ostra niewydolność nerek noworodka
Wprowadzenie
Wprowadzenie do noworodkowej ostrej niewydolności nerek Ostra niewydolność nerek u noworodków dotyczy małej objętości krwi noworodka, wstrząsu, niedotlenienia, hipotermii, zatrucia lekami i innych stanów patologicznych, nerka jest uszkodzona w krótkim czasie, wykazując skąpomocz lub bezmocz, zaburzenia płynów ustrojowych, kwas Zwiększone są zaburzenia regulacji alkaliów i stężenie metabolitów (mocznik, kreatynina itp.), Które muszą być wydalane przez nerki w osoczu. Ostra niewydolność nerek jest często poważnym powikłaniem późnej choroby i jest jednym z krytycznych zespołów klinicznych noworodków. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,004% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: hiperkaliemia hiponatremia hipokalcemia kwasica metaboliczna wysokie ciśnienie krwi niewydolność serca obrzęk płuc arytmia
Patogen
Przyczyny ostrej niewydolności nerek noworodka
Czynniki przednerkowe (35%):
W okresie noworodkowym czynniki kliniczne, które mogą zmniejszać pojemność minutową serca lub niewystarczającą objętość krwi, mogą powodować niską perfuzję nerki, prowadząc do przednerkowego ARF, niewystarczającej perfuzji krwi nerkowej u noworodków, najczęściej w ciągu 48 godzin po urodzeniu. Różne stany patologiczne, takie jak niedotlenienie uduszenia, zespół niewydolności oddechowej, niewydolność serca, niedociśnienie, ciężkie odwodnienie, masywne krwawienie, posocznica, hipotermia itp., Ciśnienie wentylacyjne nadciśnienia może wpływać na refluks krwi w celu zmniejszenia pojemności minutowej serca Zastosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne w dużych dawkach w celu obniżenia ciśnienia krwi lub leków zwężających naczynia krwionośne w dużych dawkach (takich jak noradrenalina) może powodować skurcz naczyń nerkowych, perfuzja nerkowa jest niewystarczająca i dochodzi do przedsionkowej niewydolności nerek.
Czynniki nerek (30%):
Głównymi przyczynami spowodowanymi uszkodzeniem miąższu nerek, znanego również jako prawdziwa niewydolność nerek, są:
(1) Niedotlenienie nerek: ciężkie lub długotrwałe uduszenie może powodować różne stopnie uszkodzenia nerek, obserwowane głównie w niedotlenieniu okołoporodowym, dodatkowo odmrożenia noworodków i poważne zakażenia itp., Jest również ważną przyczyną noworodkowego uszkodzenia miąższu nerki Obserwowany głównie u dzieci z hipotermią, twardym obrzękiem> 50%, hipoksemią i kwasicą.
(2) niedokrwienie nerek: masywna utrata krwi, zakrzepica tętnic nerkowych (lub tętniczo-nerkowych tętnic), zator i zwężenie, martwica kory nerkowej lub rdzeniastej, zawał nerek, zakrzepica żył nerkowych (ciężkie odwodnienie, DIC, słabe krążenie, cukrzycowe matki i dzieci ) Choroba naczyniowa nerek może zmniejszać nerkowy przepływ krwi i niedostateczne ukrwienie kanalików nerkowych.
(3) Zatrucie nerek: w tym antybiotyki nefrotoksyczne, takie jak antybiotyki aminoglikozydowe, polimyksyna, amfoterycyna itp .; łatwe do wywołania leki uszkadzające nerki, takie jak indometacyna, tolazolina i tak dalej. Różne indukowane przez nerki toksyczne produkty, takie jak hemoglobinuria, miozynuria, peroksyduria, nefropatia kwasu moczowego.
(4) Inne choroby nerek: wrodzona dysplazja nerek, taka jak brak rozwoju nerek, obustronne torbielowate zmiany nerek, policystyczna choroba nerek noworodka, wrodzona kiła, toksoplazmoza, wrodzony zespół nerczycowy i odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Czynniki poporodowe (35%):
Głównie spowodowane niedrożnością dróg moczowych ARF, obserwowaną w różnych wrodzonych wadach dróg moczowych, takich jak tylna zastawka cewki moczowej, uchyłek cewki moczowej, atrezja napletka, zwężenie cewki moczowej, przetoka cewki moczowej, pęcherz neurogenny itp., Można również zaobserwować w cewce moczowej uciskowej guza pozanerkowego Źródło urazu intubacji chirurgicznej prowadzi do zwężenia cewki moczowej.
Patogeneza
Patogeneza noworodkowego ARF wymaga dalszych badań i obecnie rozważane są następujące zmiany.
