częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do częstoskurczu przedsionkowo-komorowego Częstość występowania częstoskurczu nawrotnego przedsionkowo-komorowego (AVRT) ustępuje jedynie częstoskurczowi węzłowemu przedsionkowo-komorowemu (AVNRT), co stanowi około 30% wszystkich częstoskurczów nadkomorowych. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0025% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: omdlenia, dusznica bolesna, wstrząs kardiogenny, niedociśnienie
Patogen
Przyczyna częstoskurczu przedsionkowo-komorowego
(1) Przyczyny choroby
Częstość występowania utajonego zespołu przedwzbudzeniowego z AVRT nie jest jednoznaczna: według śledzenia 90 niemowląt z zespołem przedwzbudzeniowym około 50% pacjentów z AVRT w wieku 30 lat to pacjenci z AVRT z utajonym zajęciem bypassu. Od dzieci po osoby starsze, młodsi są bardziej, młodzi pacjenci często nie mają organicznej choroby serca, starszym pacjentom może towarzyszyć różnorodna organiczna choroba serca, większość zespołów przed wzbudzeniem u pacjentów z AVRT Klinicznie nie ma podstaw do organicznej choroby serca. Niewielka liczba pacjentów może być związana z kardiomiopatią przerostową i chorobą reumatyczną serca.
(dwa) patogeneza
1. AVRT typu przed transmisją Znaną również jako wyczuwalną w przód, ortodromiczna forma tachykardii jest przenoszona do komory wzdłuż węzła przedsionkowo-komorowego, a następnie przekazywana z powrotem do przedsionków przez obwodnicę przedsionkowo-komorową, tworząc AVRT typu przed transmisją (znany również jako OAVRT). Istnieją dwa typy pakietów obejścia przedsionkowo-komorowego, które powodują AVRT przed transmisją:
(1) okultystyczny pakiet obejścia przedsionkowo-komorowego: przyczyną jego ukrycia może być nieprawidłowość przedniego płatka do blokowania i budowa anatomiczna, co objawia się zdolnością do cofnięcia tylko pokoju, co nazywa się „zespołem okultystycznego wzbudzenia wstępnego”. W elektrokardiogramie nie stwierdzono wstrząsu wstępnego, fala QRS była normalna, a kiedy wystąpił skurcz przedsionka w odpowiednim czasie, a odstęp międzyokresowy był krótki do wartości krytycznej, może on spaść do efektywnego okresu refrakcji obwodnicy, a następnie wzbudzony wzdłuż węzła przedsionkowo-komorowego. Komora jest przenoszona do komory, a następnie wraca do przedsionków przez obejście, które zostało odłączone od okresu refrakcji, a przedsionek jest wzbudzany, a następnie przekazywany do komory z węzła przedsionkowo-komorowego, a następnie przekazywany z powrotem z obejścia przedsionkowo-komorowego do przedsionków. Takie powtarzane ponowne utworzenie tworzy przed transmisją AVRT. .
(2) Dominujący pakiet obejściowy: obejście ma dwukierunkowe przewodzenie. W rytmie zatokowym aktywacja zatoki jest przenoszona do komory wzdłuż obwodowej przedsionkowo-komorowej i mogą wystąpić typowe wzorce EKG zespołu przed wzbudzeniem. Kiedy przedwcześnie skurcz przedsionka jest przedwcześnie skurczony, obejście przedsionkowo-komorowe znajduje się w skutecznym okresie refrakcji. Podekscytowany może przejść tylko przez przedział przedsionkowo-komorowy, a następnie przejść przez obejście przedsionkowo-komorowe do przedsionka, a następnie przejść do pomieszczenia. Pod węzłem takie powtórne wejście stanowi AVRT przed transmisją.
W rytmie zatokowym, kiedy efektywny okres refrakcji bypassu i węzła przedsionkowo-komorowego jest zupełnie inny, z powodu szerokiej „strefy echa”, terminowe skurcze przedkurczowe lub powrotne mogą powodować odwrócenie przewodzenia przedziału przez obejście. Aby wytworzyć AVRT przed transmisją, skurcz przedskurczowy może być spowodowany przedwczesnym skurczem komory, przedsionka lub obszaru połączenia, ale najczęstszy jest przedwczesny skurcz komorowy.
2. Tachykardia przedsionkowo-komorowa przedsionkowo-komorowa (AAVRT), określana jako tachykardia wsteczne wsteczna, znana również jako wsteczny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy, mechanizm AAVRT to: strona okultystyczna Droga nie może uczestniczyć w tworzeniu wstecznego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego, ponieważ okultystyczne obejście nie może zostać przekazane, blok jednokierunkowy i tylko dominujące obejście może uczestniczyć w tworzeniu AAVRT, impulsu przedsionkowego od obwodnicy przedsionkowo-komorowej do komory (Bypass jest przednią gałęzią), aktywacja komór jest najpierw depolaryzowana, więc fala QRS jest szeroka i zdeformowana, gdy tachykardia się skończy, często pełne wzbudzenie wstępne, impuls komory jest odwrócony od układu Xi-Pu, a węzeł przedsionkowo-komorowy wraca do przedsionków, więc odwrotność Kolejność transmisji fali P 'jest pozycją wiodącą w połączeniu przedsionkowo-komorowym. Skurcz przedsionka lub przedwczesny skurcz komory może indukować AAVRT. Wstępna stymulacja przedsionkowa i komorowa może również indukować AAVRT.
