Przetoka moczowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przetoki moczowej Nieprawidłowe przejście utworzone między żeńskim układem rozrodczym a układem moczowym lub jelitem nazywa się przetoką moczowo-płciową. Nieprawidłowe przejście powstałe między drogami rozrodczymi a drogami moczowymi nazywa się przetoką moczową, a przetoka moczowa lub kał mogą występować osobno. , można także łączyć lub jednocześnie istnieć kilka at. Przetoka narządów płciowych jest niezdolna do kontrolowania moczu lub kału i długotrwałego moczenia genitaliów i skóry po wewnętrznej stronie uda. Przynosi pacjentowi wielki ból psychiczny i fizyczny. Osoby, które są w znacznym stopniu niezdolne do uczestniczenia w zajęciach zbiorowych lub pracy produkcyjnej, tracą normalne życie seksualne lub rodzenie dzieci. Przynieś nieszczęście rodzinie. Skurcz dróg moczowo-płciowych jest nadal główną przyczyną urazów porodowych i operacji ginekologicznych. Dopóki okołoporodowa opieka zdrowotna zostanie wzmocniona, a poziom operacji ginekologicznej poprawiony, pomoże to zmniejszyć częstość występowania przetoki moczowo-płciowej u kobiet. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,004% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zapalenie skóry zapalenie miednicy
Patogen
Przyczyny moczowe
Uszkodzenie podczas porodu (12%):
1. Martwica uciskowa: z uwagi na brak wezwania dorzecza głowy pozycja płodu lub nieprawidłowości płodu są opóźnione, zwłaszcza przedłużenie drugiego etapu porodu, tak że pierwsza ekspozycja płodu (zwłaszcza pierwsza rosa) pozostaje w pewnej części prawdziwej miednicy przez długi czas. Tkanki miękkie, takie jak pęcherz, cewka moczowa i ściana pochwy, są ściskane przez długi czas między pierwszym odsłonięciem płodu a spojeniem łonowym matki. Przetoka moczowa powstaje z powodu niedokrwienia i martwicy. Ucisk tkanek może wystąpić w różnych płaszczyznach miednicy, aby spowodować martwicę niedokrwienną tkanki. To znaczy „sucha martwica”, zrzucanie tkanki poporodowej w ciągu 7–10 dni w celu utworzenia źrenic, jeśli w płaszczyźnie wejścia do miednicy często obejmuje szyjkę macicy, powyżej trójkąta pęcherza lub moczowodu, prowadząc do szyjki pęcherza, przetoki pochwowej lub przetoki moczowo-pochwowej Gdy jest ściśnięty w środkowej płaszczyźnie miednicy, obejmuje trójkąt pęcherza i szyjkę pęcherza, co powoduje powstanie przetoki pochwy o niskiej wartości pęcherza lub przetoki cewki moczowej pęcherza; wyciskanie następuje, gdy dno miednicy osiąga płaszczyznę ujścia miednicy, obejmując cewkę moczową, prowadząc do przetoki cewki moczowej . 2. Tułowia kanału rodnego: W niecodziennej pozycji płodu (szczególnie w pozycji poziomej) w basenie głowy, nieracjonalne stosowanie oksytocyny (oksytocyny) i prostaglandyny może spowodować szyjkę macicy, rozerwanie ściany pochwy, a nawet pęknięcie macicy. Zaangażowana w układ moczowy, tworząc przetokę moczową, poród dopochwowy po naprawie przetoki moczowej, pierwotna blizna jamy ustnej może zostać pęknięta z powodu nadmiernego nacisku, co powoduje nawrót przetoki moczowej. 3. Uraz chirurgiczny położniczy: operator nie postępuje zgodnie z procedurami operacyjnymi podczas radzenia sobie z dystocją, takimi jak przedoperacyjny cewnikowanie moczu, szorstka trakcja biodra i odwrócenie wewnętrzne, gdy stosowane są kleszcze i aspirator głowy płodu, tkanka szyjna pochwy nie zostaje znaleziona na czas. Gdy urządzenie przezczaszkowe zostanie umieszczone w kanale rodnym bez ochrony palców, może spowodować uszkodzenie tkanek miękkich. Po usunięciu łożyska palec może złamać macicę, a pęcherz może spowodować przetokę moczową. W ostatnich latach tempo cięcia cesarskiego jest nienormalnie wysokie. Jeśli środki zapobiegawcze nie zostaną wzmocnione, Przetoka moczowa spowodowana przez takie uszkodzenie również odpowiednio wzrośnie, ponieważ pęcherz przylega do dolnej części macicy lub pęcherz nie jest całkowicie wypchnięty, nacięcie macicy rozdziera pęcherz po porodzie i nie ma czasu na naprawę lub zszycie nacięcia macicy. Nieprawidłowe szycie pęcherza lub moczowodu może powodować przetokę moczową.
Lokalne uszkodzenie w trakcie leczenia (6%):
1. Uraz spowodowany wypadnięciem macicy: stosowanie leków do wstrzykiwań w leczeniu wypadnięcia macicy, takich jak bezwodny alkohol, ałun i inne wstrzyknięcia do więzadła macicy, tak że przykurcze blizny tkanki, wypadająca macica, z powodu niewłaściwego miejsca wstrzyknięcia, błędne leki Wlewany do przedniej ściany pochwy i pęcherza moczowego, powodując martwicę tkanek i odpadając, tworząc przetokę moczową. 2. Więzienie macicy: pessarium używane przez pacjentów z wypadaniem macicy, zbyt długo zamieszkujących pochwę, tworząc więzienie, co powoduje ucisk tkanki, niedokrwienie, martwicę i tworzenie przetoki moczowej. 3. Uszkodzenia spowodowane radioterapią: głównie spowodowane radioterapią po raku szyjki macicy i raku pochwy, głównie z powodu nadmiernej dawki promieniowania, niewłaściwego umieszczenia pojemnika lub złego zamocowania.
