Zator płucny u osób w podeszłym wieku
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zatorowości płucnej u osób starszych Zatorowość płucna (PE) odnosi się do zespołu patologicznego i klinicznego spowodowanego wprowadzeniem substancji osadzającej do tętnicy płucnej i jej gałęzi, blokując dopływ krwi do tkanki płucnej. Zatorami powszechnymi są zakrzep i rzadkie nowe skupiska komórek i tłuszcze. Krople, bąbelki itp. Ponieważ tkanka płuc ma podwójny dopływ krwi do tętnicy płucnej i tętnicy oskrzelowej i możliwa jest bezpośrednia wymiana gazu między tkanką płucną a gazem pęcherzykowym, większość zatorowości płucnej niekoniecznie tworzy zawał i nie ma oczywistej manifestacji klinicznej. U osób starszych zatorowość płucna jest częstą i często występującą chorobą. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,051% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: szok, nagła śmierć
Patogen
Przyczyny zatorowości płucnej u osób starszych
Zakrzepica (20%):
Ważną podstawą współczesnej diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej jest rozpoznanie ścisłego związku między zakrzepicą żył głębokich a zatorowością płucną. Zdecydowaną większość zatorowości płucnej można uznać za powikłanie zakrzepicy żył głębokich lub jej objawów klinicznych. Pokazuje to, że ponad 90% pacjentów ma objawy kliniczne zatorowości płucnej, a zatorowce pochodzą z bliższej głębokiej żyły kończyny dolnej (żyły biodrowej, żyły udowej). Po opadnięciu zakrzepu zator powstaje w wyniku krążenia w tętnicy płucnej. Dane wskazują również, że bliższa żyła głęboka kończyny dolnej Zakrzepica powikłana częstością zatorowości płucnej większą niż 50%, ale większość z nich nie ma oczywistych objawów klinicznych; nie ma oczywistych objawów klinicznych z zakrzepicy kości biodrowej lub dystalnej, co może oznaczać, że mniejszy zakrzep nie powoduje oczywistej krwi w płucach. - Zmiana dynamiki oddechowej, zakrzepica we wczesnym etapie zakrzepicy żył głębokich, proces fibrynolizy jest aktywny, a ryzyko zatorowości płucnej jest najwyższe, zastój krwi, stan nadkrzepliwości, stan wysokiej lepkości i uszkodzenie śródbłonka żylnego to zakrzepica Czynniki promujące. Dlatego uraz, operacja, przedłużony odpoczynek w łóżku, żylaki, cukrzyca, otyłość itp. Mogą być czynnikami ryzyka zatorowości płucnej Resztkowe zakrzepy w bliższej głębokiej zakrzepicy żył kończyn dolnych mogą również prowadzić do nawrotu zatorowości płucnej.
Choroby serca (20%):
Uważa się, że jest to najczęstsza przyczyna zatorowości płucnej w Chinach, odpowiadająca za 40%, którą można zaobserwować w różnych typach chorób serca, najczęściej u pacjentów z migotaniem przedsionków, niewydolnością serca i podostrym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Zakrzepica serca może być również zatorem bakteryjnym.
Nowotwory złośliwe (20%):
Uważa się go również za częstą przyczynę zatorowości płucnej w Chinach, odpowiadającą za 35%, częstą w raku płuc, nowotworach układu pokarmowego, chorobie kosmówki, białaczce itp., Jedna trzecia zatopienia to zakrzep guza, a 2/3 to zakrzep.
Inne (10%):
Rzadkie osadzanie można również zaobserwować w kroplach tłuszczu w złamaniach długich kości, płynie owodniowym podczas porodu, zatorach powietrznych podczas choroby przypadkowej lub dekompresyjnej.
Mechaniczna niedrożność zatoru podczas zatorowości płucnej doprowadzi do zaburzeń hemodynamicznych krążenia płucnego Ogólnie uważa się, że średnie ciśnienie w tętnicy płucnej zaczyna wzrastać, gdy niedrożność łożyska płucnego wynosi ≥30%; ciśnienie w prawym przedsionku wzrasta, gdy ≥35%; tętnica płucna wynosi ≥50% Średnie ciśnienie i opór naczyniowy płuc są znacznie zwiększone, co powoduje ostrą chorobę płuc. Oprócz mechanicznej niedrożności zatorowości w zatorowości płucnej występują złożone czynniki humoralne i odruchy nerwowe. Serotonina, tromboksan, leukotrieny podczas zatorowości płucnej Uwalnianie cytokin, takich jak czynnik aktywujący płytki i odruch nerwowo-humoralny, pogorszy zaburzenia hemodynamiczne płuc, a nawet spowoduje miejscowe zwężenie oskrzeli, niedodmę, obrzęk płuc, krwotok pęcherzykowy, martwicę ściany pęcherzykowej, objawy kliniczne duszności , spinki do włosów, płuca itp.
Patogeneza
Etiologia PE jest skomplikowana, powyższe przyczyny mogą tworzyć zator lub indukować powstawanie zatoru. Po zrzuceniu krew płynie do tętnicy płucnej, powodując niedrożność tętnicy płucnej i jej gałęzi.