3. Wielokrotny tachykardia przedsionkowo-komorowa Wielokrotne obejście tachykardii Wielokrotne obejście przedsionkowo-komorowe (MAAP) odnosi się do dwóch lub więcej dodatkowych połączeń obejścia wiązki mięśniowej między przedziałami przedsionkowo-komorowymi, które mogą stanowić duży pierścień ponownego wjazdu w sercu. Jedno z obejść wykonuje przewodzenie do przodu przedziału przedsionkowo-komorowego, a drugie obejście wykonuje odwrotne przewodzenie przedziału przedsionkowo-komorowego. Wieloprzedziałowe obejścia obejmują ponowne wejście między obejściem i obejściem oraz ponowne wejście między wiązką Kent a wiązką Mahaima. Częściej.
(1) Ponowne wejście między obwodami i obwodami: Gdy w sercu występuje wiele obwodnic, mogą istnieć zarówno lewe, jak i prawe serca, a przedwczesne skurcze przedsionkowe lub udar powrotny w czasie wzdłuż prawego obwodnicy mogą ulec przedsionkowo-komorowemu Przewodnictwo, powodujące aktywację komór, w tym czasie, jeśli lewe obejście jest względnie refrakcyjne, aktywacja komór jest odwrócona z powrotem do przedsionka wzdłuż lewego obejścia, a następnie omijana z przedsionka po prawej stronie komory, aktywacja komór wzdłuż lewej strony Obwodnica jest odwrócona do przedsionka, tak że powstaje wiele częstoskurczu przedsionkowo-komorowego z ponownym częstoskurczem między przedziałami przedsionkowo-komorowymi.
Diagnoza wielokrotnego obejścia przedsionkowo-komorowego ma pewne trudności. Badanie elektrofizjologiczne jest bardzo ważne. Po pierwsze można wykryć obecność obejścia złożonego. Prawidłowe programowalne skanowanie przedsionka i stymulacja wiązki Hisa mogą wykluczyć przewodzenie podwójnej ścieżki węzła przedsionkowo-komorowego i typ Mahaima. Wstępnie wzbudzone przewodzenie połączenia, a następnie stymulacja przy różnych częstotliwościach i lokalizacjach w celu oczyszczenia miejsca i okresu oporności na obejście, zapewniają dokładną podstawę do diagnozy i leczenia wielokrotnego obejścia przedsionkowo-komorowego.
(2) Ponowne wejście między wiązką Kent a wiązką Mahmima: Kiedy wiązka Kent i wiązka Mahaima współistnieją, może wystąpić powtórzenie między nimi, co można wyrazić jako: wiązkę Kent dla przewodnictwa cis-komorowego, wiązkę Mahaima dla przewodnictwa w komorze odwrotnej; Kent Wiązka jest odwrócona, a do przewodzenia antygrawitacyjnego używana jest wiązka Mahaima, która ma takie same cechy jak AAVRT na elektrokardiogramie: częstoskurcz szerokiej fali QRS, reguła rytmu, równy odstęp RR i fala δ na początku fali QRS. Badanie elektrofizjologiczne, takie jak wiązka Kent do przewodzenia cis-komorowego, wiązka Mahaima do przewodzenia w komorze odwrotnej, schemat wiązki Hisa może prześledzić sekwencję wzbudzenia Ae-Ve-Ae-Ve, nie ma fali H między VA, ten czynnik Podekscytowany odwrotnym przewodzeniem wzdłuż wiązki Mahaima, komorowa fala aktywacyjna V może ominąć wiązkę His, aby powrócić do przedsionków, a fala appears pojawia się, gdy stymulacja wiązki His, co dowodzi istnienia wiązki Mahaim, wiązki Mahaim między węzłem przedsionkowo-komorowym a mięśniem komorowym. Podczas ponownego wejścia do pokoju histogram można prześledzić tylko do Ve-Ve-Ve, bez He, ale fala A i Ve są oddzielone.
(3) Koniec wiązki Mahaima lub ponowne wejście między obwodem guzka i obejściem wiązki: anatomiczne podstawy tego rodzaju częstoskurczu nadkomorowego nie są w pełni zrozumiałe i nadal budzą kontrowersje. Jednym z nich jest koniec wiązki Mahaima. Lub pakiet komór, drugi to pakiet obok pakietu, koniec pakietu Mahaim lub pakiet połączeń znajduje się w prawej przegrodzie tylnej, a obwodnica pakietu znajduje się w prawym przednim przedziale, są one od węzła przedsionkowo-komorowego lub atrium do prawej gałęzi pakietu ( Poszczególne raporty są przenoszone do lewej gałęzi pęczka), zwykle EKG jest normalne lub wykazuje różne stopnie bloku lewej gałęzi pęczka, a tachykardia to:
Czas przewodzenia 1 przedziału jest stopniowo wydłużany;
2 Zdecydowana większość fal QRS typu LBBB, koniec wiązki Mahaima lub przewodzenie przedsionkowo-komorowe wiązki komorowej przez węzeł przedsionkowo-komorowy, AH stopniowo wydłuża się podczas stymulacji; samo obejście wiązki może mieć przyrostową wydajność, dolna stymulacja przedsionkowa jest kompletna Przed wzbudzeniem widać, że prawy potencjał gałęzi wiązki pojawia się przed HB, koniec wiązki Mahaima lub funkcja odwracania obejścia tylnej komory jest słaba, przedsionek nie jest drogą powrotu, więc tachykardia często przedstawia przegrody przedsionkowo-komorowej, a wiązka omija tachykardia Aby wziąć udział, musi być serce.
