lekami lub ekspozycją na materiały radioaktywne, dlatego należy podjąć środki zapobiegawcze. W szczególności należy zaproponować chlor (oksytetracyklina), a jego nadużywanie jest dość poważne. Chloramfenikol w niektórych obszarach badanych w Chinach jest główną przyczyną niedokrwistości aplastycznej. Personel medyczny i pacjenci powinni zdawać sobie sprawę z ich powagi. Używaj z chloramfenikolem lub bez niego i, w miarę możliwości, zastępuj go innymi antybiotykami. Po benzenie, przedsiębiorstwa miejskie i wiejskie mają więcej skórzanych butów, a stężenie benzenu w powietrzu przekracza ilość ustaloną przez państwo. Kiedy rolnicy rozpylają pestycydy, muszą zapewnić ochronę pracy, aby zapobiec zanieczyszczeniu środowiska przez szkodliwe substancje w celu zmniejszenia anemii aplastycznej. Początek
Powikłanie
Powikłania niedokrwistości aplastycznej Powikłania, posocznica, hemochromatyzm, ból głowy, krwawienie z nosa, krwotok miesiączkowy
1. Krwawienie : Krwotok spowodowany małopłytkowością jest często główną przyczyną wizyt pacjentów, a także powikłań, objawiających się plamami na skórze i wybroczyną, krwawieniem z dziąseł i krwawienia z nosa U młodych kobiet może wystąpić krwotok miesiączkowy i nieregularne krwawienie z pochwy. Ciężkie krwawienie z trzewi, takie jak drogi moczowe, przewód pokarmowy, drogi oddechowe i krwawienie z centralnego układu nerwowego, są rzadkie, a na późnym etapie choroby pacjent ma poważne krwawienia z nosa, niejasne widzenie, ból głowy, nudności i wymioty, często groźny objaw śmiertelnego krwotoku śródczaszkowego, kliniczny Zwróć pełną uwagę.
2. Niedokrwistość: Niedokrwistość spowodowana redukcją czerwonych krwinek jest często stopniowa, pacjenci ze zmęczeniem, kołataniem serca, dusznością, zawrotami głowy, szumami usznymi i innymi objawami po aktywności, stężenie hemoglobiny u pacjenta zmniejszało się powoli, głównie zmniejszone o około 10 g / l na tydzień, niewielka liczba pacjentów Ma silne zdolności adaptacyjne do niedokrwistości, łagodne objawy i ciężką niedokrwistość w połączeniu z niedokrwistością.
3. Zakażenie : zakażenie wywołane leukopenią jest najczęstszym powikłaniem niedokrwistości aplastycznej. Lżejsi pacjenci mogą mieć uporczywą gorączkę, utratę masy ciała, utratę apetytu i ciężką infekcję ogólnoustrojową. W tym przypadku zapalenie może nie być ograniczone z powodu małej liczby krwinek. Brak miejscowego stanu zapalnego, ciężkie przypadki mogą wystąpić posocznica, infekcja i więcej krwawień, prowadzących do śmierci.
Powikłania niedokrwistości aplastycznej, oprócz infekcji, krwotok trzewny, przypadki przewlekłe, z powodu niedokrwistości długoterminowej, mogą wystąpić w zaawansowanych stadiach niedokrwistości, takich jak nadmierna transfuzja krwi, do 10 000 ml, może wystąpić choroba krwotoczna.
Objaw
Objawy niedokrwistości aplastycznej częste objawy skleroterapia skóra hemoglobinuria zmęczenie wysoka gorączka zawroty głowy szpik kostny komórka krwiotwórcza aplazja niedokrwistość zaburzenia krwiotwórcze kołatanie serca erytrocytoza
Objawami klinicznymi niedokrwistości aplastycznej są niedokrwistość, krwawienie i infekcja. Chińscy uczeni dzielą niedokrwistość aplastyczną na ostrą i przewlekłą.
1, typ ostry
Początek jest ostry, stan jest ciężki, a postęp jest szybki.
(1) Niedokrwistość: Większość z nich ulega stopniowemu zaostrzeniu, a objawy takie jak bladość, zmęczenie, zawroty głowy, kołatanie serca i duszność są oczywiste.
