Rozedma u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do rozedmy płuc u osób starszych Rozedma płuc jest nadmiernym rozszerzeniem dystalnej części końcowych oskrzelików (w tym oskrzelików oddechowych, przewodów pęcherzykowych, pęcherzyków pęcherzykowych i pęcherzyków płucnych), któremu towarzyszy zniszczenie ściany powietrznej W 1987 r. American Thoracic Society (ATS) Zmodyfikowano definicję rozedmy płuc: „Dalsza część terminalnej oskrzeli ma nieodwracalne rozszerzenie, któremu towarzyszy zniszczenie ściany pęcherzykowej, ale nie ma widocznego zwłóknienia”. Podstawową cechą rozedmy płuc jest to, że tkanka płucna w części wentylacyjnej jest nadmiernie napompowana, a przepływ powietrza jest zablokowany, dlatego nazywa się to „obturacyjną rozedmą płuc” (obturacyjną rozedmą płuc). Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,16% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: spontaniczna odma opłucnowa Przewlekła choroba płucna Niewydolność serca Niewydolność oddechowa Rozproszone wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Wrzód żołądka Zator płucny Zespół bezdechu sennego
Patogen
Przyczyny rozedmy płuc u osób starszych
Palenie (20%):
Palenie jest najważniejszą przyczyną rozedmy płuc. 80% do 90% pacjentów z POChP to palacze, a około 20% palaczy zachoruje na POChP Dym tytoniowy zawiera wiele szkodliwych składników. Takie jak smoła, nikotyna, tlenek węgla, tlenki azotu, furfural itp., Te szkodliwe substancje mogą bezpośrednio lub pośrednio uszkadzać nabłonek błony śluzowej oskrzeli, a nawet powodować metaplazję płaskonabłonkową; hamować lub uszkadzać ruch błony śluzowej oskrzeli; stymulować przerost gruczołu śluzowego, nadmierny śluz Wydzielanie; hamuje funkcję fagocytarną makrofagów płucnych; wydzieliny są podatne na wtórne zakażenie drobnoustrojami; zmniejszają aktywność antytrypsyny α1, prowadząc do braku równowagi inhibitorów elastazy-elastazy ... To jest rozedma płuc - Przewlekłe zapalenie oskrzeli lub palenie - przewlekłe zapalenie oskrzeli - wzór rozedmy płuc, Kannel śledzący ryzyko palenia w ciągu 34 lat, wyniki wykazały, że palenie było istotnie ujemnie skorelowane z przewlekłym kaszlem i FEV1.0, redukcja FVC, Heggins w 5201 przypadkach Badania osób starszych w wieku powyżej 65 lat wykazały również ujemną korelację między zmniejszoną czynnością płuc a całkowitym paleniem.
Zanieczyszczenie środowiska (20%):
Długotrwałe narażenie na pył organiczny lub nieorganiczny, narażenie na szkodliwe gazy, podatne na rozedmę płuc.
Zakażenie (20%):
Powtarzające się zakażenie dróg oddechowych może powodować przekrwienie błony śluzowej oskrzeli, obrzęk, przerost gruczołów, nadmierne wydzielanie, zwiększoną aktywność proteazy itp., Co doprowadzi do rozedmy płuc.
Czynniki genetyczne (10%):
Ze względu na wady genetyczne poważny niedobór antytrypsyny α1 może powodować rozedmę płuc. Ten typ rozedmy jest często młodzieńczy, z krótkim przebiegiem choroby i poważnym stanem. Występuje częściej u białych ras i rzadko w Chinach.