Wrodzona wada rozwojowa (8%):
W praktyce klinicznej jest to rzadkie, głównie moczowate ektopowe i wrodzone spodziectwo, to pierwsze ujście moczowodu w kanale pochwy lub przedsionku. Dziecko ma zarówno wyciekający mocz, jak i trochę moczu. Ten ostatni, ten ostatni jest otworem cewki moczowej w otworze pochwy lub pochwie. Lżejszy nie ma oczywistych objawów. Ciężka cewka tylna ściany cewki jest nieobecna. Pęcherz otwiera się bezpośrednio do pochwy, dzięki czemu oddawanie moczu jest całkowicie niekontrolowane. Niektóre otwory cewki moczowej znajdują się w dolnej jednej trzeciej cewki moczowej. U pacjentów ze spodziectwem prenatalna kontrola oddawania moczu, ale poporodowa z powodu rozluźnienia mięśni dna miednicy i wybrzuszenia przedniej ściany pochwy oraz wycieku moczu, klinicznie błędnie rozpoznana jako urazowa przetoka moczowa.
Uszkodzenie choroby (8%):
Przetoka moczowa spowodowana uszkodzeniem choroby występuje częściej w następujących przypadkach: 1. Kamienie pęcherza, z powodu kamieni ściskających tkankę pęcherza, powodujących niedokrwienie tkanek i martwicę, tworząc przetokę. 2. Przetoka moczowa spowodowana gruźlicą pęcherza jest bardziej powszechna u młodych dziewcząt. Zmiany często występują wokół otworu moczowodu, stopniowo rozprzestrzeniają się na trójkąt pęcherza, a następnie rozciągają się na cały pęcherz. Błona śluzowa pęcherza jest obrzękowa, zatkana, a później tworzy guzki guzowate, zmiany przypominające ser. I wrzody, a na koniec zmiana atakuje warstwę mięśniową, powodując źrenice. 3. Późny rak narządów moczowo-płciowych, spowodowany infiltracją tkanki rakowej i zniszczeniem ściany pochwy.Ginekologiczne uszkodzenie chirurgiczne (10%):
Żeński układ rozrodczy jest ściśle związany z dolną cewką moczową, pęcherzem i cewką moczową.Jeśli operator nie zna lokalnej anatomii, operacja nie jest ostrożna lub pozycja anatomiczna jest zmutowana, zrosty, deformacje mogą przypadkowo zranić moczowód, pęcherz i cewkę moczową.
(1) Eradykacja raka szyjki macicy: Ta operacja obejmuje szeroki zakres operacji, obejmujących miejsca w pęcherzu moczowym i moczowodzie, które mogą powodować przetokę moczowodów. Ten typ źrenicy zwykle pojawia się 14 do 20 dni po operacji, a uszkodzenie może wystąpić w następujących przypadkach Sytuacja
1 wolny moczowód, uszkodzenie pochwy moczowodu, powodując niedokrwienie moczowodu, martwicę przetoki.
2 W chirurgicznym rozwarstwieniu nerw moczowodu jest uszkodzony, moczowód jest słaby, światło jest rozszerzone, a ciśnienie wewnętrzne wzrasta, co powoduje niedokrwienie i przetokę moczową.
3 Gdy tętnica macicy zostaje odcięta i oddzielona od moczowodu, często powoduje krwawienie z powodu uszkodzenia splotu żylnego W tym momencie, jeśli krew zostanie zatrzymana, łatwo przypadkowo przyciąć moczowód.
4 Radioterapia raka szyjki macicy po radykalnym zabiegu chirurgicznym, często z powodu zwłóknienia tkanek spowodowanego niedokrwieniem i zwiększonymi trudnościami chirurgicznymi, prowadzącymi do niedokrwiennej lub moczowodowej przetoki pochwy.
5 dysocjacja moczowodów jest zbyt długa, ze względu na brak tkanki podporowej na zapaść i zniekształcenie miednicy, drenaż moczu nie jest indukowany do plwociny.
(2) operacja endometriozy miednicy: endometrioza spowodowana adhezją narządów miednicy może powodować niejasność moczowodu i otaczających tkanek, jeśli operacja nie rozdzieli adhezji w celu przywrócenia normalnej relacji anatomicznej, łatwo jest uszkodzić moczowód W przypadku pęcherza, a czasem dlatego, że chirurg nie jest wystarczająco zaznajomiony z relacją anatomiczną, chociaż moczowód został odsłonięty, ale nie rozpoznany, „jasno odważny” odcina moczowód.
(3) Całkowita histerektomia: z powodu ciasnego zapalnego zrostu między pęcherzem a szyjką macicy podczas operacji, urazu podczas popychania pęcherza lub niewystarczającego oddzielenia pęcherza podczas cięcia lub zszywania, lub błędnego uszczypnięcia pęcherza lub moczowodu podczas krwawienia Uszkodzenie lub uszkodzenie elektrochirurgiczne powierzchni złuszczającego się pęcherza; szerokie mięśniaki więzadła i szyjki macicy zmniejszają odległość między moczowodem a szyjką macicy. Dlatego, jeśli mięśniaki nie zostaną wcześniej usunięte, moczowód łatwo ulega uszkodzeniu. Gdy stosuje się mięśniaki macicy, pęcherz jest często Po pociągnięciu do wysokiej pozycji tkanka jest przerzedzona, a granica między pęcherzem a szyjką macicy powinna być dokładnie rozróżniona, a separacja powinna być starannie wykonana. W przeciwnym razie pęcherz może zostać łatwo uszkodzony. Jeśli powyższe uszkodzenie nie zostanie znalezione i naprawione na czas, może to spowodować przetokę moczową.
(4) chirurgia pochwy: angioplastyka pochwy, histerektomia przezpochwowa, chirurgiczna korekcja nietrzymania moczu, naprawa przedniej i tylnej ściany pochwy, nacięcie śródpiersia lub poprzeczne pochwy oraz cystektomia ściany pochwy spowodowały pęcherz, cewkę moczową i Możliwość uszkodzenia moczowodu, operacja pochwy może uszkodzić pęcherz, moczowód jest następujący:
1 Gdy ściana pochwy jest przecinana lub obrana, pęcherz ulega uszkodzeniu. Grubość ściany pochwy pacjenta z wypadnięciem macicy różni się w zależności od osoby. Jeśli przednia ściana pochwy zostanie zerwana, jeśli grubość ściany pochwy nie może być właściwie uchwycona, istnieje możliwość uszkodzenia pęcherza.
2 Kiedy szczelina pęcherza jest oddzielona od pęcherza, pęcherz ulega uszkodzeniu, gdy szyjka macicy nie jest wypoziomowana lub zaciśnięta w celu przecięcia więzadła pęcherza (kolumna pęcherza).
