czerwienica prawdziwa u osób starszych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ostrej policytemii u osób starszych Polikitemia vera jest klonalnym, przewlekłym zaburzeniem mieloproliferacyjnym o nieznanej etiologii, charakteryzującym się wyraźnym wzrostem liczby czerwonych krwinek. Charakteryzuje się znacznym wzrostem całkowitej liczby krwinek czerwonych i całkowitej objętości krwi, któremu zwykle towarzyszy zwiększenie granulocytów i trombocytozy; zwiększenie lepkości krwi; przerost szpiku kostnego, zaawansowane zwłóknienie szpiku kostnego i pozanaczyniowa hematopoeza; powiększenie śledziony, skóry i błon śluzowych Ma unikalny czerwonawo-fioletowy kolor i różnorodne objawy naczyń krwionośnych i układu nerwowego. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,05% Osoby podatne: osoby starsze Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zakrzepica, żółtaczka, zwłóknienie szpiku, białaczka
Patogen
Przyczyna policytemii u osób starszych
(1) Przyczyny choroby
Etiologia jest nieznana: niedotlenienie czerwonych krwinek przez niedotlenienie szpiku kostnego; wzrost erytropoetyny; przedłużenie życia czerwonych krwinek zostało unieważnione. W ostatnich latach badania wykazały, że życie czerwonych krwinek nie jest przedłużone, ale nadmierna autologiczna produkcja czerwonych krwinek; Choroba ta jest chorobą klonalną występującą na poziomie pluripotencjalnych komórek macierzystych. Czerwone krwinki pacjenta, granulocyty i płytki krwi zawierają tylko izoenzym A dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu (G-6-PD), podczas gdy fibroblasty. Limfocyty nadal zawierają (G-6-PD) izoenzym A, typ B, co wskazuje, że czerwone krwinki, granulocyty i megakariocyty pochodzą z tych samych nieprawidłowych pluripotencjalnych komórek macierzystych, a możliwymi mechanizmami proliferacji komórek krwiotwórczych są:
1 Proliferacja guza komórek macierzystych wymknęła się spod kontroli;
2 Występuje nieprawidłowy czynnik wzrostu szpiku;
3 Komórki macierzyste mają zwiększoną wrażliwość na erytropoetynę i inne czynniki krwiotwórcze Donoszono, że pacjenci ze szpikiem kostnym i komórkami jednojądrzastymi w hodowli półstałej, nawet przy braku egzogennej erytropoetyny, mają przodków erytrocytów Jednostka tworząca klon komórkowy (CFU-E), zwana endogenną CFU-E. Jeśli do powyższego systemu hodowli zostanie dodana erytropoetyna, nie tylko CFU-E jest zwiększona, ale występuje także w izoenzymie A G-6-PD Klonowanie typu B B wykazało, że istnieją dwa rodzaje klonów komórkowych, normalny i nienormalny. Przewidywano, że normalne klony komórek macierzystych w szpiku kostnym były hamowane przez nieznany mechanizm i powodowały proliferację nieprawidłowych klonów komórkowych. Wytworzone czerwone krwinki nie mogły być wytwarzane przez czerwone krwinki. Erytropoeza jest zwiększana przez hormon lub erytropoezę, a wytwarzanie erytropoetyny jest również hamowane, tak że normalna linia czerwonych krwinek znajduje się w stosunkowo spokojnym stanie, a ponadto sugeruje się, że może istnieć stymulacja czynnikowa w surowicy pacjenta. Efekty produkcji puszki i komórek macierzystych erytroidalnych oraz eksperymenty wykazały, że komórki progenitorowe erytroidalne mogą spontanicznie różnicować się w różnych systemach hodowli. Wzrost, nienormalnie wrażliwy na erytropoetynę, dodanie przeciwciała przeciw erytropoetynie do układu hodowlanego może hamować tworzenie klonów erytrocytów, ale nie można go wyeliminować, jednak wspomniano również, że u zdrowych ludzi i pacjentów w hodowli komórkowej czerwone krwinki Nie było różnicy w kształcie krzywej dawka-feromon, co wskazuje, że komórki nie zmieniły znacząco wrażliwości na erytropoetynę.