(2) Zakażenie: Większość pacjentów ma gorączkę, temperatura ciała przekracza 38 stopni, a poszczególni pacjenci są w niekontrolowanej wysokiej temperaturze od początku do śmierci. Infekcje dróg oddechowych są najczęstsze, a inne mają przewód pokarmowy, układ moczowo-płciowy i infekcje skóry. Zainfekowane szczepy to głównie pałeczki Gram-ujemne, Staphylococcus aureus i grzyby, często z posocznicą.
(3) Krwawienie: Istnieją różne stopnie krwawienia skóry i błon śluzowych oraz narządów wewnętrznych. Krwawienie skórne objawia się plamami krwawienia lub dużymi wybroczynkami, małymi pęcherzykami krwi w błonie śluzowej jamy ustnej; może mieć wydzielinę z nosa, zastój krwi i krwawienie z błony oka. Wszystkie narządy mogą mieć krwawienie, ale tylko krwawienie z narządów otwierających się na zewnątrz może być klinicznie znane. Klinicznie widać hematemezę, krew w kale i krew w moczu, kobiety mają krwawienie z pochwy, a następnie krwotok z dna i krwotok śródczaszkowy, które często zagrażają życiu pacjenta. Liczba miejsc krwawienia jest zmniejszona, a utajona powierzchnia zamieniana jest w narządy wewnętrzne. Często dochodzi do poważniejszych krwawień.
2, typ przewlekły
Początek i postęp są wolniejsze, a stan jest lżejszy niż typ ostry.
(1) Niedokrwistość: przewlekły proces, bladość, zmęczenie, zawroty głowy, kołatanie serca, duszność po zajęciach itp. Objawy przetoczenia uległy poprawie, ale czas trwania leczenia podtrzymującego nie był długi.
(2) Zakażenie: wysoka gorączka występuje rzadziej niż typ ostry, a zakażenie można stosunkowo łatwo kontrolować.
(3) krwawienie: tendencja do krwawienia jest niewielka, głównie krwawienie ze skóry, krwawienie z trzewi jest rzadkie. Pacjenci z zaawansowanym krwotokiem mózgowym, którzy zmarli w wyniku długotrwałego leczenia. W tym momencie pacjent może odczuwać silny ból głowy i wymioty.
Zbadać
Badanie niedokrwistości aplastycznej
(1) Obraz krwi
Jest to całkowita redukcja krwinek, niedokrwistość jest normalnym typem komórek, może być również łagodnymi krwinkami czerwonymi, krwinki czerwone są nieco różnej wielkości, ale nie ma oczywistej deformacji i zjawiska wielokrotnego barwienia, ogólnie nie pojawiają się młode czerwone krwinki, retikulocyty znacznie zmniejszone, kilka przypadków wcześnie Można zmniejszyć tylko jedną lub dwie linie komórek, niedokrwistość jest cięższa, ciężka niedokrwistość (Hb 30 ~ 60g / L), głównie dodatnia niedokrwistość komórkowa, niewielka liczba umiarkowanych, niedokrwistość dużych komórek, morfologia czerwonych krwinek Żadnych oczywistych nieprawidłowości, bezwzględna wartość retikulocytów spadła, odsetek ostrych aplastycznych retikulocytów był mniejszy niż 1%, liczba granulocytów obojętnochłonnych, eozynofili, monocytów, limfocytów zmniejszyła się w wartości bezwzględnej, szczególnie neutropenia Ostra niedokrwistość aplastyczna jest mniejsza niż 0,5 × 109 / l. Płytka jest nie tylko mała, ale ma również niewielki kształt, co może powodować przedłużone krwawienie, zwiększoną kruchość naczyń i słabe cofanie się skrzepu. Ostre płytki z barierą aplastyczną są często niższe niż 10 × 109 / l. .
(2) Szpik kostny
Typem ostrym jest hiperplazja wielostanowiskowa zmniejszona lub poważnie zmniejszona, trzyliniowe komórki krwiotwórcze są znacznie zmniejszone, zwłaszcza megakariocyty i młode czerwone krwinki; komórki niehematopoetyczne, zwłaszcza limfocytoza, obrazy szpiku kostnego uzyskane z różnych miejsc przewlekłych są niespójne, może być hiperplazja Słaby do hiperplazji, ale co najmniej jedna część hiperplazji; taka jak dobra proliferacja, odsetek późnych czerwonych krwinek (jąder węglowych) często zwiększał się, jądro nieregularne lobulowane, wykazujące zaburzenia denukleacji, ale megakariocyty znacznie zmniejszone, powlekanie szpiku kostnego Gołym okiem zaobserwowano wzrost kropelek oleju, a badanie mikroskopowe szpiku kostnego nie wykazało wzrostu liczby komórek nie-hematopoetycznych i komórek tłuszczowych, zwykle o więcej niż 60%.