3 Kiedy macica pęcherza odbija otrzewną, pęcherz jest przez pomyłkę przecięty do otrzewnej.
4 Pęcherz wybrzusza się większy, moczowód został wygięty po obu stronach ściany pochwy pęcherza. Kiedy ściana pochwy jest oddzielona i usunięta, znajduje się ona w pobliżu dolnej części moczowodu, w której splot żylny jest bardziej narażony na krwawienie, na przykład z dużym zaciskiem naczyniowym. Lub zbyt duża ilość zszywacza może uszkodzić moczowód.
5 W przypadku histerektomii pochwy, gdy zacisk naczyniowy zaciska tętnice i żyły macicy oraz więzadło główne, zbyt duża ilość tkanki lub dalej od macicy może uszkodzić moczowód.
(5) ginekologiczna chirurgia endoskopowa: laparoskopowa, histeroskopowa chirurgia znacznie wzrosła w ostatnich latach, czasami po wystąpieniu przetoki moczowej po operacji, laparoskopowo głównie z oddzieleniem odbytnicy odbytnicy macicy otrzewnej, leczenie urazu naczyń krwionośnych macicy, głównie histeroskopia Związane z zaniedbaną perforacją pęcherza.
Patogeneza
Klasyfikacja plwociny w moczu jest sztuczna, uszkodzenie jest naturalne, nieregularne, szczególnie ucisk i martwica spowodowana urazem porodowym lub poprzednią martwicą ściany pochwy pochwy spowodowaną przez lek, nie tylko tworzenie złożonej, ogromnej źrenicy, ale także całkowitej cewki moczowej Wada, przyczepność blizny pochwy, zwężenie lub przykurcz pęcherza, a nawet moczowód bezpośrednio komunikuje się z pochwą.
1. Klasyfikacja Naukowcy krajowi i zagraniczni mają wiele metod klasyfikacji przetoki moczowej, które są klasyfikowane według przyczyny, a także według anatomicznej części źrenicy oraz ostrej przetoki moczowej (mniej niż 8 tygodni) i przewlekłej przetoki moczowej w zależności od długości upływu czasu. Ponad miesiąc), większość ludzi opowiada się za bardziej rozsądnym położeniem i charakterem źrenicy, a stan źrenicy można zrozumieć na pierwszy rzut oka, co sprzyja opracowaniu planów leczenia i ocenie rokowań.
(1) Klasyfikacja według lokalizacji anatomicznej:
1 cewki moczowej przetoki pochwy: odnosi się do cewki moczowej ma przetoki prowadzącej do pochwy, ale następujące formy urazów, statystyki mogą być również uwzględnione w pochwie cewki moczowej:
A. Całkowita wada cewki moczowej.
B. Podłużne zranienie cewki moczowej.
C. Cewka poprzeczna.
2 przetoka pochwowa: dotyczy przetoki i pochwy we wszystkich częściach pęcherza.
3 Przetoka cewki moczowej pęcherza: odnosi się do przetoki szyi pęcherza i połączenia cewki moczowej, źrenicy obejmującej pęcherz i cewkę moczową, pozostała cewka moczowa jest krótsza niż 3 cm.
4 pęcherzowa przetoka szyjno-pochwowa pęcherza: dotyczy przetoki obejmującej szyjkę macicy, ale także uszkadza pochwę, górna krawędź źrenicy jest wyższa, przednia warga szyjki macicy często jest ciężka łza lub wada, obejmująca przetokę moczową szyjki macicy, przetoka pęcherzowa cewki moczowej (często ogromny źrenica) i stosunkowo rzadką przetokę pęcherza moczowego i szyjkę pęcherza.
5 przetoka moczowodów: komunikacja moczowodu i pochwy.
6 przetokę moczową w połączeniu z odbytniczą przetoką pochwową można nazwać kałem moczowym w połączeniu z plwociną lub plwociną mieszaną.
A. W połączeniu z atrezą pochwy lub ciężkim zwężeniem trudno jest określić miejsce anatomiczne. Można go nazwać nieokreśloną przetoką moczową. Jednocześnie w cewce moczowej, pęcherzu moczowym i moczowodzie występuje wiele przetok, a źrenice nie są połączone. W analizie statystycznej. Można to nazwać wielokrotną przetoką moczową.
B. Wielkość źrenicy: mała źrenica <1 cm, środkowa źrenica większa niż 1 cm, duża źrenica większa niż 3 cm.
(2) Klasyfikacja według charakteru źrenicy: klinicznie, zgodnie z anatomicznym położeniem, rozmiarem, połączonym stopniem blizny i trudnością leczenia chirurgicznego, dzieli się na prostą przetokę moczową, skomplikowaną przetokę moczową i najbardziej skomplikowaną przetokę moczową:
1 prosta przetoka moczowa:
A. Przetoka pochwy pęcherza moczowego, pozycja nie jest wysoka, rozmiar źrenicy jest mniejszy niż 3 cm.
B. Przetoka cewki moczowej pochwy, źrenica jest mniejsza niż 1 cm.
C. Przetoka pochwowa pęcherza szyjnego, aktywność szyjki macicy, źrenice są bardziej narażone.
D. Blizny pochwy są lekkie i łatwe do odsłonięcia.
E. Brak naprawy, brak chorób towarzyszących.
2 złożone przetoki moczowe:
A. Przetoka pochwy pęcherza moczowego, rozmiar źrenicy jest większy niż 3 cm, lub otwór moczowodu jest mniejszy niż 0,5 cm w pobliżu brzegu źrenicy lub źrenica nie jest większa niż 3 cm, ale jest blisko łuku łonowego lub głęboko w kości ramiennej bocznej.
B. Przetoka cewki moczowej pochwy, źrenica ma więcej niż 1 cm, lub poprzecznie, całkowicie podłużną lub częściową wadę.
C. Przetoka pochwowa pęcherza szyjnego, głębokie pęknięcie szyjki macicy, ustalona pozycja.
D. Mocz i kał połączone z plwociną (mała źrenica odbytnicza lub blizna w niskiej pozycji) lub wielokrotna przetoka moczowa.