(dwa) patogeneza
Patogeneza wciąż nie jest w pełni poznana MeCulloch podsumowuje dane dotyczące przerostu klonalnego i uważa, że nieprawidłowy klon policytemii ma następujące trzy cechy: 1 z pojedynczego pochodzenia komórkowego, przedłużonej proliferacji; 2 nieprawidłowe klony mają tę zaletę, że hamują normalne klony, późne normalne klony Zniknęło; 3 nienormalne klony mają niestabilność cytogenetyczną i czasami widzą przypadki prawdziwej czerwonej konwersji do ostrej białaczki, podobne zjawiska można zaobserwować w przewlekłej białaczce szpikowej, podstawowej trombocytozie i pierwotnej zwłóknieniu szpiku Metaplazja szpikowa McCulloch nazwał ją „klonalną chorobą krwi”.
Zapobieganie
Osoby w podeszłym wieku zapobiegające erytrocytozie
Ponieważ przyczyna tej choroby jest niejasna, jej zapobieganie dotyczy głównie wczesnej diagnozy i wczesnego leczenia.
1. Zwróć uwagę na wczesne wykrycie czynników ryzyka: w przypadku pacjentów z często purpurowymi twarzami i kończynami nie należy błędnie wierzyć, że teleangiektazja twarzy lub pobudzenie emocjonalne, częste zawroty głowy, bóle głowy, zawroty głowy, drętwienie kończyn i inne objawy neurologiczne nie są proste Biorąc pod uwagę nadciśnienie lub niewydolność mózgu, jeśli pacjent nie zostanie wyleczony przez leczenie ogólnoustrojowe, należy sprawdzić rutynę krwi i reologię krwi w celu wykrycia nieprawidłowego wzrostu czerwonych krwinek we wczesnym stadium.
2. W przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano, należy je leczyć rozsądnie, aby zapobiec poważnym powikłaniom. W przypadku pacjentów, którzy mieli ruchy, zakrzepicę żylną i zawał dużego narządu, kontrolowali rozwój choroby, wzmacniali funkcję przywracania narządów i poprawiali jakość życia pacjentów. .
Powikłanie
Powikłania erytrocytozy w podeszłym wieku Powikłania, zakrzepica, żółtaczka, zwłóknienie szpiku, białaczka
Najczęstsze powikłania obejmują krwotok, zakrzepicę, żółtaczkę obturacyjną, kolkę żółciową, zwłóknienie szpiku i białaczkę.
Objaw
Objawy policytemii u osób starszych Częste objawy Zmęczona erytrocytoza Swędzenie skóry Torbiele piegów Skleroterapia Tendencja krwotoczna Dławica piersiowa Krwotoczne krwawienie Przekrwienie
Podstępny początek, często spotykany w rutynowym badaniu krwi, niektóre przypadki są diagnozowane po objawach zakrzepicy i krwawienia, główne objawy kliniczne są następujące:
1. Wydajność naczyń krwionośnych i układu nerwowego
Na wczesnym etapie mogą wystąpić bóle głowy, zawroty głowy, zawroty głowy i szum w uszach, zmęczenie, zapomnienie, drętwienie kończyn, nadmierne pocenie się itp. W ciężkich przypadkach mogą występować martwe punkty, podwójne widzenie i niewyraźne widzenie, a także mogą wystąpić dusznica bolesna i chromanie przestankowe. Głównie ze względu na zwiększoną liczbę czerwonych krwinek, zwiększoną objętość krwi i zwiększoną lepkość krwi, rozszerzenie naczyń krwionośnych, wolne zastoje krwi i niedotlenienie tkanek.
2. Objawy zakrzepicy i zatorowości
Może wystąpić w tętnicach obwodowych, tętnicach mózgowych i wieńcowych, powodując poważne konsekwencje, takie jak hemiplegia i zawał mięśnia sercowego. Zakrzepowe zapalenie żył z zatorami występuje głównie w płucach, ale mogą również wystąpić krezki, wątroba, śledziona i żyły wrotne, które mogą powodować ostry brzuch Gdy towarzyszy temu wzrost liczby płytek krwi, zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia tej grupy objawów.
3. objawy krwawienia
Zaburzenia czynności płytek, takie jak przekrwienie naczyń, uszkodzenie wewnątrznaczyniowe i zmniejszenie czynnika płytkowego 3, mogą prowadzić do tendencji do krwawień, takich jak krwawienie z nosa, krwawiące dziąsła oraz wypryski i wybroczyny na błonie śluzowej skóry.