1. Zmniejszony wskaźnik filtracji kłębuszkowej: perfuzja nerek spowodowana różnymi przyczynami, substancje wazogenne, takie jak katecholamina, serotonina, histamina, angiotensyna II i tromboksan itp., Uwalnianie lub aktywność, zwężenie naczyń nerkowych, Zwiększona oporność może powodować zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) i skąpomocz.
2. Wyciek i reabsorpcja kanalików nerkowych w kanalikach nerkowych: hipoperfuzja nerkowa, niedokrwienie nerek, niedotlenienie lub substancje nefrotoksyczne uszkadzają ścianę kanalików nerkowych, martwica komórek kanalikowych, zrzucanie, pęknięcie błony podstawnej, przesącz przesączu kłębuszkowego Uszkodzonym komórkom kanalikowym i błonie podstawnej przenikają do śródmiąższu i wlewają się z powrotem do krwi, a uszkodzonym kanalikom nerkowym towarzyszą zaburzenia wchłaniania, które promują skąpomocz lub bezmocz i pogarszają uszkodzenie funkcji nerek.
3. Zaburzenie metabolizmu komórek tkanek nerek: w przypadku niedotlenienia, zaburzenia fosforylacji oksydacyjnej w tkankach nerkowych, zmniejszenie ATP, ADP, zaburzenie funkcji komórek, wytwarzanie wolnych rodników, uszkodzenie błony komórkowej nadtlenku lipidów, zmniejszenie wewnątrzkomórkowego potasu, sód, Napływ wapnia itp. Szorstka wstępująca gałąź rdzeniastego nerki jest bardziej podatna na niedotlenienie niż proksymalna zakrzywiona rurka.
4. Reakcja immunologiczna: w przypadku poważnej infekcji (wywołanej przez bakterie, wirusy itp.) Kompleks antygen-przeciwciało odpowiedzi immunologicznej powoduje szereg reakcji, które mogą powodować DIC, blokować naczynia włosowate nerek, zwiększać opór naczyniowy, zmniejszać GFR i martwicę kanalików nerkowych.
Zapobieganie
Zapobieganie ostrej niewydolności nerek u noworodków
ATN (ostra martwica kanalików) nadal ma wysoką śmiertelność, dlatego bardzo ważne jest podejmowanie aktywnych działań zapobiegawczych. Konieczne jest zapewnienie skutecznej interwencji na etapie przejściowym między ARF a ATN przed nerkami, aby zapobiec strukturalnemu uszkodzeniu nerek. Utrzymanie równowagi pojemności płynów ustrojowych, leczenie rozszerzające w celu skorygowania stanu hipowolemii, a także radzenie sobie z niewydolnością serca w celu utrzymania objętości krwi w perfuzji nerkowej Dowody kliniczne sugerują, że hydratacja może zapobiegać środkom kontrastowym, amfoterycynie B. , ATN spowodowany przez leki takie jak cisplatyna. Przed chemioterapią u pacjentów z chorobą nowotworową należy podać pewną ilość wody, a do zapobiegania niewydolności nerek należy zastosować allopurynol i wodorowęglan sodu. Czas obciążenia ciężkością kliniczną jest czasem trudny do oceny. Dlatego konieczne jest zwiększenie czujności u krytycznie chorych pacjentów i ustanowienie skutecznej drogi wymiany płynów. Konieczne jest inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne. Wstrząs zakaźny jest również jedną z głównych przyczyn ATN, dlatego konieczne jest aktywne kontrolowanie infekcji, a jednocześnie podejmowanie różnych działań w celu utrzymania stabilności ciśnienia krwi. Środki kontrastowe należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. I inne leki nefrotoksyczne, dodatkowo niskodawkowa dopamina, mannitol, diuretyki pętlowe, przedsionkowy peptyd natriuretyczny, antagoniści wapnia, antagoniści adenozyny, zmiatacze wolnych rodników tlenu i czynniki wzrostu i inne leki, w badaniach eksperymentalnych i nie doskonałe Obserwacja kliniczna sugeruje, że może być korzystna w zapobieganiu ATN, ale istnieje wiele sprzecznych wniosków, dlatego uważa się, że aktywne leczenie pierwotnej choroby, utrzymanie równowagi pojemności (w razie potrzeby rozszerzenie) i stabilizacja ciśnienia krwi są nadal najważniejszymi środkami zapobiegania ATN.
Powikłanie
Powikłania ostrej niewydolności nerek noworodka Powikłania hiperkaliemia hiponatremia hipokalcemia kwasica metaboliczna nadciśnienie niewydolność serca obrzęk płuc arytmia
Często powikłane hiperkaliemią, hiponatremią, hipokalcemią, hiperfosfatemią, kwasicą metaboliczną, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, obrzękiem płuc i arytmią.