(3) Biopsja szpiku kostnego i skanowanie szpiku radionuklidowego
Ponieważ rozmaz szpiku kostnego jest podatny na rozcieńczenie otaczającej krwi, czasami wtórny test rozmazu jest trudny do prawidłowego odzwierciedlenia stanu krwiotwórczego, a biopsja szpiku kostnego przewyższa rozmaz w ocenie stanu proliferacyjnego, co może poprawić poprawność diagnozy i wyleczyć 99m. Lub systemowa fotografia gamma chlorku indu w układach szpiku kostnego może odzwierciedlać rozkład ogólnoustrojowego funkcjonalnego szpiku kostnego. Radioaktywne pobieranie normalnego szpiku kostnego w przypadku niedokrwistości aplastycznej jest niskie lub nawet zanika, więc może pośrednio odzwierciedlać zakres i lokalizację redukcji tkanek krwiotwórczych.
(4) Inne kontrole
Hematopoetyczna hodowla komórek progenitorowych nie tylko pomaga w diagnozowaniu, ale także pomaga wykryć obecność lub brak hamujących limfocytów lub surowicy w obecności lub nieobecności czynników hamujących, aktywności dojrzałej fosfatazy zasadowej neutrofili, aktywność lizozymu w surowicy jest zmniejszona, odporność na alkalia Zwiększona ilość hemoglobiny Oprócz aberracji chromosomalnych niedokrwistości Fanconiego ogólna niedokrwistość aplastyczna jest normalna. W przypadku nieprawidłowości kariotypu należy wykluczyć zespół mielodysplastyczny.
1. Ultrastruktura szpiku kostnego
Przewlekła niedokrwistość aplastyczna wykazała oczywistą patologiczną hematopoezę. Niedojrzała błona erytrocytów wykazywała zmiany podobne do chryzantem, cytoplazma miała więcej wakuoli, błona jądrowa została poszerzona, a nieprawidłowo ukształtowane czerwone krwinki wzrosły o około 90%. Powyższe zmiany były rzadkie w ostrej anemii aplastycznej.
2. Hematopoetyczna hodowla komórek progenitorowych
Granulocyty, jednojądrzaste komórki progenitorowe (CFU-GM), komórki progenitorowe erytroidalne (BFU-E, CFU-E) i komórki progenitorowe megakariocytów (CFU-Meg) są zmniejszone, ostre aplastyczne komórki progenitorowe fibroblastów (CFU-F) ) również zmniejszony, połowa przewlekłej niedokrwistości aplastycznej jest normalna, połowa zmniejszona, neutrofilowa alkaliczna fosfataza (N-ALP) niedokrwistość aplastyczna w tworzeniu neutrofili, powodująca znaczny wzrost szpiku kostnego i N-ALP krwi obwodowej, warunek Po poprawie N-ALP może powrócić do normy.
3. Hematopoetyczny czynnik wzrostu (HGF)
Nie stwierdzono znaczącego wzrostu ostrej niedokrwistości aplastycznej Przewlekła niedokrwistość aplastyczna granulocytów w surowicy lub czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (G / GM-CSF), a poziomy erytropoetyny w moczu i osoczu znacznie wzrosły, osiągając 500-1000 razy normalne. Metabolizm żelaza, zwiększenie nasycenia białka wiążącego żelazo w surowicy, wydłużenie czasu klirensu w osoczu 59, wydłużenie klirensu Fe, zmniejszenie spożycia szpiku kostnego do 59 Fe, zmniejszenie spożycia erytroferyny poniżej normy, zmniejszenie włączenia żelaza do krążących krwinek czerwonych, pacjenci często potrzebują Transfuzja krwi (200-250 mg na 400 ml czerwonych krwinek), zwiększenie spożycia żelaza i brak odpowiadającego mu wzrostu produkcji żelaza. 24-godzinne żelazo w moczu było tylko 1 mg, powodując, że żelazo w surowicy, komórki szpiku kostnego wewnątrz i na zewnątrz żelaza, wątroby i śledziony i innych narządów zwiększały żelazo.