Zapobieganie
Zapobieganie częstoskurczowi przedsionkowo-komorowemu
1. Podczas przewlekłego leczenia farmakoterapia może kontrolować nawrót poprzez bezpośrednie działanie na pętlę nawrotu lub hamowanie czynników wyzwalających, takich jak spontaniczne przedwczesne skurcze. Wskazania do przewlekłego leczenia uzależnień obejmują częste epizody, wpływające na normalne życie lub ciężkie objawy. Pacjenci, którzy nie chcą lub nie mogą otrzymać ablacji o częstotliwości radiowej przez cewnik, mogą być leczeni lekami okazjonalnie, epizodami krótkotrwałych lub łagodnych objawów lub lekami, gdy jest to konieczne w przypadku epizodu tachykardii.
2. Unikaj pikantnych potraw, stymuluj je, rzuć palenie, kawa, jedzenie powinno być lekkie.
3. Zapobieganie nawrotom częstych epizodów, długotrwałe objawy oczywistych objawów, zapobieganie napadom po zakończeniu leczenia.
(1) Zapobieganie narkotykom: Każdy lek, który może kontrolować ostre ataki, może zasadniczo zapobiegać nawrotom, ale zapobieganie nawrotom nie jest tak skuteczne jak kontrolowanie ostrych ataków. Powszechnie stosowanymi lekami są digoksyna, werapamil, beta-blokery, amiodaron, propafenon (rytm serca) i tak dalej.
(2) ablacja cewnika: obecne leczenie ablacyjne tej choroby osiągnęło dobre wyniki, jest metodą jej wyleczenia.
(3) stymulator antyarytmiczny: osoby nieskuteczne w ablacji narkotyków i ablacji częstotliwościami radiowymi mogą rozważyć umieszczenie stymulatora. Głównymi wskazaniami są ci, którzy są nieskuteczni lub niezdolni do tolerowania leczenia farmakologicznego, i którzy mają nawracające objawy, które powodują oczywiste objawy; ci, którzy mogą być wielokrotnie indukowani i kończeni przez stymulację impulsem elektrycznym.
Powikłanie
Powikłania częstoskurczu przedsionkowo-komorowego Powikłania omdlenie dusznica bolesna niedociśnienie udarowe
Częstoskurcz nawrotowy przedsionkowo-komorowy występuje u pacjentów z organiczną chorobą serca lub u pacjentów z wstecznym częstoskurczem nawrotnym przedsionkowo-komorowym. Ze względu na szybką częstość rytmu komór, długotrwały czas trwania można łączyć z omdleniem, dusznicą bolesną, wstrząsem kardiogennym, Niskie ciśnienie krwi może powodować niewydolność serca, aw ciężkich przypadkach mogą wystąpić powikłania, takie jak nagła śmierć.
Objaw
Objawy częstoskurczu przedsionkowo-komorowego częste objawy zawroty głowy blok przedsionkowo-komorowy ucisk w klatce piersiowej niewydolność serca kołatanie serca dławica piersiowa zawroty głowy
1. Kliniczne objawy tachykardii przedsionkowo-komorowej przed ponownym przenoszeniem Początek AVRT jest wczesny, mogą wystąpić kołatanie serca podczas ataku, dyskomfort przedsercowy lub dławica piersiowa, zawroty głowy, ciężkie obniżenie ciśnienia krwi, wstrząs i niewydolność serca, atak AVRT Częstość akcji serca może być nieco wyższa niż AVNRT, ale w większości mieści się w tym samym zakresie. Rytm serca jest absolutnie regularny, dźwięk serca jest silny i słaby. Kiedy nadmiernie rozszerza się tachykardia, rozszerzanie przedsionków i antydiuretyczne wydzielanie czynnika sodowego zwiększa się, a drogi moczowe mogą wystąpić po zakończeniu tachykardii. Objawy kliniczne są związane z szybkością tachykardii i tym, czy przyczyną jest zaburzenie hemodynamiczne. Ponadto wiąże się z nawrotem tolerancji. Ogólne częstość akcji serca wynosi ponad 160 uderzeń / min, czyli kołatanie serca, ucisk w klatce piersiowej, ponad 200 razy / min. Może wystąpić spadek ciśnienia krwi, zawroty głowy, a nawet omdlenia.
2. Objawy kliniczne częstoskurczu przedsionkowo-komorowego typu wstecznego Objawy kliniczne i przebieg kliniczny są zarówno cięższe, jak i bardziej niebezpieczne niż częstoskurcz przedsionkowo-komorowy przedsionkowo-komorowy, którego częstość akcji serca wynosi 140–250 uderzeń / min. Często około 200 uderzeń / min, nieprawidłowości hemodynamiczne AAVRT są podobne do częstoskurczu komorowego. Gdy częstość akcji serca przekracza 150 uderzeń / min, mogą wystąpić oczywiste objawy i zaburzenia hemodynamiczne, często z dusznicą bolesną. Wstrząs lub omdlenie, ciężkie przypadki mogą prowadzić do arytmii komorowych, a nawet nagłej śmierci.