4. Zwiększona wydajność histaminy
Ta choroba ze zwiększonymi komórkami ziarniniakowymi, zwiększona liczba bazofili, ta ostatnia jest bogata w histaminę, zwiększone uwalnianie histaminy może powodować wrzód trawienny, więc częstość występowania wrzodu trawiennego u tego pacjenta jest 4 do 5 razy większa niż u normalnych osób, wrzody Powstałe krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego może zagrażać życiu, a swędzenie jest częste, z 40% występowaniem po gorącej kąpieli i 10% z pokrzywką.
Najczęstsze objawy to: krwawienie, przekrwienie twarzy, nosa, ucha, warg, dłoni i spojówek, ciemnoczerwone, takie jak pijaństwo, błona śluzowa siatkówki i jamy ustnej, również przekrwienie, wzrost ciśnienia tętniczego, około 3/4 pacjentów Może wystąpić powiększenie śledziony, ponieważ wtórna policytemia zwykle nie ma powiększenia śledziony, więc objawy powiększenia śledziony mają pewne znaczenie diagnostyczne różnicowe, powiększenie śledziony nie jest spowodowane zwiększoną objętością krwi, więc śledziona nie skurczy się podczas leczenia upuszczaniem krwi, około Jedna trzecia pacjentów może mieć powiększenie wątroby, a obrzęk stopniowo stanie się widoczny wraz z chorobą. Marskość może wystąpić w zaawansowanym stadium. Wątroba i śledziona nie są obrzęknięte w około 10% przypadków. Nadmierne przekrwienie i pozaszpikowa hematopoeza mogą powodować śledzionę. Główną przyczyną obrzęku.
Zbadać
Badanie ostrej policytemii u osób starszych
Krew
Krew żylna jest charakterystyczna ciemna, gęsta czerwona, znacznie zwiększona objętość krwinek czerwonych, mężczyzna ≥ 36 ml / kg, kobieta ≥ 32 ml / kg (normalny mężczyzna 28,27 ± 4,11 ml / kg, kobieta 24,21 ± 2,59 ml / kg, metoda czerwonych krwinek oznaczona chromem) Objętość osocza około 2/3 przypadków jest niższa niż dolna granica wartości normalnej, nie więcej niż wartość normalna, lepkość krwi jest 5-8 razy wyższa niż normalnie, ciężar właściwy krwi jest zwiększony o 1,070 ~ 1.080 (normalna 1.052 ~ 1.058), krew tętnicza Nasycenie tlenem ≥ 92%, jeśli> 92%, jest pomocne w identyfikacji wtórnej erytrocytozy spowodowanej chorobą sercowo-płucną, warto zauważyć, że próbki krwi należy przesłać na czas, aby uniknąć pseudo-hipoksemii.
Obraz krwi
Podczas pierwszej wizyty liczba czerwonych krwinek wynosi głównie (6 ~ 10) × 1012 / L, a nawet do (12 ~ 15) × 1012 / L; stężenie hemoglobiny może osiągnąć (180 ~ 260) g / L (18,0 ~ 26,0 g / dl) Hematokryt wynosi 0,60 ～ 0,80, czerwone krwinki mają nieco inny rozmiar, czasami czerwone krwinki lub młode czerwone krwinki, liczba retikulocytów jest normalna, retikulocyty można zwiększyć po powtarzającym się krwotoku, czerwone krwinki są łatwiej widoczne, a stan czerwonych krwinek jest brakujący. Kiedy obserwuje się niedokrwistość żelaza, liczba białych krwinek jest przeważnie wyższa niż normalnie i zwykle wynosi około 25 × 109 / l. Niektóre z nich mają powyżej 50 × 109 / l. Są również normalne lub zmniejszone, liczba granulocytów wzrasta i występuje zjawisko „przesunięcia w lewo”. Czasami widząc neutralne późno młode i mielocyty, eozynofile i bazofile; nie widać granulocytów, liczba płytek krwi często wzrasta (dane krajowe, około 2/5 przypadków wzrosło, statystyki zagraniczne, Widziane w 3/5 do 4/5 przypadkach, zwykle w (300 ~ 1000) × 109 / L, osobno ponad 3000 × 109 / L, widoczne gigantyczne i zdeformowane płytki krwi i szczątki megakariocytów.
