powszechny zmienny niedobór odporności u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do powszechnej zmienności niedoboru odporności u dzieci Powszechna zmienność niedobór odporności, wspólny wariant niedoboru odporności (CVID), jest powszechną hipogammaglobulinemią, znaną wcześniej jako nabyta (lub dorosła, późna postać) globulina o niskiej gamma. Krew W przypadku grupy różnych przyczyn wpływają głównie na PID syntezy przeciwciał. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niedokrwistość hemolityczna plamica małopłytkowa neutropenia
Patogen
Powszechna zmienność niedoboru odporności u dzieci i młodzieży
(1) Przyczyny choroby
1. Możliwe molekularne mechanizmy genetyczne CVID Chociaż większość dzieci z CVID to przypadki sporadyczne, niektóre przypadki mają historię rodzinną, szczególnie u pacjentów z selektywnym niedoborem IgA Spekuluje się, że CVID i selektywny niedobór IgA są spowodowane Mutacja lub delecja jednego lub kilku genów jest tylko niejasna.
(1) Szósta para chromosomów: niedobór genu C4A genu dopełniacza MHCIII, i często mają specjalny polimorfizm genu HLA lub TNF-α; polimorfizm miejsca MHCII DQ jest związany z chorobą, może być jego genomem kandydującym.
(2) 9. para chromosomów: gen PAX5 koduje białko aktywujące specyficzne dla komórek B (BSAP), które wpływa na zmianę klasy immunoglobulin; inaktywacja tego genu może powodować defekty immunoglobulin mysich i nie ma danych wskazujących, że ludzie również są wywoływani. Choroba
(3) CVID może wystąpić w 18. delecji chromosomu.
2. Wady komórek B.
3. Wady limfocytów T Wiele CVID jest ściśle związanych z defektami funkcji limfocytów T, w tym limfocyty pomocnicze limfocytów T lub bezpośrednie hamowanie limfocytów B, 25–30% przypadków wzrostu limfocytów T CD8 + lub limfocytów T CD4 + Zmniejszone komórki, zmniejszony stosunek komórek T CD4 / CD8, ponad 1/3 pacjentów z podwyższonym poziomem IL-4, IL-6, neopteryny i rozpuszczalnych cząsteczek CD8 w surowicy, poziomy IL-10 mogą spadać, około 40% pacjentów z komórkami T wyraża CD40 Ligand (CD40L, gp39) jest znacznie obniżony i może być związany z jego patogenezą.
(dwa) patogeneza
1. Mechanizm patogenezy powodujący hipo-Igemię nie jest w pełni poznany. Większość uczonych uważa, że choroba jest grupą zespołów klinicznych o różnej etiologii. Istnieje kilka możliwości:
(1) Niedobór funkcji Th: liczba i funkcja limfocytów B krwi obwodowej u większości pacjentów z CVID nie jest nienormalna, ale liczba i funkcja Th są niskie i niemożliwe jest podanie dodatkowych informacji dla limfocytów B, tak że ostateczne różnicowanie limfocytów B jest zablokowane, a wydzielanie Th u tych pacjentów IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IFN-γ, czynnik wzrostu komórek B (BCGF) i czynnik różnicowania komórek B (BCDF) były znacząco niewystarczające, a ekspresja CD40L była zaburzona u poszczególnych pacjentów.
(2) Niedobór funkcji komórek B: zmniejsza się liczba komórek B, odpowiedź proliferacyjna jest niska i nie może różnicować się w komórki plazmatyczne wytwarzające Ig. W kilku przypadkach mogą istnieć komórki plazmatyczne, ale brakuje mu również zdolności do syntezy i wydzielania Ig, a liczba i funkcja komórek T są normalne. Wewnętrzne defekty w komórkach uniemożliwiają wydzielanie immunoglobulin lub wydzielanie tylko IgM i nie mogą przejść na IgG. Dokładny mechanizm dysfunkcji komórek B. jest niejasny.
(3) Nadczynność Ts: niewielka liczba pacjentów z nadczynnością Ts hamuje proces różnicowania komórek B.