Patogeneza
Patogeneza obturacyjnej rozedmy płuc nie jest w pełni poznana. Ogólnie uważa się, że jest ona związana z niedrożnością dróg oddechowych i zaburzeniami równowagi proteazowej i antyproteazy. Palenie, infekcja, zanieczyszczenie powietrza itp. Powoduje zapalenie oskrzelików, przekrwienie zapalne, obrzęk, wysięk, przerost i gaz. Nadreaktywność spowodowana zwężeniem lub niedrożnością dróg oddechowych, podciśnienie w jamie klatki piersiowej podczas wdechu, rozszerzenie oskrzeli, powietrze do pęcherzyków płucnych; nadciśnienie w klatce piersiowej podczas wydechu, zwężenie oskrzelików, zatrzymanie powietrza i podwyższone ciśnienie pęcherzykowe , prowadząc do nadmiernej ekspansji lub pękania pęcherzyków płucnych, teoria zaburzenia równowagi inhibitora proteazy-proteinazy jest podstawą współczesnego zrozumienia rozedmy płuc, antytrypsyny (jest głównym inhibitorem proteazy w osoczu, ma silne działanie hamujące na elastazę leukocytów) Pacjenci z niedoborami seksualnymi są podatni na rozedmę płuc itp. Są to mocne dowody tej teorii, proteazy związane z tworzeniem rozedmy płuc, takie jak proteazy serynowe (głównie elastaza leukocytowa, katepsyna G, proteaza 3), metaloproteinazy, tiol Proteazy itp., Które pochodzą głównie z komórek zapalnych, takich jak neutrofile, monocyty i makrofagi, Mogą niszczyć włókna elastyczne, a także mogą powodować rozedmę eksperymentalną. Zazwyczaj są one łączone z inhibitorami proteazy, takimi jak antytrypsyna alfa 1 z osocza, miejscowa proteaza anty-leukocytowa (ALP), inhibitor proteazy wydzielniczej leukocytów ( SLPI), inhibitor metaloproteinazy (TIMP) itp., Utrzymuje dobrą równowagę, palenie prowadzi do zwiększonej aktywności elastazy i hamowania aktywności proteazy; zapalenie powoduje nierównowagę inhibitorów proteazy-proteinazy w małych przestrzeniach wokół komórek zapalnych; oporność na α1 Dziedziczny niedobór trypsyny powoduje zniszczenie elastycznych włókien ścian pęcherzyków płucnych i oskrzelików i wystąpienie rozedmy płuc.
Zapobieganie
Zapobieganie rozedmie płuc w podeszłym wieku
Rzuć palenie i aktywnie zapobiegaj infekcjom dróg oddechowych to główne środki zapobiegające rozedmie płuc.
Powikłanie
Powikłania rozedmy w podeszłym wieku Powikłania spontaniczna odma opłucnowa przewlekła choroba płuc niewydolność serca niewydolność oddechowa rozlane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe wrzód żołądka zator płucny zespół bezdechu sennego
Zakażenie dolnych dróg oddechowych
Pacjenci z rozedmą płuc z powodu kruchego wieku, niedożywienia, obniżonej odporności, zwężenia dróg oddechowych i zatrzymania wydzielania są podatni na infekcje dolnych dróg oddechowych, a pacjenci często przechodzą ze stabilnego na obciążający okres. Warto zauważyć, że starsi pacjenci Często nie ma gorączki w połączonej infekcji, całkowita liczba białych krwinek nie jest wysoka, kaszel, zwiększona duszność, zwiększona objętość plwociny, a ropna plwocina jest najwcześniejszym i najważniejszym objawem infekcji dolnych dróg oddechowych.
2. Spontaniczna odma opłucnowa
Częściej z powodu pęknięcia pęcherzyków, może mieć silny kaszel lub siłę i inne bodźce, mogą nie występować bodźce, typowe objawy bólu w klatce piersiowej i nagła duszność, udar pacjenta nie został zauważony, pacjenci w podeszłym wieku często nie odczuwają bólu w klatce piersiowej i tylko Postępująca duszność ulega pogorszeniu, badanie rentgenowskie wykazuje nagromadzenie się gazu w opłucnej, ponieważ podstawowa funkcja płuc u pacjentów w podeszłym wieku jest słaba, nawet jeśli ucisk płuc jest niewielki, będzie ciężki i należy go uratować na czas.
3. Przewlekła choroba płuc i niewydolność serca
Pacjenci z rozedmą płuc mogą powodować nadciśnienie płucne z powodu długotrwałej hipoksemii, hiperkapnii i zmniejszenia łożyska naczyń włosowatych płuc, co może dalej powodować chorobę płuc. Niewydolność serca może wystąpić podczas zaostrzenia i może wystąpić niewydolność serca. W przypadku dekompensacji dochodzi do niewydolności prawej serca, warto też zauważyć, że może wystąpić niewydolność lewej serca, co może być spowodowane zwyrodnieniem mięśnia sercowego i arytmią spowodowaną przewlekłą hipoksemią i nawracającym zakażeniem toksemią. .