E. Jest umiarkowana blizna.
F. Po nieudanej naprawie lub w połączeniu z kamieniami pęcherza, poważne krocza łzy.
G. Przetoka moczowa spowodowana rakiem, gruźlicą lub uszkodzeniem radioterapii.
3 najbardziej skomplikowane przetoki moczowe:
A. Całkowita wada cewki moczowej.
B. Przetoka moczowa w połączeniu z ciężkim zwężeniem blizny pochwy lub atrezją.
C. Mocz i kał w połączeniu z flegmą, źrenica odbytnicza jest ogromna lub pozycja jest wysoka, a blizna nie jest łatwa do odsłonięcia.
Zapobieganie
Zapobieganie przetokom moczowym
W badaniu epidemiologicznym i analizie etiologicznej etiologii przetoki dróg moczowo-płciowych formułowane są środki zapobiegawcze. W Chinach zapobieganie urazom porodowym jest nadal priorytetem, a następnie poprawa technicznego poziomu operacji u kobiet (zewnętrznych). Można tego uniknąć.
1. Wzmocnienie opieki okołoporodowej i ciągła poprawa jakości położnictwa Obecnie Chiny są stosunkowo rozwiniętym krajem w krajach rozwijających się, a przetoka moczowa jest nadal główną przyczyną przetoki moczowej w krajach rozwijających się. W obszarach o rozwiniętym rozwoju gospodarczym i technologicznym w Chinach produkcja przetoki moczowej została znacznie zmniejszona. W ciągu ostatnich 20 lat przetoka moczowa przyjęta do szpitala prowincjonalnego Shandong pochodzi głównie z obszarów wiejskich lub odległych obszarów górskich, dlatego też opieka okołoporodowa koncentruje się na obszarach wiejskich, a budowa trzypoziomowej sieci opieki zdrowotnej dla matek i dzieci oraz zarządzania systemem matek będzie w dalszym ciągu umacniana, a dostawy naukowe będą promowane. Na podstawie poprawy wskaźnika porodów szpitalnych powinniśmy stale poprawiać poziom biznesowy personelu ubezpieczeniowego w przypadku macierzyństwa, zwłaszcza poziom techniczny porodu lub poziom leczenia dystocji, odkrywając dystocję w odpowiednim czasie; unikając drugiego etapu przedłużania opóźnionego porodu; ścisłe wskazania do operacji pochwy Odpowiednio, unikaj bezpośredniego uszkodzenia; zwróć uwagę na cesarskie cięcie w dolnej części macicy, popchnij pęcherz, unikaj nacięcia jest zbyt niskie i uszkadzaj naczynia krwionośne macicy i zszyj moczowód, jeśli chcesz usunąć macicę po płodzie, jest to wykonalne Całkowita histerektomia nie wykonuje histerektomii w celu zmniejszenia lub uniknięcia drgawek po urazie pęcherza lub moczowodu, naprawionej przetoki moczowej, ponownej ciąży Cięcie cesarskie należy wykonać podczas porodu
2. Zapobieganie ginekologicznym urazom chirurgicznym powinno stosować się do systemu dyskusji przedoperacyjnej, analizować trudności w operacji; chwycić link, który łatwo powoduje obrażenia podczas operacji; zaznajomić się z anatomią i zmianą narządów miednicy: doskonalić podstawowe umiejętności techniczne operacji chirurgicznej, operować cierpliwie i skrupulatnie, W ostatnich latach niektórzy badacze podkreślali ocenę przedoperacyjną, w zależności od zmian chorobowych i warunków miednicy, wybierają najlepsze podejście chirurgiczne i procedury chirurgiczne, takie jak chirurgiczna lub dopochwowa lub przezbrzuszna, pozanaczyniowa histerektomia lub histerektomia śródpiersiowa itp. W histerektomii przezbrzusznej zrosty powinny być oddzielone, a zrostów nie można przywrócić, normalnej anatomii narządów nie można przywrócić, łagodne zmiany można wykonać wewnątrzpowięziowej histerektomii, całkowitą resekcję macicy powięzi odsuwa się od pęcherza i rogów dwustronnych oraz od strony pałacu Tkanka pochwy może pomóc w zapobieganiu urazowi pęcherza moczowego lub moczowodu spowodowanemu przez flegmę, takim jak włókniaki więzadła szerokiego, mięśniaki szyjki macicy lub krwawienie w leczeniu więzadła głównego i innych nieprawidłowych stanów, jeśli niewłaściwe leczenie może często powodować uszkodzenie moczowodu, powinno dotykać pozycji moczowodu, Jeśli to konieczne, otrzewną wycina się z grzebienia biodrowego i rozwidlenia tętnicy zewnętrznej, aby odsłonić moczowód i śledzić; leczone jest więzadło macicy więzadła głównego. Więcej krwawień może być podwiązaniem wewnętrznej tętnicy biodrowej, pomóc zatrzymać krwawienie, aby uniknąć urazu moczowodów, histerektomii przezpochwowej, naprawy wybrzuszenia ściany przedniej pochwy i wypukłości pęcherza wypadnięcia pęcherza ze zmianą pozycji moczowodu, musisz poprawnie rozdzielić pęcherz Dzięki przestrzeni szyjki macicy, pęcherza cewki moczowej i przestrzeni błony śluzowej pochwy całkowicie oddziel tkankę przyszyjkową, wrodzone punkty pochwy lub częściowe nacięcie pochwy, znalezienie pęcherza cewki moczowej i przestrzeni odbytniczej jest kluczem do uniknięcia uszkodzenia pęcherza i odbytnicy, rozległej macicy Resekcja, oddzielenie pęcherza powinno być wystarczające i bez uszkodzeń, prawidłowe leczenie otworu tunelu moczowodu i uniknięcie uszkodzenia osłony cewki moczowej jest kluczem do zapobiegania przetokom pochwy i przetoki moczowo-pochwowej.
3. Zwracaj uwagę na terminowe i właściwe leczenie urazów dróg moczowo-płciowych i postępowanie pooperacyjne Radioterapia nowotworów powinna być rutynowa, unikając przeregulowania i stosować pessar na czas.
4. Popraw dokładność radioterapii. Niewłaściwe leczenie podczas radioterapii. Jeśli dawka jest zbyt duża lub urządzenie jest niestabilne, pęcherz lub odbytnica mogą otrzymać więcej promieniowania niż jest w stanie tolerować, co często może prowadzić do powstania przetoki moczowej. Dlatego w radioterapii Wcześniej musimy w pełni zrozumieć stan pacjenta, opracować plan leczenia, dokładnie obliczyć ilość promieniowania, odpowiednio umieścić urządzenie i chronić zdrową tkankę, zwłaszcza pęcherz i odbytnicę. Ci, którzy mieli przerzuty do pęcherza lub odbytnicy, nie powinni stosować radioterapii, radioterapii. Kiedy pacjent przechodzi operację, chirurg powinien zwrócić uwagę, aby chronić dopływ krwi do moczowodu.