(4) Autoprzeciwciała przeciwko komórkom B: Bardzo niewielu pacjentów ma przeciwciała przeciw komórkom B w surowicy, co może być przyczyną hamowania różnicowania komórek B.
Genetyczne podstawy choroby są niejasne, z których większość to przypadki sporadyczne, ale członkowie rodziny często mają niedobór podtypu IgA i / lub IgG oraz choroby autoimmunologiczne. Pacjenci z CVID często mają HLA-DR3, HLA-B8 i komplotyp. Antygeny SCOI, podczas gdy członkowie rodziny często mają hemizygoty HLA-DR1, HLA-Bω65, kompleksu SC2, HLA-DR7, HLA-Bω67, kompleksu SC61 i HLA-DR7, HLA-B44 i kompleksu FC31.
Glikozyd Ig u pacjentów z CVID nie może wiązać się z cząsteczkami Ig, a niektórzy pacjenci mają limfocyty T hamujące syntezę Ig. Poziom niedoboru Ig w surowicy nie jest tak wysoki jak w przypadku hipogammaglobulinemii sprzężonej z X i liczby limfocytów B w krążeniu krwi. Normalna lub zmniejszona otaczająca tkanka limfatyczna może mieć zniszczenie struktury pęcherzykowej, komórki siatkowate i pęcherzyki korowe namnażają się.
2. Zmiany patologiczne Zmiany patologiczne CVID można podzielić na dwa typy:
(1) Rodzaj przerostu limfoidalnego: częściej u pacjentów z wadami komórek T.
(2) Dysplazja tkanek limfatycznych: częściej u pacjentów z wadami komórek B.
Po otrzymaniu stymulacji antygenowej oba typy nie mają proliferacji komórek plazmatycznych, uważa się, że te dwa typy mogą również objawiać się w różnych stadiach tej samej choroby, a kosmki jelitowe dotkniętego przewodu pokarmowego są zanikane i spłaszczane.
Zapobieganie
Zapobieganie niedoborowi odporności u dzieci i młodzieży
Etiologia i patogeneza wciąż nie są w pełni zrozumiałe i nie ma systematycznych środków zapobiegawczych.
1. Opieka zdrowotna nad matkami Wiadomo, że występowanie niektórych chorób związanych z niedoborem odporności jest ściśle związane z dysplazją embrionalną. Jeżeli kobiety w ciąży są narażone na promieniowanie, otrzymują określone leczenie chemiczne lub mają infekcje wirusowe (szczególnie infekcja wirusem różyczki), mogą uszkodzić płód. Układ odpornościowy, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży, może obejmować wiele układów, w tym układ odpornościowy, dlatego ważne jest wzmocnienie opieki zdrowotnej nad matką, szczególnie we wczesnej ciąży. Kobiety w ciąży powinny unikać promieniowania, ostrożnie stosować niektóre leki chemiczne i wstrzykiwać szczepionkę przeciw różyczce. W miarę możliwości w celu zapobiegania infekcjom wirusowym, ale także w celu wzmocnienia odżywiania kobiet w ciąży, terminowe leczenie niektórych chorób przewlekłych.
2. Poradnictwo genetyczne i ankiety rodzinne Chociaż większość chorób nie jest w stanie określić wzorca genetycznego, warto prowadzić poradnictwo genetyczne w przypadku chorób, w których zidentyfikowano wzorce genetyczne Jeśli dorośli cierpią na dziedziczne choroby związane z niedoborem odporności, zapewnią ryzyko rozwojowe ich dzieciom; Jeśli dziecko cierpi na autosomalną recesywną lub związaną z seksem chorobę niedoboru odporności, powiedz rodzicom, że jest bardziej prawdopodobne, że zachoruje u następnego dziecka. W przypadku najbliższej rodziny pacjentów z niedoborem przeciwciał lub dopełniacza należy zbadać przeciwciała i dopełniacz. Poziom określający wzór choroby w rodzinie W przypadku niektórych chorób, które można zmapować genetycznie, takich jak przewlekła ziarniniakowatość, rodzice, rodzeństwo i ich dzieci powinny zostać przebadani pod kątem lokalizacji. Jeśli pacjent zostanie znaleziony, powinien być w nim. Członkowie jej rodziny) są badani, a dzieci dziecka należy uważnie obserwować na początku ich narodzin pod kątem wszelkich chorób.