Zapobieganie
Osoby w podeszłym wieku zapobiegające zatorowości płucnej
Biorąc pod uwagę fakt, że większość zatorowości płucnej wynika z zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych lub prawej komory serca, zapobiega uszkodzeniu śródbłonka naczyniowego, koryguje nadmierną lepkość i zapobiega zaburzeniom hemodynamicznym (takim jak zastój krwi i migotanie przedsionków itp.) Jest to klucz do zapobiegania zatorowości płucnej Szczególne środki zapobiegawcze: 1 Unikaj wprowadzania leków drażniących ścianę żyły, wcześnie usuwaj kaniulę żylną i aktywnie leczyć żylaki.
2 długotrwałe przykuty do łóżka powinny unikać pach pod pachami, zachęcać łóżko do wykonywania aktywnych czynności i kaszlu kończyn dolnych, nosić długie elastyczne rurki pończoch lub używać dmuchanych długich butów do przerywanego naciskania kończyn dolnych, aby zachęcić do wczesnego wstawania z łóżka.
3 aktywne leczenie nadkrzepliwości, nadmiernej lepkości.
4 aktywne leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, w tym tromboliza, leczenie przeciwzakrzepowe, a nawet leczenie chirurgiczne.
5 pacjentów z zakrzepicą obwodową powinno utrzymywać płynne wypróżnianie.
6 prawidłowe migotanie przedsionków i tak dalej.
Powikłanie
Powikłania zatorowości płucnej w podeszłym wieku Powikłania
Głównie krwawienie, niewydolność serca lub wstrząs, a nawet nagła śmierć.
Objaw
Objawy zatorowości płucnej u osób starszych Częste objawy Trudności w oddychaniu Ból w klatce piersiowej Zator płucny Wysięk opłucnowy Świsty Świsty Zawał mięśnia sercowego Sposób myślenia Ból klatki piersiowej Bolesna duszność Nagła śmierć
Objawy kliniczne zatorowości płucnej są niespecyficzne, ale mogą być wolne od jakichkolwiek objawów lub jedynie niewielkiego dyskomfortu. W przypadku ostrej niewydolności prawej serca lub wstrząsu, a nawet nagłej śmierci, nasilenie choroby zależy od wielkości zatoru i stopnia niedrożności przepływu krwi. , lokalizacja i szybkość występowania, a także pierwotna funkcja sercowo-płucna pacjenta, niektórzy badacze podsumowali objawy kliniczne zatorowości płucnej na cztery typy:
Zator płucny
Trudności w oddychaniu (szczególnie niewyjaśniona duszność porodowa) i ból w klatce piersiowej, niewielka liczba widzi również niewielką krwioplucie, ból w klatce piersiowej może promieniować na ramię lub brzuch, głównymi objawami są oddychanie i tętno, mokry głos płuc lub świszczący oddech, Dźwięki tarcia opłucnej można również usłyszeć w przypadku włóknistego zapalenia opłucnej.
2. Zawał płucny
Nagła duszność i ból w klatce piersiowej, czasami objawiający się jako ból post-mostkowy, taki jak zawał mięśnia sercowego, a nawet omdlenia lub wstrząs, oprócz tego może wystąpić przeziębienie, bladość lub sinica, ciśnienie krwi i tak dalej.
3. Rodzaj ostrej choroby płuc
Nagła i ciężka duszność, ból w klatce piersiowej, uduszenie, drażliwość, zaburzenia psychiczne, wstrząs, omdlenie itp., A nawet nagła śmierć, oprócz tego może wystąpić nadczynność tarczycy P2, szmer skurczowy zastawki trójdzielnej, Obrzęk żyły szyjnej, dodatni w niedomykalności żyły szyjnej.
4. Przewlekłe zatorowe nadciśnienie płucne
Oprócz wykonywania nadciśnienia płucnego często występuje niewielka ilość krwioplucie.
Około 40% pacjentów ma niską, umiarkowaną gorączkę, niewielką liczbę pacjentów z wysoką gorączką we wczesnym stadium, podwójne badanie kończyn dolnych, często ma jedną lub obie strony obrzęku, więcej asymetrii, często towarzyszy temu tkliwość, powierzchowne żylaki i tak dalej.
20% do 30% pacjentów z zatorami płucnymi umiera z powodu braku terminowej diagnozy i aktywnego leczenia, terminowej diagnozy i antykoagulacji, terapia trombolityczna może zmniejszyć śmiertelność do 8%, więc wczesna diagnoza jest bardzo ważna, obecny wskaźnik błędnej diagnozy zatorowości płucnej i Częstotliwość pominięcia diagnozy jest niezwykle wysoka, ponieważ diagnoza nie jest silna i błędem jest sądzić, że zatorowość płucna jest rzadka w Chinach. Po drugie, nie wystarczy zrozumieć jej objawy kliniczne. Często występuje tylko w „nagłym silnym bólu w klatce piersiowej, krwioplucie i trudnościach w oddychaniu. Chorobę rozważa się tylko wtedy, gdy włosy znajdują się w cieniu klatki piersiowej. W rzeczywistości występuje mniej niż jedna trzecia tak zwanych „typowych” zespołów. Większość z nich ma tylko jeden lub dwa objawy, takie jak „zapalenie płuc”, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.