Zbadać
Badanie częstoskurczu przedsionkowo-komorowego
Polegaj głównie na EKG i badaniu elektrofizjologicznym serca.
Badanie elektrokardiograficzne
(1) Charakterystyka EKG prefabrykowanego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego:
1 typowe funkcje EKG:
A. Tętno 150 ~ 240 razy / min: przeważnie ≥200 razy / min, nagłe nagłe zatrzymanie.
B. Fala P ': Początkowa fala przedsionkowa P' jest różna od kształtu fali P 'podczas tachykardii i na pewno różni się od fali P zatoki. Gdy tachykardia jest nieobecna, przedsionek i komora nie mogą być wzbudzane w tym samym czasie. Retrograde P' Fala pojawia się po zakończeniu aktywacji komór, więc fala P 'pojawia się zawsze po fali QRS (R-P-), przedziale RP ≥ 70 ms, a przedziale RP / P - R <1, fala P' Przewody II, III i aVF są odwrócone (ryc. 1).
C. Wczesne przedwczesne skurcze przedsionków lub przedwczesne skurcze komorowe spontaniczna lub elektryczna stymulacja może wywoływać i kończyć drgawki (ryc. 2).
D.38% pacjentów może mieć przemienność fali QRS.
E. Wywołane bicie serca (skurcz przedsionkowy) na początku częstoskurczu, nie występuje nagłe wydłużenie odstępu P'-R, co wskazuje, że AVRT nie wymaga zaangażowania podwójnego kanału węzła przedsionkowo-komorowego.
F. Podniecenie nerwu błędnego (takie jak kompresja tętnicy szyjnej) może zakończyć częstoskurcz.
G. Na początku wystąpienia tachykardii podatny jest na funkcjonalny blok rozgałęzienia pakietu. Jeśli blok rozgałęzienia pakietu występuje po tej samej stronie obejścia, interwał RR zostanie przedłużony o ponad 30 ms; jeśli blok rozgałęzienia pakietu wystąpi po przeciwnej stronie obejścia, Wówczas przedział RR nie zmienia się.
H. W tym samym odcinku może pojawić się normalny kształt fali QRS, a także kształt fali QRS bloku rozgałęzienia wiązki. Porównuje się częstość akcji serca dwóch rozgałęzień. Blok rozgałęzienia wiązki jest wolniejszy, a przewodnictwo w pomieszczeniu jest dłuższe niż normalne o ≥30ms (ryc. 3). ).
I. Przedsionek, komora, układ przewodzenia przedsionkowo-komorowego i obejście są istotnymi częściami pierścienia powrotnego: dlatego tachykardia zawsze utrzymuje relację przedsionkowo-komorową 1: 1, na przykład co najmniej 2 stopnie bloku przedsionkowo-komorowego, gdy występuje AVRT należy wykluczyć podczas wycieku.
J. Dominujący AVRT indukowany obejściem przed wzbudzeniem: Gdy atak tachykardii, fala delta znika, a typowy zespół przed wzbudzeniem pojawia się przy braku napadów, odstęp PR jest krótki, szeroki przebieg QRS i fala delta.
2 szczegółowy opis typowych funkcji EKG:
A. Częstotliwość: Częstotliwość AVRT w PSVT jest najszybsza, do 250 ~ 300 razy / min, często około 200 razy / min, może być okazjonalnym lub powtarzającym się epizodem, może być również epizodem trwałym.
Fala BP: jego oś elektryczna zależy od części wiązki przedsionkowo-komorowej w przedsionku i przedniej osi elektrycznej: głównie od dołu do góry, więc P-II, P-III, P-aVF, kilka jest pośrednich, P -II pionowa lub dwukierunkowa, P-III dwukierunkowa lub odwrócona, pozioma oś elektryczna: od prawej do lewej, P-V1 jest odwrócony, P-V5 jest w pozycji pionowej, co powoduje przejście na prawą bocznicę; od lewej do prawej, wydajność jest P-V1 jest wyprostowany, P-V5 jest odwrócony, a podpowiedź jest pozostawiona z tyłu bocznika. Ogólnie, P-II, P-III, P-aVF, P-V5 są odwrócone. Gdy częstoskurcz jest odwrócony, PI jest odwrócony, co sugeruje, że pokój znajduje się obok pokoju. Droga znajduje się między pokojami po lewej stronie.
C. Fala P 'pojawia się po fali QRS: 90% pacjentów przed transmisją AVRT ma falę P' rozpoczynającą się od 70 do 100 ms po fali QRS, a odstęp RP wynosi ≥ 70 ms. Fala P 'około 5% pacjentów z OAVRT pochodzi z Druga połowa przedziału RR.
D. Ponieważ agonizm skurczu przedsionkowego jest przenoszony z normalnego węzła przedsionkowo-komorowego: pierwszy przedział P'-R pulsu na początku ataku jest prawidłowy.