Objaw
Ostre objawy niewydolności nerek u noworodków Objawy Często Anoreksja zmęczony wyraz Apatia Ucisk w klatce piersiowej Zaczerwienienie twarzy Noworodek białkomocz Senność Bez nudności i nudności azotemia
1. Ogólna wydajność
(1) Objawy niespecyficzne: odmowa jedzenia, wymioty, blady i słaby puls.
(2) Główne objawy: skąpomocz lub brak moczu, nadmiar płynu (zajęcie obrzęku, zwiększenie masy ciała) może prowadzić do wysokiego ciśnienia krwi, niewydolności serca, obrzęku płuc, obrzęku mózgu i drgawek.
(3) Objawy: obrzęk, wodobrzusze itp.
2. Stopniowanie kliniczne Zgodnie ze zmianami i warunkami patofizjologicznymi dzieli się na trzy fazy: skąpomocz lub bezmocz, wielomocz i powrót do zdrowia.
(1) skąpomocz lub bezmocz: główne osiągnięcia obejmują:
1 skąpomocz lub brak moczu: objętość moczu noworodka <25 ml / d lub 1 ml / (kg · h) w przypadku skąpomoczu, wydalanie moczu <15 ml / d lub 0,5 ml / (kg · h) w przypadku bezmoczu, ARF noworodka Czas trwania oligurycznego okresu jest różny, a stan jest krytyczny przez ponad 3 dni.W ostatnich latach zgłaszano przypadki ARF u oligurycznych noworodków, a choroba i rokowanie są lepsze niż u osób z oligurią lub bez moczu.
2 zaburzenie elektrolitowe: noworodkowa ARF, często komplikowana przez następujące zaburzenia elektrolitowe:
A. Hiperkaliemia, potas we krwi> 7 mmoli / l, ze względu na zmniejszone wydalanie potasu z moczem, kwasica powoduje wewnątrzkomórkowy transfer potasu do zewnątrzkomórkowego, może być związany z nieprawidłowym EKG: wzrost fali T, poszerzenie zespołu QRS, odcinek ST Przesunięcie i arytmia.
B. Hiponatremia, sód we krwi <130 mmoli / l, głównie z powodu rozcieńczenia krwi lub niskiego wchłaniania zwrotnego sodu.
C. Wysoka zawartość fosforu, hipokalcemia itp.
3 kwasica metaboliczna: z powodu zmniejszonej funkcji filtracji kłębuszkowej, wymiany jonowej wodoru i zaburzeń wydalania metabolitów kwasowych.
4 azotemia: ARF, produkty metabolizmu białek w organizmie z zaburzenia wydalania nerkowego i rozkładu białka, wzrost zawartości azotu niebiałkowego we krwi, pojawienie się azotemii.
(2) Wielomocz: Gdy odzyskuje się funkcję kłębuszków nerkowych i części kanalików nerkowych, zwiększa się ilość moczu, a stan ogólny stopniowo się poprawia, na przykład ilość moczu gwałtownie wzrasta, a pacjenci mogą mieć odwodnienie, niski poziom sodu lub hipokaliemię. Należy uważnie obserwować stan i monitorować zmiany biochemiczne we krwi.
(3) Okres rekonwalescencji: poprawił się ogólny stan dziecka, objętość moczu stopniowo powróciła do normy, manifestacja mocznicy i zmiany biochemiczne krwi stopniowo zanikały, funkcja kłębuszkowa szybko powróciła do normy, ale zmiana czynności kanalików nerkowych trwała długo.
Zbadać
Badanie ostrej niewydolności nerek noworodka
1. Znaczące zmniejszenie wydalania moczu: objętość moczu noworodków <25 ml / d lub 1 ml / (kg · h) w przypadku skąpomoczu, wydatek moczu <15 ml / d lub 0,5 ml / (kg · h) w przypadku bezmoczu, mniej moczu W tym samym czasie względna gęstość jest niska, a procedura moczu jest inna z powodu choroby.
2. Azotogenemia: stężenie kreatyniny w surowicy (Scr) ≥ 88 ~ 142 μmol / L, azot mocznikowy we krwi (BUN) ≥ 7,5 ~ 11 mmol / L lub Scr zwiększone o ≥ 44 μmol / L na dzień, zwiększenie BUN ≥ 3,57 mmol / L.
3. Obliczanie GFR: wskaźnik filtracji kłębuszkowej (taki jak endogenny klirens kreatyniny) często wynosi ≤30 ml / (min. 1,73 m2), gdy są dostępne warunki .. Zastosowanie klasycznego endogennego klirensu kreatyniny jest bardziej skomplikowane do oceny GFR. Formuła Schwartza może być używana do obliczania GFR noworodka i oceny stanu funkcji nerek noworodkowego ARF Wyniki są istotnie dodatnio skorelowane z zastosowaniem wartości endogennego klirensu kreatyniny.