4. Niewydolność oddechowa
Pacjenci z ciężką rozedmą starczą ze zwiększonym wysiłkiem z powodu ruchu oddechowego, obniżenia przepony, zwiększonego promienia krzywizny i niedożywienia, podatni na zmęczenie mięśni oddechowych, na tej podstawie często z powodu infekcji dolnych dróg oddechowych, któremu towarzyszą inne choroby, operacje, zmęczenie i inne czynniki Wywołana niewydolność oddechowa, nieprawidłowe stosowanie tlenoterapii, środków uspokajających, przeciwkaszlowych i innych czynników jatrogennych może również powodować niewydolność oddechową.
5. Niewydolność wielu narządów
Krytyczni starsi pacjenci z rozedmą płuc często mają niewydolność serca i płuc, a nawet z rozlanym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym, niewydolnością wątroby i nerek itp., Co prowadzi do bardzo ciężkiej niewydolności wielu narządów i zagraża życiu.
6. Wrzód żołądka
Sekcja zwłok potwierdziła, że od 18% do 30% pacjentów z rozedmą płuc z wrzodem żołądka patogeneza nie jest w pełni poznana.
7. Zatorowość płucna
Starsza rozedma płuc, szczególnie u pacjentów z chorobą płuc, może być powikłana zatorowością płucną z powodu nadkrzepliwości, nadmiernej lepkości, przedłużonego leżenia w łóżku, arytmii i toksemii. Pacjenci z rozedmą starczą nagle mają trudności z oddychaniem, kołataniem serca i zwiększonym mrowieniem Uważaj na możliwość zatorowości płucnej.
8. Zaburzenia snu i oddychania
W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na zaburzenia oddychania z zaburzeniami snu, w tym zespół bezdechu sennego (SAS) i zespół bezdechu sennego (HPVS), a zagraniczne raporty wykazały, że częstość występowania zespołu bezdechu sennego (SAHS) wynosi 1 u dorosłych. % ～ 4%, częstość występowania osób starszych powyżej 65 lat wynosi aż 20% ～ 40%, a częstość występowania SAHS u osób starszych z rozedmą płuc jest wyższa. POChP i SAHS są również nazywane „zespołem nakładania się”. Znaczna hipoksemia i zatrzymanie dwutlenku węgla może wystąpić podczas nocnego snu z szybkim ruchem gałek ocznych (REM), ze względu na zmniejszoną wrażliwość ośrodka oddechowego podczas snu, zwiększony opór górnych dróg oddechowych i obniżone napięcie mięśni międzyżebrowe, pogarszające dolne pęcherzyki Wentylacja; funkcjonalna pojemność resztkowa zwiększa się jeszcze bardziej podczas snu zaostrzenie nierównowagi stosunku wentylacji / perfuzji w połączeniu z zaburzeniami oddychania we śnie wpłynie na jakość snu i zaostrzy stan; hipoksemia podczas snu jest skłonna do zwiększania hematokrytu i nadciśnienia płucnego, Następnie rozwijają się w płucną chorobę serca; wywołują arytmię nocną; mogą nawet prowadzić do ciężkich pacjentów z rozedmą senną, którzy umierają podczas snu w połączeniu z zaburzeniami oddychania Pacjenci z rozedmą płuc poddawani nocnej terapii tlenowej są podatni na zatrzymywanie dwutlenku węgla, podczas gdy pacjenci z prostą rozedmą płuc, którzy otrzymują hipoksemię w nocy z ciągłym niskim przepływem tlenu, nie są narażeni na zatrzymanie dwutlenku węgla. Rozedma w połączeniu z zaburzeniami oddychania podczas snu jest często Ludzie to ignorują, ale jest to bardzo szkodliwe. Jeśli występują warunki, rozedma płuc w podeszłym wieku, szczególnie pacjenci z niebieskim obrzękiem typu, powinni zostać zbadani za pomocą polisomnografii w celu potwierdzenia diagnozy i prawidłowego leczenia.
Objaw
Starsi ludzie z objawami rozedmy płuc Często występujące ucisk w klatce piersiowej 憋 啰 啰 啰 呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 呼吸 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳 劳
Początek rozedmy płuc jest powolny, przebieg choroby jest długi, a faza stabilna ulega zaostrzeniu.
Objaw
(1) kaszel i odkrztuszanie: u pacjentów z rozedmą płuc często występuje kaszel i kaszel przez wiele lat, stabilny kaszel, kaszel może być lekki, biały lepki; kaszel z infekcją dróg oddechowych, kaszel zwiększony, ropny.