Napięcie falowe E.QRS (≥1mm): Około 38% pacjentów z OAVRT ma elektrokardiogramowe fale QRS naprzemiennie z elektrycznością, z przewodami II, III, aVF i V1 ~ V4 są bardziej oczywiste, około 23% fali QRS naprzemiennie z komorą Szybkość jest powiązana, częstotliwość jest szybka, a przemiana elektryczna jest łatwa. Niektóre osoby uważają, że przemiana fali QRS jest charakterystyczną cechą OAVRT, specyficzność diagnostyczna wynosi 96%, a dokładność prognoz wynosi 92%.
F. W przypadku wystąpienia częstoskurczu komorowego z funkcjonalnym blokiem gałęzi wiązki: obwód tachykardii jest wydłużony, a odstęp RP wydłużony, co sugeruje, że wiązka przedsionkowo-komorowa jest odwrotną gałęzią ponownego wejścia i znajduje się po tej samej stronie wiązki bloków, z powodu OAVRT Częstotliwość jest często szybsza niż w innych typach, a początkowe bicie serca jest przewodzeniem do przodu przez normalny szlak przedsionkowo-komorowy. Gdy odstęp stawu jest krótki, a funkcja gałęzi wiązki nie jest oporna, blok gałęzi wiązki jest łatwo utworzony, po zainicjowaniu. Bicie serca jest zablokowane w jednej gałęzi wiązki, a odwrotne okultystyczne przewodzenie podczas tachykardii tworzy ciągły funkcjonalny blok gałęzi wiązki, podczas gdy wolno-szybki AVNRT ma początkową przedwczesną dysfunkcję skurczu przedsionka. Przewodzenie do przodu odbywa się wolną ścieżką węzła przedsionkowo-komorowego, co powoduje, że interwał międzykomorowy jest dłuższy niż okres falowania gałęzi wiązki, więc funkcjonalny blok gałęzi wiązki nie jest łatwy do utworzenia podczas AVNRT.
3 Specjalny typ częstoskurczu przedsionkowo-komorowego przedsionkowo-komorowego: Shi Bing i wsp. (1997) podali, że 800 pacjentów z AVRT potwierdzonych przez przezcewnikową ablację częstotliwości radiowych, specjalnymi typami obserwowanymi w badaniu elektrofizjologicznym przełyku, są następujące:
A. Prefabrykowany częstoskurcz przedsionkowo-komorowy z przedsionkowo-komorowym szlakiem węzłowym (DAVNP) ma następujące trzy zjawiska:
a. Tachykardia przedsionkowo-komorowa przedawkowania jest przenoszona do przodu przez wolny szlak węzła przedsionkowo-komorowego (ryc. 4).
b. Tachykardia przedsionkowo-komorowa przedsionkowo-komorowa była na przemian przenoszona do komory przez szybką ścieżkę (FP) i wolną ścieżkę (SP) węzła przedsionkowo-komorowego (ryc. 5).
c. Częstoskurcz przedsionkowo-komorowy typu tentykomorowego przedsionkowego przenoszony jest wolną drogą, a po transmisji wstecznej następują dwa obejścia (ryc. 6).
B. Prefabrykowany częstoskurcz przedsionkowo-komorowy z funkcjonalnym blokiem gałęzi wiązki (FBBB): Funkcjonalny blok odgałęzienia wiązki jest częstą cechą prefabrykowanego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego, stanowiąc 21,4%, pakiet funkcjonalny Blok rozgałęzień zwykle znika spontanicznie po kontynuacji AVRT, a funkcjonalny blok rozgałęzień pakietu jest przeważnie ciągłą krótką macierzą, co jest rzadkością w stosunku 2: 1.
a. Tachykardia przedsionkowo-komorowa przedawkowania częstoskurcz funkcjonalny 2: 1 blok gałęzi prawego pakietu (ryc. 7).
b. Częstoskurcz przedsionkowy przedsionkowo-komorowy z częstoskurczem z funkcjonalnym blokiem gałęzi lewej wiązki (FLBBB) (ryc. 8).
C. Częstotliwość przedsionkowo-komorowa częstoskurczu przedsionkowego współistnieje z innymi rodzajami częstoskurczu nadkomorowego. Ten sam pacjent może wywoływać dwa różne częstoskurcz nadkomorowy w czasie badania, to znaczy w wielu miejscach i w wielu przypadkach.
a. Tachykardia przedsionkowo-komorowa typu przedsionkowo-komorowego współwystępuje z tachykardią ponownej komory (ryc. 9).
b. Tachykardia przedsionkowo-komorowa z ponownym przeniesieniem częstoskurczu współistnieje z wolno-szybkim częstoskurczem z ponownym przedsionkowo-komorowym węzłem chłonnym (ryc. 10).
D. Przewodzenie pęknięcia obwodnicy: mniej powszechne, jego powstawanie musi mieć trzy warunki: a. Istnieją dwie poziome płaszczyzny z niespójnym okresem refrakcji na ścieżce przewodzenia do przodu; b. Obejście nie powinno być dłuższe niż mięsień przedsionkowy Okres refrakcji; c. Gdy mięsień przedsionkowy znajduje się we względnym okresie refrakcji, S2R jest przedłużany po osiągnięciu stymulacji kontrolowanej przez program, a gdy aktywacja osiąga proksymalny koniec obejścia, obejście jest odłączane od okresu refrakcji i może być stymulowane do przekazywania pobudzenia. Zjawisko pseudo-złamania komory jest przenoszone pod aktywacją wewnętrznego powrotu (ryc. 11).