Powikłanie
Powikłania przetoki moczowej Powikłania zapalenie skóry choroba zapalna miednicy mniejszej
Wtórna infekcja
Obszar narządów płciowych, pośladki i wewnętrzna skóra uda, ze względu na długotrwałe zanurzenie w moczu, różne stopnie zapalenia skóry, wysypkę i wyprysk, powodując miejscowy świąd i pieczenie bólu. Jeśli zostanie rozbity, może powodować wtórną infekcję i wzdęcia. U pacjentów z przetoką moczową mogą czasami występować różne stopnie objawów zakażenia dróg moczowych, takie jak przetoka moczowodów z miejscowym zwężeniem moczowodu, powodująca odmiedniczkowanie i wodonercze, częściej wywołujące zakażenie, a niektóre z nich tworzą pozaotrzewnowe wynaczynienie moczu, jednoczesne zakażenie, a następnie wyciek z pochwy Mocz, czasami obserwowany po radykalnej resekcji raka szyjki macicy.
2. Wtórny brak miesiączki, bezpłodność
1/2 do 1/3 pacjentów z przetoką moczową ma wtórny brak miesiączki, ale nie ma dokładnego wyjaśnienia przyczyny. Niektóre osoby uważają, że funkcja jajników spowodowana czynnikami psychicznymi jest niska, nie ma owulacji podczas wycieku moczu, a po naprawie i wyleczeniu, Występuje owulacja, miesiączkę można przywrócić, pacjenci z przetoką moczu mają wtórną niepłodność stanowiącą około 40%, powiązane czynniki to:
(1) zakażenie miednicy podczas uszkodzenia porodu, resztkowa przewlekła choroba zapalna miednicy, wpływająca na czynność jajowodów.
(2) wtórny brak miesiączki, brak owulacji.
(3) Ciągły przepływ moczu z pochwy uniemożliwia życie plemników.
3. Objawy neuropsychiatryczne
Pacjenci z plwociną, bez względu na to, czy jest to dzień, czy noc, czy gorące lato, mocz nie jest czysty przez cały dzień, mokre ubrania, pościel, zapach moczu, osoby indywidualne i wyciekające, a następnie doping moczem, bardziej śmierdzący, często nie odważą się wyjść Bierz udział w zajęciach grupowych i porodzie i nie chcesz odwiedzać krewnych i przyjaciół, poważnie wpływając na pracę i studia, któremu towarzyszy zwężenie lub atrezja blizny pochwy, utrata życia seksualnego i płodności, ale także wpływ na relacje małżeńskie i rodzinne, indywidualni pacjenci nie mogą znieść ducha lat I tortury ciała, a nawet myśli samobójcze.
Objaw
Objawy ze strony układu moczowego częste objawy ze względu na pilność nagły ból nietrzymanie moczu częstość występowania wzdęcia
Wyciek moczu
Głównym objawem przetoki moczowej jest wyciek moczu. Czas rozpoczęcia wycieku moczu jest ściśle związany z przyczyną przetoki moczowej. Ucisk martwiczej przetoki moczowej spowodowany opóźnionym porodem zwykle zaczyna wyciekać z moczu około 1 tygodnia po porodzie, a także występuje kilka tygodni później. Przetoka moczowa utworzona z powodu złej technologii porodowej lub bezpośredniego uszkodzenia narzędzi położniczych, wycieku moczu natychmiast po porodzie, urazu chirurgii ginekologicznej, jeśli nie znaleziono go na czas i tylko prostego szwu, często 10 dni po zabiegu, wyciek występuje, gdy szw zaczyna spadać Objawy, przetoka moczowa spowodowana urazem po radioterapii występuje później, nawet po ponad 10 latach, z powodu wpływu promieniowania, powodując zapalenie tętnic jest powolne, postępujące zwłóknienie, któremu często towarzyszy krew w kale i zwężenie odbytu, inne Pacjenci z chorobami, urazami itp. Mogą być konsultowani w celu uzyskania bardziej typowego wywiadu medycznego.
Stan wycieku moczu różni się od wielkości i umiejscowienia źrenicy. Źrenica znajduje się w obszarze trójkąta lub szyi pęcherza moczowego. Mocz przelewa się w dzień i noc i całkowicie traci kontrolę. Źrenica znajduje się w przetoce pochwowej wysokiego pęcherza lub pęcherzu powyżej trójkąta pęcherza. Skurcz szyjki macicy itp., Gdy stoi, nie ma wycieku moczu, ale leżenie w moczu nie wystarcza; źrenica w pęcherzu jest bardzo mała, wokół znajduje się ziarnina lub źrenica pozostaje po naprawie, nadal występują skręty i wraca do małego przysiadu, często Mimowolny wyciek moczu występuje tylko wtedy, gdy pęcherz jest pełny; mała źrenica znajdująca się na bocznej ścianie pęcherza może tymczasowo wyciec mocz po przyjęciu pozycji bocznej, a mocz wycieknie, gdy leży w pozycji leżącej na plecach lub w pozycji bocznej; blisko szyi pęcherza Przetoka cewki moczowej pochwy, gdy leży płasko, a pęcherz nie jest pełny, nie ma wycieku moczu, mocz przecieka, gdy stoi; przetoka cewki moczowej pochwy zlokalizowana w dolnej jednej trzeciej cewki moczowej może ogólnie kontrolować oddawanie moczu, ale podczas oddawania moczu mocz jest duży Częściowe lub całkowite wydzielanie z pochwy; jednostronna przetoka moczowodów pochwy, oprócz spontanicznego oddawania moczu, podczas gdy mocz mimowolnie odpływa z pochwy; niezamężna lub pochwowa historia wytrysku niektórych pacjentów z przetoką moczu, leżących płasko i ściśle związanych ud Z powodu skurczu mięśnia dźwigacza odbytu i obustronnych warg sromowych mniejszych Mocz jest tymczasowo przechowywany w rozszerzonej pochwie, ale gdy jest on oddzielony od uda lub stojącej, mocz natychmiast przelewa się z pochwy.