4. Protoporfiryna bez czerwonych krwinek (FEP)
Ostra niedokrwistość aplastyczna jest poważnie uszkodzona przez szpik kostny. Zastosowanie wolnej protoporfiryny w czerwonych krwinkach jest mniejsze i może być nieznacznie zwiększone. Przewlekła niedokrwistość aplastyczna może znacznie zwiększyć FEP z powodu zaburzenia syntezy biochemicznej hemoglobiny.
5. Wariacja błony erytrocytów
Analiza elektroforetyczna składników białka błony erytrocytów wykazała, że białko 4,2 w aplastycznej grupie niedokrwistości zostało zmniejszone, a białka 5 i 4,1 znacznie wzrosły, co było związane z integralnością i odkształcalnością błony erytrocytów.
6. Okres przeżycia czerwonych krwinek i miejsce uszkodzenia
Do wykrycia okresu półtrwania erytrocytów w przewlekłej niedokrwistości aplastycznej użyto czerwonych krwinek znakowanych 51Cr. Skrócenie wyniosło 61%, wskaźnik lokalizacji śledziony wynosił 48%, a wskaźnik śmierci śledziony 26%. Było to ważne dla wyboru splenektomii i oceny efektu leczniczego.
7. Funkcja odpornościowa
Ostra niedokrwistość aplastyczna Odpowiedzi na testy SK-SD i OT zostały znacznie zmniejszone, przewlekła niedokrwistość aplastyczna została nieznacznie zmniejszona, wartość bezwzględna ostrej niedokrwistości aplastycznej komórki T została znacznie zmniejszona, liczba wczesnych i dojrzałych komórek B została znacznie zmniejszona, a współczynnik konwersji limfocytów do ConA został zmniejszony. Reakcja transformacji PHA była niska, a wbudowanie 3H-TdR było znacznie zmniejszone, co wskazuje, że poważnie zaatakowano ostre komórki niedokrwistości aplastycznej T i B, co sugeruje, że pluripotencjalne krwiotwórcze komórki macierzyste były uszkodzone, liczba przewlekłych niedokrwistości aplastycznej komórek T była normalna, a liczba wczesnych i dojrzałych komórek B została zmniejszona. Szybkość stymulacji ConA i PHA została zwiększona, a włączenie 3H-TdR zostało nieznacznie zmniejszone, co wskazuje, że przewlekła niedokrwistość aplastyczna jest spowodowana głównie zaangażowaniem komórek B, a uszkodzenie dotyczy głównie szpikowego stadium progenitorowego.
Diagnoza
Identyfikacja diagnostyczna niedokrwistości aplastycznej
Diagnoza
W 1964 r. Podstawa diagnozy niedokrwistości aplastycznej zaproponowana przez Instytut Hematologii Chińskiej Akademii Nauk Medycznych po ponad 20 latach praktyki klinicznej w Chinach i dwóch zmianach została ustalona w 1987 r. Jako aktualne kryteria diagnostyczne niedokrwistości aplastycznej w Chinach. Szczegóły są następujące.
1. Całkowite zmniejszenie liczby krwinek, zmniejszenie bezwzględnej wartości retikulocytów.
2. Zasadniczo brak powiększenia śledziony.
3. Badanie szpiku kostnego w co najmniej jednym miejscu hiperplazji lub ciężkiej redukcji.
4. Może wykluczyć inne choroby, które powodują zmniejszenie liczby krwinek pełnych, takie jak napadowa nocna hemoglobinuria, zespół mielodysplastyczny, ostra dysfunkcja krwiotwórcza, zwłóknienie szpiku, ostra białaczka, złośliwa histiocytoza.
5. Ogólne leczenie przeciw niedokrwistości jest nieprawidłowe
(1) Ostra niedokrwistość aplastyczna (AAA), znana również jako ciężka niedokrwistość aplastyczna (SAAI):
1 objawy kliniczne: ostry początek, niedokrwistość postępuje, często towarzyszy jej ciężka infekcja, krwawienie z trzewi.