GFR (ml / min · 1,73 m2) = 0,55 × L / Scr (L to długość ciała cm, a Scr to kreatynina w osoczu mg / dl).
4. Często towarzyszy im kwasica, zaburzenia wody i elektrolitów: badanie biochemiczne krwi wykazało wzrost potasu, magnezu, fosforu we krwi oraz zmniejszenie sodu, wapnia i chloru, zmniejszenie wiązania dwutlenku węgla.
5. Badanie ultrasonograficzne nerek: Jest to nieinwazyjna metoda badania, która może dokładnie opisać rozmiar, kształt, nagromadzenie wody, zwapnienie i zmiany pęcherza w nerce. U pacjentów z podejrzeniem zakrzepicy żył nerkowych lub postępującej azotemii bez przyczyny, należy to zrobić. Ta kontrola.
6. Skan nerkowy radionuklidu: zrozumienie perfuzji krwi przez nerki, deformacji nerek i serii porównawczych ocen współczynnika filtracji kłębuszkowej.
7. TK i rezonans magnetyczny: pomoc w określeniu niedrożności pozanerkowej.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza ostrej niewydolności nerek noworodka
Diagnoza
Kryteria diagnostyczne ostrej niewydolności nerek u noworodków obejmują:
1. Główne wyniki: skąpomocz lub bezmocz, brak oddawania moczu po 48 godzinach po porodzie lub skąpomocz <1 ml / (kg · h) lub brak moczu <0,5 ml / (kg · h) po urodzeniu, drgawki, odmowa mleka, wymioty itp.
2.Scr, BUN nadal wzrastał: Scr ≥88 ～ 142 μmol / L, BUN ≥7,5 ～ 11 mmol / L lub Scr wzrastał o ≥44 μmol / L każdego dnia, BUN wzrastał ≥3,57 mmol / L.
3. Zmiany biochemiczne krwi: często towarzyszy im kwasica, zaburzenia wody i elektrolitów.
Diagnostyka różnicowa
Choroba ta może być spowodowana przez samą nerkę lub czynniki nadnerczowe, należy ją zidentyfikować w momencie diagnozy, przednerkowej, nerkowej identyfikacji laboratoryjnej ARF.
W ocenie ARF u noworodków niezwykle ważna jest wczesna identyfikacja noworodkowego przednerkowego, pozanerkowego ARF, o ile to możliwe, aby zapobiec ich progresji do nerkowej ARF.
1. ARF po nerkach: noworodki ze skąpomoczem lub bezmoczem po urodzeniu, ich matczyna historia ciąży, prenatalne badanie fizykalne matki, badanie ultrasonograficzne płodu i badanie fizykalne noworodków, rozpoznanie choroby obturacyjnej dróg moczowych jest bardzo Wartościowe, gdy podejrzewa się niedrożność, należy natychmiast wykonać USG pęcherza moczowo-moczowego.
2. Prerenal ARF
(1) Identyfikacja przednerkowego i nerkowego ARF: w porównaniu z noworodkowym nerkowym ARF, noworodkowy przednerkowy ARF wydalanie sodu z moczem, niższy wynik wydalania sodu, stosunek ciśnienia osmotycznego w moczu / osoczu, stosunek kreatyniny jest wyższy .
(2) Test nawodnienia: uzupełnienie pewnej ilości płynu jest skuteczną metodą klinicznej identyfikacji przednerkowego i nerkowego ARF, ale jest wyłączone, gdy noworodek podejrzewa niedrożność dróg moczowych lub zastoinową niewydolność serca. Metoda trwa 30 minut. 20 ml / kg izotonicznego płynu (zwykle normalna sól fizjologiczna) w ciągu 2 godzin, jeśli objętość moczu jest nadal mniejsza niż 1 ml / (kg · h) po 2 godzinach i nie ma niewystarczającej zdolności krążenia, może to być ARF nerek, który jest szeroko stosowany. Testu mannitolu do diagnozy przednerkowego ARF u dzieci i dorosłych nie można stosować u noworodków z powodu nagłego wzrostu ciśnienia osmotycznego w surowicy, co może powodować krwotok śródkomorowy lub mięknięcie istoty białej wokół komór.
Należy zauważyć, że te wskaźniki, które pomagają zidentyfikować ARF w nadnerczach i nerkach, mają swoje ograniczenia w odniesieniu do noworodków: u noworodków stosunek kreatyniny w moczu / osoczu jest oceniany w reabsorpcji kanalików nerkowych w porównaniu z moczem / Stosunek ciśnienia osmotycznego w osoczu jest bardziej znaczący, co może być związane z ograniczoną regulacją stężenia w nerkach i niskim spożyciem białka u noworodków, zwłaszcza wcześniaków.