(2) Ucisk w klatce piersiowej i duszność: na początku wydarzenia, na przykład szybko idąc do budynku lub idąc, czując niepokój; stopniowo przechodź do płaskiej drogi podczas chodzenia, ale także odczuwaj niepokój; później podczas czynności życiowych, takich jak mycie twarzy, mycie zębów, butów, ubieranie się, mówienie Nawet gdy odpoczywasz, możesz odczuwać niepokój, a pacjenci często lubią zajmować pozycję siedzącą (co może pomóc mięśniom oddechowym uczestniczyć w zajęciach) oraz zmniejszać wargi lub wydychać powietrze.
(3) zmęczenie, anoreksja, utrata masy ciała itp .: bardzo często u starszych pacjentów z rozedmą płuc.
(4) gorączka: często mają gorączkę w połączeniu z infekcją.
Senność lub drażliwość, zaburzenia psychiczne, ból głowy, pocenie się, drżenie rąk itp. Sugerują większe prawdopodobieństwo niewydolności oddechowej.
Mniej moczu, obrzęk kończyn dolnych, labiaza, kołatanie serca itp. Sugerują większe prawdopodobieństwo niewydolności prawej serca z chorobą płuc.
2. Znaki
Na wczesnym etapie nie ma żadnych nieprawidłowości. W ciężkich przypadkach można zobaczyć „klatkę piersiową”. Wiek rozedmy płuc jest stosunkowo późny. W tym czasie chrząstka kostna uległa zwapnieniu. Dlatego typowa klatka piersiowa klatki piersiowej u starszych pacjentów z rozedmą płuc jest rzadka, ale powszechna. Żebrowana przestrzeń została poszerzona, perkusja płucna została bezdźwięcznie, tępość wątroby została przesunięta w dół, krąg brzmiący serca został zmniejszony lub zniknął, dźwięk oddechu i głos zostały osłabione, wydech był przedłużony, a czasami dno płuca pachniało sucho i mokro, a dźwięk serca był niski.
Pacjenci z niewydolnością oddechową mogą również zaobserwować podwyższone ciśnienie krwi, sinicę, obrzęk spojówek, oczopląs, różnej wielkości źrenice po obu stronach i trzepotanie.
Pacjentów z prawą niewydolnością serca można również zaobserwować z sinicą, obrzękiem żył szyjnych, nadczynnością lub podziałem tętnicy płucnej 2-go tonu, powiększeniem wątroby, dodatnim objawem refluksu żyły szyjnej, obrzękiem depresji kończyny dolnej.
3. Klasyfikacja i inscenizacja
(1) Klasyfikacja: Jak wspomniano powyżej, istnieją dwa sposoby rozedmy płuc: etiologia - rozedma płuc - przewlekłe zapalenie oskrzeli, etiologia - przewlekłe zapalenie oskrzeli - rozedma płuc, rozedma obturacyjna lub POChP w objawach klinicznych Można podzielić na dwa typy, a mianowicie typ rozedmy płuc znany również jako czerwony typ astmy (typ PP) i typ zapalenia oskrzeli znany również jako typ purpurowy (typ BB); niektórzy pacjenci nie spełniają typowej wydajności powyższych dwóch typów, znanych również jako Nazywa się to „typem hybrydowym” (typ X).
Typ 1BB: pacjenci ze zmianami zapalnymi oskrzeli są bardziej poważni, zmiany rozedma płuc są lżejsze, kaszel, widoczna jest historia kaszlu, typ ciała jest bardziej gruby, często sinica, obrzęk żył szyjnych i obrzęk kończyn dolnych, dno płucne często może pachnieć sucho, mokro Głos, uszkodzenie funkcji oddechowej płuc, funkcja rozproszona jest normalna, często hipoksemia i hiperkapnia, zwiększony hematokryt, tego typu pacjenci cierpią na przewlekłą chorobę płuc, łatwo rozwijają się w niewydolność oddechową lub serce Niepowodzenie, złe rokowanie, ten typ występuje rzadko u pacjentów w podeszłym wieku.
Typ 2PP: pacjenci ze zmianami rozedmowymi są ciężsi, przewlekłe zmiany zapalne oskrzeli są lżejsze, częściej u osób starszych, utrata masy ciała, oczywista duszność, ogólnie brak włosów, często zajmują specjalną pozycję - wysokie na dwa ramiona, dwuramienne łóżko (krzesło ), gwizdanie z wydechu, radiogramy klatki piersiowej X znacznie wzrosły, tekstura płuc zmniejszyła się znacznie, szybkość gazu resztkowego znacznie wzrosła, uszkodzenie funkcji wentylacyjnej było lekkie, hematokryt był prawidłowy, badanie gazometrii było normalne lub łagodne uszkodzenie.