2 krwi: oprócz szybkiego spadku poziomu hemoglobiny, musi zawierać 2 z 3 następujących elementów:
A. Retikulocyt <1% (skorygowany hematokrytem) Wartość bezwzględna wynosi <0,015 × 1012 / l.
B. Leukocyty są znacznie zmniejszone, neutrofile <0,5 x 109 / l.
C. Płytki krwi <20 x 109 / L.
3 słoń szpiku kostnego:
A. Rozrost w wielu miejscach: Trzy linie komórek krwiotwórczych są znacznie zmniejszone, komórki nie krwiotwórcze są zwiększone, takie jak hiperplazja, należy zwiększyć liczbę limfocytów.
B. Zwiększona liczba komórek nie-krwiotwórczych i adipocytów w szpiku kostnym.
(2) Przewlekła niedokrwistość aplastyczna (CAA):
1 objawy kliniczne: powolny początek, niedokrwistość, infekcja, krwawienie jest lżejsze.
2 krew: stężenie hemoglobiny spada powoli, retikulocyty, białe krwinki, granulocyty obojętnochłonne i płytki krwi są często wyższe niż ostra niedokrwistość aplastyczna.
3 słoń szpiku kostnego:
A. Zmniejszenie w trzeciej lub drugiej linii: co najmniej jedna część hiperplazji jest zmniejszona Na przykład w proliferacyjnej aktywnej czerwonej linii często występuje wzrost odsetka utajonego czerwonego węgla w rdzeniu węglowym, a megakariocyty są znacznie zmniejszone.
B. Zwiększone komórki tłuszczowe ziaren szpiku kostnego i komórki niehematopoetyczne.
(3) Jeśli choroba zmienia się w trakcie choroby: objawy kliniczne, krew i szpik kostny są takie same jak ostra niedokrwistość aplastyczna, zwana ciężką niedokrwistością aplastyczną typu II (SAAII).
Obecnie zagraniczne kraje stosują kryteria poważnej niedokrwistości aplastycznej (SAA) zaproponowane przez Camitta (1976): neutrofile krwi obwodowej <0,5 × 109 / L, płytki krwi <20 × 109 / L, niedokrwistość i retikulocyty <1%, przy czym powyższe 2 z 3 elementów, z ciężkim zmniejszeniem przerostu szpiku kostnego (<25% normy) lub hipoplazji (25% do 50% normy), z których komórki niehematopoetyczne> 70%, można zdiagnozować jako SAA; Ci, którzy spełniają powyższe kryteria, to lekka niedokrwistość aplastyczna (MAA) W ostatnich latach wielu uczonych określiło SAA z granulocytem <0,2 × 109 / L jako bardzo ciężką niedokrwistość aplastyczną (VSAA).
Rozpoznanie typowych przypadków nie jest trudne. Zgodnie z klinicznym połączeniem niedokrwistości, krwotoku, wydajności infekcji, zmniejszenia liczby komórek krwi obwodowej, hiperplazji szpiku kostnego i innych chorób, które powodują zmniejszenie liczby komórek krwi, diagnozę można potwierdzić. W kilku nietypowych przypadkach Obserwując patologiczną hematopoezę, biopsję szpiku kostnego, hematopoetyczną hodowlę komórek progenitorowych, test hemolizy, chromosom, onkogen i skan szpiku kostnego radionuklidu itp. Zidentyfikowano.
Diagnostyka różnicowa
Niedokrwistość aplastyczna powinna być identyfikowana przede wszystkim z następującymi chorobami.
1. Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH): Trudniej jest odróżnić od napadowej nocnej hemoglobinurii, jednak choroba ma mniej krwawień i mniej infekcji. Bezwzględna wartość retikulocytów jest większa niż normalnie. Hiperplazja szpiku kostnego jest aktywna, namnażanie czerwonych krwinek jest bardziej oczywiste, test moczu na hemosyderynę (Ruos) może być dodatni, zakwaszony test hemolizy w surowicy (Ham) i test jadu węża (CoF) są bardziej pozytywne, test wrażliwości na mikropomplet czerwonych krwinek (mCLST), CD55 Krwinki czerwone PHO można wykryć za pomocą CD59, N-ALP jest zmniejszone, a cholinoesterazy erytrocytów są znacznie zmniejszone.