2. Zapalenie skóry sromu i bioder, spowodowane długotrwałym pobudzaniem moczu.
3. Więcej związane z infekcjami dróg moczowych.
4. Trudne współżycie seksualne z powodu zwężenia pochwy.
5. Brak miesiączki, około połowa pacjentów w wieku rozrodczym cierpi na brak miesiączki.
Zbadać
Badanie moczu
[Inspekcja laboratoryjna]
Kontrola sondy
Użyj sondy macicy, aby delikatnie włożyć z cewki moczowej, zmierzyć długość cewki moczowej, zrozumieć zwężenie cewki moczowej lub atrezę, znaleźć małą źrenicę, sonda może wejść do pochwy przez źrenicę, sonda może również przejść badanie pęcherza Nie ma kamieni.
2. Test błękitu metylenowego
Ten test może zidentyfikować przetokę pęcherzowo-pochwową lub przetokę moczowopochwową, a także może być stosowany do identyfikacji maleńkiej pochwy pochwy, którą trudno dostrzec gołym okiem. Metoda jest następująca: rozcieńczony roztwór błękitu metylenowego wstrzykuje się do pęcherza cewnikiem, a następnie zaciska. Cewnik moczowy, obserwujący wyciek moczu, pomaga w ustawieniu małej źrenicy. Każdy, kto widzi niebieski płyn przepływający przez mały otwór w ścianie pochwy, to pochwa pochwy, a szyjka macicy to szyjka pęcherza moczowego lub macicy pęcherza. Jeśli wysięk jest czystym moczem, jest to przetoka cewkowo-pochwowa. Gdy po wstrzyknięciu rozcieńczonego błękitu metylenowego nie jest odprowadzany żaden płyn, cewnik można usunąć, a wstrzyknięty niebieski płyn przelewa się z otworu cewki moczowej w tym czasie. Możliwość wysiłkowego nietrzymania moczu jest duża.Jeśli nie ma wypływu płynu, w pochwie można umieścić dwie suche bawełniane kulki, pozwolić pacjentowi pić wodę i wyjść z łóżka na 15-20 minut, a następnie sprawdzić, np. Górny koniec pochwy. Barwienie niebieskim tamponem to przetoka pochwy pęcherza moczowego. Kiedy wacik jest mokry, ale nie ma niebieskiego, sugeruje się przetokę moczowo-pochwową.
3. Test Rouge
Po przeprowadzeniu testu błękitu metylenowego źrenice są przezroczystą cieczą, dzięki czemu można wykluczyć przetokę pochwową i można wykluczyć przetokę cewkowo-pochwową lub wrodzoną ektopową cewkę moczowo-płciową. Test różnicy można dodatkowo potwierdzić. Ta metoda może pomóc w określeniu Pozycja ujścia moczowodu i boku przetoki moczowodów może również zrozumieć funkcję nerek: Metoda jest następująca: 5 ml różyczki wstrzykuje się dożylnie, a po 5 do 7 minutach niebieski płyn jest usuwany z przetoki, a niebieski płyn jest uwalniany przez źrenicę. Im dłuższy czas od wstrzyknięcia, tym bardziej ciężki wodonercze z boku. Na przykład, jeśli nie ma niebieskiego przelewu moczu w otworze moczowodu pod cystoskopem, a jest niebieski mocz w pochwie, oznacza to, że przetoka moczowopochodna znajduje się w Z boku
[Badanie obrazu]
Cystoskopia
Cystoskopia może być używana do obserwowania stanu pęcherza w bezpośrednim widzeniu, z zapaleniem lub bez zapalenia, guza, gruźlicy, kamieni pęcherza, i może mierzyć pojemność pęcherza, obserwować związek między źrenicą a ujściem moczowodu, wytryskiem moczowodu itp. Operacja zapewnia wiarygodną podstawę, prosta przetoka moczowa nie może wykonać cystoskopii, złożona i najbardziej skomplikowana przetoka moczowa może wybrać cystoskopię w zależności od sytuacji, większy źrenica wywinięcia błony śluzowej pęcherza może bezpośrednio spojrzeć na pęcherz i otwór moczowodu , nie potrzebują cystoskopii, ponieważ związek między ujściem moczowodu a źrenicą, niejasne zwężenie moczowodu, niedrożność lub podejrzenie zmian w pęcherzu, cystoskopię należy wykonać przed zabiegiem chirurgicznym, takim jak rozpoznanie przetoki moczowo-pochwowej, w lustrze Sprawdź cewnik moczowodu, moczowód ogólny można płynnie umieścić w cewniku, a strona chorego jest zablokowana. Zablokowany obszar to lokalizacja źrenicy. Na przykład z powodu obrzęku błony śluzowej pęcherza trudno jest znaleźć ujście moczowodu w badaniu mikroskopowym. Po wstrzyknięciu różu widać, że niebieski mocz wypływa z ujścia moczowodu, co może pomóc w ustaleniu położenia ujścia moczowodu i boku przetoki. Przekroczenie mocz, mocz i pochwy pojawiają się niebieskie, a następnie udowodnić, że z boku przetoka moczowodu.
2. Angiografia dróg moczowych
Najczęściej stosowanymi pacjentami z przetokami moczowymi są urografia wydalnicza, film RTG po dożylnym wstrzyknięciu środka kontrastowego, takiego jak dobra czynność nerek, niedrożność dróg moczowych, nerka, moczowód, pęcherz moczowy są dobrze rozwinięte, aby zrozumieć obecność lub brak zmian w różnych częściach i Stopień uszkodzenia, jeśli pewna strona nerki jest dysfunkcyjna, film rentgenowski nie jest rozwinięty lub słabo rozwinięty. Aby określić charakter zmiany, można wykonać wsteczną angiografię w celu dalszego potwierdzenia diagnozy. Jeśli dwustronna funkcja nerek jest dobra, można znaleźć tylko jedną. Kiedy boczny otwór moczowodu jest otwarty, należy zauważyć, że druga strona otworu moczowodu może być zakopana w bliznie na krawędzi źrenicy. Gdy nerka jest dysfunkcyjna, dotknięta strona często nie rozwija się lub rozwija słabo, więc nie można określić charakteru zmiany. Pod przewodnictwem wprowadzono cewnik moczowodu i powoli wstrzykiwano środek kontrastowy do dróg moczowych w celu urografii wstecznej, aby obserwować zmiany w moczowodzie i miedniczce nerkowej, jednak z powodu obecności źrenicy pęcherz nie mógł być dobrze wypełniony, intubacja często kończyła się niepowodzeniem, a otwór moczowodu u kobiet był ektopowy. , może otwierać się w szyjce macicy, pochwie, cewce moczowej i przedsionku i często w połączeniu z powtarzaną miedniczką nerkową i powtarzalnym moczowodem, z powodu otwarcia cewki moczowej Oprócz kontroli zwieraczy występują trudne do zdiagnozowania objawy wycieku moczu, które wymagają testu różnicy, urografii wydalniczej lub wstecznej w celu potwierdzenia diagnozy, podejrzenia uszkodzenia nerek, wrodzonej polikuozy, zmian moczowodów i deformacji. Pirolografię nerek można dokładnie zdiagnozować.