E. Wielokomorowe obejście związane z częstoskurczem przedsionkowo-komorowym: obserwacja elektrokardiogramu przełyku wielokrotnego związanego z obwodnicą prefabrykowanego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego i przedsionkowo-komorowego szlaku węzłowego biorącego udział w prefabrykowanym częstoskurczu przedsionkowo-komorowym Shi Bing i wsp. Uważają, że istnieją następujące różnice: OAVRT z wieloma obwodami charakteryzuje niespójne przedziały RR, niespójne przedziały czasowe P-EP-V1, niespójne przedziały RP i często długie przedziały RP. Przedział PR jest krótki, przedział RP jest krótki, a przedział P - R. OAVRT zaangażowany w przedsionkowo-komorowy szlak węzłowy charakteryzuje się stałym przedziałem RP, długim przedziałem PR i krótkim okresem. Różnica wynosi ≥ 50 ms, a interwał RR ma długi lub krótki okres na przemian lub sporadycznie Te dwa punkty przyczyniają się do ich identyfikacji (ryc. 12).
(2) Charakterystyka elektrokardiogramu częstoskurczu przedsionkowo-komorowego typu wstecznego:
1 typowe funkcje EKG:
A. Tętno wynosi 150-250 razy / min, przeważnie około 200 uderzeń / min, absolutnie czyste.
B. Fala wstecznego P 'pojawia się po fali QRS i znajduje się w pierwszej połowie przedziału RR. Jednak ze względu na dużą szerokość fali QRS często trudno jest zobaczyć lub łatwo zidentyfikować falę wsteczną P. Jeśli można znaleźć falę P', wówczas P Fala do komorowej fali QRS ma stosunek 1: 1 (ułatwia to identyfikację częstoskurczu komorowego), a fala P 'jest odwrócona na odprowadzeniach II, III, aVF, RP- / P - R> 1.
C. Deformacja szerokości fali QRS: pełny wzór przed wzbudzeniem, czas> 0,12 s, głównie około 0,14 s, pokazujący szeroki częstoskurcz fali QRS (ryc. 13).
D. Terminowa stymulacja elektryczna może wywoływać i kończyć napady padaczkowe.
E. Użycie stymulujących nerwów błędnych, takich jak ucisk tętnicy szyjnej, może zakończyć częstoskurcz.
(3) Charakterystyka EKG wielokrotnego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego
1 aktywacja przedsionkowego rytmu zatokowego przez różne obwodnice komory spowodowane zmianami osi elektrycznej, grafika jest różna.
2 przypadki obejścia przedsionkowo-komorowego: Kiedy naprzemiennie występował częstoskurcz nawrotowy przedsionkowo-komorowy, cykl serca był niespójny ze względu na zmiany w szlaku ponownego wjazdu (ryc. 14, 15).
2. Charakterystyka badania elektrofizjologicznego
(1) Charakterystyka badania elektrofizjologicznego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego typu przedniego:
1 indukował przedwczesną stymulację przedsionkową OAVRT bez wydłużenia typu skokowego podobnego do SR (z wyjątkiem pacjentów z podwójnym światłem z guzkami przedsionkowo-komorowymi), o ile krytyczne rozszerzenie SR powoduje, że impuls dociera do komorowego końca obwodnicy, to ostatnie zostało oddzielone od działania niepożądanego. W oczekiwanym okresie można utworzyć składanie.
2 napadowa częstotliwość ataku OAVRT: falę ST-T lub T można zaobserwować na fali wstecznej P ', RP- <P - R, wskazując, że przewodnictwo w komorze jest szybsze niż przewodnictwo przedsionkowo-komorowe, w przedziale RP przełyku ≥70ms.
3 Biegunowość fali P 'na każdym odprowadzeniu: może odzwierciedlać położenie obejścia przymocowanego do atrium. Na przykład obejście lewej wolnej ściany ma falę P' na przewodzie I, aVL, a boczna ściana jest omijana. Fala P pojawia się w odprowadzeniach II, III i aVF.
4 pacjentom z OAVRT często towarzyszy obejście bloku funkcjonalnego odgałęzienia wiązki ipsilateralnej: wynika to z szybkiego przewodzenia komory, cykl ponownej próby jest krótszy niż efektywny okres refrakcji odgałęzienia wiązki ipsilateralnej, więc należy pominąć impuls do powrotu do przedsionków. W dół do przeciwległej gałęzi wiązki, może dotrzeć do końca komory obwodnicy, co powoduje przedłużoną pętlę powrotną, wydłużony czas powrotu, wolne tętno, wydłużony odstęp RP, blok przewodzenia wiązki wiązki, VA Okres jest dłuższy niż 25 ms, gdy nie ma bloku.
5 przedwczesna stymulacja skurczu przedsionków może zostać zakończona przez OAVRT: ponieważ przedsionek jest częścią pętli reentry, stymulacja skurczu przedsionków w odpowiednim czasie może zablokować reentry.