(2) Inscenizacja i podział:
1 American Thoracic Society podzieliło rozedmę płuc na 5 faz w 1972 r .:
Faza I (okres bezobjawowy): Pacjent nie miał oczywistych objawów, żadnych oczywistych nieprawidłowości w badaniach rentgenowskich i testach czynnościowych płuc, a jedynie łagodne zmiany w rozedmie płuc w przekrojach patologicznych.
Faza II (dysfunkcja oddechowa płuc): Pacjenci mogą mieć kaszel, kaszel, duszność, duszność, badanie fizykalne i badanie rentgenowskie w przypadku rozedmy płuc, testy czynnościowe płuc w przypadku dysfunkcji oddechowej i zwiększoną pojemność resztkową.
Faza III (okres hipoksemii): Oprócz powyższej wydajności dochodzi do wypadania włosów i redukcji PaO2.
Faza IV (zatrzymywanie dwutlenku węgla): Pacjenci mogą mieć świadomość i zaburzenia świadomości, a PaCO2 jest podwyższony.
Faza 5 (przewlekła płucna choroba serca): dzieli się na okres kompensacyjny i okres dekompensacyjny.
Zbadać
Badanie rozedmy płuc u osób starszych
Badanie gazometryczne krwi tętniczej: częściowe ciśnienie tętnicze tlenu (PaO2) może znajdować się w normalnym zakresie, tj. Oczekiwana wartość wynosi ~ -1,3 kPa (10 mmHg) (wartość przewidywana: pozycja siedząca 104,2 mmHg-0,27 × wiek; pozycja leżąca: 103,5 mmHg-0,42 × wiek; Lub 13,3 kPa - 0,04 × wiek); mogą występować różne stopnie spadku w późniejszym etapie [<wartość przewidywana -1,3 kPa (10 mmHg)], ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO2) może być normalne na wczesnym etapie [4,7 ~ 6,0 kPa (35 ~ 45 mmHg) ], mogą występować różne stopnie wzrostu w późniejszym etapie [> 6,0 kPa (45 mmHg)]; nasycenie tlenem tętniczym (SaO2) może być normalne na wczesnym etapie, mogą występować różne stopnie spadku w późniejszym okresie (<95%); gaz pęcherzykowy tlen tlenowy Różnica ciśnienia cząstkowego (A-aDO2) jest zwiększona [≥ 2,7 kPa (20 mmHg)].
1. Badanie rentgenowskie: zwiększona transmitancja płuc, zmniejszona tekstura płuca, płaskie i płaskie żebra, spłaszczone żebra, poszerzona przerwa między żebrami, zwis cienia serca, można również wyrazić jako zwiększenie tekstury płuc, powiększenie cienia serca, prawy dolny róg Tętnica płucna jest poszerzona.
2. Test czynności płuc Całkowita objętość płuc (TLC), objętość gazu resztkowego (RV), funkcjonalna pojemność resztkowa (FRC) zwiększona; pojemność życiowa (VC) normalna lub zmniejszona; maksymalna wentylacja (MBC), wymuszona pojemność życiowa (FVC), pierwsza Wymuszona objętość wydechowa w sekundach (FEV1.0), maksymalny wydechowy przepływ środkowy (MMEF) i maksymalna objętość wydechowa (MEFV) odzwierciedlają znaczący spadek wskaźnika funkcji wentylacji; zmniejsza się dyfuzja płucna tlenku węgla (DLco).
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza rozedmy płuc u osób starszych
Starszą rozedmę płuc należy odróżnić od gruźlicy, raka płuc, zawodowej choroby płuc, objawów klinicznych w połączeniu z prześwietleniem klatki piersiowej, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, badania plwociny, bronchoskopii włóknistej itp., Identyfikacja nie jest trudna, ważne jest, aby często istniały jednocześnie Nie rozluźnij czujności wobec tego drugiego z powodu rozedmy płuc.
Rozedma płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli i astma oskrzelowa mają uszkodzenia obturacyjne w przepływie powietrza, a między nimi występują powiązania i różnice, które mogą być wzajemnie przyczynowe.