3. Badanie szpiku kostnego
Większość rozmazów szpiku kostnego wykazywała znaczną proliferację komórek krwiotwórczych, zwiększoną liczbę megakariocytów i zmianę objętości; odsetek zarodkowych krwinek czerwonych wzrósł umiarkowanie; granulki występowały częściej w obojętnych późnych granulocytach i komórkach jądrzastych pręcików, eozynofilach i Bazofile są nieznacznie zwiększone. Około 90% pacjentów ma zmniejszone lub nieobecne żelazo i krew w komórkach szpiku kostnego przed i po zabiegu upuszczania krwi. Komórki szpiku kostnego są również namnażane, a 10–20% przypadków dotyczy biopsji szpiku kostnego. We wczesnym stadium choroby występuje wzrost zawartości netto twardego białka i / lub zwłóknienia Barrlte i wsp. Sugerują, że biopsję szpiku kostnego można podzielić na cztery typy:
1 Klasyczna trójliniowa proliferacja komórek w towarzystwie gigantycznych megakariocytów, prawie pozbawionych komórek tłuszczowych;
2 Zarówno czerwone krwinki, jak i megakariocyty są namnażane, megakariocyty są skupione, a komórki tłuszczowe można zwiększyć;
3 czerwone krwinki i granulocyty dwie linie proliferacji z kilkoma nietypowymi megakariocytami;
4 rozrost pojedynczych komórek erytroidalnych, mikroskopia elektronowa szpiku kostnego, oryginalne czerwone i wczesne czerwone krwinki mają głęboki odruch błony jądrowej, a na błonie jądrowej neutrofili występują podobne do kurtyny wypukłości.
4. Badanie chromosomów: Współczesne badania wykazały, że niektórzy nieleczeni pacjenci mają szereg niespecyficznych aberracji autosomalnych, najczęstszymi nieprawidłowościami są dodatkowe chromosomy z grupy 5q, 20q-, C itp. Pewna wartość.
5. Hodowla komórek progenitorowych erytrocytów: komórki progenitorowe erytrocytów mogą spontanicznie różnicować się i rosnąć w różnych układach hodowlanych oraz są wyjątkowo wrażliwe na erytropoetynę. CFU-E może być formowany z niewielką lub żadną potrzebą. Ten test ma diagnozę. Wartość
6. Oznaczanie erytropoetyny: erytropoetyna w osoczu i moczu jest znacznie zmniejszona lub nieobecna w teście radioimmunologicznym, który różni się od większości wtórnej policytemii.
7. Wiązanie witaminy B12 w surowicy i nienasyconej witaminy B12: U nieleczonych pacjentów wartości tych dwóch testów wzrosły, ale dwa nie były równoległe, a wiązanie nienasyconej witaminy B12 wzrosło w około 2/3 przypadków. Zawartość witaminy B12 jest normalna. Ten test jest pomocny w identyfikacji wtórnej erytrocytozy i może być stosowany jako wskaźnik skuteczności i aktywności choroby.
8. Inne
Szybkość sedymentacji erytrocytów jest oczywiście wolna, wynik fosfatazy alkalicznej neutrofili jest przeważnie wyższy niż normalnie, zawartość kwasu moczowego w surowicy i moczu jest często zwiększona, a kwas moczowy jest oznaczony azotem-glicyną. Szybki pik u pacjenta różni się od pierwotnej dny moczanowej, a życie czerwonych krwinek jest przeważnie Normalnie szybkość produkcji hemoglobiny jest około 2,5 razy większa niż normalna, szybkość odnawiania żelaza w osoczu jest zwiększona, czas krwawienia i krzepnięcia są normalne, i wykrywany jest antygen jądrowy komórek proliferujących (PCNA) erytrocytów komórek krwiotwórczych, który można odróżnić od reaktywnej policytemii. Gdy liczba płytek krwi jest znacznie zwiększona, może wystąpić pseudohiperkaliemia, a wysokie wartości histaminy we krwi i moczu są powszechne.
Podstawowy metabolizm jest nieznacznie podwyższony.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie ostrej policytemii u osób starszych
Kryteria diagnostyczne
Ma trzy główne objawy skóry i błony śluzowej różowoczerwone, powiększenie śledziony, komórki krwi pełnej, zwłaszcza erytrocytozę, którym towarzyszą typowe przypadki prawidłowego nasycenia tętniczego tlenu. Diagnoza nie jest trudna. Zaproponowano grupę badawczą ds. Erytrocytozy Kryteria diagnostyczne zostały powszechnie przyjęte, a kryteria diagnostyczne są następujące:
1 całkowita objętość krwinek czerwonych, mężczyźni ≥ 36 ml / kg, kobiety ≥ 32 ml / kg (metoda znakowania krwinek czerwonych 51Cr);
2 tętnicze wysycenie tlenem ≥ 92%;
3 powiększenie śledziony.