6 epizodów częstoskurczu: ten wąski częstoskurcz QRS z naprzemienną zmianą elektryczną QRS jest często ściśle związany z określaniem OAVRT (96%).
7 ekscentryczna sekwencja odwrotnej aktywacji przedsionków: najwcześniejsza depolaryzacja przedsionków nastąpiła w atrium w pobliżu obwodnicy, ekscentryczna sekwencja aktywacji odwrotnego przedsionka, najwcześniejsze pobudzenie przedsionka Fala została zarejestrowana jako prawy wyrostek przedsionkowy obwodnicy, a następnie wiązka His Fala A została zarejestrowana, a ostatecznie fala A została zarejestrowana dla zatoki wieńcowej. Kiedy pokój został odwrócony, aktywacja przedsionków była ekscentryczna. Jeśli aktywacja przedsionków zarejestrowana przez dalszą elektrodę zatoki wieńcowej była najwyższa, obwodnica była po lewej stronie; Aktywacja przedsionkowa zarejestrowana przez prawą elektrodę przedsionkową jest najbardziej zaawansowana, a obwodnica znajduje się w prawej wolnej ścianie. Gdy odstęp jest pomijany, aktywacja przedsionkowa komory jest normalna, to znaczy fala przedsionkowa wiązki Hist jest najwyższa.
(2) Cechy badania elektrofizjologicznego wstecznego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego:
1 aktywacja komorowa jest ekscentryczna: morfologia fali QRS i stymulacja przedsionkowa prowadzą do tej samej wielkości QRS przy maksymalnym wzbudzeniu wstępnym.
2 Fale przedsionkowe i komorowe przewodzą 1: 1.
3 przedwczesna stymulacja komorowa nie może zakończyć częstoskurczu, gdy pakiet Heric lub atrium nie może zostać aktywowany.
4 Stymulacja przedsionkowa i tachykardia, gdy sekwencja aktywacji przedsionków jest taka sama.
5 Gdy krytyczna odległość między ogólnym pojedynczym obejściem a normalnym układem przewodzenia przedsionkowo-komorowego jest większa niż 4 cm: łatwo jest utworzyć wsteczny częstoskurcz powrotny.
6 Odwrotna sekwencja przedsionkowa: Asymetria jest przesyłana symetrycznie z węzła przedsionkowo-komorowego do prawego i lewego przedsionka.
7 typowych częstoskurczów przedsionkowo-komorowych typu wstecznego: Jego wiązka zawsze najpierw depolaryzuje się, a następnie kontynuuje odwracanie pobudzenia przedsionkowego, więc fala H jest zawsze przed falą A.
Tachykardia może być indukowana przez odpowiednią przedwczesną stymulację elektryczną: może być również zakończona przez przedwczesną stymulację elektryczną.
9 Podobnie jak OAVRT: AAVRT można zwykle zakończyć również z powodu bloku przedsionkowo-komorowego.
Podstawą elektrofizjologiczną 10AAVRT jest to, że efektywny okres refrakcji bypassu i efektywny okres refrakcji wstecznej transmisji układu przewodzenia przedsionkowo-komorowego są stosunkowo krótkie, a skurcz przedskurczowy w układzie przedsionkowo-komorowym powoduje wystąpienie AAVRT.
(3) Charakterystyka wielokrotnego badania elektrofizjologicznego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego z częstoskurczem powrotnym:
1 Składanie między obejściem i obejściem: Najpierw sprawdź istnienie złożonego obejścia, z wyjątkiem przedsionkowo-komorowego przewodnictwa węzłowego i wstępnie wzbudzonego połączenia Mahaima poprzez programowalne skanowanie prawego przedsionka i stymulację wiązki, a następnie Stymulacja różnych częstotliwości i części w celu wyjaśnienia lokalizacji i okresu refrakcji pomostu stanowi jasną podstawę do diagnozowania i leczenia wielokrotnego pomostu przedsionkowo-komorowego.
Składanie między wiązką 2Kent a wiązką Mahaima: Jeśli wiązkę Kent stosuje się do przewodzenia cis-komorowego, a wiązkę Mahaima stosuje się do przewodzenia w komorze odwrotnej, schemat wiązki Hisa może prześledzić sekwencję wzbudzenia Ae-Ve-Ae-Ve, VA Nie ma fali H. Gdy wzbudzenie jest odwrócone wzdłuż wiązki Mahaima, komorowa fala pobudzenia V może ominąć wiązkę His i powrócić do przedsionków. Kiedy następuje stymulacja wiązki His, pojawia się fala δ, co może świadczyć o istnieniu wiązki Mahaima, węzła przedsionkowo-komorowego i komory. Kiedy wiązka Mahaima między mięśniami jest używana do ponownego wejścia na skrzyżowanie, schemat wiązki Hisa może śledzić tylko Ve-Ve-Ve, bez Niego, ale fala A i Ve są oddzielone.