3. Diagnoza prenatalna Niektóre choroby związane z niedoborem odporności mogą być diagnozowane prenatalnie, takie jak enzymatyczna hodowla owodniowych komórek płynnych może diagnozować niedobór deaminazy adenozynowej, niedobór fosforylazy nukleozydowej i niektóre połączone choroby niedoboru odporności; Test immunologiczny komórek krwi może zdiagnozować CGD, niezwiązaną z gammaglobulinemią sprzężoną z chromosomem X, ciężką złożoną chorobę niedoboru odporności, tym samym zatrzymując ciążę, zapobiegając porodom, częstość występowania tej choroby jest stosunkowo wysoka, wczesna dokładna diagnoza, wczesna specyficzność Ważne jest, aby leczyć i udzielać porad genetycznych (diagnoza prenatalna, a nawet leczenie wewnątrzmaciczne).
Powikłanie
Powikłania niedoboru odporności u dzieci i młodzieży Powikłania niedokrwistość hemolityczna plamica małopłytkowa neutropenia
Powtarzające się infekcje bakteryjne, takie jak powtarzające się zapalenie płuc, mogą prowadzić do rozstrzenia oskrzeli, w połączeniu z infekcją ośrodkowego układu nerwowego, mogą tworzyć ziarniniaki nie będące przypadkami, mogą być przewlekłym zespołem złego wchłaniania, łatwo komplikowanym przez różne choroby autoimmunologiczne, niedokrwistość hemolityczną, płytki krwi Zmniejszona plamica, niedokrwistość złośliwa, neutropenia, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina skóry, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, wielokrotne zapalenie korzeni, choroba Crohna i niespecjalne Heterotopowe przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego itp. Może być powikłane nowotworami złośliwymi.
Objaw
Wspólna zmienność pediatryczna objawy niedoboru odporności Częste objawy Nawracające zakażenie niedobór odporności zespół złego wchłaniania śledziony powiększenie witaminy B12 zespół złego wchłaniania zapalenie opon mózgowych opryszczka nietolerancja laktozy ziarniniak steatorrhea
Różnorodność, zarówno mężczyźni, jak i kobiety, może być chora, wiek początku może być we wczesnym dzieciństwie, ale częściej w wieku szkolnym, a nawet dorosłości.
1. Częste powtarzające się infekcje bakteryjne, takie jak ostre, przewlekłe zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego, zapalenie gardła, zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc mogą powodować rozstrzenie oskrzeli Patogenami są Haemophilus influenzae, Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcal itp., Inne patogeny. Na przykład Mycoplasma, Candida, Pneumocystis carinii, opryszczka pospolita i wirus opryszczki półpaśca mogą również zarażać pacjentów z CVID, około 10% pacjentów z infekcjami ośrodkowego układu nerwowego, takimi jak przewlekłe ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i wirusowe zapalenie mózgu itp. Ciężkość jest mniejsza niż XLA, często przewlekła, a przebieg choroby trwa przez długi czas, co może powodować organiczne uszkodzenie chorej tkanki.W niektórych przypadkach może powstać ziarniniak niekrytyczny, a dotkniętymi częściami są płuca, wątroba, śledziona i skóra.
2. Objawy żołądkowo-jelitowe obejmują przewlekły zespół złego wchłaniania, steatorrhea, niedobór kwasu foliowego i witaminy B12, nietolerancję laktozy, niedobór disacharydazy, enteropatię polegającą na utracie białka itp. Zakażenie wiciowe podobne do jelit jest spowodowane przez przewód pokarmowy Ważną przyczyną objawów jest guzkowy przerost limfoidalny w niektórych przypadkach. Badanie endoskopowe ujawnia wiele pęcherzyków limfatycznych i ośrodków rozrodczych w blaszce właściwej błony śluzowej jelita cienkiego. Angiografia żołądkowo-jelitowa pokazuje grubą błonę śluzową jelita, nierówne lub polipowatości błony śluzowej jelit. To pokazuje, że komórki blaszki właściwej błony śluzowej są znacznie zmniejszone lub nawet nieobecne.