Starsi ludzie (zwłaszcza ci, którzy leżą w łóżku przez długi czas lub po operacji, lub mieli chorobę serca) mają trudności z oddychaniem z niewyjaśnionych przyczyn. Pacjentom z kołataniem serca lub bólem w klatce piersiowej należy zalecić wykluczenie zatorowości płucnej. Podczas wibracji należy zachować większą czujność, można zastosować badanie naczyniowe dopplerowskie kończyny dolnej, flebografię radionuklidową lub mapę impedancji objętościowej lub ultradźwięki w czasie rzeczywistym (typu B), zakrzepicę żył głębokich i klatkę piersiową, patrz „Garb „Cienie lub dodatni wynik testu D-dimeru we krwi można początkowo zdiagnozować; badanie wentylacji / perfuzji w płucach radionuklidów wykazało niedopasowanie, wada perfuzji w dystrybucji odcinka płuca wysoce sugeruje zatorowość płucną, w razie potrzeby można wykonać angiografię płucną Potwierdzona diagnoza.
Starsi ludzie z niewyjaśnioną nagłą dusznością, kołataniem serca, bólem w klatce piersiowej, gorączką i krwawym wysiękiem opłucnej powinni być wyczuleni na możliwość zawału płucnego; nagłe trudności w oddychaniu, kołatanie serca, silny ból w klatce piersiowej, uduszenie lub nagła śmierć, sinica, omdlenie, wstrząs itp. Powinien być wyczulony na możliwość wystąpienia ostrej choroby serca płuc spowodowanej rozległą embolizacją tętnicy płucnej, powinien być dalej badany i potwierdzany z czasem.
Badania wykazały, że 2/3 podejrzanych przypadków zatorowości płucnej nie może polegać wyłącznie na badaniu płuc radionuklidowym + ocenie klinicznej w celu ustalenia lub wykluczenia diagnozy zatorowości płucnej, a badanie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych znacznie poprawi prawidłowy odsetek diagnoz.
Zbadać
Badanie zatorowości płucnej u osób starszych
1. Analiza gazometrii: PaO2 zmniejszyło się, a PaCO2 wzrosło.
2. Liczba białych krwinek: normalna lub podwyższona, szybkość sedymentacji erytrocytów, zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej w surowicy i fosfokinazy mięśniowej.
3. Rentgen klatki piersiowej RTG: zmniejsza się tekstura płuca w zatkanym obszarze, zwiększa się miejscowe światło jarzmowe, a naciek naskórka, niedodma, dźwignia przeponowa, wysięk opłucnowy i wybrzuszenie opłucnej opuszki podstawy. Cień, typ ostrej choroby serca płucnego, można również zaobserwować powiększenie prawego serca; przewlekły zatorowy nadciśnienie płucne można zobaczyć w prawym dolnym poszerzeniu tętnicy płucnej i znaku resztkowego korzenia.
4. Elektrokardiogram: brak nieprawidłowości w łagodnych przypadkach; ciężkie przypadki mogą być podobne do ostrego podobnego do choroby płuc znaku SIQIII TIII, fali P w płucach, bloku prawej gałęzi wiązki.
5. Angiografia płucna: jest to „złoty standard” w diagnozowaniu zatorowości płucnej. Może dokładnie zrozumieć lokalizację i zakres zatorowości płucnej, ale wiąże się z pewnym ryzykiem dla osób starszych. Tylko wtedy, gdy trudno jest jednoznacznie zdiagnozować inne metody, należy rozważyć zalety i wady. Przyjęte
6. Skan nuklidów płucnych: perfuzja znakowanej radioaktywnie albuminy surowicy ludzkiej do skanowania płuc, radioaktywna rzadka lub nieobecna, ale należy ją wykluczyć z innych zmian w płucach, skan perfuzji radionuklidowej płuc w połączeniu z płucem aerozolu radionuklidu Skan wentylacji może znacznie poprawić dodatnią częstość i dokładność diagnozy.
7. Wykrywanie D-dimeru: D-dimer jest dobrym markerem degradacji fibryny in vivo, bardzo wrażliwym na zatorowość płucną (95% do 98%), ale słabą swoistością (30% do 40%) ), Ujemna detekcja D-dimerów jako diagnoza diagnostyczna zatorowości płucnej ma wielką wartość.
8. Spiralna CT i MRI: W diagnostyce zatorowości płucnej istnieje również pewna wartość.
9. Flebografia kończyn dolnych: jest „złotym standardem” w diagnozowaniu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, ale może powodować odpadnięcie zatoru, co jest obecnie rzadziej stosowane.
10. Badanie naczyniowe dopplerowskie kończyny dolnej: flebografia radionuklidowa, mapa impedancji objętościowej, badanie ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym (typ B), są powszechnymi metodami rozpoznawania zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, obie mają wysoką czułość i swoistość.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zatorowości płucnej u osób starszych
Należy odróżnić od ostrego zawału mięśnia sercowego, zapalenia płuc, zapalenia opłucnej.