Koniec wiązki 3Mahaim lub ponowne wprowadzenie między obwodowym guzem guzkowym a bocznym wiązką: koniec wiązki Mahaima lub przewodzenie przedsionkowo-komorowe wiązki komorowej przechodzi przez węzeł przedsionkowo-komorowy, a AH stopniowo wydłuża się podczas stymulacji programu; samo obejście wiązki może mieć Przyrostowa wydajność dolnej stymulacji przedsionkowej powoduje pełne wzbudzenie wstępne, co pokazuje, że właściwy potencjał gałęzi wiązki poprzedza HB.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza częstoskurczu przedsionkowo-komorowego
Kryteria diagnostyczne
1. Rozpoznanie częstoskurczu przedsionkowo-komorowego typu przedniego
(1) Charakterystyka EKG:
1 przedwczesny skurcz przedsionkowy (lub przedwczesny skurcz komorowy) spontaniczna lub elektryczna stymulacja może indukować i kończyć napad;
2 częstotliwość wynosi 150 ~ 240 razy / min, przeważnie około 200 razy / min, 38% pacjentów może występować zmienność elektryczna QRS;
Fala 3P zawsze pojawia się po fali QRS, RP- / R <1, P-II, P-III, P-aVF, przedział RP ≥ 70 ms;
4 indukowane początkowe nieproliferacyjne wydłużenie odstępu PR;
5P-EP-V1 ≥ 30 ms;
6 widocznych funkcjonalnych bloków gałęzi;
7 bez towarzyszącego bloku przedsionkowo-komorowego.
(2) Najczęstszym jest częstoskurcz przedsionkowo-komorowy z podwójną ścieżką węzła przedsionkowo-komorowego, częstotliwość AVRT jest większa niż 180 razy / min, jeśli ≤ 150 razy / min należy zwrócić uwagę na:
1 pokój ma podwójną ścieżkę, a AVRT przechodzi przez węzeł przedsionkowo-komorowy i przechodzi powoli;
2 powinien wykluczyć rolę leków, takich jak werapamil, propafenon, propranolol itp. Mają hamujący wpływ na węzeł przedsionkowo-komorowy, mogą spowolnić jego przewodzenie, częstotliwość AVRT jest również wolna, zgodnie z historią medyczną podczas badania, leki A elektrokardiogram, cechy elektrofizjologiczne mogą uczynić dokładniejszą diagnozę i diagnozę różnicową.
2. Rozpoznanie wstecznego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego opiera się na klinicznych objawach początku, cechach elektrokardiogramu i cechach elektrofizjologicznego badania serca w celu postawienia prawidłowej diagnozy.
Diagnostyka różnicowa
1. Diagnostyka różnicowa częstoskurczu przedsionkowo-komorowego typu przedniego różni się głównie od częstoskurczu węzłowego przedsionkowo-komorowego. Główne punkty identyfikacji to:
(1) Odstęp P - R pierwszego bicia serca częstoskurczu jest wydłużony w AVNRT, ale nie wydłużony w OAVRT.
(2) Fala AVNRT w większości pokrywa się z falą QRS, 2/3 pacjentów nie widzi fali P, tylko 33% pacjentów widzi falę P, jej odstęp RP wynosi <70 ms, a fala P AVRT jest prawie w 100% widoczna. Do, przedział RP 1> 70 ms.
(3) Podczas AVNRT może wystąpić wyciek fali P lub QRS (może wystąpić blok przewodzenia), podczas gdy relacja komory OAVRT wynosi przewodnictwo 1: 1, a wyciek fali P lub QRS i separacja przedsionkowo-komorowa mogą nie wystąpić. Nie ma bloku przedsionkowo-komorowego drugiego stopnia.
(4) EKG odprowadzenia przełyku wykazuje aktywację komór do przedziału pierwszego pobudzenia przedsionkowego (VA) co najmniej 115 ms przy OAVRT, a zwykle <60 ms przy AVNRT, więc gdy przedział VA <115 ms, OAVRT nie jest obsługiwany, AVNRT Przedział S2R skacze o ≥ 60 ms, przedział RP-E wynosi ≤ 70 ms, a OAVRT odpowiednio <60 ms i> 70 ms.
2. Diagnostyka różnicowa wstecznego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego i częstoskurczu nadkomorowego oraz pomostu jako „osoby postronnej” w połączeniu z częstoskurczem przedsionkowym lub częstoskurczem przedsionkowo-komorowym.
(1) Identyfikacja z częstoskurczem komorowym: EKG pokazuje, że przedwczesny skurcz komorowy lub elektrokardiogram, elektrogram wewnątrzsercowy i rejestracja przegrody przedsionkowo-komorowej za pomocą elektrody są korzystne dla rozpoznania częstoskurczu komorowego. .
(2) Zespół QRS może być zasadniczo wzbudzony z obejściem jako „osobą postronną” w połączeniu z częstoskurczem przedsionkowym lub częstoskurczem przedsionkowo-komorowym węzłowym, ale obwodnica nie jest zaangażowana w ścieżkę tachykardii i jest przedsionkowa. Cechą wyróżniającą częstoskurcz jest to, że przedwczesna stymulacja komorowa komorowa wychwytuje częstoskurcz komorowy i nie może zakończyć tachykardii. Trudno jest odróżnić przedsionkowo-komorową ścieżkę węzłową. Pre-skurczowe lub komorowe pre-skurczowe wstępnie wzbudzone komory lub przedsionki bez przerywania częstoskurczu.