3. Ultrasonograficzne badanie dopplerowskie
Służy głównie do diagnozy przetoki pęcherzowo-pochwowej. Pęcherz jest wypełniony solą fizjologiczną. Medium ultradźwiękowe jest perfundowane podczas ultrasonograficznego badania dopplerowskiego. Ścianę pęcherza można zobaczyć w obecności plwociny. Czułość diagnozy może być porównywalna z cystoskopią i urografią. I bez urazów, bez promieniowania.
4. Mapa nerek
Dzięki analizie mapy nerek można zrozumieć obustronną czynność nerek i drożność górnych dróg moczowych, takich jak przetoka moczowa powikłana zaburzeniami czynności nerek i wydalanie dróg moczowych, co wskazuje na zaburzenia czynności przetoki moczowo-pochwowej, takie jak czynność nerek Gruźlica dróg moczowych może być.
Diagnoza
Diagnostyka przetoki moczowej
Diagnoza
Na podstawie wywiadu lekarskiego i badań ginekologicznych oraz zgodnie z badaniami laboratoryjnymi inne badania pomocnicze nie są na ogół trudne do zdiagnozowania.
Historia
Istnieje wiele przyczyn powstawania przetoki moczowej. Bardzo ważne jest, aby poprosić o szczegółową historię przed operacją. Generalnie można poprosić o specjalną historię medyczną. Uraz przetoki moczowej jest często opóźniony, chirurgiczna położna i nienaukowa historia porodu oraz rozróżnienie wycieku moczu po dystocji. Typ nekrotyczny lub urazowy; spowodowany operacją ginekologiczną, zanim przetoka moczowa została poddana pewnego rodzaju operacji ginekologicznej, takiej jak rozległa radykalna resekcja raka szyjki macicy oraz ogólna histerektomia pochwy lub brzucha itp., Po rozległej histerektomii z powodu wady moczowodu Większość przetoki moczowej spowodowana martwicą krwi przecieka mocz około 14 dni po zabiegu. Inne operacje ginekologiczne bezpośrednio uszkadzają moczowód. Ogólnie rzecz biorąc, wyciek moczu następuje w ciągu kilku dni po zabiegu. Jednak pacjenci, którzy wyciekli z moczem często odczuwają ból brzucha, ból dolnej części pleców, masę brzucha. I gorączka i inne objawy pozamacicznego wynaczynienia moczu, gdy wyciek moczu, wyżej wymienione pionierskie objawy można stopniowo złagodzić i zniknąć, młode kobiety, szczególnie niezamężne, niepłodne osoby, mają wyciek moczu i mają długoterminową gorączkę przed wystąpieniem, częste oddawanie moczu , bolesne oddawanie moczu, nagłe nasilenie, któremu towarzyszą inne obszary gruźlicy lub historia gruźlicy, ogólnie gruźlica przetoki moczowej, przetoka moczowa utworzona przez kamienie pęcherza moczowego, bolesne oddawanie moczu, dysuria, historia krwiomoczu, Ministerstwo Pacjent ma historię wydzieliny z pochwy; późny etap raka szyjki macicy lub raka pochwy tworzy źrenicę, z nieregularnym krwawieniem z pochwy lub historią drenażu; rak pęcherza lub cewki moczowej do sąsiedniej perforacji narządów płciowych utworzonej przez przetokę moczową, raka pęcherza z krwiomoczem i podrażnieniem pęcherza, Rak dróg moczowych ma trudności z oddawaniem moczu, krwawieniem i wydzielaniem nieprzyjemnego zapachu, a rakowi często towarzyszy ból w późnym stadium raka, wypadanie macicy i leczenie więzadła macicy lub macica pochwy nie jest usuwana przez długi czas. Zapytany o historię choroby, wrodzona wada rozwojowa spowodowana wyciekaniem moczu, ektopowa ektopowa moczowód jest bardziej powszechna, oprócz normalnego oddawania moczu, podczas gdy wyciekający mocz, wrodzone spodziectwo, brak cewki moczowej i pęcherza moczowego itp., Są niezwykle rzadkie, I często w połączeniu z narządami płciowymi i innymi częściami deformacji, ogólnie rzecz biorąc, pacjenci ci mają objawy nietrzymania moczu od urodzenia.
2. Badanie fizykalne
(1) Badanie ogólnoustrojowe: Większość pacjentów z wadami wrodzonymi i wadami wrodzonymi jest niskiego wzrostu. Pacjenci z chorobami przewlekłymi cierpią na depresję, niedożywienie lub niedokrwistość z powodu długotrwałej choroby. Dla każdej przetoki moczowej należy przeprowadzić szczegółowe badanie fizykalne w celu oceny serca. Czynność płuc, wątroby i nerek w celu ustalenia, czy można wykonać znieczulenie i operację tolerancji.