2. Zespół mielodysplastyczny (MDS): trudno jest odróżnić od anemii opornej na leczenie w MDS, ale choroba charakteryzuje się patologiczną hematopoezą. Krew obwodowa często wykazuje nierównomierny rozmiar czerwonych krwinek, łatwe do zauważenia duże czerwone krwinki i Jądrowe czerwone krwinki, komórki jednojądrzaste, niedojrzałe granulocyty i nieprawidłowe płytki krwi, hiperaktywny przerost szpiku kostnego, dwie lub trzy linie patologicznej hematopoezy, gigantyczne młode i wielojądrowe czerwone krwinki są bardziej powszechne, wzrost średnich i młodych granulek, nierównowaga rozwoju nukleoplazmy, Istnieje wiele anomalii jądrowych lub nadmiernych płatów, wiele megakariocytów, limfoidalne małe megakariocyty są bardziej powszechne, histochemia wykazuje pozytywny glikogen erytrocytów (PAS), wzrost pierścieniowych granulek żelaza, małe enzymy megakariocytów są dodatnie, dalej Według biopsji szpiku kostnego zidentyfikowano hodowlę komórek progenitorowych białaczki (CFU-L), chromosom, onkogen i inne testy.
3. Ostra hematopoetyczna stagnacja jest często spowodowana infekcjami i narkotykami. Dzieci z niedożywieniem wiążą się z wysoką gorączką, ciężką niedokrwistością, szybkim postępem i wieloma błędnie rozpoznanymi jako ostra niedokrwistość aplastyczna. Pomocne są następujące cechy:
1 Niedokrwistość jest ciężka, retikulocyty mogą wynosić 0, z neutropenią, ale małopłytkowość nie jest oczywista, krwawienie jest lżejsze.
2 Rozrost szpiku jest bardziej aktywny, a druga lub trzecia linia jest zmniejszona, ale przy redukcji czerwonej linii na końcu filmu widać ogromne prymitywne czerwone krwinki.
3 Stan jest samoograniczający, nie jest wymagane specjalne leczenie i można go odzyskać w ciągu 2 do 6 tygodni.
4 miedź w surowicy znacznie wzrosła, miedź w czerwonych krwinkach zmniejszyła się.
4. Zwłóknienie szpiku (MF): W przypadkach przewlekłych często dochodzi do powiększenia śledziony, w niedojrzałych granulocytach i jądrzastych czerwonych krwinkach można zaobserwować krew obwodową, wielokrotne suche pompowanie szpiku kostnego, biopsja szpiku kostnego wykazuje włókna przerostowe znacznie (hiperplazja).
5. Ostra białaczka (AL): szczególnie AL o niskiej proliferacji może być procesem przewlekłym, wątroba, śledziona, limfadenopatia, krew obwodowa, pełne komórki krwi, przerost szpiku kostnego, łatwe do pomylenia z niedokrwistością aplastyczną, powinny uważnie obserwować krew i wiele części Szpik kostny, można znaleźć w pierwotnym ziarnie, pojedynczych lub pierwotnych limfocytach znacznie zwiększony, biopsja szpiku kostnego pomaga również potwierdzić diagnozę.
6. Złośliwa histiocytoza (MH): często towarzyszy jej niezakaźna hipertermia, postępująca niewydolność, wątroba, śledziona, limfadenopatia, żółtaczka, krwotok jest cięższy, krwinki obwodowe krwi są znacznie zmniejszone, widoczne są nieprawidłowe komórki tkanek, wiele części Badanie szpiku kostnego może wykryć nieprawidłowe komórki tkanek, często z fagocytozą.
7. Czysta niedokrwistość aplastyczna czerwonych krwinek: Przełom niedokrwistości aplastycznej i ostra stagnacja krwiotwórcza, może być całkowitym zmniejszeniem liczby krwinek, ostrym początkiem, wyraźną przyczyną, może być złagodzona po usunięciu, ta ostatnia może pojawić się w szpiku kostnym Wcześniej istniejące czerwone krwinki, przewlekła nabyta czysta niedokrwistość aplastyczna, jeśli występuje niewielki spadek liczby białych krwinek i płytek krwi, należy zwrócić uwagę na identyfikację przewlekłej niedokrwistości aplastycznej.
8. Inne choroby, które należy wykluczyć, to: niedokrwistość aplastyczna z czerwonych krwinek, niedokrwistość megaloblastyczna, rak przerzutowy do szpiku kostnego, niedokrwistość nerek, hipersplenizm i tak dalej.