3. Niewielka liczba pacjentów może mieć węzły chłonne i powiększenie śledziony, które można odróżnić od XLA. Węzły chłonne brzucha można czasem błędnie rozpoznać jako chłoniaka.
4. Choroby autoimmunologiczne i CVID guza łatwo komplikują różne choroby autoimmunologiczne, a częstość występowania nowotworów złośliwych jest również wysoka, wskaźnik zapadalności wynosi od 8,5% do 10%, w tym białaczka, guz siateczki limfatycznej, rak żołądka i rak jelita grubego. .
Zbadać
Badanie defektu immunologicznego wspólnej zmienności u dzieci
1. Zawartość immunoglobuliny i reakcji immunoglobuliny w surowicy jest ogólnie zmniejszona, ale ogólnie nie jest tak niska jak poziom XLA, większość pacjentów z CVID zawartość IgG w surowicy nie przekracza 300 mg / dl, poszczególne przypadki mogą osiągnąć 500 mg / dl, IgM w surowicy Poziomy IgA są również bardzo niskie, brak odpowiedzi immunologicznej na różne bodźce antygenowe, miano hemaglutyniny homologicznej w surowicy jest niskie, reakcja przeciwciał na fagu Φx174 pokazuje niewielką ilość przeciwciał neutralizujących, klasa przeciwciał jest ograniczona do IgM, rzadko do konwersji IgG, 2 .B liczba komórek Liczba komórek B krwi obwodowej u większości pacjentów z CVID jest w przybliżeniu normalna. W kilku przypadkach komórki B są zmniejszone, markery powierzchni komórek B są prawidłowe, a komórki B krwi obwodowej są niedojrzałe.
3. Liczba i funkcja komórek T Liczba komórek T we krwi obwodowej jest prawie normalna, 1/3 przypadków podtypów komórek T jest nieprawidłowa, wykazując wzrost liczby komórek T CD8, zmniejszenie liczby komórek T CD4 / CD8 (mniej niż 1,0), przypadki te Częściej towarzyszy śledziona, limfadenopatia i rozstrzenie oskrzeli, komórki T krwi obwodowej poprzez mitogenową (PHA) odpowiedź proliferacyjną i funkcję różnicowania są niskie, zdolność do wytwarzania cytokin jest niewystarczająca.
W zależności od warunku wybrano badanie pomocnicze. Film klatki piersiowej wykazał zapalenie infekcji płuc. Oskrzeli stwierdzono w powtarzających się infekcjach. Węzły chłonne i powiększenie śledziony obserwowano w USG B. Badanie endoskopowe ujawniło wiele pęcherzyków limfatycznych w blaszce właściwej w jelicie cienkim. Centrum wzrostu włosów; angiografia przewodu pokarmowego pokazuje szorstkie, nierówne lub polipowate obrazy błony śluzowej jelit.
Diagnoza
Identyfikacja diagnostyczna powszechnej zmienności niedoboru odporności u dzieci
Zgodnie z cechami klinicznymi testy laboratoryjne i endoskopia rentgenowska mogą potwierdzić diagnozę.
Należy wykluczyć inne PID, takie jak XLA, zespół wysokiego IgM, SCID i SID z niską immunoglobulinemią. Niemowlęta i małe dzieci nie są łatwo odróżniać od XLA. Całkowita Ig w surowicy CVID jest na ogół nie mniejsza niż 300 mg / dl, krew obwodowa B. Liczba komórek jest zbliżona do normalnej, a objawy kliniczne są również łagodniejsze niż XLA, a czasem trudno jest odróżnić ją od chłoniaka.