Dodatkowe wskaźniki obejmują:
1 liczba płytek ≥ 400 × 109 / L;
2 liczba białych krwinek> 12 × 109 / L (bez gorączki lub infekcji);
3 wskaźnik fosfatazy zasadowej neutrofili> 100 (bez gorączki i infekcji);
4 witamina B12 w surowicy> 664,02 ppm / L (900pg / ml), zdolność wiązania nienasyconej witaminy B12> 1623,12 ppm / L (2200pg / ml), wszystkie trzy główne wskaźniki w kryteriach diagnostycznych lub zgodne z głównymi wskaźnikami 1, Diagnoza zostaje ustalona na podstawie 2 pozycji plus 2 dowolnych wskaźników wtórnych. Jeśli całkowita pojemność czerwonych krwinek jest chwilowo i bezwarunkowo zmierzona, należy odnieść się do kryteriów diagnostycznych zaproponowanych przez Modan w 1971 r .: A. Hematocrit mężczyzna> 55%, kobieta> 50%; B Brak wyraźnej przyczyny wtórnej lub względnej policytemii; C. Spełnia którykolwiek z następujących 3 elementów, tj. Liczba białych krwinek> 12 × 109 / L (12000 / mm3) (bez gorączki, zakażenia); liczba płytek krwi> 300 × 109 / L (300 000 / mm3); wysycenie tlenem tętniczym jest prawidłowe; wynik w skali fosforanów zasadowych neutrofili> 100; przerost szpiku kostnego ze zwiększoną liczbą megakariocytów; powiększenie śledziony
Wtórną policytemię obserwuje się w chorobie alpejskiej, wrodzonej przecieku serca od prawej do lewej, przewlekłej chorobie płuc, methemoglobinemii, zwiększonym powinowactwie do hemoglobiny wywołanej paleniem, przekrwieniu karboksyhemoglobiny wywołanym paleniem, różnych Guzy, zwłaszcza guzy wątroby, nerek, mózgu i macicy, wodonercze, zwężenie tętnicy nerkowej, torbiele nerek, nadczynność kory nadnerczy oraz długotrwałe stosowanie androgenów, zespół bezdechu sennego mogą być również związane z erytrocytozą, głównie z powodu Niedotlenienie tkanek powoduje wzrost erytropoetyny, co powoduje wyrównawczy wzrost czerwonych krwinek; nieprawidłowy wzrost erytropoetyny lub substancji podobnej do erytropoetyny powoduje policytemię, a erytrocytozę stresu i stresu obserwuje się w ciężkim odwodnieniu, oparzeniu, czynności nadnerczy U pacjentów w średnim wieku ze zmniejszoną i neurotyczną, otyłą i łagodną otyłością większość z nich ma oczywiste przyczyny, a ogólnoustrojowa objętość krwi jest zmniejszona. Nie jest trudno odróżnić od policytemii vera. Jeśli objętość krwi jest zmniejszona, nie jest trudno identyfikować się z policythemia vera.
Diagnostyka różnicowa
Jeśli występuje obrzęk śledziony, liczba komórek w szpiku kostnym i krwi wzrasta, ale stopień erytrocytozy nie jest wystarczająco oczywisty, należy wziąć pod uwagę możliwość wczesnego stadium przewlekłej białaczki szpikowej lub wczesnego stadium zwłóknienia szpiku, ale wczesny etap przewlekłej białaczki szpikowej charakteryzuje się łagodnym Erytrocytoza zamiast niedokrwistości, ponadto od 10% do 40% pacjentów ma oczywiste objawy podobne do przewlekłej białaczki szpikowej, tak że identyfikacja jest trudna, wykrycie aktywności chromosomu Ph i aktywności fosfatazy zasadowej neutrofili jest pomocne w identyfikacji, gdy śledziona nie jest Po spuchnięciu białe krwinki i płytki krwi nie zwiększają się, należy określić całkowitą objętość czerwonych krwinek.