(2) badanie ginekologiczne: najpierw przyjmij pozycję litotomii pęcherza, użyj wziernika do badania, a następnie wykonaj podwójne lub potrójne badanie, takie jak słaba ekspozycja źrenic, niezadowalające badanie, możesz użyć pozycji klatki piersiowej kolana, z jednym Praktyczny zwijacz pochwy lub dolny wziernik pochwy liścia podniosą tylną ścianę pochwy w górę. Zasadniczo źrenicę przedniej ściany pochwy i szyjki macicy można wyraźnie odsłonić. Nawet jeśli znajduje się za łukiem łonowym lub wysoką źrenicą, można to zobaczyć. Lokalizacja, rozmiar i liczba źrenicy, stopień blizny pochwy, obecność lub brak uszkodzenia zwieracza cewki moczowej, poprzeczne lub podłużne pęknięcie cewki moczowej, gładkość cewki moczowej, długość cewki moczowej, kształt i ruchliwość szyjki macicy itp. Blisko źrenicy szyjki macicy i źrenicy bocznej, zwróć szczególną uwagę na otwór moczowodu na krawędzi źrenicy lub wywrócenie błony śluzowej pęcherza, w przypadku zwężenia blizny pochwy lub wysokiej, źrenica jest mała, nie może przejść ogólnego badania Tych, którzy to widzą, należy zdiagnozować za pomocą specjalnych badań.
Diagnostyka różnicowa
Mocz nie może uciec w żadnym momencie, istnieją dwie możliwości, z których jedna ma nieprawidłowe kanały - plwocinę i deformację, i chociaż mocz wypływa z normalnego otworu cewki moczowej, nie można go automatycznie kontrolować, a objawy są takie same jak plwocina. Przetokę moczową należy odróżnić od nietrzymania moczu spowodowanego różnymi przyczynami: Głównym powodem jest wyciek pierwszego moczu ze źrenicy przez pochwę, a drugi mocz w niekontrolowany sposób wypływa z cewki moczowej.
Stres nietrzymanie moczu
Główne patologiczne zmiany wysiłkowego nietrzymania moczu mogą wynikać z otwarcia cewki moczowej, zwieracza cewki moczowej lub rozluźnienia mięśni dna miednicy, zaniku krótkiej cewki moczowej lub tylnej cewki cewki moczowej, więc gdy ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta, ciśnienie dożylne jest wyższe niż ciśnienie w cewce moczowej ( U normalnych kobiet, gdy wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, ciśnienie może być przenoszone na pęcherz i cewkę moczową prawie 2/3 końca. Stresowe nietrzymanie moczu często występuje po porodzie, po operacji, w starszym wieku (niedobór hormonu płciowego, rozluźnienie tkanek) Za każdym razem po wysiłku objawem klinicznym jest to, że gdy pacjent kaszle, kicha, śmieje się lub staje, mocz natychmiast odpływa, aw ciężkich przypadkach dochodzi do przelewania moczu na wznak, zwykle obserwowane tylko u kobiet z historią porodu z pochwy, ale ogromne Po naprawie często następuje naprawa cewki moczowej pęcherza moczowego po wyzdrowieniu, sprawdź, czy nie znaleziono źrenic, ale pacjenci z plwociną widzą kaszel, gdy mocz wypływa z cewki moczowej. W tym czasie, jeśli jesz, dwa palce do pochwy, umieszczone osobno Po obu stronach cewki moczowej (aby nie zwiększać ciśnienia w cewce moczowej), należy zmusić tkankę para-cewkową do kierunku łonowego, aby przywrócić normalny kąt między pęcherzem a cewką moczową i opór w obrębie cewki moczowej, a następnie plwociny u pacjenta kaszel, np. Nie ma już moczu Na zewnątrz, nie tylko mogą być zdiagnozowane jako wysiłkowego nietrzymania moczu, również sugeruje możliwość wyleczenia operacyjnego musi być starannie szuka czeku przetoki, czy błękit metylenowy testy służą do identyfikacji, aby uniknąć małą przetokę mylone z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, jeśli jest to konieczne.
2. Przykurcz pęcherza
Ponieważ gruźlica powoduje, że zwłóknienie pęcherza staje się twarde i nieelastyczne, objętość jest bardzo mała, liczba oddawania moczu jest wysoka, a szyja pęcherza traci skurcz z powodu przykurczu, co skutkuje niekontrolowanym oddawaniem moczu i ciągłym przelewaniem. Objawy są podobne do nietrzymania moczu, a niektóre z nich są spowodowane Zmiany w gruźlicy szyi pęcherza atakują zwieracz, powodując utratę funkcji moczu. U tych pacjentów występują typowe objawy podrażnienia pęcherza, objawy krwiomoczu i gruźlicy, cystoskopia, urografia i hodowla moczu mogą być dalej diagnozowane, czasem pęcherzowy pęcherz przykurczowy Można łączyć z przetoką moczową
3. Neurogenna dysfunkcja pęcherza
Zaburzenia układu moczowego spowodowane uszkodzeniem nerwów centralnych lub obwodowych, które regulują czynność pęcherza, częściej w chorobach rdzenia kręgowego, takich jak zapalenie, guzy i recesywny rozszczep kręgosłupa; czasami w uszkodzeniu nerwu pęcherza po rozległej radykalnej resekcji raka szyjki macicy; Porażenie pęcherza po długotrwałym ucisku głowy płodu podczas porodu, objawy kliniczne kurczliwości wypieracza spowodowane zatrzymaniem moczu, gdy pęcherz jest przepełniony, część moczu mimowolnie przelewa się przez cewkę moczową.
Zaburzenia moczu charakteryzują się głównie zatrzymaniem moczu i przepełnieniem nietrzymania moczu. W badaniu nie ma źrenicy. Układ moczowy przepełnia się z cewki moczowej. Duża ilość moczu może być eksportowana z pęcherza moczowego. Zgodnie z historią medyczną, inne objawy kliniczne pierwotnej choroby i związany z nimi układ nerwowy. Sprawdzanie nie jest trudne do zidentyfikowania.
4. Niekompatybilność wypieracza
Z powodu mimowolnego napadowego skurczu wypieracza takie mimowolne skurcze mogą być również wywołane przez nagły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, który jest podobny do wysiłkowego nietrzymania moczu, ale pacjent nie ma zmian organicznych. Wycieki z moczu nie pojawiają się natychmiast po wzroście ciśnienia, ale dopiero po kilku sekundach, a po zwolnieniu ciśnienia mogą kontynuować oddawanie moczu przez 10 do 20 s. Oprócz nietrzymania moczu tacy pacjenci nadal mają normalną funkcję oddawania moczu.
5. Pseudo-nietrzymanie moczu
Z powodu poważnej częstości oddawania moczu spowodowanej stanem zapalnym, nagłej konieczności, a nawet niemożności kontrolowania oddawania moczu, zwykle objawy infekcji są oczywiste, w przeszłości występowały nawracające epizody, leczenie przeciwinfekcyjne jest skuteczne.
